Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12 Nº2 - 1999


Eficacia y tolerabilidad de la Esparfloxacina en el tratamiento
empírico de las infecciones bacterianas agudas del tracto
respiratorio bajo

Roberto A. Accinelli Tanaka*

RESUMEN

Se realizó un estudio abierto para el tratamiento empírico de infecciones respiratorias bajas con esparfloxacina en 40 pacientes ambulatorios, atendidos en la Consulta Externa de Neumología del Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima, Perú). La edad promedio fue de 55.2 años (23 a 84 años). 24 (60%) fueron de sexo femenino. 19 pacientes eran de más de 60 años y de éstos 9 tenían 70 ó más años. Sólo dos de los pacientes no tenían una enfermedad pulmonar de base: Uno con bronquitis aguda y el otro con neumonía. 15 pacientes (37.5%) tuvieron bronquiectasias post-tuberculosas, con una edad promedio de 38.9 años, otros 15 (37.5%) asma bronquial, con una edad promedio de 61.5 años, 7 (17.5%) enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) secundaria a tabaquismo y 1 (2.5%) bronquiectasias secundarias a infecciones bacterianas repetidas. Un paciente tuvo una reacción adversa generalizada por lo que tuvo que suspender el tratamiento. Los otros 39 pacientes evolucionaron satisfactoriamente. Al término del tratamiento 17 pacientes (43.6%) no tuvieron ninguna sintomatología. Entre los 22 pacientes que quedaron con algún tipo de síntomas 13 habían tenido tuberculosis pulmonar, 6 eran asmáticos y 3 con EPOC secundario a tabaquismo. El puntaje (graduado de 0 a 3) promedio de síntomas por paciente disminuyó de 8.3 antes del tratamiento con esparfloxacina a 1.15 al terminarlo. (p<0.01) Los tos disminuyó de un promedio por paciente antes del tratamiento de 1.875 a 0.46 al terminarlo (p<0.05) la expectoración purulenta de 2.275 a 0.33 por paciente (p<0.05), desapareciendo la fiebre y la hemoptisis en todos los que la tenían. En conclusión, con esparfloxacina se obtiene una respuesta clínico-radiológica altamente eficaz cuando se usa corno tratamiento empírico de infecciones bacterianas agudas del tracto respiratorio bajo, sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar crónica de base, con buena tolerabilidad y escasos efectos colaterales.
Palabras claves: Esparfloxacina, quinolonas, infecciones bronquiectasias.

SUMMARY

We realized an open study en order to evaluate the empiric treatment of lower respiratory infections with Sparfloxacin, in 40 ambulatory patients in the Neumology Department of the Cayetano Heredia National Hospital (Lima Perú). The mean age of the patients was 55.2 years of age, and 9 out of 19 were above 70. Most of the patients had antecedents of old underlyng pulmonary diseasse: 15 patients (37.5%) suffered of astina, 7 (17.5%) had the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) due mainly to tabaquism, and 1 patient had bronchiectasis secondary to repeated bacterial infections. Only 2 ofthem did not have an underlyng pulmonary disease: one presented with acute bronchitis and the other with pneumonia. One patient had a generalized adverse event to Sparfloxacin and had to stop the treatment. The remained 39 patients had a successful response at the end of the treatment, 17 patients (43.6%) be came asymptomatic among the 22 patients who had a partial response, 13 have had pulmonary tuberculosis, 6 were asthmatics and 3 had COPD. The average symptoms improved from 8.3 (before the treatment with sparfloxacin) to 1.15 at the end of the treatment (p<0.05) the cough score decreased from 1.875 to 0.46 (p<0.05) at the end of the treatment , the purulent expectoration from 2.275 to 0.33 per patient (p<0.05). There was a prompt dissapearance of the fever and the haemoptisis in every patient who had et initially. In conclusion, the empiric treatment of acute bacterial infections of the lower respiratory tract with Sparfloxacin produced a prompt and excellent response, either clinical or radiological, with a good tolerability and few side effects.
Keywords: Sparfloxacin, quinolons, respiratory infections, bronchiectasis.


