SITUA: Marzo - Agosto 2001,  Año 9  Nº 18


Descentralización de los Servicios de Salud

E. Eduardo Zárate Cárdenas*

 

 

RESUMEN:

Este trabajo analiza las características y retos de los istemas de salud y las experiencias de descentralización como parte de la reforma del Estado. Se discuten las motivaciones económicas ideológicas de estos procesos. El autor introduce los conceptos de Valores y de Cultura y Medicina como elementos a ser tomados en cuenta en las políticas de descentralización de los servicios de salud.

Se discuten las secuencias de los procesos de descentralización de los servicios de salud. Se concluye que la descentralización es un proceso histórico no uniforme, necesario para incorporar el acceso, la participación y la equidad en el sector salud. La descentralización es dependiente de las elites locales, sus economías y las transferencias fiscales del nivel central .

En el caso del Perú este proceso es largo pero falta aun viabilizarse.

Palabras claves: Descentralización, reforma, cultura en salud.

 

ABSTRACT:

This summary analyzes the challenges and characteristics in the Peruvian public health system and the decentralization experiences conducted as part of the government reform. The economic and ideological drivers for these processes are discussed, and the author introduces the concepts of Values and Culture in Health as elements to be taken into consideration in any decentralization policy for public health services.

The sequences for health services decentralization processes are described; reaching the conclusion that decentralization is a nonuniform historical process, necessary for promoting wide access, participation and equality in the health sector. Decentralization is dependent on local elites, their economies and the fiscal transfers executed by the central levels of power.

In the case of Perú, this is a long process, still in need of changes for its viability.

 

Introducción

Un fenómeno generalizado en América Latina a raíz de la crisis de financiamiento externo que afectó a la mayoría de los países de América Latina a comienzos de los ochenta ha sido la incorporación de los equilibrios macroeconómicos como un componente central de la política económica en general. Esto a su vez ha constituido una restricción importante en el diseño de la política social. Lo anterior implica que las posibilidades de expansión e innovación de política social tienden a estar restringidas en una medida importante por la tasa de crecimiento de la economía. Dados los insatisfactorios resultados en materia de crecimiento económico, y de la llamada Reforma de Salud en Perú, el énfasis de política sectorial deberá en primer lugar centrarse de manera creciente en mejorar la eficiencia del gasto social.

El aumento de la eficiencia del gasto público social deberá de transformarse en el principal desafío de la política social y representa la motivación central. Desde esta perspectiva, los procesos de descentralización de los servicios sociales constituyen uno de los mecanismos que apuntan a mejorar la eficiencia de los programas sociales en la región.

La descentralización de los servicios sociales es un instrumento de política usualmente empleado para alcanzar objetivos económicos y/o políticos y se caracteriza por ser un proceso complejo al involucrar múltiples actores e instituciones. En este sentido, es suceptible de ser visto desde distintas perspectivas.

La descentralización constituye un eje central de las reformas de los sectores sociales y se trata de una forma extremadamente compleja que representa profundas transformaciones en los ámbitos institucional, financiero y de gestión microeconómica. En el ámbito institucional, supone establecer un nuevo conjunto de procedimientos y relaciones en el plano de la toma de decisiones y de la gestión. En el ámbito financiero, la descentralización implica cambios en la estructura y en el nivel de los flujos de financiamiento.

El primer impulso oficial sobre descentralización se da en 1873 con el gobierno de Manuel Pardo, el cual da inicio al proyecto descentralizador al promulgar la Ley de Municipalidades encargándoles la instrucción básica y la recaudación de los contribuciones locales(1).

En 1998 se publica la ley Marco de Descentralización (Ley 76922)(2) la cual define Descentralización como "......Transferencia de Facultades y Competencias del Gobierno Central y de los Recursos del Estado a las instancias descentralizadas".......... Sin embargo más abajo(Art.2°) define que las instancias descentralizadas son las Regiones y las Municipalidades. En líneas posteriores como parte del proceso de transición crea los Consejos Transitorios de Administración Regional (CTAR) como organismos públicos descentralizados del Ministerio de la Presidencia con autonomía técnica, presupuestal y administrativa. Con este marco legal contradictorio, no se realizó ninguna descentralización de facultades, ni competencias de gobierno central y más bien en la práctica se dificulto y reduzco las transferencias presupuestales a las Municipalidades configurando un modelo descentralizado centralizado.

Otros países como Argentina inician en 1945, los procesos descentralizados de salud, y luego de varios procesos, recién en los años 90 a través de convenios entre el Ministerio Bienestar Social y las Municipalidades provinciales se terminó el proceso de transferencia de los últimos hospitales nacionales a las provincias(3).

Una pregunta central que se plantea frente a los impulsos descentralizadores con el objeto de evaluar los beneficios efectivos de las políticas de descentralización de los servicios sociales, se refiere al impacto que esta genera sobre aspectos de eficiencia y equidad. Se trata de una pregunta básica y central. Todo proceso de reforma, en este caso, la Descentralización de los servicios de salud, debe apuntar a cambiar, mudar las culturas y subculturas al interior del sistema. Esta tarea no será fácil, ni de resultados inmediatos.

