Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12 Nº2 - 1999


Esclerosis sistémica progresiva y embarazo:
Reporte de 3 casos

Erick Ramírez, Alfredo Berrocal y Armando Calvo.

RESUMEN

Se presentan dos pacientes con Esclerosis Sistémica Progresiva quienes tuvieron tres gestaciones; las dos pacientes se encontraban sin tratamiento desde el inicio y permanecieron así durante el curso del embarazo. Los tres embarazos se resolvieron por vía abdominal, siendo las indicaciones el desarrollo de Preeclampsia, sufrimiento fetal agudo y cesárea electiva respectivamente.
Tuvimos tres recién nacidos vivos, dos prematuros y uno a término; dos fueron pequeños para su edad gestacional y uno adecuado para la misma.

SUMMARY

We report two patients with Progressive Systemic Sclerosis who had three pregnancies, both patients were without treatment from the beginning and remained so until delivery. A cesarean section was performed in every case because of eclampsia, acute fetal distress and an elective one.
We had three alive newborns, two were preterm, and small for gestational age.


INTRODUCCIÓN

La Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP) es un desorden crónico del tejido conectivo, de etiología desconocida, caracterizado por inflamación, fibrosis, cambios degenerativos. Si bien el compromiso mas visible es el cutáneo, también afecta el aparato músculo esquelético y ciertos órganos internos como pulmón, corazón, riñón y el tracto gastrointestinal (1). El compromiso visceral origina entre lo más importante, disfagia, esofagitis por reflujo, fibrosis pulmonar, cor pulmonar, fibrosis miocárdica, e insuficiencia renal (2).

A pesar que existe un componente inflamatorio temprano y casi siempre clínicamente inapreciable, la característica esencial de esta enfermedad es el engrosamiento de la piel (esclerodermia) causada por la acumulación excesiva de colágeno (1,3). Infrecuentemente cl compromiso visceral puede ocurrir en ausencia del compromiso cutáneo (4). Los cambios vasculares que se producen conducen al fenómeno de Raynaud y a lesiones capilares y arteriales obliterativas (1).

La Incidencia de la enfermedad es de 3-4 individuos por millón de personas al año y su prevalencia promedio es de 1 de cada 10000 (5). La edad de presentación más común fluctúa entre 30-50 años y es más frecuente en la mujer que en el hombre en una proporción de 3:1 (3,5).

No hay diferencias étnicas, aunque la raza negra parece tener un mayor riesgo de adquirir la enfermedad y tener peor pronóstico (4).

Con algunas excepciones se pueden considerar 2 formas clínicas: la forma limitada y la difusa, de acuerdo a la extensión del compromiso cutáneo. En la primera la alteración cutánea comprende manos, cara, pies, cuello y/o zonas distales de los antebrazos y la segunda el compromiso cutáneo se extiende además al tronco. La forma limitada anteriormente llamada síndrome CREST comprende calcinosis, fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, hipomotilidad esofágica y telangiectasias (5).

Existen escasas publicaciones referentes a la asociación de ESP y embarazo (6-9) por lo cual es difícil establecer conclusiones definitivas sobre su interrelación; en este reporte presentamos nuestra experiencia en el manejo de esta rara asociación y discutimos nuestras observaciones con lo reportado en la literatura.

PACIENTE 1:
Paciente de 31 años, raza mestiza, inicia su enfermedad a los 16 años de edad presentando fenómeno de Raynaud en manos y pies, úlceras digitales, edema de miembros inferiores, esclerodermia proximal y disminución de peso. En dicha oportunidad el examen físico mostró: disminución de la apertura bucal, esclerodermia difusa proximal sin compromiso del tronco, esclerodactilia, fenómeno de Raynaud y úlceras cicatrizales y activas en falanges distales. Los exámenes auxiliares más saltantes mostraron: Anticuerpos antinucleares (+) con patrón moteado, VSG:20 mm/h, RX tórax y de manos fueron normales. Se le realizó una Espirometría que resultó normal observándose discreta disminución de la capacidad de difusión de CO2. El diagnóstico fue confirmado mediante estudio anatomopatológico de piel. El tratamiento en esa oportunidad fue Colchicina 0.5 mg bid.

A la edad de 23 años acude a consulta presentando xeroltalmía y xerostomia, dissfagia, telangiectacias en cara, calcinosis en dorso de nariz, e hipertensión pulmonar incipiente. La Rx manos mostró acroosteolisis. Recibe tratamiento con 5-FIuoracilo endovenoso y luego con D- penicilamina por pocos meses.