INTRODUCCIÓN

Las infecciones respiratorias son la primera causa de morbimortalidad en el Perú.(1) El tratamiento de estos pacientes se Inicia en forma empírica, pues el agente etiológico no se logra conocer sino varios días después de diagnosticado el proceso infeccioso y en condiciones óptimas no se le logra recuperar más allá del 50% de las veces. (2) Los diferentes consensos recomiendan seleccionar el tratamiento antibiótico basándose en determinadas características clínicas, de laboratorio y radiológicas del paciente. (3,4,5,6,7) El agente etiológico más frecuente en las neumonías extrahospitalarias es el S. pneumoniae, siguiéndole en frecuencia Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila y Chlamydia pneumoniae. (8,9)

En los pacientes con lesiones estructurales en el pulmón, como fibrosis quística o bronquiectasias post-tuberculosis, los gérmenes implicados varían siendo más frecuentes los Gram negativos y el estafilococo. (10,11)

El tratamiento empírico ideal para las infecciones respiratorias bajas en pacientes sin lesiones bronco-pulmonares previas debería ser un antibiótico con acción sobre los agentes comunes como el S. pneumoniae y Haemophilus influenzae, y sobre los agentes llamados atípicos Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitlaci, Legionella pneumophila y Chlamydia pneumoniae y de querer usar este mismo antibiótico en los pacientes con bronquiectasias debería tener acción sobre las enterobacteráceas.

Esparfloxacina es una nueva aminofluoquinolona con acción sobre la mayoría de patógenos bacterianos causales de infecciones respiratorias bajas. Su concentración inhibitaria mínima (CIM) es de 0.25 mgr/l para el S. pneumoniae, incluyendo a las cepas penicilino o macrólido resistentes, (12) de 0.01 mgr/l para las cepas de Haemophilus influenzae, incluyendo a las productoras de B-lactamasa, (13) de 0.015 mgr/l para las de Moraxella catarrhalis (14), de 0.06 mgr/l para las de Legionella pneumophila, (15) de 0.1 mgr/l para las de Micoplasma pneumoniae, (16) y entre 0.06 y 0.25 mgr/l para las de Chlamydia pneumoniae. (17) La CIM90 de esta quinolona sobre la Klebsiella pneumoniae es de 1.0 mgr/l (18) y sobre Pseudomonas aeruginosa de 2.0 mgr/l, siendo menor de 1.0 mgr/l para las otras enterobacteráceas estudiadas.(19)

La difusión y penetración al aparato respiratorio es rápida alcanzando niveles muy por encima de su pico sérico en la mucosa bronquial, en cl liquido que recubre al epitelio bronquial y en los macrófagos alveolares. (20,21)

El objetivo de este trabajo es conocer la eficacia y seguridad de esparfloxacina como tratamiento empírico en un grupo de pacientes con infecciones respiratorias bajas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se hizo un diseño abierto para cl tratamiento de infecciones respiratorias bajas en un grupo de pacientes ambulatorios, atendidos en la Consulta Externa de Neumología del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Antes de ingresar al estudio los pacientes deberían dar su consentimiento verbal.

Criterios de inclusión:
1. Infecciones respiratorias bajas adquiridas en la comunidad.
2. Mayores de 18 años.

Criterios de exclusión:
1. Mujeres gestantes
2. Haber recibido antibióticos en los 6 días previos
3. Sensibilidad a las quinolonas.
5. Estar tomando alguna medicina que altere la biodisponibilidad de las quinolonas.

A los pacientes se les hizo las siguientes evaluaciones antes de iniciar su tratamiento:
1. Historia clínica detallada
2. Examen clínico
3. Radiografía de tórax.

Se evaluó a los pacientes durante cl estudio los días 0 y 7, y en los que fue necesario al día 14. Recibieron esparfloxacina de 200 mgr por tableta en la siguiente forma:
Primer día: 2 tabletas
Del segundo al séptimo día: 1 tableta

Cuando se consideró necesario se dio tratamiento por dos semanas, pudiéndose durante la segunda semana duplicar la dosis a 2 tabletas por día de esparfloxacina.

