Acta Andina    1994;  3 (1): 73 - 80


VIDA INSTITUCIONAL

CONTRIBUCION ECUATORIANA
AL CONTROL DEL BOCIO ENDENUCO


Dr. R. Fierro Benítez


ANTECEDENTES

PRIMERA PARTE


Una encuesta realizada a nivel nacional por el Instituto Nacional de Nutrición a finales de la década de los años 50, demostró que el bocio endémico era en nuestro país un grave problema de la Salud Pública. Fue la base para que entre nosotros se iniciaran estudios sistemáticos sobre este capitulo de la biopatología andina (1), a tiempo que también se abordaba el tema de su profilaxis (2). Hasta entonces nada había hecho el país para combatir lo que denominamos "el gran mal andino", pese a que sus consecuencias devastadoras eran conocidas y desde muy antiguo (3?5); a pesar de las voces admonitivas de médicos ecuatorianos de la talla de Gualberto Arcos (6), y de que habían transcurrido cerca de 40 años en que, luego de las contundentes observaciones de Marine (7). En Suiza se utilizó con éxito la yodación de la sal para consumo comunitario, como método de prevención del bocio y del cretinismo endémicos (S). La situación de nuestro país, en este aspecto, no era singular: hasta los años cincuentas eran contados los países que habían implementado medidas profilácticas, tanto que de frente a la gravedad extrema que de un problema que afectaba a millones de personas en el mundo, la Organización Mundial de Salud consideró de su obligación abordar frontalmente el problema que lo calificó de prioritario dentro de la Medicina Social (9). Pese a cuanto se hizo, magras fueron las respuestas de los países interesados: pocos fuero los países que yodizaron la sal. Es as¡ que?dicha Organización inició la búsqueda de medidas profilácticas alternativas en la década de los años sesenta. En nuestro continente la Organización Panamericana de la Salud contribuyó a tal empeño de manera decisiva, y estimuló a los investigadores biomédicos a iniciar estudios pilotos para lograr tal fin. Es en estas circunstancias que se inicia nuestra presencia en el campo de la salud pública mundial.

Hasta los años cincuentas lo que no admitía duda era que el bocio endémico (prevalencia mayor de 10 por ciento), en la mayor parte de la región altoandina, se debía a la carencia crónica de yodo en la alimentación. El primero en definir tal relación fue el científico francés M. Boussingault, a quien a los inicios del siglo XIX hizo observaciones históricas en los territorios del Nuevo Reino de Granada, o Nueva Granada, del cual formábamos parte (10). Tal definición pudo hacerlo en base a la observación de que los pueblos que consumían la sal proveniente de "las salinas yodiferas de los andes" no presentaban bocio, a diferencia de quienes utilizaban la sal proveniente "del mar del Sur" (del Océano Pacífico), carente de yodo. Aparte de este hecho consagrado, otros aspectos relacionados con la deficiencia de yodo no habían sido definidos aún con propiedad. Tanto que en los textos de mediados del presente, siglo no era clara la diferenciación entre cretinismo e hipotiroídismo, por ejemplo.

También en este tema nuestra contribución se hizo presente. En efecto, estudios efectuados contemporáneamente por investigadores australianos, belgas, holandeses (11-13) y por ecuatorianos (14-15) situaron el problema: el cretinismo endémico era un síndrome diferente al hipotiroidismo, y se describieron tres variedades: el cretinismo endémico neurológico, el cretinismo endémico mixedematoso y el cretinismo endémico mixto, una mezcla de neurológico y mixedematoso (16-17). El prevalente en la región andina, y, de acuerdo a nuestros estudios, plenamente confirmados después, era el neurológico (14-15), siendo el mixedematoso extremadamente raro entre los pueblos altoandinos. Pero había algo más, mucho más, en las comunidades serranas estudiadas por los ecuatorianos a partir de 1962 y que se desenvolvían en carencia crónica de yodo. Aparte del bocio y del cretinismo endémicos, identificarnos otros trastornos: deficiencia mental severa en sujetos por otra parte aparentemente normales; sordomudez en sujetos también aparentemente normales; franco retardo del desarrollo neuromotor en niños que también ?podía considerárseles en otros aspectos; y lo más importante de todo: que la deficiencia mental en las comunidades con bocio y cretinismo cubría un amplio espectro que iba desde los casos extremos de retardo mental hasta la subnormalidad que la presentaban porcentajes altamente significativos de los sujetos aparentemente normales (18,19). Es lo que denominamos "RETARDO MENTAL ENDEMICO" (20). Estos hallazgos, especialmente el último, conmocionaron a la comunidad científica internacional. Tanto que este descubrimiento fue citado en el "Texbook of Medicine" de Beeson y Modermott, antiguo Cécil (21) y en el tratado de Endocrinología de J.L.De Groot (22), como de nuestra autoría. También fuimos nosotros los primeros en iniciar, en 198 1, un programa piloto de tamización de hipotiroidisnio neonatal. Los resultados demostraron prevalencia de esta variedad tic hipotiroidismo muy superiores a los reportados en los países desarrollados (23). Por otra parte, y desde los inicios de nuestras investigaciones biopatológicas fuimos categóricos en insistir que lo que estábamos evidenciando se debía no tan solo a la deficiencia de yodo sino a la concurrencia de la malnutrición proteica?energética severa en que también se debatían las poblaciones estudiadas (2-5,14,15,18,19,21-25). Estas observaciones, también fueron complicando el problema a escala mundial, una. vez que prácticamente no había área en el mundo que sufriera de deficiencia de yodo y que contemporáneamente no padeciera también tic malnutrición.

