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REVISTA DE FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
© Universidad Ricardo Palma. Facultad de Medicina Humana


Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma
   2002 ; 3 (1) : 23-28


LEIOMIOMA DE ESÓFAGO

Manuel Huamán Guerrero1, Luis Ángel Aguilar Surichaqui2, Jorge Achata Arenas3 y Alejandro Yabar Berrocal4.


RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer adulta que fue llevada a toracotomía (por el Departamento de Cirugía de Tórax del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins) con el diagnóstico de Tumor mediastinal. Durante la disección operatoria, los cirujanos advirtieron que habían abierto viscera hueca por lo que solicitaron la intervención de la Unidad de Cirugía de Esófago, haciéndonos nosotros cargo de la resección y posteriormente en un segundo tiempo de la reconstrucción digestiva.

Este caso es importante por la amplitud de eventos que generó. En primer lugar la dificultad diagnóstica y las múltiples presunciones que irrogó. En segundo lugar por que siendo una cirugía programada requirió una conducta quirúrgica de emergencia ya que los hallazgos fueron inesperados. En tercer lugar por que cl tratamiento quirúrgico, fue complejo utilizándose la combinación de muchas vías de abordaje: torácica, abdominal, cervical, mediastinal posterior y mediastinal anterior. Además dada la magnitud de las intervenciones el tratamiento no estuvo exento de complicaciones, sin embargo todas fueron superadas con las medidas terapéuticas adecuadas.

La macro y microscopia concluyeron en el diagnóstico de Leiomioma gigante del esófago torácico, entidad poco frecuente y mucho menos aún con esas características de localización y tamaño, motivo por el cual el Departamento de Patología de nuestro hospital, practicará una batería completa de exámenes inmuno-histoquímicas con la intención descartar otra variedad histológica; los resultados de estos exámenes serán materia de otra futura publicación.

La intención de ofrecer este caso clínico es revisar la patología tumoral benigna del esófago así como, explicar la conducta quirúrgica compleja pero satisfactoria si es llevada a cabo por un equipo especializado.

 

Entre los lugares primarios de patología tumoral del aparato digestivo, el esófago ocupa uno de los lugares de menor incidencia, siendo mucho más frecuente la ocurrencia de neoplasia maligna que la de neoplasia benigna. Sin embargo dada su extensión a través de tres segmentos anatómicos y por las características de su drenaje linfático (que se dispone a manera de una red longitudinal a lo largo del órgano), la patología esofágica usualmente es compleja para su manejo y su pronóstico relativamente sombrío para el caso de malignidad.

Este articulo se abocará a la patología neoplásica benigna del esófago, pero para que el lector tenga una breve idea acerca de la contraparte maligna, mencionaremos que el cáncer de esófago es una entidad de diversidad histológica, que con mayor incidencia se presenta a partir de la 6º década de vida, la enfermedad es localmente agresiva, con alta capacidad de dar enfermedad regional linfática en varios campos (cuello, tórax y abdomen) y frecuentemente metastatizante a pulmón, mediastino, retroperitoneo, hígado, cerebro y piel; ocupa el tercer lugar en incidencia anual de cáncer del tubo digestivo, siendo su mortalidad alta (80% de mortalidad global a 5 años) por ser las manifestaciones clínicas usualmente expresión de enfermedad avanzada.

Los tumores benignos son en cambio bastante menos comunes, alcanzando solo del 15% al 20% de las neoplasias esofágicas. Estos usualmente son pequeños ó limitados, se manifiestan a edad mas temprana, o no se manifiestan siendo entonces hallazgos de autopsia. Aunque pueden originarse en todos los elementos celulares que normalmente existen en la pared esofágica, la mayoría de las veces se originan en el tejido conectivo: angiomas, fibromas, Ieiomiomas, lipomas, condromas, osteocondromas, pólipos fibrosos etc., mas infrecuentemente se derivan de la Vaina de los nervios periféricos: schwanomas o neurinomas Los tipos histológicos de relevancia clínica son: el leiomioma, el tumor de células granulosas y el papiloma. Actualmente se describen tumores de histología poco característica, que pueden semejar leiomiomas sin serlo realmente sino que embriológicamente se derivarían de los tejidos mesenquimales o del estroma del órgano.

Paciente de sexo femenino, 39 años de edad, natural de Cañete, procedente de Lima, soltera, heterosexual, ocupación profesora.

