Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol.5 Nº 3 - 1992

MORBILIDAD Y MORTALIDAD DEL PACIENTE GERIÁTRICO HOSPITALIZADO. ESTUDIO EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

 Autor: Germán Gastelo Villanueva*

 

SUMMARY

In order to determine the proportion and the main clinical entities of geriatric patiens that entered to a Medicine ward, a one year‑retrospective study was carried out at Hospital E. Rebagliati‑IPSS of Lima. Three hundred (43.5%) older than 65 year old, 173 male (57.7%) and 127 female (42.35%), were considered. It was found that arterial hypertension, diabetes mellitus, congestive heart failure and chronic obstructive pulmonary disease were the most prevalent previous diseases; and, pneumonía was the most frecquent diagnosis at hospitalization. The mortality rate was 61.3%, especially in male patlents (71.7%), wIth septicemia and malignancy as the most common causes.

Key words: Geriatrics, morbility, mortality.

RESUMEN

Para determinar la cantidad y los principales diagnósticos de los pacientes geriátricos hospitalizados durante un año en un servicio de Medicina del Hospital E. Rebagllatl-IPSS de Lima, se realizó un estudio retrospectivo. Trescientos pacientes (43.5%) mayores de 65 años fueron hospitalizados, 173 varones (57.7%) y 127 mujeres (42.3%). La hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron las enfermedades previas más frecuentes: y, neumonía fue el diagnóstico más frecuente en el ingreso. Hubo una mortalidad de 63.3%, especialmente para los varones (71.7%), con la septicemia y las neoplasias malignas como causas más comunes.

Palabras claves: Geriatría, morbilidad, mortalidad.


INTRODUCCIÓN

El mayor interés por los problemas de salud del anciano es resultado del cambio en la distribución etaria de los países y en la actualidad hay un aumento en la proporción de los sectores más viejos de la población. Existe una estrecha relación entre el proceso de envejecimiento y las enfermedades acumuladas por el anciano, las múltiples incapacidades tanto manifiestas como potenciales de los que llegan a la vejez, la naturaleza crónica y progresiva de dichas incapacidades y el desproporcionado consumo per cápita de recursos para la atención de la salud por parte del anciano a causa de su condición vulnerable.

Lo más importante para el sistema de atención de la salud y cuidado social es adecuar los recursos con que cuenta a las necesidades de la población que envejece para mejorar su eficacia

Los principios de la medicina geriátrica coinciden en muchos puntos con los de la medicina interna. Para comprender la esencia de la medicina ge­riátrica sobre la capacidad fun­cional es útil considerar 3 as­pectos sobre los problemas de salud del anciano: la morbilidad, la mortalidad y el grado de capacidad funcional. Las personas pasan la mayor parte de sus vidas libres de enfermedades, luego hay un período en el cual la persona está enferma pero libre de incapacidad funcional. Una vez que la persona experimenta un compromiso funcional hay un período adicional entre el inicio del compromiso funcional y la muerte. La curva de la mortalidad está haciéndose cada día más rectangular con el avance de los años; esto es, cada vez más acentuado en los individuos que sobreviven a edades avanzadas.

Los hábitos pasados saludables durante toda la vida ofrecen la mayor expectativa de una vejez sana. Probablemente lo más importante son los relacio­nados con la alimentación, el ejercicio, el uso del tabaco, el alcohol, el trabajo y el sueño. El ejercicio moderado y sistemático tiene efecto benéfico tanto sobre la duración como la calidad de vida. La alimentación que es importante, es a menudo deficiente en calidad y cantidad en los países en desarrollo. El tabaquismo es una de las cau­sas más importantes de la muerte prematura en la edad madura y sobre todo en la vejez por enfermedades cardiovasculares, cáncer y afecciones respiratorias crónicas. El alcoholismo es un gran en algunas so­ciedades en especial entre los viejos que viven solos. La soledad misma es un factor fundamental que complica los pro­blemas de salud y a menudo se asocia a la inactividad física y mental. La actividad mental y social constante es importante para conservar la salud y las funciones intelectuales en las edades avanzadas.

