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REVISTA DE FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
© Universidad Ricardo Palma. Facultad de Medicina Humana


Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma
   2002 ; 3 (1) : 36-37


VÁRICES SUBMUCOSAS DE INTESTINO DELGADO

Rubén Rozas Llerena1


RESUMEN

Comunicación clínica anatomopatológica de un caso de várices submucosas de intestino delgado (yeyuno) en un paciente varón de 64 años de edad, que presentó hemorragia gastro intestinal alta de origen desconocido. Se discute la posible etiología y el diagnóstico diferencial de la enfermedad.

SUMMARY

The clinical and pathologycal findings of the one case of varicose veins in submucosal intestine with gastrointestinal hemorrhage, but there is still considerable uncertainty as to the exact etiology. We discuss the possible etiology and differential diagnosis of the disease.

 

Cierto número de síndromes hemorrágicos del tubo digestivo, aparecen sin historia de ulcera gastroduodenal, sin síntomas del tumor ni signos radiológicos que orienten al clínico o al cirujano, salvo una arteriografía selectiva. Ocasionando hemorragias masivas.

Paciente de 64 años de edad, con un tiempo de enfermedad de 3 semanas de evolución, de inicio insidioso caracterizado por diarreas, sin moco, sin sangre, en 5 a 6 oportunidades por día, liquidas, no fétidas. Ha disminuido 12 kilos de peso en las 3 semanas de enfermedad, anorexia y aIza térmica cuantificada de 39 ºC. 8 días después de su hospitalización presenta melena, hipotensión arterial, por lo que es llevado a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Antecedentes de importancia

Entre sus antecedentes de importancia: hace 21 años le diagnosticaron hipertensión arterial y fue operado de úlcera duodenal. El examen radiológico de tránsito intestinal fue normal.

Evolución

Es intervenido de emergencia al no poderse controlar cl sangrado. Con el diagnóstico pre - operatorio de hemorragia digestiva alta. El diagnóstico post operatorio fue enterorragia por neoformaciones yeyunales de etiología a determinar. Se le practicó laparatomía exploratoria, liberación de adherencias, y resección yeyunal más anastomosis termino terminal.

Anatomía patológica

Descripción macroscópica: La pieza operatoria recibida en fresco corresponde a un segmento de intestino delgado (yeyuno) que mide 150 cm de longitud por 2.5 cm de ancho; abierto el espécimen, se aprecia, a nivel de la mucosa, múltiples formaciones nodulares de color gris violáceo, midiendo entre 0.5 a 2.5 cm de diámetro mayor (ver foto macroscópica)
Diagnostico microscópico: Várices (Flebectasias) submucosas del intestino delgado (yeyuno) (ver foto microscópica).

En el esófago, ese tipo de hemorragias silenciosas se produce por várices, en el estómago, como consecuencia de una gastritis crosiva, tanto si esta relacionada como no, como una causa previsible, como es el uso de fármacos o un episodio de estrés importante; cuando el estómago no esta afectado, la fuente de la hemorragia la puede localizar a veces el cirujano tras una búsqueda detenida en el intestino delgado. Retzlaff y Col. (5) en 100 casos consecutivos de exploración abdominal por hemorragia gastro intestinal de origen oscuro no encontraron nada que explicara la hemorragia en 53 casos; permanecieron en duda en cuanto al diagnóstico en 17 casos y solamente establecieron el diagnóstico definitivo en el 30%. Entre los 30 con diagnostico positivo, 13 tenían lesiones del intestino delgado. En casos de este tipo, la culpa se atribuye a menudo a la presencia de formaciones vasculares que parecen estar hechas a propósito para producir hemorragias. Gius y Col. (2) describen toda una variedad de pequeñas anomalías vasculares de tamaño variable desde menos de 1 mm hasta 5 mm de diámetro y que en opinión de dichos autores pueden desempeñar un papel en la génesis de las úlceras del segmento gastrointestinal proximal.

Las lesiones de este tipo de intestino delgado podrían explicar lógicamente la repetición de las crisis hemorrágicas. Por otro lado, en una serie no seleccionada de 100 autopsias consecutivas, Valdes Dapena (1) encuentra racimos vasculares fácilmente en el 16%. De éstos, solamente uno era un caso de telangiectasia familiar en el que la hemorragia había creado un problema. Otras muchas lesiones y en su mayor parte más voluminosas fueron simples hallazgos y no existían datos sobre anemia crónica o hemorragia intestinal demostrada.

La naturaleza de estas lesiones que pueden encontrarse en el intestino delgado parece hallarse muy próxima a lo que Gius (2, 3, 4) califica de “Lagos venosos”. No es fácil descartar tampoco la posibilidad de una conexión arteriovenosa, pero hasta ahora no ha podido demostrarse, no obstante, la presencia de venas notablemente dilatadas en una pequeña zona dada, hace sospechar este tipo de anomalía. La presencia de un lago venoso protuberante de paredes relativamente delgadas acrecentaría naturalmente la probabilidad y la magnitud de semejante fenómeno (ver foto microscópica). De acuerdo a nuestras observaciones microscópicas, pensamos que estas formaciones vasculares de etiología incierta, potencialmente hemorrágicas, de localización intestinal puede desencadenarse debido a un incremento de la presión en los plexos arteriovenosos entéricos, produciendo la dilatación y tortuosidad de los vasos arteriovenosos, no pudiendo descartarse de conexiones arteriovenosas, semejante a los hemangiomas arteriovenosos sirsoideos que se observan en otros tejidos (6). Las tinciones para fibras elásticas en los vasos mostraron cierta irregularidad y discontinuidad (ver foto microscópica) con aparentes conexiones arteriovenosas.

Por otro lado estas lesiones vasculares, para sangrar requieren de una erosión ya sea inflamatoria o un factor hipertensivo como en el presente caso.

En cuanto al nombre para el diagnóstico de estas lesiones preferimos llamarlos várices y/o fleboectasia por estar mis de acuerdo al diagnostico anatomopatológico.

En el diagnóstico diferencial de esta entidad debe considerarse: la telangiectasia hemorrágica familiar o (Síndrome de Rendu -Osler - Weber) por presentar este síndrome hemorragia gastrointestinal e histológicamente el hallazgo de pequeños hemangiomas cavernosos y también el Sarcoma hemorrágico de Kaposi, que primariamente es una enfermedad dermatológica, pero puede afectar a las vísceras en el 10% aproximadamente de los casos.

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1 Profesor Principal del Dpto. de Patología - UNMSM. Anatomopatólogo del Hospital Nacional “Daniel A. Carrión” - Callao. Profesor de Patología - Universidad Particular “Ricardo Palma”.


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