Antecedentes de importancia: menarquia a los 11 años, G1 A1 P0,. diagnosticada de asma bronquial cuatro años atrás, recibe tratamiento con broncodilatadores, histerectomizada por leiomioma uterino diez meses antes del ingreso. Medicación habitual: dextrometorfano y teofilina. Niega hábitos nocivos. Niega enfermedades generales.

Enfermedad actual: Los signos y síntomas principales son tos productiva con expectoración mucosa o mucopurulenta y disnea de larga data, por lo que toma broncodilatadores a pesar de lo cual en el último año no hubo mejoría sino que por el contrario desde un mes antes del ingreso se intensifica la disnea acompañándose de sibilancias extra﷓auscultatorias y sin mejoría con el cambio de posición, ante esto acudió a consulta externa indicándosele TAC torácica en la que se apreció "Tumor mediastinal", por lo que fue hopitalizada en el Departamento de Medicina del HNERM.

Examen clínico: LOTEP, BEN, BEH, piel y faneras normales. TA 120/80, FC 98', FR 30', afebril. Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos; tórax simétrico móvil, murmullo vesicular algo disminuido, roncantes y sibilantes en ambos campos. Otros órganos sistemas y regiones: abdomen normal; locomotor normal; neurológico normal, genito urinario: genitales externos normales, PPL y PRU negativos,

Evaluación por endocrinología: "Bocio sumergido productor de compresión extrínseca, se palpa polo superior del lóbulo derecho aumentado de consistencia (Ieñosa). No signos de hipotiroidismo. Se sugieren Ecodoppler tiroideo, BAAF (Biopsia de aspiración con aguja fina) y dosaje hormonal".

Exámenes auxiliares de importancia en el pre-operatorio:

Hematología y bioquímica sanguínea básica normales. Perfil de coagulación normal. G.S. "0", Rh "+". Radiografía de tórax con imagen en mediastino superior que comprime el parénquima pulmonar del lóbulo superior derecho. EKG Normal. Riesgo Quirúrgico ºll﷓III de Goldman en relación a la magnitud de la intervención programada.

TAC de Tórax: Tumoración de aspecto mixto a predominio sólido de aproximadamente 10 x 5 x 5 cm. localizada en el mediastino superior y que se proyecta ligeramente sobre la orquilla esternal, comprime la vía aérea superior estenosando﷓la luz traqueal, no puede descartarse infiltración de la misma.

Dosaje de hormonas tiroideas: Normales.
BAAF de tiroides: células epiteliales normales, escaso material coloide, algunas células de estroma inflamatorio inespecífico, no células neopIásicas.
El resultado de ecodoppler no está consignado en el expediente clínico.
Con estos resultados se inter-consultó al Departamento de Cirugía de Tórax programándose toracotomía con el diagnóstico de tumor mediastinal probable bocio tiroideo sumergido.

Primera Intervención Quirúrgica
Julio 03, 2001: Toracotomía derecha, Exploración mediastinal.

Al realizar la disección peri﷓tumoral los cirujanos de tórax advierten que habían abierto víscera hueca por lo que requirieron de urgencia a la Unidad de Cirugía de Esófago del. Hospital, nosotros acudimos y luego de constatar una gran tumoración dependiente del esófago torácico superior (expuesto por toracotomía), se realizó:

Esofaguectomía subtotal distal 85% con acceso combinado por vías: cervical (cervicotomia), torácica (toracotomía), abdominal (laparotomía) y mediastínica posterior (transhiatal). Esofagostomía cervical. Yeyunostomía. Drenes transhiatales a mediastino (2 hemovac) vía pared abdominal, dren pleural derecho.

Hallazgos quirúrgicos: Gran tumoración dependiente de esófago, de aspecto macroscópico benigno o en su defecto no infiltrativo. La tumoración comprendía la porción proximal del esófago torácico y se proyectaba hasta la porción distal del esófago cervical, era de forma ovoide y media aproximadamente 9x5x4 cm, era de consistencia dura. No se encontraron adenomegalias de aspecto neoplásico. No se apreciarán otras tumoraciones en el esófago.

