Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12 Nº2 - 1999


TRABAJOS ORIGINALES

Infecciones relacionadas a catéter venoso central

Enrique Luis Paz Rojas*, Denise Teves Cangas**, Isabel Coronado***,     Oscar Merino***, Rosa López***, Gino Salcedo*** Evert Montenegro***


RESUMEN


Se realizó Un estudio descriptivo prospectivo de la incidencia de infección asociado a catéter venoso central, la prevalencia de gérmenes, antibiograma y factores asociados en el Servicio de Terapia Intensiva del Dpto. de Cuidados Críticos del Hospital Guillermo Almenara con un protocolo de diseño como es el cultivo de punta de catéter y hemocultivos simultaneo en vía periférica de 260 procedimientos de CVC durante el año de 1998.

Se demostró la sensibilidad al 100% de vancomicina de los gérmenes prevalentes en sepsis e infección por catéter corno es el estafilococo epidermides y el estafilococo aureus siendo esta la primera opción para terapia empírica en infecciones por catéter.

Solo se identificó un caso de sepsis por catéter y 19(7.3%) casos de colonización por catéter que correspondió a gérmenes de más o igual que 15 ufc. Se detectó 3 casos de bacteriemia según la definición de consenso ( 1.15%).
Palabra clave: infección por catéter

SUMMARY

This is a descriptive prospective study about the incidence of central line infections, the prevalence of microorganisms, antibiotic susceptibility and risk factors associated, in the Intensive Medicine Department of Hospital Guillermo Almenara. A total of 260 consecutive central line catheters and blood samples were sent routinely for culture front patients in the Intensive Medicine Department during 1998 according to the research protocol designed previously.

It was demonstrated 100% susceptibility to Vancomycin for frequent pathogens such as Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus, which has been the first choice for empiric therapy in central line infectious.

We found only one patient with catheter-related sepsis and 19 patients (7.3%) with catheter colonization (15 or inore colony -forming units). We also found 3 patients with catheter-related bacteremia (1.15%),
Key word: Central line infections.


INTRODUCCIÓN

El Cateterismo Venoso Central (CVC) es un procedimiento frecuente en Áreas criticas tanto para la infusión de fármacos, fluidos, nutrición, productos sanguíneos y otros, donde la sepsis, bacteriemia y colonización de catéter son problemas importantes.

A pesar del Liso de antibióticos y el mayor entendimiento de los mecanismos de infecciones relacionados a catéter los casos mórbidos, y las bacteriemas relacionados a catéter permanecen entre 10 al 20 % en muchas series.

Tres mecanismos básicos pueden producir infecciones en relación a catéter venoso central siendo el mas frecuente la colonización en el Área de inserción donde hay migración por la superficie externa del catéter. Subcutáneo y eventual migración intravascular resulta en infección local si el crecimiento bacteriano es controlado por defensas del huésped o terapia antibiótica, o bacteriemia si el crecimiento bacteriano no es controlado.

Catéteres también pueden ser colonizado por exposición a microorganismos circulantes introducidos a la circulación de sitios distantes. Menos frecuentes son las infecciones relacionadas a catéter debido a la infusión de fluidos contaminados.

Teóricamente la contaminación de infusión puede ocurrir con cualquier droga, el problema ha sido reportado mas comúnmente con nutrición parenteral y propofol un anestésico sedante y con un vehículo lipídico.

Pacientes en mayor riesgo de infección por catéter se incluyen por la diabetes mellitus, terapia inmunosupresora, sepsis, enfermedades de la piel en el Área de inserción.

Otros factores incluyen, poner el catéter bajo emergencia o condiciones no estériles, inserciones de catéter multilumen, prolongada cateterización, inexperiencia del operador. Muchas infecciones de catéter pueden ser prevenidas por técnicas estériles a su inserción, cuidados y limpieza del Área, evitando manipuleo de los lúmenes, cambios de set y tubuladuras, principalmente después de infusión de sangre y lípidos.

