SITUA : Octubre 96 - Marzo 97,  Año V  Nº 9

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES APAREADOS DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA QUE FAVORECEN EL CONTACTO HOMBRE-VECTOR EN UN ÁREA ENDÉMICA DE PLASMODIUM VIVAX, VENEZUELA

Dr Anibal Velázquez(1)


RESUMEN

En la localidad de Nurucual del Estado Sucre (un área endémica de Plasmodium vivax), ubicada en la costa oriental de Venezuela, se estudiaron los factores de riesgo de la malaria que favorecen el contacto hombre-vector. En anteriores estudios se encontró que la vivienda era un factor de riesgo; sin embargo no todas las familias estaban expuestas de la misma forma al vector infectado, por lo que se concluyó que se trataba de un vector exofílico. En razón de esto se hizo necesario realizar una estratificación de la malaria a fin de dirigir las medidas de control conducentes a erradicar la enfermedad en este lugar. Como indicador de contacto, se eligió la presencia de anticuerpos antimaláricos determinados por inmunofluorescencia indirecta.

Se empleó un diseño de casos y controles apareados por edad y sexo, a fin de controlar las variables individuales. Los casos fueron los que presentaban anticuerpos antimaláricos mediante la prueba de Inmunofluorescencia indirecta.

En el presente trabajo, la disposición de excretas fuera de la vivienda fue el factor más importante (OR = 15, p_0,001), debido a que se realizaba en las horas de mayor picadura del vector (Anopheles aquasalis), quien es exofílico y exofágico. En consecuencia, se encontró que los habitantes de viviendas "abiertas", en su mayoría, realizaban sus deposiciones fuera de las mismas, por consiguiente el riesgo era alto (OR = 13, p_0,001); y, en el análisis estratificado, los que residían en viviendas de material noble "cerradas" y realizaban sus deposiciones a "campo abierto" estaban más expuestos a la infección malárica (OR = 2,6; p_0,05).

Este estudio contribuyó a cortar la transmisión en Nurucual; donde se realizaron nebulizaciones con insecticidas, alrededor de los lugares de disposición de excretas, lo que permitió mantenerla sin casos maláricos desde 1993 a la actualidad. Mas para poder volver a erradicar la malaria se requiere que las viviendas rurales sean mejoradas y que se construyan pozos sépticos en casetas cerradas; pero antes se necesita desarrollar una estrategia de participación comunitaria.

Palabras claves: Factores de riesgo, contacto hombre-vector, malaria, anticuerpos antimaláricos.


Rev. Situa 1997; 5(9): 28-4


INTRODUCCIÓN

En Venezuela, el Estado Sucre era una de las áreas erradicadas de malaria; en 1983 se reinfectó hasta alcanzar cifras alarmantes aún hasta 1991, por lo que se realizó una reevaluación de las medidas de control de la zona y se procedió a estratificar la malaria, basado en un criterio de riesgo. Nurucual fue una de las localidades del Estado Sucre más afectadas por la malaria, y las tasas más altas se presentaron entre 1990-1992. Para 1992 el Índice Parasitario Anual (IPA) fue de 266,3 por 1 000 habitantes, como consecuencia del fracaso de las medidas de control tradicionales (1, 2).

La estratificación de la malaria es una estrategia que puede controlar la enfermedad identificando los factores de riesgo en los grupos más vulnerables, y que fue propuesta por la Organización Mundial de la Salud, basada en que la malaria es una enfermedad que afecta a una comunidad en forma focalizada; en consecuencia la estratificación permitiría dirigir los recursos de forma más racional y específica

(3, 4, 5).

Los factores de riesgo que favorecen el contacto hombre-vector son la vivienda, las medidas de protección que el habitante realiza para impedir que reciba la picadura del vector y aquellas actividades que hombre realiza durante el periodo de picadura del Anopheles aquasalis, vector del lugar (6, 7).