RESULTADOS

Ingresaron al estudio 40 pacientes con una edad promedio de 55.2 años (23 a 84 años). 24 (60%) fueron de sexo femenino y 16 (40%) de sexo masculino. 19 pacientes eran de más de 60 años y de éstos 9 tenían 70 ó más.

Sólo dos de los pacientes no tenían una enfermedad pulmonar de base. Una de ellas tuvo una bronquitis aguda, por lo que había sido tratada con macrólidos dos semanas antes sin mejoría, y la otra una neumonía.

Las bronquiectasias post-tuberculosas, presentes en 15 de los pacientes (37.5%), fueron la primera causa de enfermedad subyacente. La edad promedio de estos pacientes fue de 38.9 años. Una de las pacientes tenia además fibrosis quística y había tenido años atrás tuberculosis diagnosticada con baciloscopia de esputo positiva. Tenia compromiso extenso bilateral y una copiosa broncorrea, habiendo recibido la esparfloxacina por una reagudización bacteriana caracterizada por fiebre, hemoptisis e incremento de las secreciones purulentas. La evolución de ella al final de la primera semana fue sólo de mejoría por lo que se decidió darle una semana más de tratamiento pero duplicando la dosis en la segunda semana a 400 mgr. por día, con lo que el problema agudo se resolvió.

Otros dos pacientes fueron diagnosticados de neumonía aguda y los restantes 15 de bronquiectasias infectadas. Dentro de este último grupo estuvo una enfermera con síndrome de pulmón derecho destruido.

El segundo grupo fue el formado por 15 pacientes (37.5%) con asma bronquial que teman no menos de 20 años de enfermedad, quienes por largos periodos de tiempo no habían recibido un adecuado tratamiento antiinflamatorio y broncodilatador, por lo que todos ellos habían tenido remodelado del aparato respiratorio presentando además una bronquitis crónica y/o enfisema. Su edad promedio fue de 61.47 años. Todos ellos fueron tratados con esparfloxacina por una exacerbación aguda de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica secundaria a tabaquismo constituyeron el tercer grupo con 7 pacientes. (17.5%) De ellos 5 tenían predominantemente bronquitis crónica y los dos restantes enfisema pulmonar. Se les trató por una exacerbación aguda de su enfermedad.

La última paciente fue una mujer con bronquiectasias secundarias a infecciones bacterianas repetidas quien por años no había dado importancia a sus síntomas. La primera vez que consultó había sido unos 7 años antes de ingresar a este estudio por disnea a medianos esfuerzos, que fue erróneamente diagnosticada como fibrosis pulmonar por los importantes hallazgos radiológicos secuelares que presentaba, pues se acompañaba de una broncorrea de más de 500 ml por día, presente desde años atrás y no considerada por la paciente corno tributaria de diagnóstico y tratamiento médico. Con el tratamiento antibiótico intenso con cambio de los mismos cada 10 a 14 días y drenaje postural esta paciente evolucionó satisfactoriamente. A ella se le trató por una re-exacerbación aguda.

La edad promedio de los pacientes asmáticos (61.5 años) fue significativamente mayor que la de los pacientes con bronquiectasias post tuberculosas (38.9 años). (p<0.001)

Los diagnósticos de los 40 cuadros infecciosos los podemos resumir en cl presente cuadro 1:

Cuadro 1. DISTRIBUCIÓN DE DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO N %
Bronquitis Aguda 1 2.5
Neumonía 3 7.5
Exacerbación aguda de EPOC 36 90.0
TOTAL 40 100.0

La duración del tratamiento fue de 7 días en 34 (85%) de los pacientes y de 14 días en 5 (12.5%) de ellos. Se prolongó el tratamiento sin duplicar la dosis en 3 pacientes y además se duplicó la dosis a 400 mgr. durante la segunda semana de tratamiento en otros 2. Los pacientes que recibieron 2 semanas de esparfloxacina fueron:

1. Un varón de 42 años con bronquiectasias post-tuberculosas quien presentó fiebre, dolor torácico, esputo purulento y hemoptoico, quien al final de la primera semana de tratamiento ya no presentaba fiebre ni dolor pero continuó con esputo hemoptoico por lo que se consideró continuar con esparfloxacina hasta completar 14 días de tratamiento lográndose la desaparición del esputo hemoptoico.