Finalmente, la descentralización de los servicios implica cambios en los mecanismos de participación de la comunidad. ........Descentralizar el país implica romper con una forma gubernamental que tiene siglos . Supone por lo tanto un esfuerzo no solo del gobierno sino de toda la nación.......(4).

En el caso de Perú la descentralización es un tópico que se discute en Lima mas que en provincias, esto es otra expresión del centralismo. Durante toda la época republicana ha existido consenso por la descentralización, pero no se viabiliza, esto es una paradoja ha resolver. Ahora.

1.- Características y Retos de los Sistemas de Salud

En general, la trayectoria de los sistemas de salud en América Latina ha estado marcada en su origen por una historia común de desarrollo desarticulado. En efecto, desde sus inicios, la organización de los sistemas de salud se ha caracterizado por la ausencia de planificación y el surgimiento de estructuras que reflejan respuestas de grupos específicos de la población a necesidades coyunturales de salud. Esto origina en una primera etapa sistemas relativamente poco articulados y muy heterogéneos. En este marco se desarrollan los llamados programas nacionales de salud de carácter vertical.(5)

En una segunda etapa, diversos países procedieron a unificar los sistemas de salud estableciendo sistemas nacionales de salud, fuertemente centralizados. Durante esta fase, los sistemas públicos de salud se transformaron en los principales referentes en el ámbito de provisión de los servicios de salud. La unificación de los sistemas de salud significó un avance en términos de reducción de las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, contribuyendo adicionalmente a racionalisar la asignación de los recursos y, en algunos casos, aprovechar la existencia de economías de escala.

La excesiva centralización que ha caracterizado al sistema de salud en Perú, no respeta las naturales diferencias territoriales, introduce rigidez en la gestión de los recursos, e impide que los programas nacionales de salud reflejen en forma efectiva las demandas locales.

Para hacer frente a estas dificultades, las propuestas teóricas se han estado moviendo hacia esquemas descentralizados de provisión de la atención primaria de salud y descentralización hospitalaria a través de contratos de gestión para el financiamiento hospitalario que podrían sustituir al financiamiento por presupuestos históricos.

La experiencia latinoamericana(6) abarca grandes rasgos desde hospitales con carácter de Consorcios públicos (trusts), financiamiento por capitación o empresas sociales del estado ESES (Colombia).

Sin embargo, es importante tener en cuenta que las reformas son diseñadas sobre sistemas de organización de prestaciones con historia propia y muy específicos para cada país, los que sufren modificación como consecuencia de este proceso de cambio. Los procesos de descentralización modifican la distribución de los recursos y el esquema de prioridades prevalente. En este sentido, la economía política del proceso de implantación de un sistema de salud descentralizado cobra gran importancia y el éxito en ese proceso pasa a depender en una medida importante de la capacidad de generar los incentivos adecuados y la capacidad de administrar los conflictos que un proceso de este tipo genera.

Asimismo sería interesante tomar en cuenta algo casi olvidado en el caso de Perú, el mapa de intereses de los protagonistas de este proceso que aun no concluye o es incipiente. Los intereses de los actores puede trigiversar los objetivos iniciales por lo que para algunos autores(7) es la compleja interacción de los intereses sectoriales lo que lleva a revisar los objetivos fundamentales de la reforma en pos de la viabilidad política. Para entender el papel relevante de los profesionales de la salud e incorporarlos en las innovaciones de gestión, es necesario comprender y conocer como se fue modelando su pensamiento actual, lo que nos llevaría a que la descentralización debe estar articulada a una reforma de la formación de los recursos humanos y un trabajo intersectorial.

Los procesos de descentralización del sector salud que han comenzado a implantar en América Latina se insertan en un manto de restricciones fiscales, que enfatizan la mantención de los equilibrios macroeconómicos, y de fuertes desigualdades territoriales en la distribución de recursos asociados a la provisión de los servicios de salud.

Los lineamientos de la reforma del sector, en el caso de Perú(8) asume como retos:

- Mejorar los niveles de calidad y calidez de la atención que se brinda a los usuarios.

- Ampliar la cobertura de los servicios.

- Superar la mala distribución en la asignación de los recursos, los que privilegian el ámbito       urbano y desatienden el ámbito rural.

La reforma en el sector contempla medidas tanto en el financiamiento como en los aspectos de la modernización de la gestión y hace una distinción entre la salud individual y la salud colectiva, entendida esta última como la que constituye un beneficio para toda la población.

Los problemas del sistema público de salud se derivan del fuerte deterioro de su infraestructura, la falta de recursos para financiar los gastos operacionales y una estructura de incentivos que no estimula una eficiente gestión de los recursos. El principal desafío que enfrenta el sistema de salud público se relaciona con el desarrollo de un sistema de gestión descentralizado y flexible que sea capaz de adaptarse a las demandas locales. Otra característica del sistema de salud se refiere a su marcado grado de fragmentación y estratificación, observándose una ausencia de integración y coordinación en la prestación de servicios entre los diversos subsistemas. En general coexisten diversos subsectores (público, privado y seguridad social) que tienen una estructura y esquemas de funcionamiento no coincidentes.