El conocer los factores de riesgo que pueden ser modificados para minimizar las infecciones de catéter han sido aplicados en el Servicio como inserción tipo sala de operaciones con mandilón mascara, gorra estéril, si el operador es el asistente o el residente de tercer año de la especialidad ocasionalmente el de segundo año con cambios de apósitos y limpieza del Área y la aplicación de un protocolo establecido de recambio (FIGURA 1) (1). En función de lo anterior se ha logrado minimizar las infecciones asociados por catéter por debajo de los estándares publicados corno lo demostrarnos en esta publicación.

Para el diagnóstico se considera como contaminantes a los cultivos de punta de catéter de menos de 15 ufc. Y se diagnostica colonización si es igual o mayor de 15 ufc por medio del cultivo semicuantitativo (técnica de Maki) (2).

OBJETIVO

El objetivo del presente estudio es de conocer la prevalencia de microorganismos asociados a infección por catéter en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Guillermo Almenara durante 1998, la sensibilidad y resistencia en los estudios de antibiograma, conocer otros factores de riesgo y evaluar los cuidados que se han tornado en la prevención de infección por catéter.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo de 260 catéteres venosos centrales enviados para análisis microbiológico por el método semicuantitativo de Maki(2) e independiente del cuadro clínico se realizaba hemocultivos en simultáneo. El momento del Recambio por guía o cambio de inserción era según protocolo (Figura 1). (1)

El Servicio de Terapia Intensiva tiene 7 camas y la clase de catéteres utilizados fue de poliuretano de diferentes marcas dependiendo de su disponibilidad en cl momento de su uso. El más frecuente fue el Baxter que mide 20 cm a diferencia de arrow y certofix que son mas cortos, 16 cm.

Todos los catéteres fueron insertados bajo anestesia local por médicos del Servicio o residentes de los últimos anos de la especialidad, utilizándose, guantes estériles, gorros, mascara y vestimenta estéril. El lugar de inserción se preparo con jabón y yodopovidona y el catéter se inserto percutáneamente por la técnica de Seldinger y la zona de inserción se cubre generalmente con gasas y esparadrapo excepcionalmente con material plástico. Los catéteres fueron colocados en un máximo de dos intentos como promedio. Cada 48 hrs. se cambia de gasas y los catéteres son removidos al 5 o 7 día por guía en casos de no existir signos de infección local o sospecha de infección por catéter, o se reinserta en otro lugar. Todos los catéteres se envían para cultivos de punta de catéter. Los catéteres para NPT fueron de un solo lumen y colocados generalmente en vena subclavia.+

FIGURA 1
PROTOCOLO DE RECAMBIO DE CATETER VENOSO CENTRAL

p71_fig1B.jpg (41822 bytes)

La técnica de laboratorio empleada fue la de rodamiento de Maki que consiste en enviar 5 cm de punta de catéter colocado en un frasco estéril y luego en una placa Petri con agar sangre realizando cuatro rodamientos y se lee a las 24 hrs. hasta un máximo de 4 días. Se realizaron dos hemocultivos simultáneos incubándose por 7 días para gérmenes comunes. Los catéteres se agruparon en dos grupos:

Grupo 1 catéteres con menos de 15 ufc catalogados corno negativos 241CVC
Grupo 2 catéteres con igual o más de 15 ufc considerados como colonizados 19CVC

Definiciones (3)

COLONIZACIÓN DE CATÉTER
15 o más unidades formadoras de colonias cultivo semicuantitativo

INFECCIÓN DEL SITIO DE SALIDA DEL CATÉTER
Colonización del catéter más signos clínicos de eritema con induración pus o sensibilidad en el sitio.

BACTERIEMIA RELACIONADA A CATÉTER
1. Colonización del catéter más aislamiento del mismo organismo de cultivo de sangre periférica sin otro origen de infección.

SEPSIS RELACIONADA A CATÉTER CON SEPTICEMIA
Bacteriemia relacionado a catéter en pacientes con fiebre, leucocitosis, escalofríos.
Bacteriemia relacionada a catéter en pacientes con fiebre leucocitosis, escalofríos y resolución de síntomas después de remoción de catéter sin otro origen de infección.