2. Una mujer de 75 años con asma bronquial de larga data quien consultó por fiebre, tos, esputo purulento en moderada cantidad y crepitantes basales, a quien por persistencia de la tos y de los crepitantes, con disminución del esputo purulento dolor se le dejó una semana más a la dosis de 200 mgr por día con lo que desaparecieron todos los síntomas persistiendo sólo algo de expectoración purulenta.

3. Una mujer de 75 años con asma bronquial por más de 45 años quien consultó por fiebre, disnea a medianos esfuerzos, tos intensa, abundante expectoración purulenta y severo dolor torácico, quien por continuar con dolor y esputo purulento en moderada intensidad, tos intensa y disnea al esfuerzo se le dejó una semana más de esparfloxacina a la misma dosis de 200 mgr por día con mejoría de la tos, del dolor y del esputo, desapareciendo la disnea.

4. Una mujer de 45 años con fibrosis quística y bronquiectasias post-tuberculosas quien tuvo una reagudización caracterizada por hemoptisis moderada, esputo hemoptoico y broncorrea abundante. Como persistía al final de la primera semana con hemoptisis y esputo purulento se le duplicó la dosis de esparfloxacina a 400 mgr por día por una semana más obteniéndose la resolución de la hemoptisis y del esputo hemoptoico, con marcada disminución de la expectoración.

5. Un varón de 68 años con EPOC secundario a tabaquismo quien consultó porque la coloración de su esputo había variado de transparente a amarillo-verdoso y la cantidad del mismo se había incrementado importantemente, con presencia de tos intensa. En la primera semana de tratamiento continuó con esputo purulento en moderada cantidad por lo que se le incrementó el tratamiento por una semana más con el doble de la dosis inicial con lo que desapareció su broncorrea, persistiendo con algo de esputo mucoso y tos como era habitual en él.

Sintomatología: Al momento de registrar los síntomas se les clasificó a éstos, de acuerdo a su intensidad, en 1, 2 y 3, registrándose como 0 a la ausencia de esa molestia y 3 como lo más intenso (Cuadro N.°2). El síntoma más frecuente fue la expectoración purulenta, presente en el 90%. Todos los pacientes con bronquitis crónica post-tuberculosis presentaban en las semanas previas a ingresar al estudio permanentemente esputo mucoso o purulento. Recibieron la esparflaxocina porque tuvieron un marcado incremento en la producción de esputo, llegando todos a tener broncorrea franca. El 60% (9 de 15) de estos pacientes con bronquiectasias post-tuberculosis tuvo hemoptisis o esputo hemoptoico. Presentó hemoptisis exactamente una tercera parte de los pacientes (5 de los 15), siendo de grado moderado en 3 de ellos. Ninguno de los otros pacientes tuvo hemoptisis entre sus síntomas.

El 80% de los pacientes tuvo tos como síntoma, pero hubo 4 pacientes con esputo purulento que negaron tener tos, pues decían que las "flemas les salían así no más".

El 55% de los pacientes tuvo fiebre, presentándose esta durante todo el día en el 22.5%.

Aunque se diagnosticó como neumonía a sólo 3 pacientes, dolor torácico lo presentó cl 40%. Uno de los que lo presentó fue un anciano con bronquiectasias extensas post-tuberculosis con neumotórax derecho.