La finalidad de la valoración geriátrica completa es revisar la situación física, social y mental con la intención de detectar y tratar las causas reversibles de enfermedad e incapacidad, estabilizar las que puedan estar progresando en forma innecesaria, introducir estrategias de rehabilitación y ajustar el ambiente social o físico para dar independencia, apoyo a ambos, en una situación de deterioro. La búsqueda de curación para una enfermedad dada o incluso el establecimiento de un diagnóstico específico no es tanto una meta primaria como la formulación de una estrategia, a menudo de naturaleza práctica para conservar la independencia, la dignidad y la función en este tipo de pacientes con múltiples incapacidades. La hospitalización misma es un riesgo para la precaria homeostasis del anciano y por ello siempre que sea posible la valoración deberá llevarse a cabo fuera del hospital, reservándose éste para el tratamiento de las enfermedades agudas.

En toda la historia de la medicina, la atención de los enfermos en sus casas ha sido parte esencial del tratamiento y si el paciente y su familia saben que pueden disponer de cuidados médicos adecuados en sus domicilios, suelen por lo general complacerse, aceptar esta ayuda y continuar la misma eficiente atención médica en el ambiente del hogar.

El objetivo general del pre­sente trabajo fue conocer la cantidad de pacientes geriátricos que se hospitaliza en un tiempo determinado en un servicio de medicina interna y conocer qué entidades nosológicas son más frecuentes en ellos.

MATERIAL Y METODOS

El presente estudio fue realizado en el servicio de Medicina Interna 6 C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-IPSS, revisando las his­torias clínicas de los pacientes geriátricos hospitalizados entre el 01 de Abril de 1991 y el 31 de Marzo de 1992. El servicio cuenta con 29 camas para igual número de pacientes, su grado de uso es del 100% y la estancia promedio es de 15.35 días por paciente.

El total de ingresos en el servicio en el año de estudio fue de 689 y el estudio comprendió a los pacientes de 65 o más años de edad. Dentro de este grupo población ingresaron 300 pacientes (43.5%) repartidos en 173 varones y 127 mujeres. Los ingresos al servicio se hacen exclusivamente por el Servicio de Emergencia con pacientes que necesitan de precisión diagnóstica o para continuar el tratamiento ya iniciado.

Para la recolección de datos se hizo un modelo de encuesta confeccionado acorde a la in­vestigación que se deseaba realizar. Se consignó en frecuencias absolutas el diagnóstico principal de ingreso y egreso, siendo luego ordenados y clasificados en tablas simples de frecuencias.

RESULTADOS

Durante un año, Abril 91­-Marzo 92. ingresaron al servicio 689 pacientes de los cuales 300 (43.54%) tenían 65 o más años de edad.

La distribución de los pa­cientes de 65 o más años por sexo fue de 173 (57.7%) varones y 127 (42.3%) mujeres.

La distribución de los 300 pacientes estudiados según los grupos etarios se comportó de manera similar en las edades comprendidas de 65-84 años y a partir de los 85 años comienza a decrecer y se hace mínima a los 95, lo cual se corresponde con la distribución de la población anciana en la provincia de Lima, según los últimos datos sobre población.

Las enfermedades previas encontradas con mayor frecuencia fueron Hipertensión Arterial, Diabetes mellitus, Insuficiencia cardíaca, Enfermedad isquémica del corazón y EPOC. Ver Tabla # 1.  

Tabla 1. Enfermedades previas en los ancianos hospitalizados. Servicios 6C, Hospital E. Rebagliati-IPSS Lima, 1991-2

n %
Hipertensión arterial 91 29.2
Diabetes mellitus 49 15.7
Insuf. card. cogestiva 27 8.7
Enf. isquémica cardíaca 19 6.1
Enf. pulm. obst. crónica 17 5.5
Sind. org. cerebral crón. 14 4.5
Neoplasias 14 4.5
Accid. cerebrovascular 12 3.9
Insuf. renal crónica 10 3.2
Asma bronquial 9 2.9
Cirrosis hepática 9 2.9
Otros diagnósticos 41 13.1
Total 312 100.0

En la tabla # 2 se considera el diagnóstico principal de in­greso y se consigna las entidades más frecuentes halladas, siendo Neumopatía aguda la más frecuente.  

Tabla 2. diagnósticos de ingreso de los ancianos hospitalizados. Servicio 6C, Hospital E. Rebagliati-IPSS, Lima 1991-2.

n %
Neumopatía aguda 42 14.0
Accid. cerebrovascular 37 12.3
Diabetes mellitus 31 10.3
Insuficiencia cardíaca 28 9.3
Síndrome general 24 8.0
Neoplasia diagnosticada 16 5.3
Hemorragia digest. alta 15 5.0
Septicemia 15 5.0
Celulitis 11 3.7
Cirrosis hepática 9 3.0
Hipertensión arterial 8 2.7
Enf. pulm. obst. crónica 7 2.3
Insuf. renal crónica 6 2.0
Tuberculosis 5 1.7
Asma bronquial 5 1.7
Otros diagnósticos 41 13.7
Total 300 100.0

En la tabla # 3 se considera el diagnóstico principal de egreso y se consigna las 15 entidades más frecuentes halladas.

