SITUA      Año 10 , Nº 20,  2002

 

CARCINOMA BASOCELULAR: ALTITUD GEOGRÁFICA COMO
FACTOR DE AGRESIVIDAD

 

Marco Roca1, César J. Ferrandiz1, Katya Urrutia1,
María Isabel Vera Huaranca1, Angel Pineda Aparicio1

 

Resumen:

Con la finalidad de conocer el comportamiento del Carcinoma Basocelular (CBC) en altura, específicamente determinar si el CBC se comporta agresivamente en altura, se diseñó un estudio de observación, retrospectivo, longitudinal y de comparación causa efecto, que comprendió el estudio de 190 pacientes con cánceres epidérmicos primarios con confirmación histopatológica, detectados en el periodo de 1988 - 2000, en los Hospitales EsSalud de las ciudades de Cusco (>3000 m.s.n.m.) e Ica (>500 m.s.n.m.), dentro de los cuales se halló 55 CBC en Cusco y 66 CBC en Ica. Se concluye que la altitud geográfica es un factor determinante en el comportamiento agresivo del CBC, pudiendose afirmar que en altura los CBC se comportan más agresivamente que a nivel del mar (p<0,01), la incidencia del CBC agresivo en altura es cuatro veces mayor que a nivel del mar (OR : 4,1).

Abstract:

With the purpose of know the behavior of the Basal Cell Carcinoma (BCC) in hight altitudes, specifically to determine if the BCC behaves aggressively in hight altitudes, we design an observational, retrospective, longitudinal and comparison of cause-effect study. The study included 190 patients with primary epidermic cancers with histopatological confirmation, detected in the period of 1988 - 2000, in the EsSalud Hospitals from the cities of Cusco (>3000 meters up to level of the sea) and Ica (>500 meters up to level of the sea). Was detected 55 patients with BCC in Cusco and 66 in Ica. We concludes that the geographical altitude is a decisive factor in the aggressive behavior of the BCC, and is possible affirm that the BCC behaves more aggressively in hight altitudes than at level of the sea (p <0,01), the incidence of the aggressive BCC in hight altitudes is four times more frequent that at level of the sea (OR: 4,1).

 

Introducción

El hábitat de altura es una unidad ecológica sui generis. Se emplea la palabra “altura” cuando se refiere a fenómenos biopatológicos que se producen en regiones por encima de los 2500 m.s.n.m. Siendo la piel el órgano más grande del cuerpo y el más expuesto, sufre mayor daño por la radiación ultravioleta (rUV), que es mayor en altura, así a más de 3000 m.s.n.m. hay un incremento del 60% de rUV, sin considerar al frío y sequedad del ambiente; todo ello hace que el poblador de altura pueda presentar mayor proporción de cánceres cutáneos y de mayor agresividad, aunque por estudios anátomo patológicos se indican cambios en la piel de los pobladores de altura tales como hiperqueratosis e hiperpigmentación, que serían fenómenos de carácter defensivo ante la fuerte y repetida exposición a la rUV, los que una vez superados, harían que los cánceres cutáneos sean más agresivos en altura. La incidencia de cánceres cutáneos está además en relación directa a la latitud, así la incidencia se duplica a medida que se acerca cada 426,4 Km (265 millas) al Ecuador. La niebla, las nubes proporcionan poca protección contra rUV, y la temperatura no es indicativa de los niveles de rUV.

Frente a lo expuesto, nos planteamos: ¿Tiene el Carcinoma Basocelular en el habitante de altura, un comportamiento más agresivo?

 

HIPÓTESIS: El Carcinoma Basocelular posee un comportamiento más agresivo en personas que viven a nivel de altura.

Objetivos

OBJETIVO GENERAL: Conocer el comportamiento de Carcinoma Basocelular en pobladores de altura.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Demostrar que la altura determina un comportamiento más agresivo de los Carcinomas Basocelulares.

2. Determinar la proporción de Carcinomas Basocelulares en relación a los cánceres epidérmicos primarios.

3. Conocer las características clínicas y epidemiológicas del Carcinoma Basocelular en altura y a nivel del mar.

4. Identificar grupos de riesgo para desarrollar Carcinoma Basocelular, entre los individuos habitantes de altura.

5. Determinar el grado de recurrencias de acuerdo al tipo de tratamiento de los Carcinomas Basocelulares. 

Material y Métodos

TIPO DE ESTUDIO:

Casos y controles (Estudio de observación, retrospectivo, longitudinal y de comparación causa efecto).

