Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12 Nº2 - 1999


REVISIONES

Pautas de trabajo clínico, estándares de referencia,
indicaciones de procedimientos y tratamiento en la
Medicina del Sueño. Propuesta luego de tres años de
actividad en un centro especializado en Lima.

Jorge Rey de Castro*, Darwin Vizcarra**

La prevalencia de los desordenes del sueño y sus consecuencias en la calidad de vida del paciente así como los riesgos que estas enfermedades conllevan como la hipertensión arterial, enfermedad coronaria y accidentes cerebro vasculares y el alto riesgo de accidentes de tránsito en pacientes con hipersomnia han sido ampliamente evaluados en la literatura. (1-8, 17-19).

Aunque no se dispone de estudios epidemiológicos relacionados al impacto de estas enfermedades en nuestro medio, no hay argumentos consistentes para afirmar que tales no existen o que son Musitadamente infrecuentes. La experiencia acumulada por nuestro grupo en los tres primeros años de trabajo demuestra lo contrario y en la medida que estos trastornos no son reconocidos por la población general, es muy probable que estemos identificando solo formas muy severas de enfermedad.

El objetivo del presente documento es abrir cl problema en el entorno médico, difundir su importancia y dar a conocer las pautas generales que deben seguirse en la evaluación clínica, procedimientos diagnósticos y tratamiento de los trastornos del sueño.

Perspectiva histórica de la medicina del sueño

Los estándares en medicina del sueño son el resultado de la investigación en cuatro áreas fundamentales cuyo desarrollo ha sido destacado durante cl presente siglo. La electrofisiología, neuroquímica, fisiología respiratoria y cronobiología. La investigación en fisiología del sueño lleva directamente a la investigación en los trastornos del sueño. En los inicios de los setenta se formaron los primeros centros dedicados al diagnóstico y tratamiento de estos desórdenes. El año 1976 se crea la "Asociación de Centros para cl Estudio de los Trastornos del Sueño" en los EE. UU. y el primero fue establecido en la Universidad de Stanford en California. Con ello se inicia el proceso de acreditación de los centros de sueño. En 1978 aparece la revista "SLEEP" dedicada a la publicación de investigación y estandartes para la práctica de la medicina del sueño. Ese mismo año se inicia el proceso de certificación de profesionales en sueño que culminaría en 1991 con la creación del American Board of Sleep Medicine. En 1979 se publica la primera "Clasificación de Diagnósticos de los Trastornos del sueño y del Despertar" que se convertiría en la "Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño" cuya última edición fuera publicada en 1997. En 1986 se crea la "Asociación Profesional de las Sociedades del Sueño" y en 1987 la "Asociación de Centros para cl Estudio de los Trastornos del Sueño" cambia de nombre por la "Asociación Americana de Trastornos del Sueño"(ASDA). Con la importancia que adquiere la medicina de los trastornos del sueño varias asociaciones regionales han sido fundadas. Así en 1971 se crea la Sociedad Europea y en 1985 la Sociedad Latinoamericana.

Estándares de referencia

Las publicaciones de referencia que nuestro grupo recomienda son las siguientes: American Sleep Disorders Association (ASDA) (9,10), American Thoracic Society (ATS) (11,15), American Academy of Neurology (AAN) (12) e INSALUD- Sociedades Científicas (13,14).

Guías generales para la evaluación y tratamiento de los trastornos del sueño.

Evaluación inicial. Todos los pacientes referidos a un centro que trabaja en medicina del sueño deben ser evaluados por médicos especialistas. Historia del sueño y cuestionarios. La historia relacionada al sueño es obtenida a través de anamnesis e interrogatorio dirigido. Los cuestionarios son muy útiles y deben ser validados por el centro que los implementa. Historia Durante la consulta inicial debe confeccionarse una extensa historia clínica. Los objetivos son los siguientes: a) definir el problema especifico relacionado al sueño, b) definir su curso en el tiempo, c) diferenciarlo de otros trastornos, c) evaluar los patrones de vigilia, f) interrogatorio a la pareja o personas que cohabitan con el paciente lo que es sumamente importante y g) evaluar la relevancia del desorden en la calidad de vida del paciente. Para ello debe emplearse los siguientes elementos: a) historia médica y neurológica, b) antecedentes y cirugías anteriores, c) historia familiar, d) uso de drogas y alcohol, c) uso de medicamentos, f) historia psiquiátrica y evaluación de la situación sicosocial actual del paciente. Examen físico Con especial énfasis en aparato respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, endocrino y neurológico.

Evaluación polisomnográfica

La polisomnografía (PSG) es el test gold standar de referencia en la evaluación de los desórdenes del sueño. Consiste en un registro continuo de toda la noche de variables neurofuncionales y cardiorespiratorias en un periodo no menor de 6 horas de sueño. Algunos pacientes requieren más de una prueba. No se emplean medicamentos inductores del sueño para los fines del estudio y la prueba se realiza en un laboratorio especialmente acondicionado. No debe practicarse polisomnografía al paciente que no haya sido evaluado clínicamente. Todas las PSGs deben realizarse de acuerdo a estándares internacionales va establecidos.