Evolución post- operatoria: EI manejo post-operatorio inmediato fue por UCI cursó con consolidación parenquimal derecha y atelectasia subsegmentaria basal izquierda. Radiologicamente se apreció leve derrame pleural derecho y clínicamente se consignó salida de escaso material purulento por drenes, además hematológicamente se demostró sepsis postoperatoria; fue tratada con antibióticos y su drenaje y radiología demostraron buena evolución.
Se apreció también disfonía mareada en relación a traumatismo del nervio recurrente laringeo durante la esofaguectomía. Al cuarto día post-operatorio se inició Nutrición Parenteral Total. Durante la segunda semana del post-operatorio la paciente cursó con hemorragia digestiva alta que fue catalogada como gastritis por stress, el cuadro mejoró con el manejo médico y terapia transfusional.

Segunda Intervención Quirúrgica:

Septiembre 12, 2001: Cervicotomía + Liberación de adherencias peri-esofágicas. Laparotomia + Liberación de adherencias peritoneales. Faringo-gastroplastía cervical término-terminal por vía retroesternal (Mediastino anterior) utilizando tubo gástrico confeccionado por gastrectomía sub-total longitudinal y stappling con GIA 75. Plastia de úlcera duodenal plastronada: Piloroduodenomiotomia + rafia en dos planos. Lavado de cavidad. Drenes: 1 catéter hemvac en mediastino anterior, 2 drenes laminares en abdomen, 1 dren laminar a lecho cruento cervical.
Se mantuvieron el dren pleural y la yeyunostomíade la primera operación.

Hallazgos quirúrgicos
Tejido periesofágico cervical fibrosado con múltiples adherencias y fístula cérvico﷓torácica cronificada patente. Adherencias peritoneales. Se encontró úlcera de aspecto benigno en la cara anterior del bulbo duodenal, esta úlcera se encontraba plastronada y con signos de perforación antigua. Región hiatal fibrosada.

Evolución post-operatoria:
En el post-operatorio fue evaluada por Cirugía de Tórax y Cardiovascular encontrándose paquipleuritis y adherencias pleuro-parenquimales en lóbulo superior y parte del lóbulo medio del hemitórax derecho, se propuso decorticación pleural que finalmente no fue llevada a cabo por considerarse óptima la función compensadora. Se dio tratamiento con antibióticos de amplio espectro (Ceftazidima y Vancomicina) desde cl postoperatorio inmediato, en ningún momento se apreció sepsis postoperatoria.

En el PO 4º se apreció escaso drenaje salival por dren cervical, solo se ofrecieron medidas locales sin retirarse el tubo tutor trans-anastomótico cervical hasta el P.O. 14º progresivamente el drenaje disminuyó de volumen y desapareció hacia el P.O.12º. Con respecto a la alimentación, la N.P.T. se suspendió un día antes del acto quirúrgico reiniciándose precozmente en el post-operatorio, el día P.O. 9º se reinició dieta por yeyunostomia sin complicaciones. Progresivamente se reinstaló la vía oral, pero a partir del P.O. 17º, presentó un moderado grado de estenosis de la esófago-gastroplastía que persistió hasta después del alta de hospitalización, Fue dada de alta el 06 de Octubre del 2001 en su P.O. 24º alimentándose por la vía oral y sin mas complicaciones que las leves disfagia y disfonía descritas. En forma ambulatoria se solicitó dilatación esofágica por Gastroenterología realizándose ésta en el mes de Febrero del 2002 con lo que se solucionó la estenosis. En cuanto a la disfonía, síntoma que persistió durante toda su hospitalización; en consulta de Otorrinolaringología se le realizó laringoscopia directa encontrándose parálisis de cuerda vocal derecha, fue tratada por Foniatría siendo la recuperación actual casi del 100%.
La paciente es docente y se reintegró a su trabajo desde el inició del presente año escolar.

Resultados de Anatomía Patológica

B0112730 (1º intervención quirúrgica): Leiomioma de esófago con focos de pleomorfismo celular submucoso de 9 x 5.5 x 4 cm, localizado en tercio superior del esófago torácico, de crecimiento intraluminal, con obstrucción de la luz esofágica en un 95%. Bordes quirúrgicos libres de neoplasia, esofagitis crónica, ganglios paraesofágicos libres de neoplasia.

B01-17319 (2º intervención quirúrgica): En región paracardial se encuentra tejido de granulación con células gigantes multinucleadas a cuerpo extraño. La mucosa del duodeno muestra ulceración superficial y hemorragia.

