Rev. Per. Soc. Med. Intern.     Vol. 15 • Nº 4 • 2002

 

ACTITUDES  DE LOS MÉDICOS RESIDENTES  SOBRE LA ENFERMEDAD TERMINAL  LOS CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA


Marisa Tsuchida-Fernández1, Maria Bandrés-Sánchez2


. Resumen
. Introducción
. Material y Métodos
. Resultados
. Discusión





Objetivo: Conocer las actitudes de los médicos residentes ante el paciente con enfermedad terminal. Material y Métodos: Estudio descriptivo transversal. Se entrevistó a 54 médicos residentes del Hospital Arzobispo Loayza de Lima en enero de 2002. Los temas fueron la autonomía del paciente con enfermedad terminal, el conocimiento de su diagnóstico y el momento de informarlo, la consideración de los medios terapéuticos desproporcionados, la orden de no RCP (Reanimación cardiopulmonar) y las actitudes de eutanasia, distanasia u ortotanasia en tres casos clínicos. Resultados: 78% de los médicos residentes comunicó el diagnóstico de enfermedad terminal al paciente. 35% lo hizo apenas conoció el diagnóstico. Se consideraron medios desproporcionados: ventilador mecánico 87%, diálisis 54%, nutrición parenteral 50%, inotrópicos 35%, intubación endotraqueal 30%, catéter venoso central 20%, transfusión sanguínea 15%. Suspendería los medios desproporcionados 75%, explicó la posibilidad de RCP y no RCP 89%. Ante un paciente con enfermedad crónica terminal, se inclinó un 52% por la distanasia y 46% por la ortotanasia. En el Paciente con cáncer en ventilación mecánica, 67% eligió ortotanasia y 29% distanasia. Ante un paciente con cáncer, 93% escogió la ortotanasia y 7% distanasia.

Palabras clave: paciente terminal, eutanasia, distanasia, ortotanasia.

SUMMARY

Objective: In order to know the attitudes of the medical residents facing the terminal ill patients this study was done. Materials- and methods: A descriptive cross-sectional study, We interviewed 54 medical residents in Loayza Hospital of Lima in January 2002. We asked thein about autonomy of the terminal ill patient, the way and the moment to inform their diagnosis, therapeutics measures considered to be out of proportion to them, do not resuscitate orders and attitudes of euthanasia, disthanasia and orthothanasia in three clinical cases. Results: 78% communicated their diagnosis to the terminal ill patients. Thirty five per cent at the moment they knew it. They considered out of Proportion therapeutic measures: mechanical ventilator 87%, dialysis 54%, parenteral nutrition 50%, inotropics 35%, endotracheal intubation 30%, central catheter 20%, blood transfusion 19% They would retire them 75%, would talk about do not resuscitated order 89%. In chronic terminal ill Patient they think in disthanasia 52% and 46% in orthothanasia. In pulmonar cancer with mechanical ventilation 67% choose orthothanasia y 29% disthanasia. In a Patient with advanced cancer 93% choose orthothanasia and 7% disthanasia.

Key words: terminal ill patient, euthanasia, disthanasia,orthothanasia.


 

El paciente con enfermedad terminal, con alto riesgo de muerte o con pronóstico de muerte inminente, es aquel paciente que posee una enfermedad avanzada progresiva e incurable, con falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico, que presenta numerosos problemas o síntomas intensos, que representa un gran impacto emocional para él mismo, sus familiares y el equipo terapéutico que le atiende, estando su situación relacionada implícita o explícitamente con la presencia de la muerte y un pronóstico de vida inferior a seis meses1.

La atención de los pacientes que atraviesan por una enfermedad terminal requiere del establecimiento en su entorno de cuidados paliativos y calidad de vida. Los cuidados paliativos son los cuidados totales, activos y continuados del paciente terminal y su familia por un equipo multidisciplinario de profesionales, cuando la expectativa médica no es la curación1-4. Calidad de vida se refiere al ámbito que permite el desarrollo de todas las aspiraciones racionales de una persona. Integra lo espiritual, religioso, psicológico, cultural, afectivo, social, económico, laboral y físico1.