En aquellos países que han implementado reformas dirigidas a ampliar el rol del sector privado en la provisión de los servicios de salud, el traslado masivo de cotizantes de altos ingresos al sistema privado, ha reducido en forma significativa los recursos del sistema público que pueden eventualmente ser utilizados para redistribuir los beneficios del sistema hacia los grupos de ingresos menores.

Por otra parte, las experiencias de privatización de los sistemas de salud ilustran con claridad los problemas de información y eficiencia que plantean la existencia de sistemas de seguros privados.1

Los problemas que caracterizan la situación actual de los sistemas de salud han estimulado una serie de reformas del sector salud que persiguen mejorar la eficiencia y el impacto distributivo del gasto sectorial, con la finalidad de lograr una ampliación en la cobertura y el mejoramiento en la calidad de los servicios, sin mediar una expansión en el nivel de gasto.

2. Descentralización del Sector Salud

Descentralización implica la transferencia del poder político, económico y administrativo desde el gobierno central hacia los gobiernos locales con la finalidad de fortalecer el desarrollo local sostenido y autónomo. La descentralización implica una elite local con capacidad de administración y no se improvisa por una ley. Es un producto lento, de un proceso histórico.

Las reformas asociadas son la descentralización fiscal y la sectorial, las cuales se enmarcan dentro del contexto de reforma del Estado que busca transformar su papel de promotor de la creatividad política económica y modificar su gestión enfatizando la eficiencia y la equidad de la política económica. En ese proceso el Estado reduce su tamaño, concentra sus esfuerzos en los sectores sociales y en general, modifica la naturaleza de su intervención, así como los instrumentos de política para promover una gestión más eficiente y por ende se constituye un eje central de las reformas sociales en curso.

Para lograr una gestión eficiente, de los limitados recursos, se obliga a transferir lo mas cerca posible de los usuarios el poder de planeamiento, la toma de decisiones y la administración del financiamiento. Al margen de decidir el nuevo nivel receptor de responsabilidades y de recursos deberá evitarse las intervenciones que no agreguen valor a los bienes o recursos transferidos. Como quiera que la descentralización del sector se da sobre una realidad laboral este es un problema a considerar para el nuevo régimen de relación de dependencia de un nivel centralizado a un nivel local. .... "hay que desarrollar nuevas formas de relaciones laborales y al mismo tiempo establecer una estrategia temporal para ir readecuando la dimensión del mix entre antiguas y nuevas modalidades de contrato de trabajo" .....(9).

En el caso de los procesos de descentralización en el sector salud, cabe destacar que las experiencias señalan que estas han formado parte de procesos más amplios de descentralización política, administrativa y en algunos casos solamente sectorial. Mientras en unos casos, han formado parte de un proceso más amplio de reforma del sector salud, en otros no ha habido un marco global de referencia de reforma sectorial dentro del cual se pudiera enmarcar el proceso de descentralización del sector salud. En el caso del Perú la propuesta de Reforma Sectorial no incorporo la estrategia de descentralización en forma oficial, sin embargo en la práctica el Programa Salud Básica Para Todos, avanzó hacia esta(10). A través de establecer un sistema de monitoreo regional de la administración con diversos indicadores (grado de avance de la ejecución y rendición de cuentas, productividad regional, oportunidad y flujo de la ejecución presupuestal, entre otros) a través de estas metas se incentivaba la competencia y se promueve la eficiencia en el trabajo.

3. Las Motivaciones

Si bien en toda descentralización existen motivaciones de orden político que impulsan cambios en distribución de los poderes públicos, la teoría identifica una serie de razones económicas que explican la descentralización de funciones ligadas a la provisión de los servicios sociales básicos (Salud, Educación).

El argumento teórico esgrimido a favor de una provisión descentralizada de los bienes públicos locales es la eficiencia, se espera que una política de descentralización genere ganancias de eficiencia sin deteriorar la equidad.

Entre las razones más importantes que son consideradas al implementar una política de descentralización se encuentran:

3.1 Motivaciones Económicas

3.1.1 Eficiencia social

La descentralización supone una ganancia en eficiencia social al permitir la posibilidad de ejercer las preferencias locales en decisiones referidas tanto al monto de recursos locales que se destina a la provisión de bienes y servicios públicos; como, a la asignación relativa de los gastos en salud dentro del presupuesto.

Por otro lado un problema que emerge es el hecho de que algunas poblaciones locales no entenderían el carácter de bien con externalidad positiva que se conceptualiza en la atención primaria.

