Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12 Nº1 - 1999

 

Dímero D, Marcador plasmático precoz para trombosis venosa
profunda en pacientes de riesgo

    Alfredo Aronés Valdivia*

* Jefe del Servicio de Hematología Clínica del Hospital Militar Central, Lima – Perú.

RESUMEN

La trombosis ocurre por activación patológica de un mecanismo normal: el hemostático. Dentro de las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar se encuentra el DIMERO-D (Dimer test), que es un test in-vitro, cualitativo/semicuantitativo, que detecta enlaces cruzados de degradación de fibrina (XL-FDP).

En el presente estudio se evaluaron a 120 pacientes, todos asintomáticos para trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, que calificaron de «riesgo alto» para desarrollar ésta patología, todos internados en el Hospital Militar Central de Lima Perú; y, se les realizó el test de Dímero D (Dimer test), resultando 67 casos (55,8%) positivos y 53 casos (42.2%) negativos. En las áreas quirúrgicas se observó mas casos de positividad (61,8%), en las áreas médicas 36,3%.

El test de Dímero D, se muestra en el presente trabajo como marcador precoz para trombosis venosa profunda en pacientes hospitalizados, lo cual obliga a tomar medidas de profilaxis en forma precoz.

SUMMARY

The thrombosis occur for pathology activation of a normal mechanism: the hemostatic. In the laboratory trials, the Dimer Test is for the diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism, it is an in vitro test, qualitative/ semiquantitative, which detect cross links of fibrin degradation (XL-FDP).

In this study, was evaluated 120 patients, all were asympthomatics for deep venous thrombosis and pulmonary embolism, they were qualified like “High Risk” to follow this pathology, all came in to the Peruvian Army Hospital of Lima-Perú, and it realized them the Dimer test, the results were 67 positives cases (55.8%) and 53 negatives cases (44,2%). In surgical areas, we could see more cases of positivity (61,8%), in medical áreas 36,3%.

The Dimer. test shows in this trial like forward deep Venous thrombosis in hospitalized patients. Therefore, we must take prompt prophylaxis measures.

INTRODUCCIÓN

La producción de un trombo en vivo ocurre como consecuencia patológica de la activación de un mecanismo hemostático. (1),(2) una vez formado puede obstruir total ó parcialmente el vaso sanguíneo. La trombosis venosa, arterial, junto a los procesos embólicos originados en una trombosis son probablemente la causa más frecuente de enfermedad y muerte en los países desarrollados en la actualidad (3), (4), (5), (6), (7), (8).

Un estudio realizado en Massachusetts, demostró la incidencia anual de embolia pulmonar comprobada de 23/100,000 residentes de la comunidad estudiada, (9) (10) con la tasa de letalidad hospitalaria del 12% (11) (12). La extrapolación de la citada información sugiere que aproximadamente 260,000 casos de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar clínicamente reconocidos ocurre cada año en pacientes de cuidado agudo en los EEUU (13), cifras que se magnifican al revisar la incidencia total de estos eventos en los EEUU, que es de 1498/100,000 y muerte relacionada a trombosis 790/100,000, que si comparamos con la incidencia de cáncer y muertes relacionadas a ésta es casi el triple. (ver cuadro N°1)

 

Cuadro Nº 1 Incidencia de Trombosisen los
EE.UU.

Incidencia por 100,000                           Total anual

Casos de TVP
1498/100,000
3,742,000
Muerte por TVP y EP
790/100,000
1,990,000
Total de Cáncer
544/100,000                                                                 1,395,550
Muerte por Cáncer
222/100,000                                                                   554,740
Ref.Rodge.Bick.M.D.CClinic.Appl.Trhombosis/hemostasis.vol.4.N.I.1998,pag.27

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudiaron 120 pacientes tomados aleatoriamente, todos pertenecientes al Hospital Militar Central, calificados según la unidades hospitalarias de medicina, cirugía, emergencia, recuperación y clínica médica.

Criterios de exclusión:

·    Trombosis venosa profunda clínica
·    Embolia Pulmonar clínica
·    Evidencia clínica de coagulación intravascular diseminada
·    Estar siendo medicado con antitrombóticos
·    Sickle cell anemia
·    Pre-eclampsia

MÉTODOS

Laboratoriales

Se extrajeron 2 ml de sangre obtenida por punción venosa y colectada en tubos plásticos citratados, centrifugándose y separando el plasma para su transporte. El reactivo utilizado para la prueba fue el DIMER TEST, que es un test para diagnóstico in vitro cualitativo / semicuantitativo que detecta un enlace cruzado de la degradación de fibrina en el plasma humano (XL-FDP) que contiene al Dimero D, producto que se encuentra solo cuando existe degradación de la fibrina, por ende trombosis (14),(15).

El Dimertest, en látex es altamente específico para el anticuerpo monoclonal Dimero D adherido a las partículas de látex. (16), (17), (18).

La reacción para fibrinólisis será demostrada por la aglutinación de látex con el plasma en estudio a concentraciones aproximadads de 0,20mg/L.
   
Niveles elevados de xl-fdp pueden ser detectados en coagulación intravascular diseminada, embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda (19), (20), (21), (22).

Para la realización del control de calidad, y verificación de resultados, se contó con plasmas controles positivos y negativos, los cuales se examinaron conjuntamente con la corridas de muestras problemas.