Un año después gesta por primera vez, estando sin tratamiento los meses previos. Llega a nuestro servicio con 9 semanas de gestación (por FUR) presentando fenómeno de Raynaud y telangiectasias en cara e hiperpigmentación en zonas de flexura y disminución del vello corporal. Se le realiza control pre-natal continuo cursando asintomática durante los mismos. A las 36 semanas se le encuentra una PA: 150/90 mmHg, ácido úrico sérico en 2.3 mg/dl, Labstix: 3+ proteinuria), creatinina sérica 0.82 mg/dl, se le hospitaliza por un cuadro Pre-eclampsia severa. Recibió Nifedipino y se indica una cesárea (CSTP), obteniéndose RN vivo, de sexo femenino, de 2900 gr, APGAR 9-10, adecuado para edad, gestacional. No hubo signos de sufrimiento fetal.

El cordón umbilical y la placenta no presentaron alteraciones significativas.

En el puerperio inmediato la presión se fue normalizando y la proteinuria desapareció a las 24 horas, el fenómeno de Raynaud persistió y ocurrió disminución de la hiperpigmentación c
cutánea.

Una depuración de creatinina tomada en estos días fue de 75.95 ml/min para 1.73 m2 con una creatinina sérica de 0.55 mg/dl. La paciente evolucionó favorablemente y luego del alta no acude más a consulta.

PACIENTE 2:
Paciente de 27 años, raza mestiza, inicia su enfermedad a los 20 años de edad con aparición de úlceras distales y cambios indurativos cutáneos. Tres años después fue diagnosticada de ESP en otra institución por presentar acroesclerodermia, telangiectasias en cara tronco, disminución de la apertura bucal, ausencia de vellos en falange proximal y resorción de falanges distales; las Rx manos mostraron calcinosis y acroosteolisis.

Acude por primera vez al consultorio de Gineco-obstetricia de nuestro hospital con 15 semanas de gestación. Consulta en nuestro servicio por primera vez a las '36.5 semanas de gestacion por artralgias en rodillas y tobillos. Una semana después se le hospitaliza por presentar cuadro hipertensivo (PA:150/100 mmHg) y proteinuria (1.63 gr./24 horas); el examen obstétrico mostró altura uterina: 30 cm, latidos y movimientos fetales presentes y feto en presentación podálica, se le cataloga como primigesta de 37.5 semanas con Preeclampsia leve y feto en presentación podálica. Se mantiene una actitud expectante por 48 horas luego de las cuales se realiza una amniocentesis, encontrando liquido meconial por lo cual se indicó rápidamente término de la gestación. El parto abdominal ocurrió complicaciones y se obtuvo una RN mujer, de 2430 g., APGAR: 6-9, pequeño para edad gestacional y con signos de sufrimiento fetal agudo; nace con depresión respiratoria moderada respondiendo rápidamente a las maniobras de reanimación. Su evolución posterior fue favorable.

El estudio anatomopatológice la placenta informó placenta a término con microinfartos y focos de calcificación. El cordón umbilical no evidenció alteraciones significativas.

En el puerperio inmediato cursó con poliartritis recibiendo tratamiento con prednisona 5 mg bid, con lo cual mejoró.

Tres meses después del parto presentó fenómeno Raynaud y aumentaron las artralgias, desarrolló además disfagia y disnea de esfuerzo por lo que se le indicó colchisol y D-penicilamina.

Tres años después del primer parto gesta por segunda vez y acude al servicio con 8 semanas de embarazo, asintomática y sin tratamiento previo durante 1 año. Tuvo control prenatal normal con ecografías coincidentes con la edad gestacional hasta las 35 semanas en que la ecografía obstétrica evidenció retardo de crecimiento intrauterino (la altura uterina era de 26 cm en dicha ocasión). Se le indicó una cesárea electiva a las 36.5 semanas obteniéndose un RN vivo, mujer, de 1870 g., APGAR 8-10, pequeño para edad gestacional, quien tuvo una evolución favorable.

La paciente no acudió más a consulta luego del alta. En ninguna de las dos gestaciones hubo empeoramiento del cuadro dérmico.