Dado que las preferencias locales no serán las mismas para jurisdicciones con características diferentes, en razón de variaciones epidemiológicas y demográficas. No existe garantía de una provisión mínima para toda la población. Una posición intermedia es aquella en la cual se define un nivel mínimo de provisión del servicio el cual es garantizado centralmente y de ahí en adelante, podría regir el principio de las preferencias locales. En la práctica, este problema comienza a ser solucionado, en diferentes países (12), con la puesta en marcha de un Paquete Básico de Atención de daños de carácter universal, decidido desde el nivel central, como ocurre en México y que también fue asumido a través del Programa Salud Básica Para Todos en el Perú a partir de 1994(11). Con ello se estaría asegurando un piso básico y común, para cubrir las necesidades de toda la población nacional.

La cobertura de los daños, priorizando a determinados grupos vulnerables es decidida por el análisis de las diferentes variables, indispensables de controlar o eliminar, quedando en segundo nivel la incorporación adicional de aquellos daños que los niveles locales decidan asumir de acuerdo a sus planes locales.

En el caso del Perú pensemos en las diferencias entre las necesidades de salud de acuerdo a los diferentes tipos de daño de los departamentos de Tacna, Huancavelica y Loreto y aun al interior de cada uno de los departamentos existen una variedad considerable en el perfil epidemiológico.

A la idea de un paquete básico de salud de carácter universal, gratuito y decidido en forma centralizada (11) (12) se debe agregar un grupo de diversos daños de salud de acuerdo al perfil epidemiológico local. En el caso de Arequipa, Moquegua, y Tacna se cubrirán acciones para el Mal de Chagas, mientras que en Piura y en Tumbes se incorpora Malaria a este segundo piso del paquete de salud colectiva.

3.1.2 Eficiencia de producción y gestión

Cuando la producción es local, los organismos responsables tendrán más flexibilidad e incurrirán en menos ineficiencias de gestión al ajustarse a las preferencias locales en materia de cobertura y calidad de los servicios. La descentralización facilita este control, así como facilita una reacción más rápida a las necesidades locales. Desde esta perspectiva cualquier intento de centralización tendrá un costo adicional por gestión ineficiente o determinará niveles de calidad inferiores a los que pudieran lograrse en una administración descentralizada.

Otro aspecto importante a considerar en la descentralización es el adecuado manejo de la Subsidariedad.2 El Estado debe permitir que la comunidad asuma el papel que le corresponda en la toma de decisiones al respecto de sus necesidades y preferencias en los temas que le competan, el no hacerlo degrada el lugar que ocupa en la sociedad.

Este principio significa que es erróneo tomar la responsabilidades de un grupo menor porque con ello elimina la posibilidad de que los niveles locales desarrollen destrezas, criterios o iniciativas es decir se limita la autonomía en las decisiones.

El incorporar adecuadamente, este principio significa diseñar la nueva organización, cambiando la vieja organización diseñada defensivamente para asegurar se eviten los errores,(pero que en la practica siempre se cometen), hacia un nuevo tipo de organización donde las acciones de control ineludibles por el estado nacional se realicen, pero con posterioridad a los acontecimientos, para no paralizar el accionar. Así el Estado ha de fiarse, según esta propuesta en lo que pueden hacer los individuos y los grupos, así mismo, exige la construcción de lideres locales que permitan la sostenibilidad del proceso. No cometer equivocaciones también significa no realizar experimentos y la descentralización debe considerar todas estas variables para planificar adecuadamente su implementación.

Sin embargo, cabe subrayar que lo anterior no constituye un fundamento suficiente para implantar la descentralización. Las supuestas ventajas que ésta ofrece pueden obtenerse a través de la correspondiente desconcentración administrativa, mientras la provisión – y el nivel presupuestario – se decide centralmente. La responsabilidad se delega en administradores que responden al gobierno central y gozan de cierta libertad de gestión, pero su autonomía de decisión tiene límites precisos establecidos por el poder central y no por las autoridades locales. Una administración descentralizada podría involucrar una serie de costos burocráticos adicionales (innecesarios) a nivel local destinados a replicar estructuras administrativas del nivel central con el fin de administrar la provisión del servicio.

Otro argumento ligado a la eficiencia productiva se refiere a la existencia de economías de escala y externalidades. La presencia de economías de escala vs una supuesta probabilidad de apropiación de los beneficios por parte de los niveles locales, constituyen factores que limitan la eficiencia de las provisiones de insumos descentralizados. Bajo esta óptica, el consejo sería concentrarlos en el nivel nacional. Sin embargo con la finalidad de ir caminando hacia una nueva estructura organizacional se podrían establecer otros mecanismos tales como niveles de compras comunes centralizadas a escalas macro departamentales o macro regionales, permitiendo crear las bases para el refuerzo de las capacidades locales, lo que serviría a su vez, de modelos regionales de provisión dentro de una nueva organización.

Si bien en el caso de la atención primaria de salud la prestación de servicios de salud no presenta mayores conflictos con estos criterios, subsisten actividades cuya administración centralizada ofrece mayor eficiencia por razones de escala (por ejemplo: adquisición y distribución de medicamento).