Ahora que el avance de la ciencia médica nos permite asistir a las etapas finales de múltiples enfermedades crónicas, la medicina ha visto conveniente retomar su función de aliviar, cuando no se puede prevenir ni curar'. En busca de estos cuidados acuden los pacientes terminales y sus familiares a los hospitales, convirtiéndose la muerte en un evento hospitalario cada vez más frecuente, denominándose este proceso a medicalización de la muerte5.

La ética al final de la vida, estudia los principios y consideraciones en el abordaje médico de estos pacientes. Se distinguen tres actitudes médicas en el tratamiento de un paciente con enfermedad terminal: La eutanasia, que sugiere anticipar la muerte para aliviar el Sufrimiento, la distanasia, que mediante la intervención terapéutica prolonga el sufrimiento en su afán de conservar la vida biológica en un paciente terminal y la ortotanasia o muerte digna, que considera el soporte vital con el uso de medios proporcionados u ordinarios (lo aplicado como tratamiento es proporcional a lo obtenido Como resultado), el alivio del dolor, la compañía familiar y el cuidado espiritual1-4.

El conocimiento sobre estos temas es limitado, y muchos términos llegan a confundirse, incluso en países donde el suicidio asistido y la eutanasia están legalizados6-8. Evaluar las actitudes de los médicos que abordan los problemas éticos al final de la vida, durante su formación hospitalaria ayudaría familiarizarlos con el tema del paciente con enfermedad terminal, el uso de los principios de la ética al final de la vida y contribuir a mejorar los cuidados médicos requeridos por estos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS arriba

El diseño del estudio es descriptivo transversal. Se realizó una encuesta a los médicos residentes del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en los servicios de Medicina Interna, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) General, UCI Coronaria, Nefrología, Cardiología y Emergencia, durante enero de 2002. Las encuestas fueron anónimas, informándose personalmente a los participantes de los objetivos del estudio. La participación en la encuesta fue voluntaria. La muestra total esperada fueron los 57 médicos residentes que se encontraban trabajando en las Áreas seleccionadas.

En el diseño de la encuesta se consideró mostrar las definiciones básicas que atañen a lo referido, al paciente terminal, para evaluar antes que el conocimiento de los conceptos en si, las actitudes que frente a situaciones concretas adoptaban los residentes. Se consignaron en la encuesta las siguientes definiciones: quién es un paciente con enfermedad terminal, qué son medios terapéuticos proporcionados y desproporcionados, qué es eutanasia, distanasia y ortotanasia.

La primera actitud evaluada fue la autonomía del paciente, es decir la capacidad de tomar decisiones y la habilidad de implementar las elecciones hechas. En el contexto del cuidado médico, el respeto por la autonomía individual significa permitir que el paciente escoja si acepta o rechaza tratamientos médicos específicos 8. La autonomía de paciente fue evaluada a través de la comunicación de la verdad al enfermo y el momento de hacerlo. La siguiente indagación fue la selección por los médicos encuestados de aquellos medios terapéuticos considerados desproporcionados en un paciente con enfermedad terminal, la posibilidad de suspender los medios desproporcionados y la opción informada de no realizar reanimación cardiopulmonar (RCP) en los pacientes con enfermedad terminal.

Finalmente las actitudes frente al paciente terminal, eutanasia, distanasia u ortotanasia, fueron evaluadas a través de tres casos clínicos con opción múltiple en actos concretos hacia cada una de las tres posibilidades. Se consideró eutanasia, anticipar la muerte del enfermo para aliviar el sufrimiento, distanasia, la intervención terapéutica que prolonga el sufrimiento en su afán de conservar la vida biológica en un paciente terminal y la ortotanasia o muerte digna, el soporte vital con el uso de medios proporcionados u ordinarios (10 aplicado como tratamiento es proporcional a lo obtenido como resultado), el alivio del dolor, la compañía familiar y el cuidado espiritual1-4. Las posibilidades en los casos clínicos planteados eran el retiro de los medios desproporcionados y alivio de dolor, la continuación de todos los recursos terapéuticos proporcionados y desproporcionados sin distinción hasta que se produjera la muerte, y finalmente la aplicación de recursos terapéuticos que produjeran la muerte. Los casos clínicos planteados fueron: un paciente insuficiencia renal crónica terminal, un paciente con cáncer pulmonar terminal y un paciente con cáncer gástrico terminal.