Cuadro 2. SINTOMATOLOGÍA ANTES DEL TRATAMIENTO
SINTOMAS 0 % 1 % 2 % 3 %
fiebre 18 45 2 5 11 27.5 9 22.5
Irritabilidad 38 95     2 5    
Letargía 39 97.5   1 2.5      
Tos 8 20     21 52.5 11 27.5
Dolor torácico 24 60 1 2.5 12 30 3 7.5
Disnea 27 67.5 4 10 6 15 3 7.5
Expectoración mucosa 35 87.5     2 5 3 7.5
Expectoración purulenta 4 10     17 42.5 19 47.5
Expectoración hemo´ptoica 35 87 1 2.5 4 10    
Anorexia 36 90     2 5 2 5
Temblor 39 97.5     1 2.5    
Escalofrios 38 95     2 5    
Sudoración 37 92.5     3 7.5    
Malestar general 39 97.5         1 2.5
Estridor nocturno 39 97.5         1 2.5
Insomnio 38 95         2 5
Nauseas 39 97.5     1 2.5    
Dolor de oido 39 97.5     1 2.5    
Cefalea frontal 38 95     2 5    

Medicación concomitante: Todos los pacientes asmáticos eran de grado severo, por lo que durante el empleo de la esparfloxacina se encontraban usando todos beta-agonistas por aerosol y esteroides inhalados. Además empleaban más de la mitad regularmente teofilina de acción prolongada y/o bromuro de ipratropium por aerosol. Una de ellas recibía regularmente warfarina como prevención de tromboembolismo pulmonar por haber presentado uno años atrás.

Los pacientes con EPOC post-tabaquismo usaban todos regularmente beta-agonistas por aerosol, bromuro de ipratropium por aerosol y esteroides inhalados. Además empleaban más de la mitad regularmente teofilina de acción prolongada.

Tres de los pacientes con EPOC post-tuberculosis usaban también regularmente beta-agonistas por aerosol, bromuro de ipratropium por aerosol y/o esteroides inhalados o por vía oral cuando no podían pagar el uso de los anteriores.

En todos los pacientes con bronquiectasias que estaban siendo tratados previamente al estudio por nosotros se les había instruido sobre la necesidad de hacer diariamente drenaje postural por lo menos tres veces al día.

Tolerancia de la esparfloxacina: Hubo necesidad de suspender el tratamiento, luego de tomar la segunda dosis, en un varón de 77 años por presentar un rash máculo-papular pruriginoso generalizado. Él había recibido antes quinolonas, inclusive en una ocasión esparfloxacina, por la exacerbación de su EPOC sin presentar reacciones alérgicas previas. No hubo ningún paciente que se quejara de fotosensibilidad por el empleo de esta quinolona.

Resultado del tratamiento: Con excepción del paciente con reacción adversa que tuvo que suspender el tratamiento la evolución clínica de todos fue satisfactoria. No fue necesario iniciar otro antibiótico al terminar el tratamiento con esparfloxacina en ninguno de los 39 pacientes que lo concluyeron.

Al término del tratamiento 17 pacientes (43.6%) no tuvieron ninguna sintomatología. Los síntomas que refirieron al terminar el tratamiento fueron:

Cuadro 3. SINTOMATOLOGÍA AL FINAL DEL TRATAMIENTO
SINTOMAS (Puntaje) 0 % 1 % 2 %
Tos 23 59.0 14 35.9 2 5.1
Dolor Torácico 34 87.2 5 12.8    
Disnea 36 92.3 3 7.7    
Sudoración 38 97.4 1 2.6    
Esputo mucoso 32 82.1 7 17.9    
Esputo purulento 28 71.8 9 23.1 2 5.1
Esputo hemoptoico 38 97.4 1 2.6    

Entre los 22 pacientes que quedaron con algún tipo de síntomas 13 habían tenido tuberculosis pulmonar, 6 eran asmáticos y 3 con EPOC secundario a tabaquismo. Al término del tratamiento con la esparfloxacina la mitad de los pacientes con EPOC por uso de tabaco que concluyeron el tratamiento continuaron con tos (3 de 6), aunque menos exigente, y dos de ellos con esputo mucoso, pues tenían predominio de bronquitis crónica, y el tercero disnea al esfuerzo, pues éste era un enfisematoso con un VEF, menor de 1000 ml.

