Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol.10 Nº3 - 1997

 

Diarrea crónica: características clínicas

Carlos Ichiyanagui, César Huamán, Eduardo Monge, Oscar Beteta y Carlos Flores*

 

RESUMEN

Se estudió retrospectivamente 42 pacientes hospitalizados por diarrea crónica en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Daniel A. Carrión del Callao, entre junio de 1993 y julio de 1995, con el fin de determinar sus características clínicas y etiológicas. Se incluyó aquellos pacientes que tuvieron tres o más deposiciones diarias sueltas, durante por lo menos tres semanas.

Resultados: Hubo predominio femenino (59.52%), siendo la edad media de 53.95 años. La diarrea crónica fue orgánica en 88.1% y funcional en 11.90%. La diarrea crónica orgánica se asoció a presencia de moco y sangre (35.14%), evacuaciones nocturnas (94.6%) y anemia (59.46%). La diarrea crónica funcional se asoció a ausencia de moco y sangre (80%), evacuaciones diurnas (60%) y alteraciones psiquiátricas (40%).

El dolor abdominal y pérdida ponderal fueron similares en ambos tipos de diarrea crónica. Respecto a la etiología, la parasitosis intestinal fue la causa más frecuente (35.71%) y entre los parásitos predominó el Blastocystis hominis.

Palabras clave: Diarrea crónica, orgánica, funcional, parasitosis intestinal.

SUMMARY

We studied retrospectively 42 patients with chronic diarrhea at the National Hospital "Daniel Alcides Carrion" from Callao - Perú. The patients were hospitalized between june 1993 and july 1995. They were females predominance (59.52%) and average 53.95 years of age. The cronic diarrhea was organic in 88.10% and functional in 11.90%. The organic diarrhea showed bloody and mucous stools (35.14%), nocturnal bowel movements (94.6%) and anemia (59.46%). The functional diarrhea was associated with absence of blood and mucus (80%), day-time bowel movements (60%) and psychiatric disorders (40%). Abdominal pain and weight loss were similar in both types of chronic diarrhea. The most frequent etiology was due to intestinal parasitic infestation (35.71%).

INTRODUCCIÓN

La diarrea crónica es un problema al que frecuentemente se enfrenta el clínico y en particular el gastroenterólogo, y que a pesar del impresionante avance tecnológico sigue constituyendo un verdadero desafío diagnóstico.

Hay controversia entre los diversos autores respecto al tiempo de enfermedad necesario para definir a la diarrea como crónica, pero la mayoría de ellos señala tres semanas (1-3). El enfoque de este síndrome en cuanto al diagnóstico diferencial debe ser cuidadosamente ordenado, enfatizándose en una minuciosa historia clínica y examen físico, seguido de exámenes de laboratorio juiciosos, así como estudios radiológicos y procedimientos endoscópicos necesarios, reservándose para las situaciones especiales investigaciones más detalladas (4, 5, 6).

Por su frecuencia, diversidad etiológica y escasa literatura nacional respecto al tema, nos decidimos a realizar el presente trabajo, teniendo como objetivos:

- Determinar las principales características clínicas y demográficas de los pacientes con diarrea crónica que se hospitalizan en nuestra institución.

- Precisar la etiología de la diarrea crónica en nuestros pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisó retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de gastroenterología del Hospital Nacional "Daniel A. Carrión" (HNDAC), con el diagnóstico clínico de diarrea crónica de etiología a determinar, entre el 1° de junio de 1993 y el 15 de julio de 1995.

Se consideró como criterio de inclusión: aquellos pacientes que tuvieron tres o más deposiciones diarias, de consistencia disminuida, durante por lo menos tres semanas (1-3).

Cuarenta y dos pacientes hospitalizados en dicho lapso cumplieron los criterios de inclusión, registrándose en una hoja de protocolo los siguientes datos: sexo, edad, procedencia, tiempo de enfermedad, sintomatología, características semiológicas fecales y diagnósticos finales.

RESULTADOS

La tabla 1 nos muestra un predominio del sexo femenino (59.52%), siendo la relación masculino: femenino (1:1.47). El grupo etáreo más afectado fue el de 70 o más años con 28.58%, la edad promedio de los pacientes fue de 53.95 años, siendo los extremos 24 y 87 años.