Evaluación Clínica y Diagnóstico diferencial

El diagnóstico fue la primera dificultad que trajo consigo el presente caso clínico, básicamente se trataba de una paciente de la cuarta década, diagnosticada en la adultez de asma bronquial no mejorando su sintomatología su con el uso de broncodilatadores ni con la posición llegando incluso a presentar sibilancias extraauscultatorias y estridor, ello probablemente indujo a los internistas a pensar en patología orgánica mas que funcional lo que fue confirmado por la Radiografía y TAC de tórax en las que se evidenció tumoración en el mediastino superior. En la semiología oncológica clásicamente se enseña que por incidencia las masas en mediastino superior deben hacer pensar en tumoraciones tiroideas (bocio sumergido, o carcinoma), o tímicas (hiperplasia, o carcinoma, frecuentemente asociadas a síndrome de miastenia gravis); las de mediastino anterior corresponden con mayor frecuencia a teratomas o a tumores de células germinales extragonadales, las de mediastino medio a linfoma ganglionar y las de mediastino posterior a tumores neurogénicos de la Vaina de Schwann (neurofibromas y neurofibrosarcomas). Cualquier otra estructura localizada en alguno de los cuatro compartimientos mediastinales puede originar algún tipo de neoplasia sin embargo la frecuencia es mucho menor, así por ejemplo podernos tener incluso condromas o condrosarcomas a partir de la pared esternal. Dentro de lo infrecuente, son ligeramente de mayor frecuencia los leiomiosarcomas, que generalmente se originan: de las capas musculares de los vasos sanguíneos que discurren por la región u otras estructuras que contengan musculatura lisa como el esófago; sin embargo cabe mencionar que un sarcoma de ese tamaño usualmente ya hubiera producido metástasis (por vía hematológica) a distancia principalmente pulmón, otros elementos mediastinales o cerebro. No debemos olvidar que una enfermedad no neoplásica que con cierta frecuencia puede dar masa mediastinal (mas comúnmente en mediastino medio), es la tuberculosis; aunque las características tomográficas generalmente revelan material de densidad relacionada con caseum. Por otro lado debe señalarse que si bien hubo pérdida leve﷓moderada de peso, la disfagia no era característica mandatoria en el cuadro clínico, probablemente debido a muchas de estas reflexiones se deba el hecho de que no se considerara la posibilidad de tumor de esófago y la paciente fuera programada para toracotomia con cl diagnóstico de presuntivo de bocio sumergido.

Aspectos histopatológicos y de Inmuno-histoquímica

fig01, fig02, fig03

En cuanto a los tumores dependientes de la musculatura lisa del tracto gastrointestinal, múltiples revisiones señalan que los lugares más frecuentes son el estómago (40%-50%) y el intestino delgado(30%), siendo más raros en esófago, colon y recto, así por ejemplo Chiara y Canini de la Universidad de Milán reportan en 1999 una casuística de 6 leiomiomas gástricos, 1 Ieiomioma de ileon 4 leiomiosarcomas gástricos, 1 leiomiosarcoma de esófago y 6 Ieiomioblastomas gástricos. Actualmente viene cobrando importancia el término leiomioblastoma, este término algo inadecuado traduce una expresión morfológica de una categoría nueva de tumores que es mejor denominar como "Tumores estromales gastrointestinales", ellos por razones morfológicas han sido agrupados o descritos como leiomiomas, pero su matriz no corresponde a músculo sino a tejido conectivo, clínicamente se presentan a partir de los 40 años y los tumores son usualmente más grandes de lo reportado; histológicamente se ha descrito la presencia de "células en huso", de "patrón epitelioide", ó de "patrón pleomórfico"; pero el hito para su diferenciación lo marea la innumohistoquímica ya que estos tumores son positivos a la proteína CD34 y al c-kit (CD117) a los cuales los leiomiomas son negativos; el criterio mayor de malignidad está dado por la actividad mitótica (mayor de 5 a 10 mitosis por campo) y un criterio menor a tener en consideración es el tamaño (mayor de 10cm.). Miettinern y Sarlomo del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas (Washington) son los principales referentes al respecto. Nuestra paciente no tuvo estudio de imunohistoquímica en la pieza operatoria pero dadas las características clínicas es muy probable que el caso corresponda mas bien a alguna variedad de tumor estromal, en lugar de leiomioma, en todo caso queda pendiente el compromiso del Departamento de Patología de nuestro hospital, para realizar la revisión inmuno-histoquímica, necesaria no solo por interés científico sino también por que estos tumores tienen mayor tendencia a recurrir o a comportarse malignamente dando enfermedad regional y/o metástasis. Mientras no halla certeza la revisión innumohistoquirnica debe ser siempre lo mas completa posible usándose también otros marcadores como la desmina, actina, S-100 etc.