Más de la mitad de los pacientes con bronquitis crónica post-tuberculosis quedaron al final del tratamiento con esputo purulento (8 de 15). Esto solo ocurrió en el 20% de los pacientes con asma (3 de 15). En cambio, el porcentaje de pacientes que al concluir el tratamiento antibiótico siguió con esputo mucoso fue semejante en los asmáticos (20%) y en los pacientes con bronquitis crónica post-tuberculosis (13.3%).

La hemoptisis, el síntoma más alarmante para un paciente, desapareció con el tratamiento antibiótico empleado. Otro tanto sucedió con la fiebre. El esputo hemoptoico persistió, pero de menor intensidad, al finalizar la esparfloxacina en una paciente de 36 años con extensas bronquiectasias post- tuberculosis.

Si observamos los cuadros 2 y 3 veremos que los síntomas han disminuido marcadamente después del tratamiento con esparfloxacina, y que aquellos que persisten son los relacionados a su que enfermedad de base, pues todos, con excepción de dos, tenían enfermedad pulmonar obstructiva crónica secundaria a tuberculosis, asma bronquial, tabaquismo o infección bacteriana previa. Como hemos clasificado a los síntomas en valor numérico, que nos indica el grado de enfermedad, el promedio por paciente disminuyó de 8.3 antes del tratamiento con esparfloxacina a 1.15 al final del tratamiento. (p<0.01) (Gráfico 1)

Gráfico 1: Valor promedio de síntomas por paciente
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Gráfico 2: Valor promedio de la tos por paciente
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Gráfico 3: Valor promedio del esputo purulento por paciente
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La tos disminuyó de un promedio por paciente antes del tratamiento de 1.875 a 0.46 al terminarlo (p<0.05). (Gráfico 2) La expectoración purulenta lo hizo de un promedio de 2.275 a 0.33 por paciente (p<0.05). (Gráfico 3)

DISCUSIÓN

Por la imposibilidad de conocer el agente causal inmediatamente después de hacer el diagnóstico de neumonía, y por la necesidad de iniciar el tratamiento antibiótico para evitar la progresión de la enfermedad, el tratamiento de las infecciones respiratorias bajas es siempre empírico. (2-8) El cultivo normalmente lo solicitamos cuando sospechamos que nos enfrentamos a un agente inusual o cuando con el tratamiento antibiótico seleccionado la evolución no es satisfactoria. (3) Cuando hemos seguido estas simples normas los resultados que hemos obtenido en el tratamiento de 40 pacientes ambulatorios usando la nueva quinolona esparfloxacina han sido excelentes: Todos los pacientes, salvo uno que hizo una reacción alérgica, curaron su cuadro agudo. Hubo un 43.6% que quedó totalmente asintomático y el grupo de los 22 restantes (56.4%) quedó con sus síntomas basales. (Cuadro 3)

A la consulta de especialidad el grupo más importante que concurre por una infección respiratoria baja esta conformado por los pacientes que tienen una exacerbación aguda de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En los países desarrollados el factor más frecuente relacionado con bronquitis crónica es el tabaquismo, pero en el Perú es la exposición a combustibles de biomasa. (22)

Sin embargo, en nuestro medio los pacientes con EPOC post-tuberculosis que presentan bronquiectasias están constituidos fundamentalmente por los que han tenido tuberculosis diagnosticada tardíamente, con tratamientos tornados irregularmente, con una cepa resistente cuyo tratamiento fue cambiado sólo meses después de una evolución tórpida o con una combinación de estos tres factores. (11) En esta serie 15 de los pacientes presentaron como causa predisponente para hacer infecciones respiratorias bajas el haber tenido una tuberculosis previamente. Una de las pacientes tenia incluso un pulmón destruido.