3.1.3 Presiones fiscales y movilización de recursos

La descentralización de responsabilidades y competencias que involucra decisiones de gastos implica modificaciones en la estructura de gastos públicos. La relación entre descentralización de responsabilidades y política de transferencia de recursos, genera inevitablemente un impacto fiscal. Existen tres combinaciones alternativas entre transferencias de competencias y recursos, cada una de las cuales tenderá a impactar en forma distinta sobre el déficit fiscal:

a) Transferencia de responsabilidades sin transferencia de recursos correspondientes.

b) Transferencia de responsabilidades con transferencia de recursos correspondientes.3

c) Trasferencias de recursos sin trasferencia de responsabilidades.

El impacto fiscal será diferente en cada una de las variantes sin embargo existen factores locales que también influirán, sobre la capacidad de movilizar recursos para el sector, a través de diferentes medidas de financiamiento tales como el copago o recaudaciones propias, esto estará en relación a la fortaleza de las economías locales y su capacidad para la adquisición de servicios.

A través del Programa Salud Básica Para Todos se ha generado la experiencia de financiamiento compartido con los Comités Locales de Administración Compartida en Salud (CLAS) (13), experiencia que ha logrado un desarrollo con alrededor de 1300 establecimientos de salud del primer nivel ubicados preferentemente en zonas urbano marginales. Es alentador el hecho de que en casi todos los CLAS se ha logrado generar ingresos de recursos propios por montos que van desde 300 a 1,200 nuevos soles mensuales ( aproximadamente 100 a 350 dólares americanos), estos recursos propios son administrados directamente por el nivel local de acuerdo a un plan de salud local que se decide al inicio de año.

Esta modalidad de administración deberá ser potenciada en un número mayor de localidades integrándolas a través de una red de establecimientos permitiendo un uso mas racional y eficiente de los recursos humanos, tecnológicos o de equipamiento médico y de las asignaciones fiscales.

La descentralización de los servicios de salud es una etapa inevitable del desarrollo del sector, no es lineal, es un proceso de larga data y ligado a las experiencias de gobiernos locales, la capacidad de las elites locales y sus economías.

Hoy día una parte del país esta ya maduro para pasar a una etapa mas descentralizada de gobierno en salud. Otros autores (1) sostienen que la heterogeneidad de los gobiernos locales con economías débiles, daría que solo el 5% del total de estos gobiernos podría sostenerse con sus propios tributos. Creemos que aun este porcentaje es un piso básico del inicio del proceso de descentralización y que será aumentado en la medida de una mayor transferencia de recursos fiscales a estos gobiernos locales, la manera de obtener resultados exitosos será en una asignación presupuestaria no tradicional, no por presupuestos históricos.

3.1.4 Equidad

Se sostiene que el acercamiento de las decisiones hacia los usuarios permite incrementar la información respecto de la identificación y segmentación de las necesidades. En esa medida se potencian las posibilidades de una efectiva focalización del gasto. Sin

embargo existen opiniones, en sentido contrario las cuales plantean que las diferencias iniciales a nivel interdepartamental e intradepartamental y las capacidades económicas, fiscales, de cada una de estas unidades subnacionales son factores que en un contexto de descentralización, contribuirían a acentuar las desigualdades iniciales.

Las necesidades de cuidados de salud de las poblaciones y el costo que ello significa ha crecido sostenidamente en la última década, este desafío deberá ser enfrentado por los servicios de salud y será mayor en las poblaciones con necesidades básicas insatisfechas (zonas del Trapecio Andino) donde la distribución de los recursos fiscales, tradicionalmente son menores, asimismo enfrentan serias dificultades en la gestión y organización de los servicios locales en salud a diferencia de las ciudades principales del país (generalmente ubicadas en la costa). Esto conlleva a crear mecanismos, dando a los usuarios y a las organizaciones de base canales donde expresen sus opiniones y eliminar barreras económicas para el acceso a los servicios de salud (empadronamiento de la población indigente, visitas domiciliarias para identificación y acreditación de indigentes)(14).

Si el objetivo es disminuir la iniquidades que al interior del nivel nacional persisten, deberá revertirse esta situación, si el sistema nacional en su función de Rol Regulatorio logra definir un conjunto de prioridades nacionales de salud, dentro de las cuales un porcentaje no menor al 40%, deberán ser consideradas como prioridades locales en el momento de la programación. El resto de las metas pueden ser coincidentes con el nivel nacional o diversificadas de acuerdo a realidades recogidas a través de la metodología de Cuidados de Salud basados en Evidencias.4

3.2 Motivaciones Ideológicas

3.2.1 Redistribución de poderes políticos

La descentralización representa un proceso de redistribución de poderes políticos desde un nivel central de gobierno hacia los niveles locales, por esta razón, el proceso de implantación de una reforma de esta naturaleza suele generar rechazo y oposición por el lado de los actores centrales que ven reducir su poder o mermar sus privilegios y por otro lado la generación de expectativas y aprobación a priori, por los actores locales.