Tratamiento quirúrgico

fig04, fig05

Respecto al tratamiento quirúrgico, todas las modalidades incluyen la resección con márgenes libres. La mayoría de los leiomiomas con manifestación clínica se presentan en la porción abdominal del esófago, ésta puede ser abordada adecuadamente por laparotomia o por cirugía laparoscópica, en ambos casos la extirpación del tumor se realiza generalmente con técnica extramucosa. En cl caso de la laparotomia, de acuerdo al tamaño de la tumoración se podrá ingresar, aunque limitadamente, al mediastino posterior; nosotros recientemente hemos operado a una paciente que tenia un Ieiomioma de 14 x 0.8 x 0.5 cm., este tumor se disponía en forma helicoidal alrededor del eje esofágico inferior y debido a su extensión en longitud fue necesario completar la disección mediante hiatotomia diafragmática y abordaje del mediastino posterior por vía abdominal. Pero en tumores de mayor tamaño o en tumores estromales grandes, podría incluso requerirse del acceso mediante la vía combinada abd6minotoricica (incisión abdominal extendida a tórax por costotomia izquierda). En cuanto a la resección laparoscópica, Somikov y Somikov de la Universidad de Moscú mencionan que ésta debería intentarse siempre que la experiencia y la habilidad del cirujano así lo permitan, Yu y Yuan de la Universidad de Taiwán, reportan manejo laparoscópico aún en caso de perforación de la pared; debemos recordar que la incidencia no es alta paraleiomiomas esofágicos propiamente dichos, pero es algo mayor para tumores submucosos en general; Aogi y Hirai de la Universidad de Hiroshima reportaron para el año 1999, siete casos de tumores, submucosos gastro-esofágicos que fueron sometidos a resección laparoscópica sin complicaciones, de ellos: dos comprometían el área de la Unión gastro-esofágica, dos comprometían el tercio superior del estómago, uno el tercio medio, y dos el tercio inferior; el promedio de tamaño era de 3.2 x 2.6 cm, cuatro casos teman componente intraluminal, pero ninguno de ellos estaba a nivel del esófago, en estos últimos se realizó la resección utilizando sutura mecánica lineal cortante (Endo-GIA). Respecto al uso de sutura lineal por vía laparoscópica, Sekimoto y Tamura de la Universidad de Osaka, describen claramente que su uso a nivel de esófago o de la Unión Gastroesofágica, tiene alto riesgo de estenosis post-quirúrgica. Si el tumor submucoso estuviera en la pared posterior del estómago, pueden utilizarse técnicas especiales de tinción como el tatuaje gastroscópico para subsecuentemente localizar el área y resecar el tumor por vía laparoscópica , tal como describen Allarn y Mehta en el Journal de la Sociedad de Laparoscopia Quirúrgica de 1998.

Actualmente antes de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico, es importante tener una correcta valoración de la extensión del tumor en la pared. Esto es particularmente útil para los casos de tumor submucoso del esófago torácico en los que se plantea la alternativa de realizar Cirugía invasiva mínima (Minimal acces surgery). Takada, Higashino y Osugi de la Universidad de Osaka relatan su experiencia en 1999 milizando Ultrasonografía endoscópica, ellos reportan que en un paciente la tumoración se localizaba en la muscularis mucosae realizándosele entonces Resección endoscópica (con colocación de clips muco-mucosos), mientras que en cuatro pacientes la lesión se encontraba en la capa muscularis propia practicándosele a ellos enucleación bajo toracoscopía o cirugía abierta; histológicamente todos los casos fueron leiomioma. Debe recordarse que la Ultrasonografía endoscópica utiliza transductores de alta frecuencia (7.5 - 12 MHz) que permiten graficar cinco capas de la pared esofágica, Grimm y Catalano han demostrado que con este método los índices de sensitividad y especificidad son del 89. 1 % y 91.7% respectivamente to que es muy superior a la TAC Helicoidal 6 RN4N.