SEGUNDA PARTE

Es en estas circunstancias dentro del mencionado marco de referencia, que llegó a nuestro conocimiento que McCullagh en 1963 (21) y Hermessy en 1964 (28) habían empleado el aceite yodado (le depósito, administrado por vía intramuscular, como método de profilaxis del bocio endémico en comunidades altamente endemizadas de Nueva Guinea. Dicho método se comprobó ser efectivo y seguro en cuanto a que no se demostraron efectos adversos. Se trataba de una alternativa con la cual podía corregirse la deficiencia de yodo de manera rápida, y de esta manera tratarse y prevenirse el bocio endémico y otros desórdenes debidos a carencia crónica del halógeno. Lo señalado cobraba. especial significado para aquellas áreas del mundo en las que la endemia bociosa era severa, y no se vela en el inmediato futuro posibilidades reales de que se contara con programas eficientes de yodación de la sal . La administración de aceite yodado de depósito partía de la base que el yodo que ingresaba al organismo en cantidades considerables se almacenaba en el tejido adiposo desde donde la glándula tiroidea se hacía de "materia prima" para biosintetizar sus hormonas. Las experiencias de MeCullagh y Hennessy no llegaron a determinar la vida útil de tal procedimiento profiláctico: es decir, el lapso que mediaba entre la administración del aceite yodado y el retorno a las cifras basales de la excreción urinaria de yodo, parámetro recíproco de la ingesta.

Con estos antecedentes, en 1966, con los auspicios de la Organización Panamericana de la Salud, fuimos los primeros en utilizar, a escala comunitaria, el nuevo método. Se trataba de iniciar un programa llamado a establecer numerosos elementos de conocimiento, lo cual conducirla a que los organismos internacionales y las autoridades nacionales de salud utilizarán el aceite yodado de depósito en grandes nasas poblacionales que se hallaban en riesgo, tanto en América como en Asia y África. Lo cual al presente es una realidad, y tina aportación ecuatoriana a la Salud Pública internacional.

Cuando iniciarnos el programa, nuestro país no contaba con sal yodada. Es tan solo en 1969 que el Congreso Nacional expide la ley por la cual se obliga a que la sal para consumo humano sea yodada. Sin embargo hasta 1978 el país no había logrado implementar apropiadamente dicha medida profiláctica. Hasta 1981 más del 50 por ciento de la población campesina continuaba en deficiencia de yodo. Es tan solo en los últimos seis años que el programa nacional de yodación de la sal ha entrado en una etapa de eficiencia, en base al control adecuado, tanto a nivel de fábrica como de consumidor. Pese a ello, al menos un 15 por ciento del campesinado serrano no consume sal yodada, de acuerdo a nuestras observaciones más recientes.
El presente trabajo de investigación se refiere únicamente a los efectos de la corrección de la deficiencia crónica de yodo, por medio de la administración intramuscular de aceite yodado, sobre los desordenes relacionados con tal deficiencia.

