MORBILIDAD
Y MORTALIDAD DEL PACIENTE GERIÁTRICO HOSPITALIZADO. ESTUDIO EN UN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Autor:
Germán Gastelo Villanueva* SUMMARY In
order to determine the proportion and the main clinical entities of
geriatric patiens that entered to a Medicine ward, a one year‑retrospective
study was carried out at Hospital E. Rebagliati‑IPSS of Lima.
Three hundred (43.5%) older than 65 year old, 173 male (57.7%) and 127
female (42.35%), were considered. It was found that arterial
hypertension, diabetes mellitus, congestive heart failure and chronic
obstructive pulmonary disease were the most prevalent previous diseases;
and, pneumonía was the most frecquent diagnosis at hospitalization. The
mortality rate was 61.3%, especially in male patlents (71.7%), wIth
septicemia and malignancy as the most common causes. Key
words: Geriatrics, morbility, mortality. RESUMEN Para
determinar la cantidad y los principales diagnósticos de los pacientes
geriátricos hospitalizados durante un año en un servicio de Medicina
del Hospital E. Rebagllatl-IPSS de Lima, se realizó un estudio
retrospectivo. Trescientos pacientes (43.5%) mayores de 65 años fueron
hospitalizados, 173 varones (57.7%) y 127 mujeres (42.3%). La hipertensión
arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca y la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica fueron las enfermedades previas más
frecuentes: y, neumonía fue el diagnóstico más frecuente en el
ingreso. Hubo una mortalidad de 63.3%, especialmente para los varones
(71.7%), con la septicemia y las neoplasias malignas como causas más
comunes. Palabras
claves: Geriatría, morbilidad, mortalidad. INTRODUCCIÓN El
mayor interés por los problemas de salud del anciano es resultado del
cambio en la distribución etaria de los países y en la actualidad hay
un aumento en la proporción de los sectores más viejos de la población.
Existe una estrecha relación entre el proceso de envejecimiento y las
enfermedades acumuladas por el anciano, las múltiples incapacidades
tanto manifiestas como potenciales de los que llegan a la vejez, la
naturaleza crónica y progresiva de dichas incapacidades y el
desproporcionado consumo per cápita de recursos para la atención de la
salud por parte del anciano a causa de su condición vulnerable. Lo
más importante para el sistema de atención de la salud y cuidado
social es adecuar los recursos con que cuenta a las necesidades de la
población que envejece para mejorar su eficacia Los
principios de la medicina geriátrica coinciden en muchos puntos con los
de la medicina interna. Para comprender la esencia de la medicina geriátrica
sobre la capacidad funcional es útil considerar 3 aspectos sobre
los problemas de salud del anciano: la morbilidad, la mortalidad y el
grado de capacidad funcional. Las personas pasan la mayor parte de sus
vidas libres de enfermedades, luego hay un período en el cual la
persona está enferma pero libre de incapacidad funcional. Una vez que
la persona experimenta un compromiso funcional hay un período adicional
entre el inicio del compromiso funcional y la muerte. La curva de la
mortalidad está haciéndose cada día más rectangular con el avance de
los años; esto es, cada vez más acentuado en los individuos que
sobreviven a edades avanzadas. Los
hábitos pasados saludables durante toda la vida ofrecen la mayor
expectativa de una vejez sana. Probablemente lo más importante son los
relacionados con la alimentación, el ejercicio, el uso del tabaco, el
alcohol, el trabajo y el sueño. El ejercicio moderado y sistemático
tiene efecto benéfico tanto sobre la duración como la calidad de vida.