Se entrevistó a 54 médicos residentes, de los 57 residentes considerados en la muestra total. Se obtuvieron ñas siguientes respuestas, que se expresan en porcentajes en la Tablas 1, 2 y 3.

En la Tabla I se muestran las respuestas obtenidas sobre la autonomía del paciente. En la tabla II lo referente al uso de los medios considerados desproporcionados. En la tabla III la evaluación de los casos clínicos sobre las actitudes de eutanasia, distanasia y ortotanasia.

El proceso de morir del paciente en el ámbito hospitalario es un evento cada vez más frecuente. En Estados Unidos de Norteamérica, hasta un 80% de muertes hospitalarias corresponden a pacientes con enfermedades crónicas terminales7, y resulta preocupante para muchos ,que al haber vidas más prolongadas, haya más sufrimiento que antes en un contexto, de atención médica deshumanizada, en el cual ni médicos ni enfermeras disponen de tiempo para escuchar y tampoco poseen espacios de soporte emocional para analizar las reacciones que como seres humanos que somos nos suscita ]a muerte de nuestros pacientes'. Al concepto de calidad de vida como objetivo de nuestro actuar médico se añade el concepto de calidad de muerte, muerte digna, ortotanasia.1-4;8-10. Alcanzar esta meta como parte del quehacer médico humanizado implica familiarizarnos con la muerte, como diagnóstico, hecho final, luego del cual tocamos los limites de nuestro conocimiento natural. El empleo de términos como autonomía, medios proporcionados, alivio de dolor y posibilidad de no RCP se hace necesario en el afrontamiento de la calidad de muerte en un paciente terminal.

Este tema ha sido poco estudiado y es en los últimos años que aparecen las primeras publicaciones. La autonomía del paciente terminal y su derecho a conocer lo relativo al diagnóstico y pronóstico de su enfermedad se encuentra disminuida, encontrándose sólo 35% de médicos residentes que informan al paciente al conocer su diagnóstico de enfermedad terminal. Este hallazgo evidencia una tendencia paternalista en el trato del paciente con enfermedad terminal, que se ha encontrado también en otros países latinoamericanos3. En otras sociedades, el respeto a la autonomía del paciente consciente con enfermedad terminal le concede la elaboración de un testamento vital12,14 que permite conocer detalladamente las medidas de soporte terapéutico que desea el paciente al final de su vida. Por otra parte, el ocultamiento del diagnóstico al paciente, incluso con el consentimiento de los familiares, en otros países, podría devenir en problemas médico legales para el equipo terapéutico12,13,17.

Los medios considerados desproporcionados en un paciente con enfermedad terminal, como ventilación mecánica, inotrópicos, diálisis y nutrición parenteral, por los médicos residentes son los mismos en los que hay coincidencia en la literatura médica7,8,15. Hay mayoritariamente acuerdo sobre la desproporcionalidad en el paciente con enfermedad terminal del uso de ventilación mecánica, inotrópicos, diálisis, nutrición parenteral y el sufrimiento que estos inflingen al prolongar la agonía del paciente, proponiéndose formas de retiro progresivo de estos medios en las unidades de cuidados intensivos 7. En nuestro estudio, el 75% de los médicos residentes está de acuerdo en suspender los medios considerados desproporcionados en el paciente con enfermedad terminal. Sin embargo, aunque el Código de ética. Médica del Perú reconoce el derecho del paciente a que "se respete el proceso natural de su muerte" sin recurrir a la eutanasia ni a la distanasia, e instituciones como la Iglesia Católica coincidan en esta posición sin embargo, la Ley General de Salud deja un vacío respecto a la toma de decisiones terapéuticas en el enfermo terminal, realidad que se repite en otros países latinoamericanos3,10,11.