EL PROGRAMA: MATERIAL Y METODOS

El programa lo iniciamos en Marzo de 1966, en dos comunidades campesinas serranas: Tocachi y La Esperanza (29-31), Por aquel entonces estas dos poblaciones, vecinas, eran similares en cuanto a aislamiento, composición étnica, grado de deficiencia de yodo y condiciones socio-económicas (malnutrición proteico-energética, ingreso anual per cápita, deprivación cultural. etc.). Presentaban similares prevalencia de bocio y de cretinismo endémicos. Aquel mes de Marzo de 1966, la población total de Toeuchi fue tratada por medio de administración intramuscular de aceite yodado (Ethiodol). La Esperanza, permaneció como población control. Todas las mujeres de edad fértil y los niños que habían nacido en Tocachi fueron reinyectados o inyectados en 1970,1974, 1978, 1982, 1986 y 1991. Todos los niños que fueron naciendo con posterioridad a la iniciación del programa fueron examinados a tiempo del nacimiento y a edades claves del desarrollo: tanto su crecimiento físico como su maduración neuromotora fue estudiada hasta que cumplían 5 años de edad (32-33). Esta parte del programa concluyó en 1973. 

Aquel año, la capacidad intelectual de los niños que tenían de 3 a 7 años de edad fue estudiada (34). En 1981 iniciamos el subprograrna relacionado con el despitaje del hipotiroidismo neonatal (35). También en 1981, en los sujetos que habían nacido de Octubre de 1966 a 1973 (y que tenían, por consiguiente de 8 a 15 años) los efectos del aceite yodado sobre el desarrollo psiconeurológico fue estudiado por medio de pruebas previamente adaptadas y estandarizadas (34,36-41) y por la evaluación de la escolaridad y el rendimiento escolar. En Octubre de 1987 efectuarnos un estudio de seguimiento de todos aquellos sujetos a quienes se les evaluó en 1981, en términos de ocupación y migración.

También la prevalencia del bocio ha sido evaluada periódicamente en ambas comunidades. La última encuesta, sobre la población total, tuvo lugar en 1991. La clasificación
empleada desde 1966 fue recomendada por la Organización Panamericana de la Salud (42), en cuya definición participamos. 

A partir de 1998, nuestros esfuerzos se han orientado a dilucidar ciertos aspectos de la utilización del aceite yodado de depósito que permanecían ignorados. Tal los efectos de la malnutrición sobre su "vida útil", ya reportado (43), y la excreción de yodo por leche materna cuando el aceite yodado es administrado oral o intramuscular, así como también su "vida útil" cuando se lo administra por esas vías a niños menores de tres años. Estas dos últimas investigaciones se hallan concluidas y en proceso de tabulación y análisis de los resultados.

EL PROGRAMA: RESULTADOS

PRIMERA PARTE

Para la interpretación de los resultados obtenidos hasta 1973, es decir en niños de hasta 7 años de edad, se utilizó la siguiente clasificación: a) "Niños ti-atados tempranamente" (NTT): aquellos nacidos de madres a quienes se les trató antes del segundo trimestre del embarazo o antes de la concepción; b) niños tratados tardíamente" (NTTar.): aquellos nacidos de madres que fueron tratadas en cualquier momento a partir del 2do trimestre del embarazo en adelante, y c) "Niños no tratados" (NNT): son los niños que nacieron en la población control a partir de 1966.

Los resultados pueden resumirse como sigue: En niños tratados tempranamente: 1) Se previno el bocio y la sordomudez; 2) Mejoró significativamente la función motora gruesa y la actividad refleja, en relación a los NNT; 3) Tanto en los NNT como en los NTTar y en los NNT el desarrollo neuromotor, globalmente considerado, se halló retardo en relación a los estandares utilizados (32, 33, 40-46); 4) No se halló un solo caso de lo que denominarnos "retardo neuromotor global grave" (45) tanto en NTT corno en los NTTar. El 2 por ciento de los NNT presentaron dicho cuadro: retardo profundo en todas las cuatro grandes áreas del desarrollo neuromotor (personal-social, maduración refleja, lingüística y motora). Seis de los diez niños que presentaron tal retardo fallecieron antes de los dos años de edad. La capacidad mental de los cuatro niños supervivientes se halló severamente retrazada (OI menor de 40), y fueron diagnosticados de cretinos endémicos. Uno de estos cuatro niños presentó además hipotiroidismo; con la particularidad que tanto su madre corno los padres de ella eran también hipotiroideos (47); 5) El crecimiento físico fue similar en los tres grupos de niños. y 6) En los tres grupos, el rendimiento intelectual en términos de su capacidad mental fue modesta a juzgar por los Cuocientes Intelectuales (Q1) logrados. Con las siguientes matizaciones: En los NTT: a) Cuando la distribución (le los valores de los Cuocientes Intelectuales (Qls) fueron graficados, la curva resultante mostró una clara tendencia hacia la normalidad, y b) No se halló un solo caso con deficiencia mental profunda (Ql menor a 50): En NTTar.: a) La curva mostró tina clara tendencia en dirección a la deficiencia mental; b) 8 por ciento de ellos presentaron Qls menores a 50 (deficiencia mental profunda) (es decir se dieron casos de retardo mental severo sin sordomudez), y e) El espectro de la capacidad intelectual fue extenso, y cubría todas las categorías mentales, al igual que ocurría entre los NNT (48-50).