Con respecto al tratamiento quirúrgico del tumor submucoso de la porción torácica, el acceso convencional es la toraectomía derecha y se realizará la rección extramucosa siempre que sea posible. EI problema acontece en los tumores que son demasiado grandes en los cuales se pueda lacerar quirúrgicamente la mucosa ó se deba resecar una porción de esófago; por no haber serosa a nivel de esófago torácico, la laceración siempre implica un riesgo de fístula, particularmente cuando se ha maltratado la mucosa subyacente; la fístula es de sumo cuidado pues frecuentemente acarrea mediastinitis o en el mejor de los casos empiema pleural. Por otro lado dado a que el órgano no es elongable y a que se encuentra fijo en el mediastino posterior, la resección segmentaria implicaría una anastomosis con mucho grado de tensión y muy propensa a la estenosis.

En los casos de tumor voluminoso o de infiltración mucosa de un tumor de regulares proporciones, nosotros preferimos realizar esofaguectomía subtotal distal (conservando el segmento cervical), reconstruyendo la vía digestiva con tubo gástrico (llevado al cuello por vía transmediastinal) y realizándose plastia esófago-gástrica cervical. Cuando la operación es planificada utilizamos como vía el mediastino posterior, pero en casos de emergencia como el del presente caso, hacemos cirugía en dos tiempos utilizando cl mediastino anterior para transporter el tubo gástrico en el segundo tiempo quirúrgico, un manejo semejante reportan en 1999 Calculli y Spagno de la Universidad de Bologna.

En los casos de tumores mas pequeños se puede utilizar toracoscopia tal como lo reportan Chan y Cheng del Prince of Wales Hospital en Hong Kong (1999), o la Videotoracoscopia asistida con minitoracotomia tal como reportan Tamura Takamori y Takayama de la Universidad de Kurume 1998 quienes concluyen que este procedimiento estd particularmente indicado para los casos de crecimiento o extensi6n a mediastino.

En casos particulares como la coexistencia de leiomioma y diverticulosis esofágica, Kandho y Mitsugi del Toyota Memorial Hospital de Japón (2000), sugieren el uso de Videotoracoscopla asistida con incisión de 3 cm. en la pared torácica y el uso de Endo- GIA.

En los rarísimos casos de Leiomiomatosis múltiple del esófago, nosotros preferimos observar el cuadro clínico, si éste fuera incapacitante o si la disfagia fuera tan significativa que condicione desnutrición podemos vernos en la necesidad de realizar incluso esofaguectomia total con faringo-gastroplastia utilizando tubo gástrico por vía de mediastino posterior. Muthupei de la Universidad de Sudáfrica, reporta en 1998 el caso de un paciente con Leiomiomatosis difusa severamente desnutrido que fue sometido a esofaguectomia total pero que lamentablemente falleció a las doce horas de realizado el acto operatorio; para prevenir esta eventualidad, nosotros practicamos yeyunostomia en todos nuestros pacientes con desnutrición de algún grado, iniciamos nutrición enteral y luego de un tiempo prudencial (de 4 a 6 semanas), recién procedemos a la Esofaguectomía.

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1. Presidente de la Comisión Organizadora y de Gobierno de la FAMURP. Profesor principal de Cirugía de la UNMSM. Miembro del Colegio Internacional de Cirujanos, del Colegio Brasilero de Cirugía, de la Academia Peruana de Cirugía y de sociedades Quirúrgicas del país. Jefe de la Unidad de Cirugía Esofágica del HNERM.

2. Cirujano Oncólogo del HNERM, graduado del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Postgraduado del Memorial Sloan Kettering Cáncer Center de Nueva York y del Instituto Nacional de Cancerología de México. Profesor de Cirugía de la UNMSM y de la FAMURP. Miembro de sociedades quirúrgicas del país.

3. Médico Jefe de Servicio en el Dpto. de Cirugía de Tórax del HNERM. Miembro de la Academia Peruana de Cirugía. Profesor de Cirugía de la UNMSM y de la FAMURP.

4. Médico Jefe de Servicio en el Dpto. de Patología del HNERM. Miembro de Sociedades especializadas en el país. Profesor de Patología de la UNMSM y de la FAMURP.




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