La alimentación que es importante, es a menudo deficiente en calidad y
cantidad en los países en desarrollo. El tabaquismo es una de las causas
más importantes de la muerte prematura en la edad madura y sobre todo
en la vejez por enfermedades cardiovasculares, cáncer y afecciones
respiratorias crónicas. El alcoholismo es un gran en algunas sociedades
en especial entre los viejos que viven solos. La soledad misma es un
factor fundamental que complica los problemas de salud y a menudo se
asocia a la inactividad física y mental. La actividad mental y social
constante es importante para conservar la salud y las funciones
intelectuales en las edades avanzadas. La
finalidad de la valoración geriátrica completa es revisar la situación
física, social y mental con la intención de detectar y tratar las
causas reversibles de enfermedad e incapacidad, estabilizar las que
puedan estar progresando en forma innecesaria, introducir estrategias de
rehabilitación y ajustar el ambiente social o físico para dar
independencia, apoyo a ambos, en una situación de deterioro. La búsqueda
de curación para una enfermedad dada o incluso el establecimiento de un
diagnóstico específico no es tanto una meta primaria como la formulación
de una estrategia, a menudo de naturaleza práctica para conservar la
independencia, la dignidad y la función en este tipo de pacientes con múltiples
incapacidades. La hospitalización misma es un riesgo para la precaria
homeostasis del anciano y por ello siempre que sea posible la valoración
deberá llevarse a cabo fuera del hospital, reservándose éste para el
tratamiento de las enfermedades agudas. En
toda la historia de la medicina, la atención de los enfermos en sus
casas ha sido parte esencial del tratamiento y si el paciente y su
familia saben que pueden disponer de cuidados médicos adecuados en sus
domicilios, suelen por lo general complacerse, aceptar esta ayuda y
continuar la misma eficiente atención médica en el ambiente del hogar. El
objetivo general del presente trabajo fue conocer la cantidad de
pacientes geriátricos que se hospitaliza en un tiempo determinado en un
servicio de medicina interna y conocer qué entidades nosológicas son más
frecuentes en ellos. MATERIAL
Y METODOS El
presente estudio fue realizado en el servicio de Medicina Interna 6 C
del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-IPSS, revisando las historias
clínicas de los pacientes geriátricos hospitalizados entre el 01 de
Abril de 1991 y el 31 de Marzo de 1992. El servicio cuenta con 29 camas
para igual número de pacientes, su grado de uso es del 100% y la
estancia promedio es de 15.35 días por paciente. El
total de ingresos en el servicio en el año de estudio fue de 689 y el
estudio comprendió a los pacientes de 65 o más años de edad. Dentro
de este grupo población ingresaron 300 pacientes (43.5%) repartidos en
173 varones y 127 mujeres. Los ingresos al servicio se hacen
exclusivamente por el Servicio de Emergencia con pacientes que necesitan
de precisión diagnóstica o para continuar el tratamiento ya iniciado. Para
la recolección de datos se hizo un modelo de encuesta confeccionado
acorde a la investigación que se deseaba realizar. Se consignó en
frecuencias absolutas el diagnóstico principal de ingreso y egreso,
siendo luego ordenados y clasificados en tablas simples de frecuencias. RESULTADOS Durante
un año, Abril 91-Marzo 92. ingresaron al servicio 689 pacientes de
los cuales 300 (43.54%) tenían 65 o más años de edad. La
distribución de los pacientes de 65 o más años por sexo fue de 173
(57.7%) varones y 127 (42.3%) mujeres. La
distribución de los 300 pacientes estudiados según los grupos etarios
se comportó de manera similar en las edades comprendidas de 65-84 años
y a partir de los 85 años comienza a decrecer y se hace mínima a los
95, lo cual se corresponde con la distribución de la población anciana
en la provincia de Lima, según los últimos datos sobre población. Las
enfermedades previas encontradas con mayor frecuencia fueron
Hipertensión Arterial, Diabetes mellitus, Insuficiencia cardíaca,
Enfermedad isquémica del corazón y EPOC. Ver Tabla # 1.
En
la tabla # 2 se considera el diagnóstico principal de ingreso y se
consigna las entidades más frecuentes halladas, siendo Neumopatía
aguda la más frecuente.