3.2.2 Democratización

La descentralización de bienes públicos representa un instrumento para involucrar a la comunidad en el ejercicio de decisiones sobre cuánto, qué y cómo se financia y organiza la provisión de un bien. En la práctica, sin embargo, surgen numerosas dificultades al intentar establecer formas de efectiva participación comunitaria, las principales se encuentran ligadas al funcionamiento efectivo de las instituciones y de las normas que median en el ejercicio de la elección social, y no resulta suficiente ampliar el espacio de decisión, sino que se requiere un proceso de fortalecimiento institucional que haga posible la práctica de la democracia local. Las dificultades en el caso del sector salud, son mayores si se considera la naturaleza aleatoria de la relación entre el usuario y la oferta del servicio. La relación del usuario con el sector salud en general aleatoria, no facilita la organización de los mismos, como agente colectivo y por ende tampoco facilita la participación comunitaria.

En el caso del Perú, las experiencias existentes en una gestión participativa, realizadas por organizaciones de base, hace necesario revisar las exitosas o las que no lo fueron a fin de nutrirse de esta información, ya que el sustrato de organización comunitaria es un factor de viabilidad importantisimo para la implementación de estas medidas de transferencia democrática de decisiones, por ejemplo experiencias exitosas de participación comunitaria, tal como la Comunidad Urbano Autogestionaria de Villa El Salvador, que durante el periodo de 1983 a 1994 fórmula y pone en acción el Plan Unico de salud, que incorpora a todos los actores: publico, sector privado no lucrativo y promotoras de salud de la comunidad.

Como es de suponer la viabilidad en la implementación ofrece mayores resistencias en poblaciones con escaso nivel de organización local coincidentemente ubicadas por lo general en zonas de mayor pobreza.

Por lo tanto es importante reconocer que el trabajo previo de organización de la comunidad, así como la emergencia de lideres locales, son factores relevantes para construir el proceso.

A partir de 1994 se implantó los CLAS (Comités Locales de Administración Compartida en salud) en el marco del Programa Salud Básica Para Todos, estos CLAS, recogen una dirección colegiada ante el Estado, la comunidad organizada y el Centro de Salud (13) y trabajan sobre la base de un plan de salud local elaborados a partir de un censo local. Una evaluación realizada en los CLAS, indica que la participación ciudadana en a gestión influye positivamente en el mejor desempeño organizacional..(14).

La participación pluralista en los directorios también esta presente en la experiencia de descentralización hospitalaria desarrollada en el Instituto del Seguro provincial de salud de Salta. Argentina (3).

3.2.3 Legitimización Política

La descentralización de responsabilidades hacia instancias locales puede implicar una modificación en la percepción popular respecto de una voluntad de las elites nacionales de involucrar a la población en las decisiones asociadas a los problemas que las afecta y por esa vía, la descentralización puede trasformarse en un instrumento de legitimización política que amplía su base, generando canales para posteriores medidas fortaleciendo inclusive la posición del gobierno nacional. En un país con una fuerte tradición centralista, esto es un reto.

Estos elementos además de las diferencias geográficas, demográficas, epidemiológicas y administrativas al interior del sector salud, así como las diferencias de

desarrollo de liderazgo hacen necesario, en el corto plazo, ver la conveniencia en este sector, de transferir decisiones al nivel local a través de un proceso gradual. El apoyo al gobierno central, fortalece la gobernabilidad y abre espacios para ulteriores medidas de política.

3.2.4 Trasferencia de situaciones conflictivas

La descentralización puede constituir un mecanismo de transferencia de situaciones conflictivas desde el nivel central hacia los gobiernos locales. En general, los sindicatos relacionados con los servicios sociales (educación y salud) suelen representar un grupo de poder altamente conflictivo, derivado del poder que representan los profesionales del sector, particularmente los de mayor calificación, quiénes saben además que sus servicios son esenciales para la comunidad. El conflicto permanente entre las restricciones presupuestarias y las demandas laborales por mejores remuneraciones, el conflicto entre las necesidades de la salud publica y las asignaciones fiscales son trasladados con el proceso de descentralización a los niveles locales, atomizándolos.

El conflicto permanente entre las demandas laborales y las restricciones presupuestarias, sumado a sistemas de carrera con una escasa flexibilidad en el manejo de los recursos humanos, representa para el nivel central un problema de envergadura, el que se debilita si se consigue atomizar al grupo de presión (sindicatos) trasladando la responsabilidad a los niveles locales.

Esta problemática exige el desarrollo previo de propuestas relacionados a la generación de un piso básico nacional laboral remunerativo sobre el cual se podrían adicionar compensaciones económicas de acuerdo a criterios que incorporen a las estratificaciones geográficas, el desarrollo local, ruralidad, necesidades básicas insatisfechas de las zonas, trabajo extramural, producción, eficacia y eficiencia, entre otros, para evitar o minimizar estos conflictos logrando una fortaleza para el proceso antes que una debilidad.

4.- Valores

Una propuesta descentralista, gradual, no podría ser ajena a reconocer los valores que debe de incorporar una sociedad, y como son asumidos por los niveles de gestión. ¿Como asegurar que una sociedad no valora solo la competitividad? ¿que criterios emplea para distinguir los bienes que dependen del mercado y los que no dependen de el? ¿como buscar valores de consenso?... ¿existen estos?