POBLACIÓN DE ESTUDIO:

Se tomó a la población de asegurados que hayan asistido a los consultorios externos por causa de lesión cutánea neoplásica, que tenga estudio anátomo-patológico; en el período correspondiente a los años 1988 a 2000, tomados estos del Hospital EsSalud Cusco y del Hospital EsSalud Ica, como poblaciones comparativas.

CASO:

Paciente con diagnóstico de CBC Agresivo (que cumple con criterios de Agresividad), que posea confirmación anátomo-patológica de Carcinoma Basocelular, y que cumpla con los criterios de inclusión y exclusión.

    Criterios de agresividad de Carcinoma Basocelular:

   - Diámetro inicial de la lesión mayor de 1 cm.

   - Una o más recurrencias a pesar de tratamiento adecuado.

   - Extensión dentro de estructuras extracutáneas.

   - Variedades histopatológicas: morfeiforme, infiltrante y recidivante.

    Tratamiento adecuado:

   - Realizado por profesional especializado.

   - Realizado en centro de mediana a alta complejidad.

   - Realizado con márgenes de piel normal, de acuerdo al tipo, tamaño de la lesión y al método
     usado.

   Criterios de inclusión:

   - Paciente con diagnóstico clínico y anátomo-patológico de CBC Agresivo.

   - Paciente residente en la ciudad del Cusco (>3 000 m.s.n.m.) y la de Ica (<500 m.s.n.m.),
     durante más de 10 años.

   - Permanencia contínua en Cusco o Ica, o con viajes esporádicos a otras regiones.

   Criterios de exclusión:

   - Paciente cuya lamina biópsica no esté adecuadamente procesada.

   - Paciente en el que no sea posible completar datos clínicos y epidemiológicos requeridos.

 Controles

Pacientes con diagnóstico de CBC No Agresivo, que posea confirmación anátomo-patológica de CBC, y que cumpla con los mismos criterios de inclusión y exclusión de los casos.

Estos fueron pareados con los casos (CBC Agresivo) por edad, sexo, ocupación, grado de instrucción, raza, antecedentes de enfermedad que comprometa su estado inmunológico. Al inicio se intentó controlar también los hábitos de vida, lo que no se pudo hacer por ser esta variable muy subjetiva y difícil de cuantificar, siendo finalmente incorporada.

Se tomó como población de estudio comparativa a los pacientes de la ciudad de Ica por las siguientes razones:

   - Ciudad a menos de 500 m.s.n.m. (nivel del mar).

   - Se encuentra en una latitud similar a la del Cusco, así no influenciará en la incidencia de
     CBC.

   - Poseer hospital EsSalud de igual nivel de complejidad.

   - Poseer una población asegurada con características proporcionalmente similares a la del
     Cusco.

 

Cuadro N° 1
Comparación de las características geográficas y demográficas de las ciudades de Cusco y las de posible comparación
  Altitud geográfica (m.s.n.m) Latitud Longitud Distancia al Cusco en Latitud (Km)
Cusco 3399 13° 31´ 71° 45´ 0
Ica 405 14° 05´ 75° 46´ 64
Lima 153 12° 05´ 77° 05´ 157
Cjimbote 5 09° 03´ 78° 06´ 491
La Libertad 51 08° 07´ 79° 03´ 597
Piura 61 05° 13´ 80° 37´ 917

 

Descripción de las Variables:

VARIABLES IMPLICADAS:

   a. Altitud geográfica

   b. Agresividad de Carcinoma Basocelular

VARIABLES NO IMPLICADAS :

Edad, sexo, ocupación, raza, enfermedades concomitantes importantes, grado de instrucción (controladas por la técnica de pareamiento).

CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN:

Láminas y libros de anatomía patológica, historias clínicas de pacientes y visita domiciliaria para completar algunos datos y comprobar la recurrencia del tumor 

Resultados

Obtenidos los pacientes con lesiones cutáneas que hayan tenido un estudio histopatológico confirmatorio entre los años 1988 y 2000 se procedió a seleccionar a todos aquellos que correspondían a cánceres epidérmicos primarios de los que a su vez se seleccionó los pacientes con CBC. Una vez completados los datos se dividió a estos en casos (CBC Agresivo) y en controles (CBC No Agresivo) para luego realizar un pareamiento “en grupo” de la población de estudio. Así se encontró 190 casos de cánceres epidérmicos primarios, 79 en el Cusco y 111 en Ica; de ellos los pacientes con diagnóstico de CBC correspondían a 121, 55 en Cusco y 66 en Ica.