SEPSIS CLÍNICA SIN SEPTICEMIA
Pacientes con fiebre, leucocitosis, escalofríos y no otro origen de infección con resolución de los síntomas luego de remoción del catéter sin cultivos positivos de sangre periférica (puede tener punta de catéter positivo)

RESULTADOS

En este estudio se revisaron 260 catéteres venosos centrales en 248 pacientes del Servicio de Terapia Intensiva. De estos 248 pacientes 139 fueron varones (53.5%) y 109 fueron mujeres (46,5%) con una edad promedio de 56.85 años.

El tipo de catéter empleado fue Baxter 115(66.9%), certofix 44(25.6%) y arrow 13 (7.5%). De ellos 10 catéteres Baxter presentaron colonización (8.7%) y sólo 2 catéteres certofix(4.5%) estuvieron colonizados -resto de colonizados no se identifico marca -.

El lugar de la punción empleado fue la yugular interna derecha(VYID) 133 (51.2%),vena yugular interna izquierda(VYII) 57(21%)TABLA 1

TABLA 1
INFECCIONES SEGÚN LUGAR DE INSERCION:COLONIZADOS>15UFC

    TOTALES % COLONIZADOS %
VYID 133 51.2 11 8.2
VYII 57 21.9 5 8.7
VSCD 40 15.4 3 7.5
VSCI 11 4.2 0  
VYED 3 1.2 0  
FI 3 1.2 0  
HD 2 0.8 0  
HI 1 0.4 0  

Se encontró 19 cultivos positivos de punta de catéter (7.3%) y 12 hemocultivos según protocolo(4.6%) de 260 muestras de catéter.

Los gérmenes más frecuentes encontrados en punta de catéter fueron: estafilococo epidermides 5 (26%), estafilococo aureus 4 (21%), pseudomiona sp 2 caso

TABLA 2
GERMENES MAS FRECUENTES EN CULTIVO DE PUNTA DE CATETER

GERMENES

CASOS %
S.EPIDERMIS 5 26
S.AUREUS 4 21
PSEUDOMONA SP 2 10.5
ENTEROBACTER SP 2 10.5
ACINETOBACTER SP 1 5.2
CITROBACTER SP 1 5.2

Los 12 hemocultivos resultaron positivos a stafilococo aureus 8 (66.6%), estafilococo epidermides 2 (16.7%) y Acinetobacter sp 2 (16.7%).

Se identificó bacteriemia por catéter en 3 casos (1.15%) hallándose estaficococe, aureus en 2 casos y 1 caso de epidermides.

Las patologías de base asociados al ingreso al servicio fueron Insuficiencia respiratoria 105 (35%), sepsis 71 (23%), shock 57 (19%), patología digestiva 36 (15.9%).

Promedio de permanencia anualizado en el Servicio es de 6.6 días en total. Los pacientes con infección por catéter tenían una estancia prolongada con un rango de 3 a 33 días.

Cultivos de punta de catéter y antibiograma.
Staphylococcus epidermides: Resistente en 100% de casos a penicilina, oxacilina, ciprofloxacina, gentamicina, cefoxitina, cefipime, clindamicina.

A Vancomicina este germen fue sensible cii cl 100%,siendo 25% sensible y 75% resistente a amikacina e imipenem.

TABLA 3
SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIOTICA DE EPIDERMIS

ANTIBIOTICO %SENSIBILIDAD %RESISTENCIA
VANCOMICINA 100 0
AMIKACINA 25 75
IMIPENEM 25 75
CLORAMFENICOL 40 60
CEFALOTINA 75 25
CEFTAZIDIMA 20 80

Staphylococcus aureus: fue resistente en 100% de casos a penicilina, eritromicina
OxaciIina, ciprofloxacina, amikacina, imipenem, cefepime, cefotaxime, cefoxitina.
Fue 100% sensible a Vancomicina, enoxacina y rifamp

TABLA 4
SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIOTICA DEL S.AUREUS

ANTIBIOTICO %SENSIBILIDAD %RESISTENCIA
VANCOMICINA 100 0
SULFAMETOXAZOL 14 86
GENTAMICINA 13 87
CLORAMFENICOL 75 25
CEFALOTINA 17 83

Pseudomona sp fue resistente en 100% de caso a cloramfenicol, cefoxitina, gentamicina, ciprofloxacina, cefotaxime, cefepime, amikacina, ceftazidima, imipenem.