Tabla 3. Diagnósticos de egreso en ancianos hospitalizados. Servicio 6 C, Hospital E. Rebagliati-IPSS, Lima, 1991-2
n %
Neumopatía aguda 50 16.8
Accid. cerebrovascular 35 11.60
Diabetes mellitus 27 9.0
Septicemia 27 9.0
Neoplasias 27 9.0
Insuf. card. congestiva 22 7.3
Enf. pulm. obst. crón. 14 4.7
Hemorr. digest. alta 13 4.3
Insuf. renal crón. 8 2.7
Cirosis hepática 8 2.7
Celulitis 7 2.3
Hipert. arterial 7 2.3
Insuf. coronaria 7 2.3
Otros 48 16.0
Total 300 100.0

DISCUSIÓN

Las enfermedades crónicas juegan un papel importante como factores y por su asocia­ción frecuente con las principales causas de morbilidad y mortalidad hospitalaria.

Se considera que la Hiper­tensión arterial es la compañera del envejecimiento y los estudios confirnan que durante esta etapa de la vida aparecen cam­bios estructurales y funcionales en el sistema cardiovascular lo que se traduce en una alteración de la presión arterial (2, 6, 18). Este gran grupo de pacientes, sin tratamiento riguroso, cerca del 70% están asociados a accidentes cerebrovasculares, in­farto de miocardio y muerte (29, 51). La HTA es uno de los mayores factores de riesgo para el ACV y la coronariopatía por lo que el tratamiento de estos pacientes ha permitido una re­ducción significativa en la mortalidad cardiovascular (3, 4, 24. 46, 47). Además la HTA es el más poderoso factores de riesgo para todas las demencias vasculares (19).

Después de los 60 años la diabetes mellitus es el problema endocrino más frecuente, sien­do una enfermedad de inicio insidoso que después de varios años presenta las manifestacio­nes crónicas como el aumento de arteriosclerosis y por lo tanto las complicaciones vasculares.

La vejez por sí misma no es causa de insuficiencia cardíaca y su aparición se debe a cardiopatías, situaciones he­modinámicas o metabólicas que llevan al corazón a descompo­nerse (HTA, cardiopatía isqué­mica, arritmias, valvulopatías, etc.) (6, 9, 33).

La cardiopatía isquémica es un transtorno cardiovascular sumamente importante con una incidencia que va en aumento a medida que transcurre los años.

La EPOC es de gran impor­tancia en este grupo de pacientes pues llevan finalmente a la in­suficiencia respiratoria crónica, siendo la mayor incidencia en el varón y se piensa que es debido al abuso del tabaco (10).

La neumopatía aguda fue el diagnóstico de ingreso más frecuente y según reportes es la enfermedad infecciosa más común que necesita hospitalización en pacientes viejos y su temprano reconocimiento y te­rapia adecuada reduce la morbilidad y aumenta la sobrevida (25, 39).

El segundo diagnóstico al ingreso fue el ACV, entidad que se puede explicar por HTA y arteriosclerosis que cuando se desarrolla en los vasos cerebrales produce un defecto circulatorio que puede ser isquémico, prin­cipalmente, o hemorrágico (37). La fibrilación auricular es asociado con un marcado incremento de riesgo de ACV en pacientes ancianos y la evidencia sostiene que la anticoagulación con warfarina o aspirina puede ser efectiva en reducir este ries­go (15).

Otro diagnóstico importante de ingreso fue la diabetes me­llitus que al incrementar el riesgo de arterioselerosis en forma crónica es causal de enfermedad coronaria, enfermedad de los vasos arteriales periféricos, especialmente de los miembros inferiores, y de la circulación cerebral (23).

Un grupo importante de los pacientes tuvo el diagnóstico de síndrome general, donde están agrupados aquellos que referían baja de peso, fiebre, anorexia y su estadia en el servicio sirvió para llegar a un diagnóstico definitivo.