Los 121 casos de CBC fueron evaluados según los criterios de inclusión y exclusión, para luego realizar el pareamiento de la población de estudio por grupos con lo que la población de estudio se redujo a 78 pacientes. El tamaño de esta muestra fue validada luego con un poder estadístico del 80%, un nivel de confianza del 95%, y un pareamiento por grupos de 1:1. 

Distribución y Pareamiento de la Población de estudio

A continuación mostramos el pareamiento de las variables más importantes, que en resumen muestran una

gran similitud, con un poder estadístico del 80% y con un nivel de confianza del 95% para la muestra; lo que nos permite concluir que los resultados finales se deben casi exclusivamente al factor «altitud geográfica”.

 

Cuadro N°2
Distribución de cánceres epidérmicos primarios
TIPO DE CÁNCER CUTÁNEO ICA CUSCO
N % N %
CARCINOMA BASOCELULAR 66 59,5 55 69,6
CARCINOMA ESPINOCELULAR 30 27,0 16 20,3
MELANOMA MALIGNO 15 13,5 8 10,1
TOTAL 111 100 79 100

 

Cuadro N°3
Distribución de la Población de estudio de acuerdo a sexo
SEXO PROCEDENCIA TOTAL
CUSCO ICA
N % N % N %
MASCULINO 23 59,0 24 61,5 47 60,2
FEMENINO 16 41,0 15 38,5 31 39,8
TOTAL 39 100 39 100 78 100
(p=1,00)

 

Cuadro N°4
Distribución de las edades de la población de estudio
  Rango Edad 
promedio (años)
DE
(años)
MIN.
(años)
MAX
(años)
CUSCO 51 89 72,2 9,1
ICA 45 90 69,9 9,6
TOTAL 45 90 71,1 9,4
(p=0,85)

 

Características Clínico-Patológicas

La edad de aparición de lesiones por CBC más frecuente se encuentra entre los 61 y 70 años con un 51.3% para los pacientes del Cusco y de 43.6% para los pacientes de Ica. Los pacientes de Cusco en un 97.4% poseían una lesión única y un 2.6% lesiones múltiples. En los pacientes de Ica la distribución es casi similar con un 92,3% para las lesiones únicas y 7,7% para las lesiones múltiples, se nota mayor proporción de CBC múltiples en Ica aunque no exista una diferencia significativa (p=0,6).

La localización más frecuente en ambos grupos es en la cara, con un 90.0% en los pacientes de Cusco y un 70.0% en los pacientes de Ica. En los pacientes de Ica podemos observar una distribución más variada en la localización anatómica de las lesiones, con el siguiente orden de frecuencia: cara (68,3%), tronco(9,8%), cuello (7,3%), cuero cabelludo (4,9%), etc. Por otro lado en el Cusco la gran mayoría de las lesiones se ubican en la cabeza (cara y cuero cabelludo) con un 95.0%, siendo los porcentajes: cara (90%), cuero cabelludo (5%) y tronco (5%).

El tipo de lesión más frecuente en los pacientes de Cusco e Ica es la ulcerada con un 38.1% y 44,4% respectivamente. En promedio las lesiones en Cusco son mayores que en Ica. En relación al diagnóstico anátomo-patológico de las lesiones de CBC. En un alto porcentaje no se especifica el tipo anátomo-patológico en el informe de la biopsia: 55% en el Cusco y 70.7% en Ica.

 

Cuadro N° 5
Distribución de las edades de la población de estudio según el grado de instrucción de los pacientes
GRADO DE INSTRUCCIÓN PROCEDENCIA TOTAL
CUSCO ICA
N % N % N %
ANALFABETO 4 10,3 4 10,3 8 10,3
PRIMARIA 6 15,5 8 20,5 14 17,9
SECUNADRIA 11 25,6 13 33,3 24 30,8
SUPERIOR 18 48,7 14 35,9 32 41,0
TOTAL 39 100 39 100 78 100
(p=0,81)

 

Cuadro N°6
Distribución de las edades de la población de acuerdo a ocupación, en relación al grado de exposición solar
OCUPACIÓN PROCEDENCIA TOTAL
CUSCO ICA
N % N % N %
DE ALTA EXPOSICIÓN 16 41,0 18 46,2 34 43,6
DE BAJA EXPOSICIÓN 23 59,0 21 53,8 44 56,4
TOTAL 39 100 39 100 78 100
(p=0,82)