La PSG Incluye estudio de los estadios del sueño para lo cual es obligatorio el empleo de EEG. Un típico montaje consta de 12-16 canales.

Nuestro centro emplea el siguiente montaje: C4A1, C3A2, O1A2, O2A1, electromiografía de mentón, electroculograma de ojo derecho c izquierdo, electromiografía de miembros inferiores en músculos tibiales anteriores de ambas piernas, electrocardiograma, ronquido, flujo thermistor en boca y nariz, esfuerzo torácico, esfuerzo abdominal, oximetría de pulso y sensor de posición. En pacientes con sospecha de epilepsia nocturna o trastornos del comportamiento durante el sueño el montaje del EEG es más complejo y puede ser extendido a 8-10 canales de E, EG adicionales. En pacientes con diagnóstico de síndrome de apnea del sueño obstructiva (SASO) o síndrome de resistencia de vía aérea alta (SRVA) que son sometidos a titulación de CPAP se emplea un canal adicional de presión continúa y otro de flujo incorporado a la mascara nasal del equipo.

Todos los estudios son vigilados constantemente por personal de enfermería adiestrado para ese fin. Vigilancia significa presencia física de la enfermera en una habitación adyacente al laboratorio de sueño, garantía de óptima calidad de adquisición de información con vigilancia de la gráfica en tiempo real, seguimiento estricto de protocolos y confort del paciente. La enfermera también vigila la conducta del paciente por medio de un circuito cerrado con video de rayo infrarrojo e interviene activamente, de acuerdo a protocolo en la titulación del CPAP o Bi-level PAP o presión de Soporte Ventilatorio No Invasivo (PSV).

La calificación de los estadios del sueño se hace de acuerdo a los criterios de Rechtschaffen y Kales (16). La determinación de los estadios y calificación de los eventos cardio-respiratorios y
neurofuncionales se hace manualmente. Si bien es cierto, los programas de sueño que se disponen en la actualidad facilitan el almacenaje de información gráfica en el ordenador personal, hasta la actualidad ningún programa Computarizado de polisomnografía ha sido validado para los efectos de análisis. Es por lo tanto obligatorio que la prueba sea analizada manualmente época por época (representación gráfica de todos los canales en una página de 30 segundos) por personal adiestrado. Cada uno de los estudios debe ser revisado, interpretado e informado por los médicos responsables con la finalidad de llegar a un diagnóstico definido.

El informe final de la PSG debe incluir el resumen, conclusiones y recomendaciones del paciente, datos estadísticos del patrón de sueño y demás alteraciones cardio respiratorias y/o neurofuncionales así como y gráficas demostrativas que permiten explicar al paciente la naturaleza de su enfermedad.

La PSG puede ser dividida en dos partes durante una sola noche si cl paciente estudiado tiene criterios de severidad de SASO en las primeras dos horas del estudio. De esta forma la noche es dividida en dos partes, la primera para establecer el diagnóstico polisomnográfico y la segunda para titular los requerimientos de presión del CPAP. Los criterios empleados por nuestro centro para realizar estudio dividido son: a) Índice de apnea-hipopnea - también llamado índice de disturbio respiratorio - (promedio de apneas más hipopneas por hora) de 20 por hora en dos horas de registro y/o b) número de apneas-hipopneas de 50 en las dos primeras horas de estudio.

Test de Latencia Múltiple del Sueño (TLMS) y Test de mantenimiento de la Alerta (TMA)

El TLMS es una prueba diurna que consiste en proponer al paciente cinco siestas de veinte minutos con intervalos de dos horas y tiene la finalidad de determinar cuan severa es la hipersomnia diurna así como evaluar la arquitectura del sueño. El TLMS se realiza de acuerdo a los estándares de la ASDA, en un laboratorio de sueño y bajo vigilancia de personal adiestrado. La calificación se hace de acuerdo a las propuestas de Rechtschaffen y Kales. Todos los estudios deben ser revisados, interpretados e informados por los médicos responsables. El TLMS siempre se implementa luego de la PSG.

El TMA consiste en cuatro a cinco oportunidades para siestas con intervalos de dos horas y tiene la finalidad de determinar la capacidad para mantenerse alerta en circunstancias que se facilita el sueño.

Otros procedimientos

Algunos pacientes necesitan registrar en casa una bitácora de sueño/vigilia a lo largo de dos semanas con la finalidad de obtener información relacionada a sus hábitos del sueño/vigilia. En algunos casos puede ser necesario practicar test psicométricos, evaluación otorrinolaringológica, ortodoncica y orientación por nutricionista.