Los resultados fueron ponderados según el siguiente cuadro:

 

Cuadro Nº 2 Ponderación de Resultados de
evaluación de Dímero D

TITULO   Niveles en          NO                 1:2          1:4            1:8
                mg/dl           DILUIDO
            aproximado
             de XL-FDP
0            NORMAL               ---               ---            ---              ---
1           0,2 - 0,4               +                 ---            ---              ---
2           0,4 - 0,8               +                  +             ---              ---
4           0,8 - 1,6               +                  +              +              ---
8           1,6 - 3,2               +                  +              +               +
+: AGLUTINACIÓN                               ---: NO AGLUTINACIÓN

 

RESULTADOS

Los estudios muestran los siguientes hallazgos:

- De la población total estudiada (120 casos), 67 fueron positivos al dímero D (55,8%) y 53       casos (442%) fueron negativos.

- De la población total estudiada, 33 casos del sexo masculino fueron positivos (43.3%) y 43 casos negativos (56,6% ), mientras que la proporción de femeninos positivos se encontró mayor; 34 casos (77,2%) y negativos solo 10 casos (22,8%).

- Dentro de la áreas estudiadas, existen dos fundamentales : Las áreas quirúrgicas donde la positividad fue de 47 casos (61,8%), y la negatividad de 29 casos (38,2%) y las áreas médicas, donde la positividad fue de 16 casos (36,3%) y la negatividad de 28 casos (63,7%).

- Los detalles de la especialidades estudiadas: medicina, cirugía general, traumatología, neurología, urología, y otras (neumología, hematología, oncología, ginecología, etc.) se detallan en el cuadro N°3.

CUADRO Nº 3 DIMERO D RESULTADOS POR ESPECIALIDADES

                                    POSITIVOS 16 CASOS 48%
MEDICINA 33 CASOS
                                    NEGATIVOS 17 CASOS 52%
                                    POSITIVOS 14 CASOS 82%
CIRUGIA GRAL. 17 CASOS
                                    NEGATIVOS 3 CASOS 18%
                                    POSITIVOS 14 CASOS 67%
TRAUMATOLOGIA 21 CASOS
                                    NEGATIVOS 7 CASOS 33%
                                    POSITIVOS 16 CASOS 70%
NEUROCIRUGIA 23 CASOS
                                    NEGATIVOS 7 CASOS 30%
                                    POSITIVOS 1 CASOS 8%
UROLOGIA 13 CASOS
                                    NEGATIVOS 12 CASOS 92%
                                    POSITIVOS 6 CASOS 46%
OTROS 13 CASOS
                                    NEGATIVOS 7 CASOS 54%

 

Las especialidades con mayor incidencia de pruebas positivas son las de Neurocirugía, Cirugía General, Traumatología, pertenecientes al área quirúrgica, seguida de la especialidad de medicina.

-  Cabe recalcar un antecedente importante; la presencia de neoplasia maligna en los pacientes estudiados, pertenecientes tanto a las áreas médicas como quirúrgicas, los que presentaron alta incidencia de positividad ya que, de 20 pacientes portadores de cáncer : 17 (85%) fueron positivos y 3 (15%) negativos.

La intensidad de positividad (expresada en cruces), es un hallazgo que es necesario resaltar, como se observa en el Cuadro N° 4

Cuadro Nº 4 INTENSIDAD DE POSITIVIDAD
POR ESPECIALIDADES

Especialidad         ++++       +++           ++         +
Medicina                     7               2              3          4
Neurocirugía               7               3              3          2
Cirugía General           6               3              3         2
Tramatología               2               6              4         2
Urología                      0               1              0         0
Otras especialidades    3               0              1         2

 

DISCUSIÓN

El presente trabajo de investigación se basa en un hallazgo de positividad de una prueba de laboratorio denominada Dímero D, la cual detecta niveles elevados del enlace cruzado FDP, propio de la fibrinólisis.
Este análisis es altamente específico sin embargo debe acompañarse de la calificación clínica y de exámenes de imágenes como el Eco/doppler, para ser fehaciente en el diagnóstico.
La mayor connotación del presente trabajo, está en el haber podido establecer un vínculo entre lo absoluto del término «riesgo trombótico», que obliga a determinadas medidas profilácticas, físicas o farmacológicas y su evidencia laboratorial.
El presente hallazgo demuestra que la calificación de «riesgo trombótico» dada a pacientes evaluados, está dentro de los caminos correctos, más aún, lleva muy cerca del diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda, ya que solo faltaría la evidencia de imágenes para que el diagnóstico sea concluyente.
Tener un resultado tan alto como es 55,8% de positividad, en pacientes hospitalizados, precozmente evaluados, nos obliga a pensar de cuál será la realidad de aquellos pacientes de especialidades tan delicadas como neurología, cirugía general que están muchos dias inmovilizados y sin ninguna profilaxis.
Se observa algunos resultados, como el caso de urología, que muestran una baja incidencia de positividad, a pesar de ser mencionadas en todas las bibliografías como muy proclive a desarrollar trombosis, y merece el siguiente comentario:
Las muestras fueron obtenidas de pacientes recientemente operados, en su gran mayoría de próstata, ya sea en las salas de recuperación u hospitalización, pero un hecho observado en el control posterior de pacientes urológicos es la presencia de trombosis en miembros inferiores semanas luego de la intervención.

CONCLUSIONES

  1. El Test de Dímero D, es una prueba de laboratorio que evidencia la alta incidencia de pacientes con riesgo a desarrollar trombosis, en los casos estudiados.
  2. La alta incidencia de positividad obliga a tomar medidas de profilaxis en forma precoz.

RECOMENDACIONES

  1. Establecer como norma la evaluación pretrombotica en todo paciente de riesgo que sea hospitalizado sea en área médica ó quirúrgica.
  2. Implementar la prueba de laboratorio Dímero D, tanto en paciente de UUHH, como de emergencia.
  3. Implementar el área de hemodinámica con un equipo de Eco/doppler para facilitar los exámenes por imágenes, que junto con el Dímero D hacen indiscutible la certeza diagnóstica.

VER BIBLIOGRAFÍA