La vivienda es uno de factores de riesgo de la malaria, que se ha descrito con mayor frecuencia; en la mayoría de veces, de manera muy general, sin cuantificar la magnitud de riesgo (8, 9, 10). Se indica que una vivienda adecuadamente protegida se relaciona con una menor frecuencia de casos de malaria (10). Son diversas las características de las viviendas a las que los diferentes autores describen como las causantes de la transmisión malárica, entre ellas se pueden citar: la situación geográfica (11), la orientación de las viviendas, su cercanía a los criaderos, la presencia de jardines, la presencia de tanques de agua (12), el tipo de construcción (13), el color del piso (14), la ubicación de los dormitorios (12), los espacios abiertos que permiten el libre ingreso del vector (ventanas abiertas, puertas abiertas, paredes incompletas) (13), el lugar de la cocina, el lugar de disposición de las excretas (15), la utilización del porche de la casa y el dormir afuera (14).

En un estudio realizado en la misma localidad del Estado Sucre, se encontró que los grupos más vulnerables eran las familias que habitaban viviendas de pobre construcción, por tanto estaban más expuestos a la infección malárica (15). En ese estudio, las casas que favorecían el contacto entre el hombre y el vector tenían paredes de bahareque (barro con bambú) y techos de zinc con paredes incompletas y ventanas abiertas (OR = 2,89); asimismo, las personas que realizaban sus excretas fuera de la vivienda, a campo abierto, también estaban más expuestas (OR = 2,39).

Considerando que el vector en el Estado Sucre es el Anopheles aquasalis, de características exofágicas y exofílicas (6, 7, 16), las viviendas "abiertas" deberían ser menos importantes, debido a que en menor proporción (30%) pican dentro de los hogares, tal como lo determinó Berti y col. (1993) en el Municipio de Santa Fe.

La mayoría de los autores atribuyen como la causa, de que las viviendas sean un factor de riesgo de la malaria, a los espacios abiertos que existen en las mismas, ya sea en las ventanas o en las paredes incompletas, por donde el vector ingresa al interior del domicilio (12, 13, 14). Por las características referidas para el Anopheles aquasalis en Nurucual, parecería que otros factores asociados a las viviendas de pobre construcción son los verdaderos causantes de la transmisión palúdica, los cuales necesitaban ser individualizados; por consiguiente, se propuso estudiar los factores de riesgo sin que intervengan la edad y el sexo, mediante un estudio de casos y controles apareados.

Los casos fueron seleccionados por la detección de anticuerpos antimaláricos mediante la prueba de inmunofluorescencia indirecta, en razón de haber demostrado su utilidad en el estudio de factores de riesgo (17, 15, 18); ya que los anticuerpos contra la malaria sólo se presentan en aquellos que han tenido infecciones subsecuentes y los niveles caen cuando no se está en contacto con el parásito por más de seis meses (18), por lo tanto se convierte en buenos indicadores de los que realmente están más expuestos al Plasmodium vivax.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Área de Estudio

El trabajo se realizó en la localidad de Nurucual del Municipio de Santa Fe del estado Sucre, ubicado al este de Venezuela (Latitud: 10°17' norte, Longitud: 64°24' oeste) (Fig. 1). Santa Fe está localizada en una de las márgenes de las montañas de la costa oriental del Mar Caribe. La vegetación del litoral es xerofítica, manglares, vegetación halofítica y plantaciones de coco. Los habitantes cultivan bananos, tubérculos (ocumo), maíz y frutas. El promedio de Iluvias en esta área es de 760 mm. y es estacional, iniciando a finales del mes de mayo y terminando a finales de noviembre o a comienzos de diciembre (6, 7). El Estado Sucre fue reconocido como una región libre de malaria durante treinta años, luego que el Programa de Erradicación de la malaria de Venezuela tuvo éxito; pero a partir de 1982 se reinfecta con Plasmodium vivax. El índice parasitario anual de la malaria (por 1 000 hab.), en Santa Fe para 1989 y 1990 fue de 105,4 y 266,3; respectivamente (1, 2), con variación estacional de la infección malárica, encontrándose mayor transmisión en los meses de octubre, noviembre y diciembre; y baja transmisión en los meses de mayo, junio y julio (1, 2). Nurucual presenta una seroprevalencia de anticuerpos antiPlasmodium vivax del 50% para 1991 (15).

Nurucual cuenta con una población de 800 habitantes y en 1991 presentó un índice parasitario anual de malaria de 22,5 (por 1 000 habitantes) (1), esta comunidad estuvo expuesta a tratamiento antimalárico quimioprofiláctico durante 5 años aproximadamente.