En la sociedad medioeval el valor del consenso era el valor ético religioso, había una idea de la economía moral.

O bien los valores son entendidos como algo que la política destruye y distorsiona o bien uno se contenta con que los valores son alabanzas. M. Rocard (15) plantea que el valor que queda, hoy en día, es respetar la vida humana . Esta idea del respeto a la vida humana implica el respeto a la libertad, la educación, la salud, el medio ambiente y la cultura.

Si asumimos estos valores podríamos decir que todos los bienes no deberían ser distribuidos de la misma manera . No es similar distribuir bienes de consumo, o bienes como la salud, y la educación. La propuesta de descentralización deberá incorporar un valor de consenso con una proyección hacia el futuro.

Existen bienes como el medio ambiente , la salud, y la educación que no los podemos emplear a nuestro antojo, estos bienes exigen estrictas medidas reguladoras y prohibiciones. Esto es una ética de responsabilidad que no se puede detener solo en el umbral del mercado, lo cual nos lleva a la idea de una pluralidad de bienes. Por ello esto requiere que la distribución de bienes, en especial el de la salud deberá distribuirse de la forma mas justa posible, mejorando la gestión y esto contribuye la adopción de valores de consenso.

5. Cultura y Medicinas

Si asumimos que somos un país multicultural y multietnico, tenemos 52 culturas existentes en el Perú (16), en permanente conflicto unas con otras, unas dominantes sobre otras, es posible pensar que tenemos mas de una practica medica, es decir, una diversidad, al interior del país se practican varias medicinas, diferentes maneras de curar y de enfrentar a la enfermedad, existen diferentes conceptos o visiones de lo que es salud, de cómo adquirirse la enfermedad. La cultura medica occidental, académica, oficial, reconoce que las enfermedades se reproducen por la presencia de un microorganismo de una injuria extraña que lesiona los comportamientos de tejidos, que altera el normal funcionamiento de la fisiología humana.

Pero esta es una práctica, existen diferentes prácticas. En la culturas amazónicas la salud esta en relación con mantener el equilibrio con la naturaleza, su vida gira en torno a una buena relación con el río, y los animales. El encargado de curar es un miembro de la comunidad, el curandero, el que ha sido entrenado en administrar pociones o infusiones preparadas en base a las plantas que la naturaleza le provee, su preparación "Profesional" es a lo largo de toda una vida y generalmente transmitida por tradiciones familiares. Las practicas de curación las realiza en su comunidad, los lugares escogidos están en su entorno y se establecen una relación de reciprocidad, un intercambio.

En otros pisos ecológicos rurales y urbanos, mas ligadas a las culturas quechuas se practica la medicina tradicional, existen testimonios(17) sobre esta medicina la cual a través del Hampi Camayoc practicaba los exámenes y curaciones medicas, estos se encuentran representados en huacos, se tienen conocimientos que los incas consideraban a las epidemias como castigos divinos, castigo colectivo de los dioses por los pecados cometidos, estos conceptos para una parte de las poblaciones peruanas se dan en la actualidad.

Los habitantes de las ciudades, migrantes andinos, en su interrelación con la ciudad al enfermarse relacionan sus daños con recuerdos de su tierra y acuden a la Medicina Mestiza y luego a la Medicina de hospitales, constituyendo de esta manera una Interculturalidad en las prácticas de Salud, esto es un continuo de una a otra, de acuerdo a sus intereses y los supuestos culturales de enfermedad. De lo anterior deducimos que en el Perú no existe un sistema de salud sino varios sistemas de salud.

Un proyecto descentralista en salud en un país multicultural para ser realizable y viable deberá considerar este concepto.

En los procesos de cambios no es suficiente el conocimiento este es diferente de la realidad. El concepto de perro no ladra...5  No es suficiente el desarrollo de una estrategia sino el como y esto es una parte de la identidad cultural, de la matriz cultural en salud de cada una de las poblaciones, si no tomamos en cuenta estas realidades llegaremos a conclusiones erradas.

6. La Secuencia de los procesos de descentralización de los Servicios de Salud

Las preguntas centrales al definir una estrategia de descentralización:

1. ¿A que nivel se descentraliza? al intermedio (regional), al local (municipios) o a la unidad de producción (Centros de Salud o redes de servicios).

2. ¿A qué velocidad se descentraliza? Es un proceso gradual, de acuerdo a la heterogeneridad administrativa en salud, o es un proceso de Shock único total en un solo acto.

Para ambas preguntas no hay una respuesta única y ello dependerá en gran medida de la capacidad administrativa de los diferentes niveles locales. Las capacidades administrativas son abismalmente diferentes entre un municipio de Lima y otro en la sierra andina.

Otra pregunta crucial es: ¿Cuál es el nivel de coordinación global desde el punto de vista del conjunto del país? ¿donde y cuando se establecen los mecanismos de coordinación global? ¿regionales o Macroregionales? ¿Municipios Provinciales?.

Otras preguntas relevantes en materia de diseño de política de descentralización están en relación con la secuencia de descentralización entre áreas geográficas:

¿se descentraliza a todos de una vez o en forma progresiva?