Indicaciones de Polisominografía

Desórdenes de la respiración relacionados al sueño.
1. Síndrome de apnea-hipopnea del sueño.
2. Síndrome de resistencia de la vía aérea alta.
3. Síndrome de hipoventilación-obesidad. (La obesidad por si misma no es indicación de polisomnografía)
4. Síndrome de hipoventilación alveolar primaria.
5. Niño roncador con problemas de atención o aprendizaje o hiperactivo.
6. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica con sospecha de síndrome de apnea sueño, también llamado síndrome de solapamiento (overlap) o con PC02 en vigilia mayor de 55 mmHg, complicado con hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha o policitemia o cefalea intensa habitualmente matutina.
7. Insuficiencia cardiaca derecha de causa no conocida.
8. Hipertensión arterial nocturna en paciente obeso o con hipersomnia diurna o ronquido intenso o apneas observadas durante la noche.
9. Xifoescoliosis severa, secuela de tuberculosis extensa o cualquier enfermedad restrictiva ventilatoria complicada con hipoventilación crónica, policitemia, hipertensión pulmonar, disturbio del sueño, cefalea matutina, e hipersomnia diurna. Insomnio no relacionado a la esfera psiquiátrica y morbilidad respiratoria incrementada expresada en múltiples hospitalizaciones por descompensación aguda como narcosis por CO2 y/o infecciones recurrentes del tracto respiratorio bajo.
10. Enfermedades neuromusculares que desarrollan insuficiencia respiratoria ventilatoria crónica.
11. Desórdenes del control de la respiración cuyo PCO2 en vigilia es mayor de 45 mmHg y complicados con hipertensión pulmonar, policitemia, disturbio del sueño, cefalea matutina o hipersomnia diurna.
12. Bradi-taquiarritmia cíclica nocturna, anormalidades de la conducción aurículo ventricular nocturna y extrasístoles ventriculares marcadamente incrementados durante la noche en relación con la vigilia.
13. Insomnio de causa no precisada, resistente a la terapia convencional o en el que se sospeche alguna de las condiciones señaladas en los acápites anteriores.

Narcolepsia e Hipersomnia Idiopática
En ambas condiciones es obligatorio practicar PSG y TLMS de manera secuencial.

Parasomnias y trastornos relacionados a epilepsia.
1. Epilepsia relacionada al sueño
2. Terror noeturno
3. Trastornos disociativos
4. Trastornos del comportamiento REM
5. Desórdenes del despertar y síndrome de piernas inquietas. En la última condición la PSG esta indicada solo si el paciente tiene significativo disturbio en el patrón de sueño y/o se desea descartar otra patología asociada al sueño.
6. Movimiento periódico de los miembros.

Indicaciones de Test de Latencia Múltiple del Sueño.
1. Narcolepsia.
2. hipersomnia idiopática.
3. Síndrome de apnea sueño sólo para evaluar la repuesta al tratamiento en pacientes con enfermedad moderada o severa que niegan o no aprecian hipersomnia diurna.
4. Sospecha de dos o más trastornos del sueño en un mismo paciente.
5. Ejemplo síndrome de apnea sueño asociado a narcolepsia.
6. Otras causas de hipersomnia diurna no aparentes durante le evaluación clínica inicial.
7. Insomnio solo cuando se sospecha hipersomnia diurna excesiva.
8. Trastornos del ritmo circadiano solo en casos muy seleccionados.

Indicaciones de Test de Mantenimiento de la Alerta (TMA)
Fundamentalmente condiciones en las que se requiera evaluar de manera objetiva los efectos de una intervención terapéutica en el manejo de desórdenes que causan somnolencia.

Tratamiento

El tratamiento indicado depende del diagnóstico establecido por información obtenida en la evaluación inicial, cuestionarios, bitácora de sueño/vigilia, polisomnografía y otros estudios. Se dispone de los siguientes tratamientos: a) educación general del paciente con énfasis en la higiene del sueño, b) orientación y guías para el control de peso. c) CPAP nasal, d) Bi-level PAP modo espontáneo, c) bi-level PAP tiempo clclado, f) Presión de Soporte Ventilatorio con máscara nasal, (PSV), g) tratamiento no farmacológico Y farmacológico en el síndrome de narcolepsia cataplexia, h) tratamiento farmacológico, previo estudio de causales, en el movimiento periódico de los miembros y el síndrome de piernas inquietas, i) Cronoterapia para los trastornos del ritmo circadiano, j) terapia de control de estímulos, modificación del comportamiento, entrenamiento en relajación y restricción del sueño para el manejo del insomnio de causa no orgánica. Todas las modalidades de terapia deben ser supervisadas por médicos especialistas y coordinados con el médico de referencia.

Jorge Rey de Castro Apartado Postal 21-0133
Lima 21 E-mail: jreydec@amauta.rep.net.pe


(*)    Médico Neumólogo Clínica Stella Maris. Profesor de Medicina Universidad Peniana Cayetano Heredia. Codirector Hypnos Instituto del Sueño
(**)    Médico Neurólogo Clínica Stella Maris Profesor de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Codirector Hypnos Instituto del Sueño
Fellow Sleep/Wake Center UAB. Brminghan-Alabama.

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