SEGUNDA PARTE

En 1981, en niños que habían nacido de Octubre de 1966 a Octubre de 1973 (cuando ellos tenían de 8 a 15) los resultados fueron los siguientes (aquí el término "Niños Tratados" (NT) se refiere a aquellos que nacieron de madres que fueron tratadas antes de la concepción o durante el primer trimestre del embarazo; y Niños no Tratados (NNT) aquellos que nacieron en la población control en el mismo lapso: 1) El porcentaje de NNT que salieron de la escuela por incapacidad mental fue mayor en más del doble que el de los NT (13.3% vs. 5.4%), 2) El rendimiento escolar fue mejor en los NT en términos del grado de escolaridad al que llegaron, años repetidos, calificaciones obtenidas, etc.; 3) No se hallaron diferencias significativas entre los NT y los NNT en cuanto a los resultados obtenidos con los tests de Terman-Merrill, Wechsler y Goodenotigh; 4) Los NT fueron mucho más capaces que los NNT con el Test de Bender, El cual evalúa la integración de las funciones sobre la base de items viso-motores. Igual diferencia se obtuvo con el Test de Goddard, el cual básicamente evalúa el desarrollo psicomotor; 5) Los NT fueron algo más aptos con el Test de Raven. Tanto en los NT como los NNT el rendimiento escolar fue deficiente, especialmente en lectura, escritura y matemáticas sin embargo los ÑNT presentaron un menor rendimiento en dichas áreas. Los problemas hallados no pudieron atribuirse a
dislexia o disgrafía , sino a un retardo global acompañado de un bajo nivel de comprensión de lo que los niños leían o escribían, bajo nivel de abstracción y generalización, deficiente vocabulario, inestabilidad motora y, lo que más impresiona, tina memoria muy débil (51, 52).

TERCERA PARTE

En cuanto al subprograma relacionado con la búsqueda (screening) del hipotiroidismo neonatal, no se halló un solo caso de hipotiroidismo entre los niños tratados tardía o tempranamente, La prevalencia del hipotiroidismo neonatal entre los niños no tratados fue del 1.68%. Además, el 3.5% de las madres de la población no tratada presentó también hipotiroidismo. Dos de las ocho mujeres diagnosticadas como hipotiroideas tuvieron 2 niños que fueron también hipotiroideos (53).

CUARTA PARTE

En la encuesta realizada en 1986, es decir luego de 20 años de iniciado el Programa, los resultados se resumen en la tabla 1 (54): Es decir: en tanto la población no tratada, La Esperanza, la prevalencia de bocio se redujo en un 15%, en la tratada, Tocachi. 1 reducción fue del 75%. Sin embargo el dato más significativo lo obtuvimos comparando las prevalencias en sujetos mayores y menores de 20 años.

Los resultados constan en la tabla 2

Es decir los sujetos de hasta 20 años de edad constituían un universo libre de bocio endémico. Lo cual se incluye, por su significación, en un hecho histórico dentro de los anales de la biopatología andina.

Tabla 1. Prevalencia de Bocio(%) en Tocachi y la esperanza, Ecuador
AÑO TOCACHI LA ESPERANZA
1966 69.7 52.8
1986 17.5 44.8

 

Tabla 2. Tamaño de la tiroides en Tocachi, 1986
Grado Menores 20 años Mayores 20 años
Oa 65.2 51.2
Oh 29.3 11.2
I 5.4 29.7
II --- 6.1
III --- 1.0
BOCIO 5.4 36.9

 

QUINTA PARTE

En Octubre de 1987 efectuamos un estudio de seguimiento de quienes habían nacido bajo el programa de Octubre, 66 a Octubre, 72 (sujetos (te hasta 21 años). un mayor porcentaje de las personas tratadas ingresaron a escuelas técnicas, al colegio y a la universidad. El número de artesanos fue igualmente mayor entre los tratados. La psicomotridad también fue mayor en ellos, y la diferencia con los no tratados fue significativa (p<0.05). Igualmente la integración de funciones, en base a items viso-motores, fue netamente superior en los tratados. Dicha integración fue normal en el 75% de ellos, frente al 56% de los no tratados (55).