En este estudio, el uso de la alimentación por sonda nasogástrica y la hidratación parenteral se utiliza de forma ordinaria por los médicos residentes (98%) en los pacientes con enfermedad terminal. La suspensión de líquidos y nutrición en los pacientes terminales es un tema controversial, que se considera un problema que rebasa el ámbito de la moralidad privada del médico o del equipo terapéutico15. En los pacientes terminales, ha de indicarse agua y comida si el paciente lo solicita verbalmente o tiene signos de hambre o sed, para aliviar estos signos y no para cumplir una meta calórica. La nutrición incrementa en estos pacientes el riesgo de aspiración y disnea, náuseas, vómitos y diarreas por malaabsorción. La hidratación parenteral favorece la formación o incremento de ascitis, efusión pleural y edemas periférico y pulmonar. El uso de soluciones de dextrosa 5% bloquea la cetonemia que, producida por el ayuno en el paciente terminal, alivia el hambre, disminuye el malestar y produce analgesia19. Tal vez, en la limitación del tratamiento de los pacientes terminales, lo que no se puede negar es la comida y finalmente el agua, en ese orden.

La información sobre RCP a los pacientes con enfermedad terminal se les brinda a los familiares en un 89% de los casos por el médico residente, y actúan de acuerdo con esto un 79% de ellos. A pesar de los avances en las directivas para el cuidado paliativo de los pacientes terminales, en EE.UU. la mayoría de ellos continúa recibiendo medidas extraordinarias al final de sus días. Entre las razones encontradas para ello se encuentra el disconfort propio del médico ante la muerte de su paciente, las pobres habilidades de la comunicación entre el médico y el paciente y el fracaso para comprender plenamente los beneficios y limitaciones del soporte avanzado en el paciente terminal18,20.

En el planteamiento de casos clínicos concretos de pacientes con enfermedad terminal, existe casi consenso general en considerar terminal a un paciente con cáncer avanzado e intentar brindar los cuidados paliativos integrales orientados a una muerte digna u ortotanasia encontrada en el 93% de los médicos residentes. Sólo el 7% intentaría medidas heroicas o extraordinarias.

Cuando se trata de un paciente con cáncer terminal, en quién ya se han iniciado medidas extraordinarias como inotrópicos y ventilación mecánica, la tendencia a mantener estas medidas iniciadas hasta la muerte del paciente, es decir la distanasia o el encarnizamiento terapéutico se encuentra en un 29% de los residentes. Esta renuencia a la suspensión de medidas en los pacientes con enfermedad terminal se ha descrito en médicos intensivistas, que si bien es cierto identifican los valores éticos en juego y lo oneroso de estas medidas para el paciente, los disuade que el retiro de estos medios conllevará la muerte inmediata del paciente 7. En este estudio, la mayoría de los residentes sin embargo intentaría el retiro progresivo de estas medidas (67%).

Un caso particularmente difícil fue el del paciente con una enfermedad médica crónica muy avanzada en estadio terminal. En este caso 52% de los residentes practicaría la distanasia, continuando con todas las medidas instaladas, proporcionadas y desproporcionadas hasta el deceso; mientras que el 46% restante decidiría suspenderlas y favorecer el cuidado espiritual y el alivio del dolor, la llamada ortotanasia. La identificación de los estadios finales de enfermedades crónicas, así como la consideración de la condición médica general del paciente, la edad avanzada y la comorbilidad, son variables que se deben considerar en el uso de terapias agresivas, cuyo desenlace puede ser en estos pacientes sólo la prolongación de la muerte, o distanasia3. La percepción de los familiares en la experiencia de la muerte hospitalaria de pacientes adultos mayores con condiciones médicas serias 5 fue que se priorizó el mantenimiento de las medidas de soporte extraordinario sobre el control del dolor y otros síntomas que ocasionaban disconfort en el paciente consciente en los tres últimos días de vida.

En síntesis, cada vez es mayor el interés por el abordaje de estos temas en la literatura médica, así como la necesidad del conocimiento de los principios éticos al final de ]a vida para su consideración en la práctica médica cotidiana. La práctica de los cuidados paliativos integrantes ha conseguido una tendencia a la disminución de las muertes hospitalarias de los pacientes terminales, favoreciendo, la muerte de estos pacientes en casas de reposo o la propia casa, así como mejorando las actitudes de los médicos ante la muerte de sus pacientes14,16,18.



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1. Médico Residente. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
2. Profesora Asociada Universidad Peruana Cayetano Heredia, Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima
Correspondencia: M. Tsuchida Fernández, e mail: 03395@upch.edu.pe

 


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