En el paciente con asma bronquial que acude a la consulta por una descompensación aguda de su enfermedad no es necesario darle antibióticos, sino esteroides y, broncodilatadores. (23) Son las infecciones producidas por virus las que más frecuentemente descompensan a estos pacientes. Se ha demostrado que durante las infecciones bacterianas comunes no hay una descompensación del asma, (24) salvo cuando el agente implicado es el Micoplasma pneumoniae o la Chlamydia pneumoniae. Puede a primera vista llamar la atención que también 15 pacientes de esta serie hayan tenido como causa predisponente para hacer su infección respiratoria baja al asma bronquial. Pero cl inadecuado tratamiento para el asma puede producir remodelado pulmonar. (25) Este remodelado pulmonar se presenta en cl paciente asmático estable como un proceso obstructivo irreversible, patrón espirométrico que es de EPOC y no de asma bronquial, con hallazgos anátomo-patológicos de bronquitis crónica y de enfisema, pudiendo en la radiografía, pero más en la tomografía computada, observarse daño estructural bronquial, y que se va a traducir en la clínica por fa presencia de tos y esputo mucoso con relativos frecuentes episodios de exacerbación aguda caracterizados por esputo purulento y otros síntomas de infección bacteriana respiratoria. Estarnos entonces ante un asmático que se comporta además como un paciente bronquítico crónico y/o enfisematoso. Y nuestros pacientes asmáticos que ingresaron al estudio fueron de mayor edad (61.5 años) que los que habían tenido previamente tuberculosis (38.9 años). (p<0.001) Todos con un tiempo de enfermedad mayor a 40 años y que no habían sido por años diagnosticados de asma bronquial o que habían llevado un tratamiento insuficiente para el grado severo de su asma. Es así que todos los asmáticos que ingresaron a este estudio cuando estaban compensados y con la medicación adecuada para su enfermedad severa no tenían una espirometría normal, sino un proceso obstructivo irreversible de grado moderado, compatible con EPOC.

Nuestro tercer grupo de pacientes estuvo conformado por los pacientes con EPOC secundario a tabaquismo. Todos ellos con un consumo de más de 30 paquetes año. (26,27)

Una de las pacientes que había tenido tuberculosis pulmonar confirmada bacteriológicamente por un examen directo positivo tenia además fibrosis quística diagnosticada por pruebas de sudor positivas. Ella cuando entró al estudio tenia ya cor pulmonale, hipocratismo digital y una enfermedad pulmonar extensa con broncorrea persistente. Al momento de escribir este reporte esta paciente ya había fallecido en una descompensación aguda.

Hubo una paciente de 65 años con una neumonía aguda que tuvo una resolución total de sus molestias con la esparfloxacina, al igual que otra paciente con una bronquitis aguda.

Duración del tratamiento
Con excepción de 5 pacientes a todos se les dio sólo una semana de tratamiento. Los 5 pacientes con 7 días de tratamiento habían mejorado pero como los síntomas persistían se les decidió prolongar el tratamiento. En dos de ellos se duplicó la dosis. Uno de éstos últimos fue la paciente con fibrosis quística y bronquiectasias post-tuberculosis, en quien teníamos resultados previos de su cultivo de esputo con la presencia persistente de Pseudomonas sp. Existen algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa que necesitan una CIM mayor de 2.0 mgr/l la que se consigue en suero con una dosis de esparfloxacina de 400 mgr/día. (19) El otro paciente en quien decidimos darle también esta dosis fue un varón con EPOC severo por tabaquismo.

Sintomatología
Por la naturaleza de la población estudiada, pacientes en su mayoría con exacerbación aguda de EPOC, el síntoma más frecuente, presente en el 90%, fue la expectoración purulenta. (Cuadro N.°1) Con el tratamiento con esparfloxacina el 47.5% de los pacientes en quienes se había graduado el esputo purulento como 3/3 y el 42.5% que lo tenia como 2/3 mejoró sustancialmente teniendo al final del tratamiento sólo el 5.1% un 2/3 y el 23.1% 1/1, desapareciendo la producción de esputo el otro 61.8%. (Cuadros 2 y 3).

En los pacientes con EPOC post-tuberculosis el 60% tuvo hemoptisis o esputo hemoptoico desapareciendo en todos con cl tratamiento con excepción de una paciente que quedó con esputo hemoptoico en grado leve. (Cuadros 2 y 3).