 

Cuadro N°7
Distribución de la población de estudio según la presencia de enfermedad que comprometa su sistema inmunológico
ENFERMEDAD QUE PRODUZCA INMUNODEPRESIÓN PROCEDENCIA TOTAL
CUSCO ICA
N % N % N %
CON ENF. 9 20,5 7 17,9 16 20,5
SIN ENF. 30 79,5 32 82,1 62 79,5
TOTAL 39 100 39 100 78 100
(p=0.80)

 

El compromiso extracutáneo se presenta en forma muy rara, un paciente en cada grupo. Respecto al tipo de tratamiento recibido. En el Cusco 25 pacientes (64.1%) fueron tratados mediante electrodesecación y curetaje, 10 pacientes (25.6%) mediante excisión quirúrgica y el resto mediante quimioterapia; cabe mencionar que en este grupo hallamos 2 pacientes (5.1%) que no recibieron tratamiento. En Ica casi la totalidad de pacientes, 38 pacientes (97.4%) fueron sometidos a excisión quirúrgica y sólo 1 (2.6%) a electrodesecación y curetaje.

En Ica el tiempo promedio de demora para el tratamiento es de 42.7 meses mientras que en Cusco fue de 35.0 meses. Se observa una mayor tasa de recurrencia en los pacientes procedentes del Cusco que los de Ica. 

Asociación entre Altitud Geográfica y Agresividad del CBC

En la tabla 1 se muestra la distribución con números absolutos de los pacientes con CBC divididos por su agresividad en Casos (CBC Agresivos) y Controles (CBC No agresivos) con respecto a la altitud geográfica del lugar de procedencia (Cusco a más de 3000 m.s.n.m. e Ica a menos de 500 m.s.n.m.). Previamente la población de estudio fue pareada, no encontrándose diferencia estadística significativa. Estos datos fueron analizados en una tabla de contingencia de 2x2 y sometida a la prueba estadística de Chi cuadrado utilizándose luego la corrección de Yates; se encontró asociación significativa entre altitud geográfica y agresividad de CBC con un nivel de confianza del 95% y un p=0.006. Esto demuestra una fuerte asociación entre el comportamiento agresivo de los CBC y la altitud geográfica.

Además de esta misma tabla se obtuvo un Odds ratio (OR) de 4.07 (1.43 <OR< 11.86) con un nivel de confianza del 95%. Esto significa que en Cusco la incidencia de CBC Agresivo es 4 veces mayor que en Ica. 

Discusión

Con el análisis de los datos obtenidos de la población de estudio pareada en grupos y controlando algunas variables que pudieran influir en el desarrollo de CBC y más aún en su agresividad como son edad, sexo, grado de instrucción, ocupación en relación a su exposición al sol, se procedió al análisis estadístico. Se pudo demostrar que existe una asociación estadísticamente significativa (p<0.01) entre la altitud geográfica y la agresividad del CBC, es decir, en forma específica en el Cusco a más de 3000 m.s.n.m. la altitud geográfica determinó una mayor agresividad del CBC, comparada con Ica a menos de 500 m.s.n.m en la que se presentan mayor cantidad de CBC, pero pocos de estos son de comportamiento agresivo.

A pesar de esta última afirmación debemos asumir que demostrar altitud geográfica como factor de agresividad del CBC tiene sus limitaciones, puesto que como lo señala Kurtzke un «factor de riesgo» es sólo una abstracción matemática y un primer paso en la investigación de cualquier patología.

Los hallazgos anteriores están apoyadas por la teoría, aunque falta aclarar la influencia de otros factores determinantes y contribuyentes además de la «altura», vale decir en relación a fenómenos de adaptación de tipo defensivo, características fisiológicas y en especial del estado inmunológico propio del habitante de altura, datos que aún no han sido investigados a fondo.

Nuestro estudio coincide con otros al hallar una mayor proporción de CBC dentro de los cánceres epidérmicos primarios aunque con una cifra menor (69.6% en el Cusco y 59.5% en Ica). Lo que llama la atención es el mayor porcentaje de Carcinoma Espinocelular y de Melanoma Maligno en Ica (a nivel del mar) con un 27.0% y 13.5% respectivamente. Estos últimos hallazgos confirmarían que la radiación ultravioleta es el principal factor determinante o causal de CBC, más no de Carcinoma Espinocelular y Melanoma Maligno en los que hay además otros factores asociados a su patogenia, siendo la rUV un factor más y no como en el Carcinoma Basocelular el más importante.