 

Diseño de la Investigación.

El estudio se realizó en diciembre de 1991 durante la época de mayor transmisión. Se encuestó a 307 habitantes voluntarios de Nurucual, utilizando un cuestionario diseñado para investigar las características físicas y sanitarias, la entrevista fue realizada por un sólo investigador antes de la selección de los casos y los controles. A todos se les tomó una muestra de sangre en capilar heparinizado, cumpliendo con las reglas de ética de investigación, bajo previa autorización del poblador, luego de información suficiente sobre los objetivos del estudio.

El estudio de los factores de riesgo se realizó mediante un diseño de casos y controles apareados por edad y sexo. Se definió como caso, a los habitantes que presentaron anticuerpos antimaláricos-antiestadío eritrocitario del Plasmodium vivax en el plasma sanguíneo, determinados por la prueba indirecta de anticuerpos fluorescentes (IFA), y que fueron positivos en títulos mayores o iguales de 1:40. Como controles, se definieron a los habitantes que fueron negativos a la prueba, seleccionando un control para cada caso y apareado por edad y sexo.

 

Población y Muestra.

La población estudiada es todos los habitantes de la localidad de Nurucual constituida por 800 habitantes en 212 casas. El tamaño de la muestra se calcuIó según Schelesselman (1982) (19), para un estudio de casos y controles apareados, obtenióndose una muestra de 109 casos y 109 controles. Se realizó un muestreo aleatorio sistemático por conglomerados, basándose en un croquis de la población (Fig. 2). Se encuestaron 307 habitantes a fin de encontrar suficientes casos con anticuerpos antimaláricos antiPlasmodium vivax.

De los 307 estudiados se encontraron 119 positivos a IFA y 188 negativos. Se eligieron aleatoriamente 109 casos de los 119 seropositivos, y se aparearon con 109 controles en forma aleatoria por estratos. A todos se les realizó una encuesta dirigida al jefe de familia para recoger información sobre la vivienda y las medidas de protección y de actividades realizadas durante la picadura del vector.

 

Caracterlsticas de la vivienda.

Se clasificaron dos tipos de vivienda: Viviendas "cerradas" (viviendas rurales construidas por Malariología del Ministerio de Sanidad de Venezuela); y Viviendas "abiertas" (a las de pobre construcción), denominadas "ranchos" en Venezuela, con paredes de "bahareque" (barro) y techos de zinc.

Se investigaron además: el grado de protección de la vivienda contra el mosquito, el tipo de material de construcción, la ubicación de la vivienda con relación a los criaderos, situación de las ventanas y puertas durante las horas de picadura del anófeles. La presencia de porche, la ubicación de la cocina, el lugar de disposición de excretas, el grado de hacinamiento, y la crianza de animales domésticos.

 

Factores relacionados a las medidas de protección y de actividades realizadas durante la picadura del vector.

Se preguntaron sobre las actividades humanas que se realizaban durante las horas de picadura del vector (18:00 h hasta las 6:00 h); cada factor se clasifica en expuesto y no expuesto.

Sobre las actitudes de los habitantes frente a la enfermedad y a las medidas de control se estudiaron tres componentes: el cognoscitivo, afectivo y el conductual.

 

Obtención de las muestras de sangre

Los plasmas sanguíneos para la determinación de los anticuerpos antimaláricos se obtuvieron de las muestras de sangre colectadas por punción de dedo, con lanceta estéril, en dos capilares de vidrio con heparina; los capilares se centrifugaron por 3 minutos para separar los glóbulos rojos del plasma en una microcentrífuga (Microhematocrit II), el plasma se conservó aproximadamente a –10° C y fue transportado al laboratorio para la determinación de anticuerpos.

 

Determinación de los anticuerpos antimaláricos.

Se utilizó antígeno preparado de sangre infectada con P. vivax, de un paciente de Nurucual. Los glóbulos rojos parasitados fueron aislados y concentrados en gradiente de Percoll, según la técnica descrita por Ihalamulla y Mendis (1987) (20) y modificada por Scorza y Pérez (1990) (21). El antígeno obtenido poseía un 70-80% de glóbulos rojos infectados con P. vivax, que fueron colocados en gotas expandidas sobre Iáminas portaobjetos preparadas previamente a razón de 5 mL en cada pozo.