La presencia de fiebre fue referida por cl 55% de los pacientes, desapareciendo en todos con el tratamiento. (Cuadros 2 y 3)

Tolerabilidad a la esparfloxacina
No hubo reacción adversa significativa, a pesar del empleo de esta quinolona conjuntamente con otros medicamentos en más de la mitad de nuestros pacientes, salvo una reacción alérgica generalizada en un varón de 77 años que obligó a suspenderle el tratamiento. Cualquier medicamento puede dar una reacción de este tipo.

Una preocupación cuando empleamos antibióticos entre ancianos es su tolerabilidad, cuando éstos usan a la vez otros fármacos.

La esparfloxacina en este grupo de pacientes en que en casi la mitad fueron ancianos, pues 19 tenían más de 60 años y 9 tenían 70 ó más años fue muy buena.

Se ha descrito fotosensibilidad con cl empleo de la esparfloxacina, pero esta se presenta en alrededor del 1 % de los pacientes que la reciben. (28) En este grupo ninguno la presento. Nosotros hemos tenido ocasión de emplearla en el tratamiento de la tuberculosis multidrogoresistente usando entre estos pacientes más de 12 meses de tratamiento a una dosis de 400 mgr/día. En ellos si hemos observado coloración rojo-violácea e hiperpigmentación en las zonas expuestas al sol en algunos pacientes, pero luego de varios meses de terapia. Hemos tenido necesidad de suspender el tratamiento por algunos días hasta la resolución de las lesiones en dos pacientes, que han vuelto a usar la esparfloxacina con la precaución de no exponerse al sol hasta el término de su tratamiento siendo dados de alta curados de su tuberculosis. (29)

Resultado del tratamiento
Los pacientes con tuberculosis pulmonar que curan pueden quedar con EPOC y bronquiectasias como secuelas. Los gérmenes aislados van a variar según el grado del compromiso estructural, de bronquitis asintomática a bronquiectasia, lo que determinará la presencia o no de síntomas, cuya persistencia ocasionará una mayor frecuencia de uso de antibióticos y una selección de gérmenes Gram negativos. En los pacientes con sólo bronquitis crónica que presentan una exacerbación bacteriana aguda los gérmenes que aislaremos podrían ser muy semejantes a los de los pacientes que tienen una neumonía adquirida en la comunidad S. pneumoniae, siguiéndole en frecuencia Haemophilus influezae, Moraxella catarrhalis, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila y Chlamydia pneumoniae, pero ha sido clásico encontrar en estos pacientes una variación en el tipo de patógenos aislados con Haemophilus influenzae como germen predominante. Cuando nos enfrentamos con pacientes con bronquiectasias los patógenos causales serán los Gram negativos. Chávez en nuestro medio usando la aspiración transtraqueal en 36 pacientes encontró en el 71 % de los 28 en quienes se aisló un germen, algún un Gram negativo siendo el más común la Pseudomonas aeruginosa presente en el 39% de los pacientes, seguido de Klebsiella neumoniae en el 25%.(11) Debemos remarcar que cl 100% de sus 36 pacientes tenían broncorrea purulenta, cl 61 % hipocratismo digital y el 41% hemoptisis. Pang en Hong Kong encontró en el 42% de sus pacientes Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella ozaenae y Pseudomonas fluorescens, y en el 29% Haemophilus influetizae. (30)

Conclusión

En este estudio hemos comprobado que cl uso de la esparfloxacina en el tratamiento empírico de las infecciones bacterianas agudas del tracto respiratorio bajo es altamente eficaz, tanto desde el punto de vista clínico como radiológico sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar crónica de base y acompañándose de muy buena tolerabilidad y de escasos efectos colaterales.


* Jefe del Programa de Tuberculosis del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Coordinador del Programa Piloto de Asma Bronquial de la Sub-Región de Salud Lima Norte.
Profesor Auxiliar de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

BIBLIOGRAFÍA

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