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SITUA
© Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco.
ISSN versión electrónica 1609-7263

SITUA     2003; 12 (22) : 45-54


APENDICECTOMÍA 
LAPAROSCÓPICA EN EL CUSCO

Américo Morales Alfaro1 , Yanet Astete Juárez2 , Keyla Warton Sánchez2

RESUMEN

Un total de 80 pacientes seleccionados aleatoriamente en los últimos 3 años, con diagnóstico confirmado de apendicitis aguda, del Hospital Nacional Sur Este ESSALUD del Cusco (3,340 m.s.n.m.), fueron divididos en dos grupos, sometidos la mitad de ellos a apendicectomía laparoscópica y un segundo grupo a apendicectomía abierta convencional. La edad de la población estuvo comprendida predominantemente entre los 20 y 40 años.

El tiempo de enfermedad fue de 1 a 2 días. El intervalo de demora para la intervención quirúrgica fue de 24 horas en la gran mayoría. El tiempo

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Problema
Objetivo General
Hipótesis
Conclusiones
Figuras y tablas
Bibliografía

operatorio en ambos casos tuvo un promedio entre una a dos horas. Un 47.5% de casos fueron de apendicitis aguda complicada. El tiempo de internación no mostró diferencia significativa y el 35% de casos permanecieron hospitalizados por 6 a más días. De los 40 pacientes sometidos a la laparoscopia, hubo conversión a cirugía abierta en 8 casos por causa de una complicación intraoperatoria. La mortalidad en ambos grupos fue de cero. Los drenajes permanecieron de 2 a 4 días en un 65.22% de casos, y fueron usados por más de 6 días en un 8.7%. Un 7.5% de casos quirúrgicos laparoscópicos, no tuvieron soporte de antibióticos, mientras que en la cirugía abierta, los antibióticos fueron usados de manera sistemática; hay la tendencia en ambos grupos de dar cobertura antibiótica por más de 72 horas. Puede anotarse como ventajas técnicas en la apendicectomía laparoscópica la completa exploración de la cavidad peritoneal (confirmación diagnóstica), expedita y cómoda ubicación del apéndice, fácil control de su hemostasia, seguro manejo del muñón apendicular, aseo prolijo de toda cavidad abdominal, tratamiento de patologías asociadas, mínimo dolor e íleo post-operatorio, realimentación precoz, reducción de casos de infección de herida operatoria.

Palabras Clave: Apendicectomía laparoscópica; apendicectomía abierta; conversión en laparoscopia; diagnóstico histopatológico del apéndice extirpado. 


SUMMARY

A total of 80 patients aleatorily selected in the last 3 years, with a confirmed diagnostic of acute appendicitis, in the Hospital Nacional Sur Este ESSALUD in Cusco (3,340 m.a.s.l.), were divided in 2 groups, half of them were submitted to a laparoscopyc appendectomy, and the second group was submitted to a conventional open appendectomy. The age of the population was predominantly between 20 and 40 years old. The illness period was from 1 to 2 days. The delay interval for the surgical intervention was of 24 hours in most of the cases. The operational time in both cases was between 1 and 2 hours. A 47,5% of the cases had a complicated acute appendicitis. The internal period didn’t show a significant difference and the 35% of the cases stayed at the hospital 6 or more days. From the 40 patients submitted to the laparoscopy, there was a conversion to open surgery in 8 cases because and intraoperatory complication. The mortality in both of the cases was zero. The drainage stayed form 2 to 4 days in a 65.22% of the cases, and were used form more than 6 days in a 8.7%. A 7.5% of the laparoscopyc surgical cases, didn’t have antibiotic support, while in the open surgery, the antibiotics were used in a systematic way; there is the tendency in both groups to give antibiotic covering form more than 72 hours. As technical advantages can be noticed in the laparoscopyc appendectomy the complete exploration of the peritoneal cavity (diagnostic confirmation), expedited and comfortable localization of the appendix, easy control of the hemostasia, safe handling of the apendicular stump, complete cleaning of the whole abdominal cavity, treatment of associated pathologies, the least pain and ileo post-operatory, precocious refeeding, reduction in cases of infection in an operatory injury. 

Key Words: Laparoscopic Appendectomy; open appendectomy; conversion from laparoscopic to open technique; histopathologic diagnosis of removed appendix.