El tipo de diarrea crónica que predominó fue la orgánica en 88.10% de pacientes (tabla 2), siendo consideradas funcionales 11.90%. Respecto al tiempo de enfermedad, fue mayor de doce semanas en dos tercios de los pacientes, siendo el promedio para el tipo orgánico y funcional de 35.23 y 60.2 semanas, respectivamente.

La gran mayoría de nuestros pacientes procedió de la costa (95.24%), mientras que el restante 4.76% provino de la selva.

 

Tabla 1. Edad y Sexo
Edad Sexo Total
  Masculino Femenino %
20-29 3 3 6 14.28
30-39 6 2 8 19.05
40-49 - 4 4 9.52
50-59 - 4 4 9.52
60-69 2 6 8 19.05
70 a + 6 6 12 28.58
TOTAL 17  40.48% 25  59.52% 42 100.00

 

Tabla 2 . Tipo y tiempo de enfermedad

Tiempo de
enfermedad
Orgánica Funcional Total
% % %
3-4 semanas 4 9.52 1 2.38 5 11.90
5-12 semanas 7 16.67 2 4.76 9 21.43
Mayor de
12 semanas
26 61.91 2 4.76 28 66.67
TOTAL 37 88.10 5 11.90 42 100.0

 

Tabla 3. Diarrea crónica orgánica
CLÍNICA N=37 (%)
DIARREA Sin moco y sin sangre
Con moco y con sangre
Con moco
19
13
5
(51.35)
(35.14)
(13.51)
PRESENTACIÓN Diurna
Diurna y nocturna
2
35
(5.40)
(94.60)
PERDIDA PONDERAL 31 (83.78)
DOLOR ABDOMINAL 28 (75.68)
ANEMIA 22 (59.46)
NAUSEAS y/o VÓMITOS 12 (32.43)
FIEBRE 11 (29.73)
HIPOREXIA 11 (29.73)
ALTERACIONES
PSIQUIÁTRICAS
8 (21.62)

 

Tabla 4. Diarrea crónica funcional

CLÍNICA N=5 (%)
DIARREA Sin moco y sin sangre
Con moco
4
1
(80.0)
(20.0)
PRESENTACIÓN Diurna
Diurna y nocturna
3
2
(60.0)
(40.0)
DOLOR ABDOMINAL 4 (80.0)
PÉRDIDA PONDERAL 3 (60.0)
NÁUSEAS y/o VÓMITOS 2 (40.0)
ALTERACIONES
PSIQUIÁTRICAS
2 (40.0)
FIEBRE 1 (20.0)
ANEMIA 1 (20.0)
HIPOREXIA 1 (20.0)

 

Las tablas 3 y 4 nos muestran las características clínicas de los pacientes con diarrea crónica orgánica y funcional, respectivamente. Es necesario resaltar que la diarrea crónica orgánica se presentó en 35.14% con moco y sangre; diurna y nocturna en 94.6%; con pérdida ponderal en 83.78%; 75.68% presentaron dolor abdominal y 59.46% cursaron con anemia. Mientras que la diarrea crónica funcional se presentó sin moco y sin sangre en 80%; en 60% fue sólo de presentación diurna; cursó con dolor abdominal en 80% y en 60% con pérdida ponderal; se hallaron alteraciones psiquiátricas en 40% y anemia en sólo 20%.

 

En cuanto a los diagnósticos finales, la tabla 5 consigna a la parasitosis intestinal como la causa más frecuente (35.71%), seguida de neoplasias malignas de colon y recto en 19.05%, colon irritable en 11.90%, tuberculosis intestinal y colitis ulcerativa, con 7.15% cada uno.

 

Las parasitosis fueron múltiples en 2 de los 15 casos (13.33%) y simples en 86.67%. El parásito más frecuentemente aislado fue Blastocystis hominis en 33.33%, seguido de Giardia lamblia en 26.67%.

 

Tabla 5. Diagnóstico definitivo
Diagnóstico definitivo (%)
Parasitosis intestinal 15 35.71
Cáncer de colon 6 14.29
Cáncer de recto 2 4.76
Colon irritable 5 11.90
TBC intestinal 3 7.15
Colitis ulcerativa 3 7.15
Resección intestinal 2 4.76
Idiopática 2 4.76
Otros 4 9.52
* Incluye: S. de asa ciega,diabétes mellitus , hipertiroidismo,enteropatía SIDA; cada uno con un caso.