RESUMEN DE LOS RESULTADOS

1) Tanto la corrección "temprana" como la "tardía" lograron prevenir el bocio endémico, el cretinismo endémico (el cuadro completo), el hipotiroidismo neonatal endémico, la sordomudez endémica, y produjeron una neta mejoría de la maduración refleja y la psicomotricidad.

2) Tan sólo la corrección "temprana" previno el retardo mental profundo.

3) Tanto en el universo tratado "tempranamente" como en el tratado "tardíamente" un porcentaje significativo presentó subnormalidad intelectual.

4) El crecimiento físico no se incrementó en todo el universo tratado en relación al no tratado.

CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos nos llevan a interpretarlos a la luz de los siguientes hechos: a) El desarrollo cerebral se inicia en etapas tempranas de la embriogénesis: aproximadamente a las 7ma. semana de la gestación; b) La biosíntesis hormonal se inicia en la tiroides fetal a las 12 semanas de la gestación; c) El desarrollo coclear se inicia al comienzo del segundo trimestre de la gestación, y d) La malnutrición proteico?energética y la deprivación cultural se han mantenido en iguales términos, en las poblaciones estudiadas, durante el lapso de 25 años que cubre el Programa de investigación, motivo de esta comunicación.

Sobre las bases mencionadas se concluye: 1) Que la deficiencia mental profunda se debe 1) a un "estado de hipotiroidismo de la gestante o a una acción extratiroidea del yodo, lo cual afectaría el desarrollo cerebral en etapas tempranas de la embriogénesis cuando aún no funciona la tiroides fetal; 2) La sordomudez (mudez secundaria o sordera) se halla en relación con el funcionamiento de la tiroides fetal, y se debe a hipotiroidismo fetal; 3) A la corrección del hipotiroidismo fetal debe atribuirse el mejor desarrollo de la maduración refleja, la integración de funciones y la psicomotricidad; 4) La subnormalidad mental, presente también en el Universo tratado, debe atribuirse a otros factores que no son la deficiencia de yodo, entre los que destacan la malnutrición proteico?energética y la deprivación cultural; 5) No se incrementó significativamente el crecimiento físico en el universo tratado, una vez que no se corrigió contemporáneamente la malnutrición, y 6) El cuadro de "retardo neuromotor global grave", el cretinismo endémico, debe atribuirse a la concurrencia en el mismo sujeto de hipotiroidismo debido a la carencia de yodo, y de la malnutrición proteico?energética. En efecto, tanto el hipotiroidismo como la malnutrición producen alteraciones en la mielinogénesis y en la mielinización. Dicho cuadro sería la consecuencia de una potenciada alteración de la mielinogénesis y de la mielinización, según sugieren nuestras investigaciones en ratas (56).

REFERENCIAS

Relación sistemática sobre las investigaciones realizadas en la Escuela Politécnica Nacional, a partir de 1966, hasta el presente, relacionadas con la utilización del aceite yodado de depósito. En dichas investigaciones han intervenido decenas de colaboradores entre los que se destacan: Mat. Dr. Jaime Andrade, Ing. Marcelo Coronel y Sr. Oswaldo Vaca; y los doctores: Eduardo Estrella. Carlos Jaramillo, José Suárez., Víctor Pacheco, Marcelo Román, Guillerm Troya, Francisco Fierro, Alfredo Jijón Letor, Santiago Córdova, Ramiro Cazar, Sylvia Mancheno, Hernán Sandoval, Roy Moncayo, Jacinto Vargas, Eduardo Gualotuña, Gonzalo Sevilla, Cecilia Alarcón, Fernando Torres, Francisco Guerra, Federico Garcés, Nay Yánez, Pedro Lara, María León, Gustavo Fierro. Diego Larrea, Gustavo Molina, María Borja y Marcela Drouet.

AGRADECIMIENTO: A la Organización Panamericana de la Salud, al Instituto Nacional de la Salud de los Estados Unidos, a la Fundación "Joseph Benotti", a la Fundación Internacional de Nutrición por las becas de investigación (Grants) proporcionadas; y al Ministerio de Salud Pública de nuestro país por su apoyo y patrocinio


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