¿es la descentralización un proceso obligatorio, o uno al cual las jurisdicciones pueden optar?

¿se establecen requisitos y/o incentivos para acceder a una gestión descentralizada?

En particular, es interesante la discusión que surge respecto de si es preferible realizar una descentralización de carácter gradual incorporado primero a las jurisdicciones mejor posesionadas en términos de capacidad local y que sirvan como ejemplos para otras con menor capacidad; o bien una política de shock, que generaliza la política de descentralización a todas las jurisdicciones de una vez, independientemente de la capacidad de adaptación de cada una de ellas.

En la práctica, al analizar las experiencias de descentralización de los servicios sociales, no existen situaciones que se ajusten enteramente a las condiciones señaladas recientemente. En realidad, es posible observar procesos de descentralización que contienen en forma parcial los elementos asociados a una efectiva descentralización observándose en la mayoría de los casos, modelos híbridos de provisión descentralizada de los servicios. Por ejemplo, un servicio cuya oferta es decidida centralmente, pero cuya gestión administrativa se encuentra territorialmente descentralizada no es equivalente a una provisión diseñada, regulada y gestionada por el nivel local y en la cual la comunidad participa en las decisiones centrales.

7. Modelos según la naturaleza de la transferencia de responsabilidades

En relación a la naturaleza de las transferencias, es posible distinguir básicamente los siguientes enfoques. El primero la relación con la transferencia de competencias asociadas a algún nivel de atención determinado, como por ejemplo, la transferencia del primer nivel de atención al nivel local, mantenimiento la responsabilidad de las atenciones de mayor complejidad (hospitales regionales y/o nacionales) en los niveles intermedios o nacional o sea se transfiere solo la atenciones del primer nivel de salud (Centros de Salud y Redes de Servicios).

El segundo enfoque es aquel en cual, en lugar de transferir niveles de atención a los gobiernos locales o regionales, se traspasan determinados insumos empleados en los tres niveles de atención, como se hizo en Bolivia, donde se transfirió el factor capital a los municipios y el recurso humano a los departamentos. En este último caso se habla de descentralización factorial.

Un tercer enfoque es aquel en que se transforman los hospitales nacionales en un conjunto, organizándolos como empresas gestionarias con determinada área geográfica de influencia y responsabilidad.

Es posible distinguir dos fuentes de recursos: propios y transferencias. En la mayoría de los casos el gasto en salud que realizan los distintos niveles de gobierno se financia con transferencias desde el nivel nacional y en general, la dependencia del nivel nacional es muy alta, estableciendo desde ya una restricción a la autonomía de los niveles locales. La dependencia varía, dependiendo del grado de descentralización fiscal, sin embargo, dado que en general el volumen más importante de recaudaciones fiscales se obtienen a través de impuestos de carácter nacional, ésta tiende a ser la esfera responsable del financiamiento.

Conclusiones:

1.- Los procesos de modernización del Estado y la reforma de la administración pública, la democratización, la apertura a la participación social y la reducción de la intervención estatal han contribuido a que la descentralización en el Sector adquiera mayor trascendencia como un proceso histórico a implantarlo.

2.- La descentralización no es un valor uniforme sino una conclusión necesaria para incorporar el acceso, la participación y la equidad en el Sector Salud.

3.-En el sector salud, los procesos de descentralización son altamente dependientes de los recursos generados por el nivel central y las economías locales, por lo tanto, cuando se analiza la descentralización del sector salud, adquieren gran importancia el volumen de las transferencias a los niveles regionales o locales y el grado de autonomía de estos últimos sobre el uso de los recursos transferidos y el desarrollo de elites locales.

4.-Para cumplir con los objetivos de gestión eficiente y efectiva en los procesos de descentralización en salud es necesario la generación de capacidades de gestión local altamente eficiente lo cual tiene que relacionarse necesariamente con el nivel del desarrollo local.

5.-Un reto principal es asegurar que los afectos de la descentralización no genere la posibilidad de eventuales inequidades y sostenibilidad financiera relacionadas con las capacidades de gestión local.

 

 

Ver Bibliografía

 

 

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1  La distribución asimétrica de la información entre los usuarios y las entidades de salud, genera una   demanda inducida y en algunos casos, la sobreutilización de seguros de salud.

2  Según el principio de la Subsidiariedad un organismo de orden superior no debe asumir las responsabilidades que puede y debe ejercer un organismo de orden inferior.

3  Esta modalidad puso en práctica el Programa Salud Básica Para Todos, del Ministerio de Salud, desde su inicio en Agosto 1994(11).

4  Cuidado de la Salud Basados en Evidencias se define como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica disponible al momento de tomar decisiones sobre pacientes individuales o sobre grupos de poblaciones.

5  Mayor desarrollo de este concepto lo encontraran en Rodrigo Montoya: El complejo mundo de la Cultura como realidad vivida y como realidad conocida. texto del curso Historia de la Cultura. Doctorado en Ciencias Sociales. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima Perú Abril 2001