En la tabla # 3 se considera el diagnóstico principal de egreso y se consigna las 15 entidades más frecuentes halladas.
DISCUSIÓN Las
enfermedades crónicas juegan un papel importante como factores y por su
asociación frecuente con las principales causas de morbilidad y mortalidad
hospitalaria. Se
considera que la Hipertensión arterial es la compañera del
envejecimiento y los estudios confirnan que durante esta etapa de la vida
aparecen cambios estructurales y funcionales en el sistema
cardiovascular lo que se traduce en una alteración de la presión
arterial (2, 6, 18). Este gran grupo de pacientes, sin tratamiento
riguroso, cerca del 70% están asociados a accidentes cerebrovasculares,
infarto de miocardio y muerte (29, 51). La HTA es uno de los mayores
factores de riesgo para el ACV y la coronariopatía por lo que el
tratamiento de estos pacientes ha permitido una reducción significativa
en la mortalidad cardiovascular (3, 4, 24. 46, 47). Además la HTA es el más
poderoso factores de riesgo para todas las demencias vasculares (19). Después
de los 60 años la diabetes mellitus es el problema endocrino más
frecuente, siendo una enfermedad de inicio insidoso que después de
varios años presenta las manifestaciones crónicas como el aumento de
arteriosclerosis y por lo tanto las complicaciones vasculares. La
vejez por sí misma no es causa de insuficiencia cardíaca y su aparición
se debe a cardiopatías, situaciones hemodinámicas o metabólicas que
llevan al corazón a descomponerse (HTA, cardiopatía isquémica,
arritmias, valvulopatías, etc.) (6, 9, 33). La
cardiopatía isquémica es un transtorno cardiovascular sumamente
importante con una incidencia que va en aumento a medida que transcurre
los años. La
EPOC es de gran importancia en este grupo de pacientes pues llevan
finalmente a la insuficiencia respiratoria crónica, siendo la mayor
incidencia en el varón y se piensa que es debido al abuso del tabaco
(10). La
neumopatía aguda fue el diagnóstico de ingreso más frecuente y según
reportes es la enfermedad infecciosa más común que necesita
hospitalización en pacientes viejos y su temprano reconocimiento y terapia
adecuada reduce la morbilidad y aumenta la sobrevida (25, 39). El
segundo diagnóstico al ingreso fue el ACV, entidad que se puede explicar
por HTA y arteriosclerosis que cuando se desarrolla en los vasos
cerebrales produce un defecto circulatorio que puede ser isquémico, principalmente,
o hemorrágico (37). La fibrilación auricular es asociado con un
marcado incremento de riesgo de ACV en pacientes ancianos y la
evidencia sostiene que la anticoagulación con warfarina o aspirina puede
ser efectiva en reducir este riesgo (15). Otro
diagnóstico importante de ingreso fue la diabetes mellitus que al
incrementar el riesgo de arterioselerosis en forma crónica es causal de
enfermedad coronaria, enfermedad de los vasos arteriales periféricos,
especialmente de los miembros inferiores, y de la circulación cerebral
(23). Un
grupo importante de los pacientes tuvo el diagnóstico de síndrome
general, donde están agrupados aquellos que referían baja de peso,
fiebre, anorexia y su estadia en el servicio sirvió para llegar a un
diagnóstico definitivo. La
neumopatía aguda está en el primer
lugar de los diagnósticos de egreso en nuestros pacientes. Esta
patología tiene una incidencia que aumenta en los grupos de edad en
proporción de 2 a 6 en relación a grupos más jóvenes. Las causas de
esta mayor incidencia parece deberse a factores inmunitarios, estados
de diversos grados de desnutrición (76), así como factores mecánicos
dados por la disminución del tono de los músculos que hacen poco
eficiente el reflejo tusígeno permitiendo la retención de secreciones
bronquiales y de partículas extrañas que favorecen la colonización
bacteriana (6) aparte que una combinación de factores predispone a los