Acinetobacter sp fue resistente a cefotaxime, cloramfenicol, cefoxitina, gentamicina y ciprofloxacina. Fue 100% sensible a imipenem.

Enterobacter sp fue 100% resistente a gentamicina, amikacina, cefalotina, cefotaxima.

Ceftazidima, cefuroxime. Fue 100% sensible a cefepime, fue 50% sensible y 50% resistente a cloramfenicol, cefoxitin, imipenem, ciprofloxa-cina..

Citrobacter sp fue 100% resistente a cefoxitina, cefalotina, gentamicina, ciprofloxacina, amika-cina, ceftazidima y cefotaxima. Fue 100% sensible a Imipenem.

DISCUSIÓN

En este estudio prospectivo de 260 catéteres venosos centrales se reveló que el germen más frecuente es el estafilococo coagulasa negativo (26%) seguido por el estafilococo aureus ((21%), pseudomona sp (10.5%) con una incidencia del 7.3% de catéteres colonizados y solo en 1.15% hubo bacteriemia por catéter con 1 caso de sepsis por catéter según el diseño de protocolo. Lo anterior nos indica que las medidas tornadas de prevención en la incidencia de infección por catéter ha sido efectiva y que son validas.

El lugar de punción asociado con mayor frecuencia a infección son la yugular en comparación con la subclavia come, la literatura lo describe.

El catéter tipo baxter estuvo asociado a mayor infección en forma proporcional a otros tipos de catéter posiblemente en relación a la mayor longitud del catéter, exponiendo parte del catéter fuera de la inserción con mayor manipuleo del Área.

En cuanto al lumen por catéter prácticamente solo se uso de 2 lúmenes y no se evaluó lúmenes en relación a incidencia de infección.

El tiempo de estancia hospitalaria si fue importante en los pacientes, a mayor estancia mayor colonización.

La vancomicina fue 100% sensible a estafilococo epidermides y e. aureus con alta resistencia a los demás antibióticos constituyéndose como la primera opción para terapia empírica, no hay resistencia a vancomicina de estos gérmenes.

El imipenem es un antibiótico importante en infecciones a acinetobacter y citrobacter ya que son sensibles al 100% a este antibiótico.

Hubo un caso de colonización de catéter por cándida en un paciente con NPT que mejoró con el retiro, del catéter.

Generalmente se utiliza esparadrapo y gasa siendo de bajo costo y buena adherencia pero puede contaminarse por secreciones y no permite una fácil evaluación del sitio de inserción, por eso se requiere menor tiempo de recambio comparado con cubierta de película transparente, teniendo problemas de adherencia en pacientes diaforéticos.

PORCENTAJE DE INFECCIONES POR TIPO DE CATETER

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SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIOTICA DEL S. EPIDERMIS

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SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIOTICA DEL S.AUREUS

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CONCLUSIONES

· El estafilococo epidermides y c. aureus siguen siendo predominantes en infecciones por catéter.
· Es totalmente valido frente a sospecha de infección por catéter emplear vancomicina.
· Emplear catéteres cortos para evitar que parte del catéter quede fuera de la zona de inserción.
· Debe insertarse el catéter bajo estrictas condiciones asépticas y por personal debidamente entrenado para minimizar la infección por catéter.
· Si no hay sospecha de infección por catéter y la zona de inserción es limpia y hay necesidad, puede cambiarse por guía al 7° día..
· Dicho catéter antiguo debe cultivarse y correlacionarse con hemocultivos.
· El catéter debe cambiarse a otra zona si hay inflamación en la zona de inserción o sospecha de sepsis por catéter en un periodo más corto con cultivos de catéter y hemocultivos simultáneos (mínimo 2).
· Sólo se identificó un caso de sepsis por catéter siendo el germen estafilococo aureus sensible a vancomicina(según definición de consenso).
· La patología de base más frecuente asociada a colonización de catéter es la insuficiencia respiratoria específicamente las neumonías nososcomiales.


*  Jefe del Servicio de Terapia Intensiva. Dpto. Cuidados Criticos. Hospital Almenara.
** Médico Invitada del área de Investigación del Servicio.
*** Médicos Asistentes del servicio de Terapia Intensiva

BIBLIOGRAFÍA

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