Estos últimos hallazgos dejan interrogantes que podrían ser tema de futuras investigaciones en los otros tipos de cánceres cutáneos y en general en la patología relacionada a la radiación solar en «altura».

Para determinar los grupos de riesgo en el desarrollo de CBC agresivo, analizamos únicamente a los casos de CBC agresivo presentados en Cusco, y llegamos a las siguientes conclusiones:

La edad promedio de los pacientes con CBC agresivo es de 73,7 años, en cuanto a sexo existe un marcado predominio del sexo masculino con un 70,8%, un 62,5% de estos pacientes tenían una ocupación que implica alta
exposición al sol, un 66,7% de los pacientes tenían un grado de instrucción secundaria o superior, únicamente 25% de estos pacientes tienen alguna enfermedad que compromete su sistema inmunológico, lo que nos permite concluir que el estado de inmunidad no influye en forma determinante en el desarrollo de CBC agresivo. Todos los pacientes con CBC agresivo eran de raza mestiza y tenían un tiempo de residencia mayor de 20 años, por lo que no podemos determinar asociación con tipo de raza o un tiempo de residencia determinado.

 

Tabla 1
Tabla de contingencia CBC Agresividad vs procedencia
  CARCINOMA BASOCELULAR
Agresivo (casos) No agresivo (controles) TOTAL
CUSCO 24 15 39
ICA 11 28 39
TOTAL 35 43 78

 

Los pacientes con CBC agresivo, presentan las siguientes características clínico patológicas: Una edad de aparición a más de 61 años; la casi totalidad presentan lesiones únicas, localizadas en un 87,5% en la cara, y de éstas un 40,9% se ubican en la nariz, seguidas de las lesiones de mejilla, región palpebral (párpados y cantos), frente y labios; el aspecto clínico más importante es el ulcerado (33,3%) y pigmentado (29%); el diámetro promedio es mucho mayor que el promedio general del Cusco 2,3 cm; estos tumores tuvieron un tiempo de evolución promedio de 40,5 meses, que es mayor que el promedio general del Cusco, lo que podría sesgar el resultado, haciendo que esta mayor demora hubiera podido influir en la agresividad del tumor; el 33,3% de estos CBC agresivos recurrieron a pesar del tratamiento adecuado, de los 24 CBC agresivos, 10 (45,5%) fueron tratados por electrodesecación y curetaje, 10 (45,5%) por excisión quirúrgica, 2 (9,0%) por quimioterapia y 2 no fueron tratados, la proporción de pacientes con un tipo de tratamiento es similar por lo que no podemos atribuir la recurrencia del CBC agresivo al tipo de tratamiento, sino a la altura que hace que el CBC se comporte agresivamente, per se.

 

Cuadro N° 8
Distribución comparativa de los cánceres epidérmicos primarios
  Cusco
3300 m.s.n.m
Ica
405 m.s.n.m
Mundial
Carcinoma
Baso-celular
69,6% 59,5% 75%
Carcinoma
Espino-celular
20,3% 27,0% 20%
Melanoma Maligno 10,1% 13,5% 5%

 

Conclusiones

1. La incidencia de CBC agresivo en Cusco es cuatro veces mayor que en Ica (OR= 4,1), por lo que la altitud geográfica es un factor determinante en el comportamiento agresivo del CBC, debido a que en la altura se incrementa la cantidad de radiación ultravioleta (p<0,001).

2. La proporción de CBC en Cusco es mayor que en Ica, lo que confirma la importante asociación entre CBC y rUV, que no sería tan importante en relación a los otros cánceres epidérmicos primarios, en los que probablemente otros factores serían importantes, además de la altura.  

3. Parece ser que el CBC es más común en Ica (nivel del mar) con respecto a su población, pero en Cusco (altura) posee un comportamiento más agresivo.

4. Son factores asociados al desarrollo de CBC agresivo: habitante de altura, de sexo masculino y ocupación de alta exposición al sol.

5. Clínicamente un CBC agresivo en Cusco, se comporta de la siguiente manera: aparece después de los 60 años, generalmente son únicos, localizados en cara y principalmente en nariz, su aspecto es por lo general ulcerado o pigmentado, y su diametro de más de 2 cm, tienen un tiempo de evolución de más de 3 años y un tercio de ellos recurren después del tratamiento.

6. No hallamos relación entre el tipo de tratamiento y el grado de recurrencia.

 

Ver bibliografía

 

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1 Médicos egresados de le FMH - UNSAAC