DISCUSIÓN

Existen controversias en lo que concierne a los efectos de la ESP en el embarazo v viceversa, lo cual quizás se deba a la limitada información que se dispone en estos casos con lo cual es difícil establecer conclusiones definitivas, ello se debe probablemente a que esta asociación es rara porque la enfermedad ocurre casi al final de la vida reproductiva de la mujer (6-9) además que la enfermedad induce disminución en la fertilidad de estas pacientes (2,4,8, 10,11).

Un estudio reveló una mayor incidencia de pérdida fetal antes del inicio de la enfermedad (ESP) y plantea que la historia reproductiva adversa en estas pacientes puede anticipar por muchos años A diagnóstico de la enfermedad y que posiblemente tenga un rol en a patogenia de la misma (9).

Para algunos autores cl embarazo no se debería permitir en pacientes con ESP debido al pobre pronóstico fetal y al alto riesgo de muerte materna; pero para la gran mayoría el pronóstico depende del compromiso multisistémico, principalmente cuando existe hipertensión, insuficiencia renal o cardiaca y fibrosis pulmonar que se asocian con un pronóstico desfavorable (2,8). Algunos autores consideran que cuando existe compromiso renal el embarazo debería estar contraindicado por cl mal pronóstico del mismo (12,13).

En general pareciera que el embarazo raramente tiene un efecto significativo sobre el curso de la ESP al menos que exista un compromiso renal previo a la gestación (2,14); pero se ha reportado que los cambios hormonales asociados a la gestación pueden exacerbar los síntomas de esofagitis por reflujo y empeoramiento de la disfagia; el compromiso del intestino delgado y la malabsorción asociada pueden ser difíciles de tratar, y si hay alteración en la motilidad del colon. la constipación puede representar un grave problema (7). Raramente se ha reportado exacerbación del compromiso cardiopulmonar (2,8).
Se ha reportado un caso de Síndrome de Mallory-Weiss secundario a vómitos persistentes a pesar de un tratamiento con antiácidos en estas pacientes ( 15).

En los últimos años se ha hecho una revisión de los casos reportados en la literatura y se ha observado que el embarazo en ESP puede llevarse a cabo con muy buenos resultados tanto para la madre corno para el feto, debido principalmente a que las complicaciones que se presentan en estos pacientes durante la gestación se pueden utilizar con un control prenatal adecuado y un diagnóstico precoz de las principales complicaciones de la enfermedad lo cual es de utilidad para determinar el termino de la gestación (10).

Es consenso general que la aparición de hipertensión pulmonar, fibrosis miocárdica, enfermedad renal o hipertensión maligna indiquen el término de la gestación por la alta tasa de mortalidad asociada (2,7).

Entre las complicaciones gineco-obstétricas reportadas por la asociación de embarazo y ESP se encuentran: esterilidad, incremento del riesgo de abortos habituales y del número, de nacidos muertos, retardo de crecimiento intrauterino, parto pre-término, partos distócicos (Belluci reportó un caso de Esclerodermia cervical lo cual originó distocia de tejidos blandos, (16)), enfermedad hipertensiva aguda del embarazo y mayor mortalidad tanto fetal como materna (2,6-8,13,17).

Se han reportado además recién nacidos de bajo peso al nacer y pequeños para edad gestacional (13,14). El pronóstico en el recién nacido está relacionado con el riesgo de prematuridad (5) y éste se puede minimizar con cuidados obstétricos y neonatales especializados (8).

El parto en estas pacientes puede ser vaginal pero ocasionalmente se puede llegar a tener complicaciones durante el mismo debido a la rigidez del periné o a una distocia de partes blandas (2) lo cual apresura la decisión de parto abdominal. La intubación traqueal para la anestesia general genera una preocupación especial dado que estos pacientes tienen dificultades para abrir completamente la boca, además la disfunción esofágica aumenta el riesgo de aspiración y existe riesgo de hemorragia a través de telangiectasias orofaríngeas, por lo que es preferible la anestesia epidural (2,7). Se señala que la cicatrización de la herida operatoria o de la episiotomía puede ser normal si se toman las medidas correspondientes (2,10).

Se ha reportado en neonatos de madres con ESP una forma de la enfermedad llamada, "scleroderma neonatorum" así como la presencia de anormalidades congénitas múltiples, pero estos son reportes raros, por lo general se sabe que los niños nacidos de madres con cualquier forma de esclerodermia no manifiestan estigmas de la enfermedad (2,10). Aunque se han reportado casos de esclerodermia en hijos de mujeres con la enfermedad, se sabe que la ESP no es hereditaria. ( 10).