La neumopatía aguda está en el  primer lugar de los diagnósticos de egreso en nuestros pa­cientes. Esta patología tiene una incidencia que aumenta en los grupos de edad en proporción de 2 a 6 en relación a grupos más jóvenes. Las causas de esta mayor incidencia parece deber­se a factores inmunitarios, es­tados de diversos grados de desnutrición (76), así como factores mecánicos dados por la disminución del tono de los músculos que hacen poco eficiente el reflejo tusígeno permi­tiendo la retención de se­creciones bronquiales y de partículas extrañas que favore­cen la colonización bacteriana (6) aparte que una combinación de factores predispone a los individuos a neumonía nosocomial y aspiración es un factor de riesgo importante y debe ser conocido para su pre­vención.

Los pacientes de cuidados intensivos, enfermedad neurológica, renal, deterioro severo de la salud, alteración del nivel de conciencia, des­orientación y la presencia de sondas nasogástricas son ries­gos significativos para neumo­nía. El ACV ocupa el segundo lugar y se ha identificado como factores de riesgo a la HTA sistólica o diastólica, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertrofia ventricular izquier­da, edad, ACV anterior, ataque isquémico transitorio (TIA), en­fermedad arteria] extracraneal, enfermedad coronaria, obesidad; y, el tratamiento antihipertensivo disminuye la incidencia de ACV fatal y no fatal (5). El riesgo de ACV posterior a TIA parece ser alto inmediatamente después del ataque que en los subsiguientes años (16).

En cuarto lugar se encuen­tra la septicemia en donde se ha considerado como punto de partida las vías urinarias y la piel. Las infecciones urinarias y bacteriemias son 5 veces más frecuentes en los ancianos que en los jóvenes y entre los facto­res que contribuyen en su in­cidencia se encuentra la inmovilidad, alteraciones del ritmo evacuatorio fecal o urina­rio. sondaje vesical y las úlceras de decúbito, que son desarrolla­dos por los ancianos en aproximadamente 6% y pueden complicarse con infecciones se­cundarias y septicemia (46).

Las neoplasias dentro de los pacientes de edad tiene gran efecto sobre la morbilidad pues la probabilidad de desarrollar cáncer es mucho más elevada en las personas mayores de 65 años (56).

En nuestro estudio hallamos una mortalidad general de 61.33% para los mayores de 65 años. Entre las causas de mor­talidad, encontramos en primer lugar las infecciones lo que no llamó la atención pues es co­nocida la mayor predisposición del anciano a tener infecciones diversas (52). y que está de acuerdo con la condición del país en donde este grupo de enfermedades siguen teniendo especial importancia a diferen­cia de paises desarrollados en donde en un estudio encontraron que el 80% de la mortalidad se reducía a 7 enfermedades cró­nicas: enfermedad cardíaca, neoplasias , ACV,  EPOC, dia­betes, arterioesclerosis y enfer­medad renal (26). De allí la importancia en el país de tener responsabilidad en donde se incluya el reconocimiento de las infecciones, uso apropiado de antibióticos, revisión de inmunizaciones y estar apropia­do de antibióticos, revisión de inmunizaciones y estar com­prendidos de los programas de control de infecciones (7).

Las evidencias demuestran que el mayor riesgo de morta­lidad en pacientes geriátricos es el bajo peso comúnmente rela­cionado con desnutrición. El 5­-10% de personas sobre los 70 años tienen algún grado de desnutrición calórico‑protéica (40), y se requiere especial aten­ción para este grupo etario debido a factores que limitan su supervivencia.

De lo expuesto podemos arribar a las siguientes conclu­siones:

1. El 43.72% de nuestros ingresos fueron de 65 o más años de edad y el 57.66% de ellos fueron varones.

2. El 85.3% de los pacientes geriátricos se encontraba entre los 65 y 84 años.

3. La hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la insufi­ciencia cardíaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron las enfermedades previas que se presentaron con mayor frecuencia; y, aproximadamente el 70% de ellos ingresó con una o más enfermedades pre­vias.

4. La neumopatía Aguda fue el diagnóstico más frecuente al momento de Ingreso y al egreso (14%).

5. La mortalidad de los pa­cientes durante el año del estu­dio fue del 61.33% y el 71.74% fueron varones, siendo la septicemia y las neoplaslas las causas más frecuentes.

  *Expresidente del Hospital E. Rebagliati-IPSS y actual internista del Hospital Víctor Lazarte-IPSS DE Trujillo.  

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