 

DISCUSIÓN

Las enfermedades que causan diarrea crónica (DC) son numerosas, pudiendo tratarse de enfermedades localizadas o de enfermedades sistémicas (7). La frecuencia de estas enfermedades varía en función del grupo etáreo, nivel socioeconómico y país en el que realicemos el estudio. Así, en países industrializados son causas frecuentes en orden decreciente: síndrome de intestino irritable, enfermedad diverticular del colon, enfermedad inflamatoria intestinal, intolerancia a alimentos, entre otros (3, 7). En Latinoamérica, estudios efectuados tanto en población infantil como adulta han reportado una mayor frecuencia de enfermedades infecciosas y parasitarias, tal como también lo señalan trabajos nacionales (8, 9, 10).

La valoración de un paciente con diarrea crónica, por la amplia variedad de posibles diagnósticos, habrá de ser muy cuidadosa, comenzando por una buena anamnesis y examen físico completo, lo cual nos sugerirá la probable naturaleza del fenómeno patológico (11). A continuación se efectúa una serie de pruebas sencillas: estudios coproparasitológicos, coprológico funcional, coprocultivo, sigmoidoscopía flexible, análisis de sangre y estudios radiológicos. Si con esta primera serie de estudios aún no se ha arribado al diagnóstico, se efectúan pruebas para malabsorción y niveles séricos hormonales (2, 11).

En el presente estudio, la DC afectó mayormente a los mayores de 50 años (57.15%), siendo la edad promedio 53.95 años. Ello contrasta con lo reportado por otros autores nacionales (3, 8) que encuentran predominancia en el grupo de edad 30-39 años, probablemente en relación al tipo de población que atienden: mayormente femenina en edad fértil en uno, y asegurados activos en el otro. Respecto al sexo, hubo predominio femenino (59.52%) que contrasta con Barreda y col. (3), quienes reportaron predominancia masculina, lo que se explica por las razones ya mencionadas.

El tiempo de enfermedad fue mayor de 12 semanas en 66.67% de nuestros pacientes, siendo el promedio de 35.2 semanas para DC orgánica (DCO) y 60.2 semanas para la DC funcional (DCF). Aunque la mayoría de autores consideran a la diarrea como crónica a partir de las 3 semanas (13), algunos consideran más de 6 u 8 semanas (4, 12), encajando la mayoría de nuestros pacientes incluso con estos criterios.

Se evidenció causas orgánicas en 88.10% de pacientes, en tanto que 11.90% se calificaron como funcionales, lo cual es coherente con lo reportado por Vildósola y col. y por Farfán y col. (8, 10), y en menor medida con otros autores nacionales (3, 7). Esta mayor frecuencia de organicidad estaría en relación al mayor promedio de edad de nuestra serie.

Nuestros pacientes procedieron mayoritariamente de la costa (95.24%), a pesar de que nuestro servicio es centro de referencia nacional, coincidiendo con lo reportado por Barreda y col. (3), cuyos pacientes procedieron de la costa en 87.8%.

Nuestros hallazgos están en relación con lo reportado por la literatura respecto a las características de la DCO y DFC (3, 4, 11). Mientras que más de un tercio de los pacientes con DCO presentaron sangre en las deposiciones, 80% de pacientes con DCF cursaron sin moco ni sangre. Asimismo, casi la totalidad de pacientes con DCO tuvieron ocurrencia nocturna contra sólo 40% de las funcionales. La anemia fue 3 veces más frecuente en los pacientes con DCO. El dolor abdominal se presentó con frecuencia similar en ambos tipos de DC. La pérdida ponderal fue más frecuente en la DCO (83.78%) que en la DCF (60%). Las alteraciones psiquiátricas fueron el doble de frecuentes en la DCF que en la DCO.

Respecto a los diagnósticos definitivos, sólo se consignan en la tabla 5 los diagnósticos principales. Sin embargo, cabe resaltar que 33.3% de pacientes presentaron dos o más causas de diarrea crónica, concordando con la multifactorialidad del problema que es señalada por la literatura (2, 7, 11).

En el presente trabajo, la causa más frecuente fue parasitosis intestinal (35.71%), lo que difiere de lo reportado por otros autores nacionales quienes sindican al síndrome de intestino irritable como la más frecuente (3,7), con aproximadamente 41%; pero coincide con lo referido por Farfán y col. (10), quienes encuentran como causa más frecuente a la parasitosis, con 23.3%. Vildósola y col. (8) hallan en orden decreciente: tuberculosis intestinal (31.8%), parasitosis (20.4%) y colon irritable en sólo 2.2%, comparable con el 11.9% hallado por nosotros.