La prueba de Inmunoflorescencia Indirecta (IFI), se basó en la metodología de Collins y Skinner (1972) (22) y modificada por Bracho y Pérez (1992) (23). Se consideraron plasmas positivos a los que tenían títulos iguales o mayores a 1:40.

 

Análisis Estadístico.

Los cálculos estadísticos se realizaron según Lilienfeld (1983) (25) y Schelesselman (1982) (19), en una tabla tetracórica de pares. El cálculo del Odds Ratio (OR) fue resultado del cociente de los pares discontinuos. El test de significancia estadística y el intervalo de confianza del Odds Ratio se calcuIó de la probabilidad condicional de que en un caso ocurra entre los pares discordantes; por aproximación a la distribución normal binomial, se utilizó la Prueba de Mac Nemar para datos apareados. Se realizó un análisis estratificado por pares de los factores de riesgo que fueron significativos, a fin de determinar asociación multiplicativa.

 

RESULTADOS

En la Tabla 1, se presenta el apareamiento estratificado por edad y sexo de la muestra en estudio, los casos (IFI positivos o con anticuerpos antimaláricos) y los controles (IFI negativos). De los 307 habitantes a los que se les realizó la encuesta sero-epidemiológica, 109 fueron positivos y el resto negativos a la prueba de Inmunoflorescencia Indirecta (IFI); de éstos se obtuvieron al azar los 109 controles. La muestra está constituida en un 55% por menores de 20 años y 57% por mujeres.

 

TABLA Nº 1: Muestra estratificada y apareada por edad y sexo de Casos (IFI Positivos) y Controles (IFI Negativos), Nurucual, Edo. Sucre, Venezuela, Dic. 1991
EDAD VARONES MUJERES TOTAL
Casos Controles Total Casos Controes Total
4-10 13 13 26 12 12 24 50
11-20 18 18 36 17 17 34 70
21-30 6 6 12 10 10 20 32
31-40 3 3 6 8 8 16 22
41-50 2 2 4 6 6 12 16
51- más 5 5 10 9 9 18 28
TOTAL 47 47 94 62 62 124 218


En la Tabla 2, se analizan los factores de riesgo por pares de casos y controles; y se calcula la probabilidad estadística, el Odds Ratio y el Intervalo de Confianza. De las variables estudiadas se encontraron con un alto factor de riesgo la disposición de excretas fuera de la vivienda a campo abierto (OR = 15) con diferencia altamente significativa (p_0,001); la vivienda abierta de material de construcción pobre o "rancho", presenta un riesgo de 13, existiendo una diferencia altamente significativa (p_0,001). Los demás no fueron considerados factor de riesgo por no presentar diferencia significativa o por presentar un Odds Ratio igual o muy cercano a la unidad. En el caso de la ubicación de la cocina, se observa que tienen un OR de 2,1 y con un IC que le permite ser considerado un factor de riesgo, con el inconveniente de que este resultado se puede deber al azar, al no encontrar diferencia significativa (p < 0, 12).

TABLA Nº 2: Análisis por pares de casos y controles, de los Factores de Riesgo, Nurucual Edo. Sucre, Venezuela, Dic. 1991
Pares
CASOS CONTROLES OR IC(95%)
VIVIENDA
Abierta Cerrada
VIVIENDA Abierta 28 26 13 2.68 y 158 p<0.001
Cerrada 2 53
EXCRETAS
Afuera Adentro
EXCRETAS Fuera 49 30 15 0.24 y 94.2 p<0.001
Dentro 2 28
COCINA
Fuera Dentro
COCINA Fuera 44 15 2.14 0.24 y 94.2 p<0.12
Dentro 7 43

 

En la Tabla 3, se realiza un análisis estratificado por pares de casos y controles, de la disposición de excretas en los que habitan viviendas de material noble o cerradas, a fin de determinar si existe asociación multiplicativa. Se encontró que la fuerza de asociación entre los que realizan sus deposiciones fuera de la casa y viven en casas cerradas es de 2,6 veces más por los que no lo hacen (OR = 2,57); y presenta diferencia significativa (p_0,05).