individuos a neumonía nosocomial y aspiración es un factor de riesgo
importante y debe ser conocido para su prevención. Los
pacientes de cuidados intensivos, enfermedad neurológica, renal,
deterioro severo de la salud, alteración del nivel de conciencia, desorientación
y la presencia de sondas nasogástricas son riesgos significativos para
neumonía. El ACV ocupa el segundo lugar y se ha identificado como
factores de riesgo a la HTA sistólica o diastólica, tabaquismo, diabetes
mellitus, hipertrofia ventricular izquierda, edad, ACV anterior, ataque
isquémico transitorio (TIA), enfermedad arteria] extracraneal,
enfermedad coronaria, obesidad; y, el tratamiento antihipertensivo
disminuye la incidencia de ACV fatal y no fatal (5). El riesgo de ACV
posterior a TIA parece ser alto inmediatamente después del ataque que en
los subsiguientes años (16). En
cuarto lugar se encuentra la septicemia en donde se ha considerado como
punto de partida las vías urinarias y la piel. Las infecciones urinarias
y bacteriemias son 5 veces más frecuentes en los ancianos que en los jóvenes
y entre los factores que contribuyen en su incidencia se encuentra la
inmovilidad, alteraciones del ritmo evacuatorio fecal o urinario.
sondaje vesical y las úlceras de decúbito, que son desarrollados por
los ancianos en aproximadamente 6% y pueden complicarse con infecciones secundarias
y septicemia (46). Las
neoplasias dentro de los pacientes de edad tiene gran efecto sobre la
morbilidad pues la probabilidad de desarrollar cáncer es mucho más
elevada en las personas mayores de 65 años (56). En
nuestro estudio hallamos una mortalidad general de 61.33% para los mayores
de 65 años. Entre las causas de mortalidad, encontramos en primer lugar
las infecciones lo que no llamó la atención pues es conocida la mayor
predisposición del anciano a tener infecciones diversas (52). y que está
de acuerdo con la condición del país en donde este grupo de enfermedades
siguen teniendo especial importancia a diferencia de paises
desarrollados en donde en un estudio encontraron que el 80% de la
mortalidad se reducía a 7 enfermedades crónicas: enfermedad cardíaca,
neoplasias , ACV, EPOC, diabetes,
arterioesclerosis y enfermedad renal (26). De allí la importancia en el
país de tener responsabilidad en donde se incluya el reconocimiento de
las infecciones, uso apropiado de antibióticos, revisión de
inmunizaciones y estar apropiado de antibióticos, revisión de
inmunizaciones y estar comprendidos de los programas de control de
infecciones (7). Las
evidencias demuestran que el mayor riesgo de mortalidad en pacientes
geriátricos es el bajo peso comúnmente relacionado con desnutrición.
El 5-10% de personas sobre los 70 años tienen algún grado de
desnutrición calórico‑protéica (40), y se requiere especial atención
para este grupo etario debido a factores que limitan su supervivencia. De
lo expuesto podemos arribar a las siguientes conclusiones: 1.
El 43.72% de nuestros ingresos fueron de 65 o más años de edad y el
57.66% de ellos fueron varones. 2.
El 85.3% de los pacientes geriátricos se encontraba entre los 65 y 84 años. 3.
La hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la insuficiencia cardíaca
y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron las enfermedades
previas que se presentaron con mayor frecuencia; y, aproximadamente el 70%
de ellos ingresó con una o más enfermedades previas. 4.
La neumopatía Aguda fue el diagnóstico más frecuente al momento de
Ingreso y al egreso (14%). 5.
La mortalidad de los pacientes durante el año del estudio fue del
61.33% y el 71.74% fueron varones, siendo la septicemia y las neoplaslas
las causas más frecuentes.
*Expresidente del Hospital E. Rebagliati-IPSS y actual internista
del Hospital Víctor Lazarte-IPSS DE Trujillo.
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