 

Tabla 6. Diagnóstico de 15 casos con parasitosis
Diagnóstico etiológico (%)
MÚLTIPLES* A.L+E.H.+G.L+D.P.+H.N.
A.L.+D.P.+U.+TR.
1

1

(6.67)
(6.67)
SIMPLES Blastocystis hominis
Giardia lambia
Strongyloides stercoralis
Entamoeba histolítica
Hymenolopis nana
5
3
2
2
1
(33.33)
(20.00)
(13.33)
(13.33)
(6.67)

* A.L = Ascaris lumbricoides                        H.n.= Hymenolopis nana
   E.H.= Entamoeba histolítica                       U.= Uncinarias
   G.L.=Giardia lamblia                                 Tr= Tricocéfalos
   D.P.= Dyrhilobotrium pacificum

 

En un país con mal saneamiento ambiental y deficiente salubridad, no resulta extraño que la parasitosis ocupe un lugar preeminente como causa de DC. Las diferencias con otros estudios peruanos se explican sobre la base del grupo poblacional al que atienden los nosocomios en los cuales fueron efectuados (2, 3, 7, 8). En nuestro caso, la población que atendemos es predominantemente de bajo nivel socioeconómico.

Las neoplasias malignas colorrectales ocuparon el segundo lugar en nuestra serie con 19.05%, lo cual guarda coherencia con la predominancia de población mayor de 60 años que registramos. Esta cifra contrasta con el 7.31% reportado por Barreda y col. (3). Las características de presentación respecto a presencia de sangre en heces, pérdida ponderal, anemia y dolor, guardan relación con lo descrito por la literatura revisada (13, 14).

La enfermedad inflamatoria intestinal en nuestro trabajo correspondió a tres casos de colitis ulcerativa inespecífica, haciendo 7.15%, similar al 7.31% reportado por Barreda y col. (3).

La resección gástrica e intestinal se halló como diagnóstico principal en 4.76% de nuestros pacientes y como diagnóstico asociado en un número similar; ambas entidades se describen como causa de DC, por vaciamiento rápido y por inducir malabsorción de ácidos biliares (11, 15).

No se llegó al diagnóstico en dos casos, en uno por tratarse de un paciente HIV positivo que ingresó en muy mal estado general falleciendo a las dos horas de ingreso y en otro por limitante de carácter crematístico.

Dentro de la miscelánea de etiologías de DC tuvimos un caso de diabetes mellitus (mecanismo osmótico y neuropático), un síndrome de asa ciega (malabsorción), una enteropatía SIDA (lesión directa de la mucosa intestinal por el VIH) y un caso de hipertiroidismo, el cual cursa con diarrea crónica en 10 a 60% de pacientes (3, 4).

En nuestro trabajo hubo 5 pacientes con SIDA, aislándose en 3 de ellos parásitos y protozoarios pertenecientes generalmente a las familias Microsporidia y Criptosporidia (16, 17, 18, 19, 20), que producen disminución de la altura de las vellosidades causando malabsorción.

Entre los diagnósticos asociados hubo 4 casos de anemia megaloblástica, asociación que Frisancho y col. (21) han estudiado, afirmando que el nexo sería el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, el cual secuestraría o consumiría folatos y cobalaminas, además del daño directo a la morfología intestinal.

Respecto a las parasitosis, hubo dos casos de infestación múltiple, uno de ellos proveniente de la selva, zona de alta prevalencia. El parásito más frecuentemente aislado fue Blatocystis hominis en 33.3% de casos, el cual otrora era considerado no patógeno; sin embargo, se ha descrito su asociación a casos de diarrea crónica en ciertas circunstancias como inmunosupresión (22). Le siguió en frecuencia Giardia lamblia (26.67%), reportándose a nivel nacional una prevalencia que varía entre 14 y 30%, sobre todo en barrios marginales de Lima y regiones andinas (3, 23). En tercer lugar estuvo la Strongiloidiasis (13.3%), que también ha sido descrita como causa de diarrea crónica en estudios nacionales (24).

 

* Servico de Gastroenterología. Hospitel Nacional "Daniel Alcides Carrión". Callao-Perú.

 

Referencias