Tabla Nº 3: Análisis estratificado por pares de casos y controles, de la disposición de excretas en las personas que habitan viviendas cerradas o de construcción de material noble, Nurucual Edo. Sucre, Venzuela, Dic. 1991.
Pares OR IC (95%)
Controles
EXCRETAS
Casos
EXCRETAS Fuera 7 18 2.57 0.16 y 3.77 p£0.05
Dentro 7 19



DISCUSIÓN

Los resultados presentados en este estudio demuestran que la malaria es una enfermedad eminentemente focal y que siempre se encontrarán grupos con mayor riesgo de enfermar en una misma comunidad, como es el caso de Nurucual, la zona endémIca de malaria por Plasmodium vivax que se estudió.

Mediante un estudio de casos y controles apareados por edad y sexo, se pudo determinar que dos factores de riesgo afectan a los grupos familiares para que persista la transmisión malárica en Nurucual: la disposición de excretas fuera de la vivienda, y el habitar en viviendas abiertas o de pobre construcción.

El apareamiento por edad y sexo permitió controlar la influencia de las variables individuales en los resultados, y el análisis de cada factor por pares de casos y controles, nos permitió identificar la relación entre los pares que son discontinuos, o sea, los pares que presentaron diferencias en el factor estudiado. Así, en el caso de la vivienda, 26 casos presentaron viviendas abiertas y 26 controles viviendas cerradas, y sólo 2 casos presentaron viviendas cerradas y 2 controles viviendas abiertas, del cociente de ambos obtenemos 13, que sería el Odd Ratio (19). Asimismo, se determinó que la disposición de excretas fuera de la casa representaba un riesgo 15 veces más, porque los que lo hacen dentro de la vivienda.

La vivienda y el saneamiento básico han sido considerados desde los inicios del programa del control de la malaria en Venezuela, como factores importantes, aún sin cuantificar la magnitud de su importancia (8, 9, 10, 11); inclusive, uno de los fundamentos del Programa de Vivienda Rural que consiste en la construcción de viviendas de material noble, de paredes de bloque y techo de "zinc", es el de contribuir en el control de esta enfermedad (8, 9, 12). Son escasos los trabajos donde se cuantificó la fuerza de asociación de la vivienda y sus condiciones sanitarias con la transmisión malárica, en estudios de casos y controles (13, 15,17). Tang (1991) (14), además investigó estos factores en un estudio de casos y controles apareados aunque sin un análisis estratificado.

En el presente estudio todas las viviendas consideradas como cerradas o de material noble fueron construidas por Malariología, caracterizándose por un mismo modelo. Definitivamente, la vivienda es importante cuando se trata de vectores intradomiciliarios; pero el vector Anopheles aquasalis es preferentemente de hábitos extradomiciliarios tanto en sus hábitos de reposo como de alimentación

(6, 7, 16). Berti (1993) (7), refiere que el 70% de este mosquito pica fuera de la casa en esta región, lo que hacía suponer que este factor (el de la vivienda) sería menos importante; pero la alta magnitud de este factor (OR = 13) se podría explicar por los hábitos de disposición de excretas que tienen las personas que habitan las viviendas y no tanto a las características de construcción de la vivienda, tal como se ve en la Tabla 2, la disposición de las excretas fuera de la vivienda es la que presenta un mayor riesgo (OR = 15). La vivienda desprotegida, o sea, la que permita el ingreso libre del vector dentro de la vivienda es un factor de riesgo de menor magnitud, ya que sólo un 30% de los anofelinos fueron encontrados picando dentro de las casas (7).

Se tenía planteada una hipótesis que la ausencia de letrinas adecuadas y de baños funcionando en las viviendas eran el factor más importante dada las características del anotelino, aunque el hecho de vivir en una vivienda desprotegida y de pobre construcción, condicionaba una disposición de excretas más deplorable. Así, se observó que casi todos los que habitan las viviendas de pobre construcción realizaban sus deposiciones fuera de la casa y a campo abierto, y lo mismo ocurría con los que habitaban viviendas rurales construidas por Malariología. En el análisis estratificado por pares que se realzó, se determinó que aquellos que realizaban sus excretas fuera de la vivienda y habitaban viviendas rurales (de material noble), eran los que tenían más riesgo de enfermar de malaria, cuantificándose un riesgo 2,6 veces más por los que no lo hacen; la causa se debería a que muchos de los baños no funcionan, y algunos de éstos lo hacían en letrinas improvisadas que están fuera de las casas.