PROBLEMA

arriba

    - ¿Existen ventajas en la videolaparoscopia como tratamiento quirúrgico de apendicitis aguda complicada y no complicada con respecto a la cirugía convencional?

OBJETIVO GENERAL

arriba

    - Comparar las ventajas y desventajas del tratamiento de la apendicitis aguda por laparotomía y laparoscopía. 

HIPÓTESIS

arriba

   - Existen ventajas de la laparoscopia respecto de la cirugía convencional en cualquier tipo de apendicitis aguda.

I. MATERIALES Y MÉTODOS

1. FINALIDAD COGNOSCITIVA: Descriptivo

2. TIPO DE ESTUDIO: Retrospectivo.

3. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: Estudio descriptivo, retrospectivo de corte trasversal.

4. MATERIALES: Historias clínicas de pacientes sometidos a apendicectomías, sea por el procedimiento convencional o por laparoscopia.

5. UNIVERSO: Historias Clínicas de Pacientes intervenidos por apendicitis Aguda en el Hospital Nacional Sur Este ESSALUD desde el año 2000 hasta el 2002. 

6. MUESTREO:

6.1. UNIDAD DE MUESTRA: Historias Clínicas de pacientes que ingresan al servicio de Cirugía que fueron operados por Apendicitis Aguda y cumplen los criterios de inclusión.

6.2. TIPO DE MUESTREO: No probabilístico por conveniencia.

7. INSTRUMENTOS: Ficha de estudio denominada del investigador. 

8. - RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:

Criterios de inclusión:

- Pacientes de ambos sexos que ingresan al servicio de Cirugía (Hospitalización – Emergencia) con diagnóstico pre operatorio de apendicitis aguda y confirmación post-operatoria.
- Pacientes que cuenten con informe operatorio completo.

II. MARCO TEÓRICO

De acuerdo a la revisión bibliográfica, la apendicectomía laparoscópica constituye una técnica segura, con las innumerables ventajas reconocidas de la cirugía minimamente invasiva: Excelente iluminación; excelente exposición del campo operatorio; nitidez de la imagen; minimización de la infección de la herida operatoria; disminución de abscesos residuales, bridas y adherencias; desaparición de eventraciones y hernias incisionales; breve estancia hospitalaria, etc. No hay mortalidad en las series revisadas y las complicaciones han sido escasas. La edad no es un factor limitante: hay series cuyo rango etáreo fluctúa entre los 2 y los 86 años. En un estudio cooperativo, Valla y cols. practicaron esta operación en 465 niños (rango: 3 a 16 años), con sólo 5 conversiones (1%) y un 3% de complicaciones. Pier y cols. comunican 678 casos de apendicitis aguda de los cuales 625 (92%) fueron directamente a laparoscopia; en los 39 restantes (6%) se optó por cirugía abierta. Requirieron conversión sólo 14 casos (2%). El tiempo operatorio promedio alcanzó 15-20 min, una vez superada una corta curva de aprendizaje, lo cual coincide con lo señalado por otros autores. Al respecto, cabe destacar que el promedio de tiempo operatorio en una serie de 735 apendicectomías tradicionales consecutivas alcanzó los 40-45 min. Las dificultades intraoperatorias pueden ser debidas a posición anómala, avanzada inflamación, dificultad de la hemostasia o en la extracción. 

Obviamente, esto está en estrecha relación a la experiencia del equipo operador más que al grado de inflamación del apéndice y será mayor en las etapas iniciales; las complicaciones post-operatorias reportadas pueden ser comunes a cualquier procedimiento laparoscópico (onfalitis, hematomas en sitios de punción, exteriorización de epiplón por el ombligo) u otras relacionadas con la apendicectomía en sí (abscesos residuales, hemoperitoneo, fístula cecal). La frecuencia ha sido baja y su tratamiento puede ser enfrentado a través de una relaparoscopía o la vía tradicional. Con respecto a la infección de la herida operatoria, es predecible una drástica disminución de esta complicación. Imagen 1, Tablas 1, 2, 3, 4, 4.2, 5, 6, 7 y 8