Estudios recientes muestran que probablemente la ESP no tenga mayores complicaciones obstétricas en mujeres en quienes la enfermedad está establecida y desean gestar (10);pero debemos tener en cuenta que culaquier complicación en la gestación pondrán la madre y al feto en riesgo; una planificación cuidadosa, un monitoreo cercano y un manejo multidisciplinario puede permitir a las mujeres con esclerodermia un embarazo exitoso.

Los casos presentados apoyan a pensar que en ESP establecida no hay mayor efecto del embarazo sobre cl curso de la ESP. Sin embargo la ESP sí influyó en el embarazo resultando complicaciones obstétricas corno la enfermedad aguda hipertensiva del embarazo y retardo del crecimiento intrauterino, asimismo hubo influencia en los productos pues tuvimos dos neonatos prematuros, pequeños para su edad gestacional y de bajo peso al nacer.

Es importante tomar en cuenta que nuestras pacientes presentaron la enfermedad a una edad más temprana de lo usual y que las tres gestaciones se desarrollaron cuando se hallaban asintomáticas o con actividad leve de la enfermedad, y sin tratamiento previo a la gestación. lo cual puede haber influido favorablemente en el curso de la enfermedad durante la gestación así como en el pronóstico fetal, pues ninguno falleció; sin embargo, debe insistirse que sólo un monitoreo obstétrico y neonatal estricto disminuyen el riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer.


* Unidad de Inmunología, Hospital Nacional? Cayetano Heredia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Medsger T:. Systemic sclerosis (seleioderma), esinophilic fasciitis and calcinosis. In: McCartty D, Koopman W, (eds.): Arthritis and allied conditions. 12th Ed. Philadelphia; Lea and Febiger; 1992: 1253- 1292.

2. Maymon R, Fejgin M: Seleroderma in Pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey 1989; 44: 530-534.

3. Berrocal A: Esclerosis Sistémica Progresiva. Tesis de bachiller en Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1984.

4. Mor-Yosef S, Navot D, Rabinowitz R, Schenker J: Collagen Discase in Pregnancy. Obst Gynecol Surv 1984; 39: 67-83.

5. James R. Seibold C; Connective Tissue Diseases Characterized by fibrosis. In Kelley W, Harris S, Ruddy S, Sledge C (Eds): Textbook of Rheumalology 5th Edition, Philadelphia, 1997: 1133-1162.

6. Diouf A, Dieng M, Diallo D, Moreira P, Diadhiou F: Pregnancy and systemic scleroderma. Contracept Ferlil Sex 1996; 24: 9 17-922.

7. Argueta M, Lira J, Ibarguengoitia F: Esclerosis Sistémica Progresiva y Embarazo. Ginecol Obstet Mex 1996; 64 76-78

8. Ballou S, Morley J, Khusner J: Pregnancy and Systemic Sclerosis. Arthr Rheum 1984; 27: 295-298.

9. Silman A, Black C Increased incidence of spontaneous abortion and infertility in women with selcroderma before disease onset a contlolled study Ann Rheum DIS 1988; 47: 441-144.

10. Steen V Scleorderma and Pregnancy Rheum Dis Clin North Am 1997; 23: 133-147.

11. Silman A: Pregnancy and selcioderma. Am J Repiod Immunol 1992; 28: 238-240.

12. Lindheimer A, Katz A Gestation in women with kidney disease: prognosis and management. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1987; 1: 37.

13. Steen V, Conte C, Day N, Ramsey R, Medsger T: Pregnancy in women with systemic sclerosis. Arthr Rheum 1989; 32: 151-7.

14. Smith C, Pinals R: Progressive systemic sclerosis and postpartum renal failuire complicated by peripheral gangrene. J Rheumatol 1988; 9: 455-8.

15. Chin K, Kaseba C, Weaver J: Malloy-Weiss syndrome complicating pregnancy in a patiente with scleroderma diagnosis and management. Brit J Obstetr Gynaeco 1995; 102: 498-500.

16. Belluci, M, Plotz R.: Cervical scleroderma: A case of soft tissue dystocia. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 819.

17. D'Angelo R, Miller R: Pregnancy complicated by Severa Preeclampsia and Thrombocytopenia in a patient with Scleroderma. Anesth Analg 1997; 85 839-841.