Con lo referido podemos inferir que la vivienda se debe considerar como una unidad que satisfaga todas las necesidades básicas del hombre y que no sólo se relacione con el lugar donde pernocte el habitante. A pesar de que las viviendas rurales tienen construidos baños y letrinas en algunos casos, estos no son utilizados por un grupo de la comunidad, ya sea, por deterioro de las mismas o por falta de costumbre, lo que los expone a la picadura del mosquito en el momento que realizan sus deposiciones fuera de la vivienda, que es cuando oscurece, y coincide con las horas de mayor picadura del vector, 19:00 a 23:00 h (7).

No se ha encontrado trabajos que controlen la influencia de variables individuales en la transmisión de la malaria. La edad y el sexo son variables importantes, aunque el estudio de casos y controles sin aparear en la misma comunidad, no demostraron ser factores de riesgo (17); pero, cuando se realizó el análisis estratificado para ver asociación multiplicativa, estas dos variables influían en los factores de riesgo estudiados, por lo que se decidió realizar en esta investigación un apareamiento por edad y sexo, a fin de controlar su influencia en los otros factores relacionados a la vivienda.

Cabe referir que, el indicador utilizado para determinar los casos fueron los anticuerpos antimaláricos, los que a diferencia de otros estudios de casos y controles de malaria utilizan la parasitemia o el antecedente malárico (14, 13). En el presente trabajo se considera que el uso de los anticuerpos son un mejor indicador para valorar los factores de riesgo, debido a que se puede cuantificar la magnitud de exposición y debido a que los casos seleccionados serían los que están más expuestos a la malaria, ya que sólo se presentan anticuerpos cuando hay infecciones subsecuentes; y los anticuerpos caen (18), si no se está en contacto con el parásito por más de seis meses. Además, con la medición de los anticuerpos se pueden detectar casos de parasitemia baja (25, 26).

Con lo expuesto se puede confirmar y además cuantificar lo sugerido por Bonilla (1991) (10): las condiciones de vida de los hogares están asociados con la incidencia de la malaria, que en este caso fueron las condiciones sanitarias del hogar, al tener una deficiente o inadecuada disposición de excretas.

Venezuela es uno de los pocos países que desde la década del 60 está realizando programas de mejoramiento de la vivienda campesina y construcción de viviendas rurales, a través de Malariología del Ministerio de Sanidad, y está contribuyendo notablemente en el mejoramiento socioeconómico y sanitario de las poblaciones afectadas por enfermedades metaxénicas. Si se valorarían los factores de riesgo de cada comunidad se podría dirigir eficaz y eficientemente las medidas de control relacionadas a la vivienda; y, al corregir los hábitos de excretas como en el presente caso, la casas construidas tendrían un mayor efecto positivo sobre la transmisión malárica.

Este estudio contribuyó a cortar la transmisión en Nurucual debido a que se realizaron nebulizaciones con insecticidas alrededor de los lugares de disposición de excretas, lo que permitió, además, mantenerla sin casos maláricos desde 1993 a la actualidad; para poder volver a erradicar la enfermedad, se requiere que las viviendas rurales sean mejoradas y que se construyan pozos sépticos en casetas cerradas; pero antes se necesitaría desarrollar una estrategia de participación comunitaria, para lo cual se necesitaría conocer las razones socioeconómicas que impiden su construcción, las cuales serán investigadas en un próximo estudio.

 

AGRADECIMIENTOS

Esta investigación recibió apoyo financiero del Laboratorio de Ciencias Sociales, Universidad Central de Venezuela/Programa Especial de Investigación y Formación en Enfermedades Tropicales (TDR) del PND/Banco Mundial/Organización Mundial de la Salud. Al Dr. José Luis Pérez, Ex director Regional de Endemias Rurales de Sucre Venezuela, por su apoyo administrativo y logístico. Al Sr. Alexis Amaya, Inspector de la Demarcación de Malariología y Saneamiento Ambiental, por su apoyo técnico en las salidas de campo.

 

REFERENCIAS

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