Laine et al concluyen en un estudio que un grupo de pacientes en los que el beneficio de la apendicectomía laparoscópica parece más neto es el de mujeres jóvenes con diagnóstico dudoso entre apendicitis aguda y enfermedad pélvica inflamatoria. Sin embargo, Mutter et al en otro estudio aleatorio de 100 varones consecutivos no observaron ninguna ventaja en la apendicectomía laparoscópica y sólo la aconsejan en casos de obesidad o de diagnóstico dudosoTablas 9, 9.1, 10, 11, 12, 13, 14.1, 14.2, 14.3, 15.1, 15.2, 15.3

Por otra parte, existe una presión externa hacia el cirujano que desea intentar la vía laparoscópica –y de la cual no es fácil sustraerse- por parte de sus ayudantes, del anestesiólogo y de los asistentes del quirófano, ya que no se trata de una operación electiva, sino de urgencia, habitualmente en horarios incómodos o nocturnos. Implica el montaje del equipamiento completo; en otras ocasiones, el equipo sencillamente no está disponible. Todos estos factores hacen que muchos cirujanos no estén dispuestos a iniciar y superar esta curva de aprendizaje. Tablas 15.4, 16, 17, 18, 19

CONCLUSIONES

arriba

  1. Un total de 80 pacientes seleccionados aleatoriamente en los últimos 3 años, con diagnóstico confirmado de apendicitis aguda, del Hospital Nacional Sur Este EsSalud del Cusco (3,340 m.s.n.m.), fueron divididos en dos grupos, sometidos la mitad de ellos a apendicectomía laparoscópica y un segundo grupo a apendicectomía convencional. 

  2. En ambos grupos la población fue mayoritariamente femenina (72.5% y 57% respectivamente). La edad estuvo comprendida predominantemente entre los 20 y 40 años.

  3. El tiempo de enfermedad fue de uno a dos días. El intervalo de demora para la intervención quirúrgica fue de 24 horas en la gran mayoría. El tiempo operatorio en ambos casos tuvo un promedio de una a dos horas, un 47.5% de casos fueron de apendicitis aguda complicada.

  4. El tiempo de internación no mostró diferencia significativa y el 35% de casos permanecieron hospitalizados por 6 a más días.

  5. De los 40 pacientes sometidos a laparoscopía, hubo conversión a cirugía abierta en 8 casos por causa de una complicación intraoperatoria. La mortalidad de ambos grupos fue de cero. Los drenajes permanecieron de dos a cuatro días en un 65.22% de casos y fueron usados por más de seis días en un 8.7%.

  6. Un 7.5% de casos quirúrgicos laparascópicos, no tuvieron soporte de antibióticos, mientras que en la cirugía abierta, los antibióticos fueron usados de manera sistemática; hay la tendencia en ambos grupos de dar cobertura antibiótica por más de 72 horas.

  7. Seleccionados los casos de apendicitis no complicadas, el tiempo de hospitalización tuvo un promedio de 4,2 días en comparación a 4,5 días de las apendicectomías abiertas. La complicación de infección respiratoria se presentó en el 13% de las apendicectomías laparascópicas y en el 5% de las apendicectomías abiertas. Se usaron un promedio de 1,6 antibióticos en apendicectomías laparascópicas frente a 1,9 en las abiertas. El reinicio de la vía oral fue a las 24 horas en ambos grupos.

  8. Seleccionados los casos de apendicitis complicadas, el tiempo de hospitalización tuvo un promedio de 6,9 días en las laparascópicas y de 7,1 días en las abiertas. Tres casos complicados en apendicectomía laparascópica (líquido peritoneal, plastrón, apéndice no identificable), fueron convertidos a cirugía abierta. Los pacientes de laparascopía reiniciaron la vía oral a las 42 horas en promedio, en comparación a las 48 horas de las apendicectomías abiertas. Los drenajes permanecieron en promedio 4,4 días en las apendicectomías laparascópicas y 4,8 días en las abiertas.

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1
Médico V Hospital Nacional del Sur Este EsSalud, Profesor Asociado de Cirugía F.M.H. UNSAAC. 
e-mail: moralesamerico@hotmail.com Phones 084-226465; 084-225261; Cellular 084-9936993.
2 Estudiante Ciclo XI de la Facultad de Medicina Humana - UNSAAC.



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