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La enfermedad inflamatoria articular crónica son una de las causas principales de perdida de competencia laboral y social, así como del deterioro de la calidad de vida de los afectados. Entre ellas destaca la artritis reumatoide (AR), poliartroparia inflamatoria más común, que afecta al 0.5 2% de la población adulta a nivel mundial, y que está caracterizada por deterioro progresivo del estado funciona¡, incapacidad laboral y progresión radiológica. 1-4
Una valoración cuidadosa de la morbilidad de la AR (en el pasado considerada enfermedad relativamente benigna y no letal, actualmente reconocida como enfermedad grave y progresiva), demuestra su impacto en la situación económica individual. De esta manera se considera que una persona con AR presenta una probabilidad seis veces superior de presentar una limitación considerable en su actividad laboral y cuatro veces superior para actividades de la vida diaria comparada con la población sin AR. Asimismo, tiene repercusión significativa sobre la mortalidad, con una disminución de la esperanza de vida de siete años para los varones y tres años para las mujeres. 4,5
Como enfermedad crónica, su tratamiento incluye el uso de diferentes fármacos por periodos de tiempo prolongados, tratando de alcanzar los objetivos de disminuir la inflamación articular y aliviar el dolor, retrasar o evitar la destrucción estructural y sus secuelas, preservar la función articular y muscular, y garantizar en lo posible la calidad de vida. 6,7
Siendo el impacto socioeconómico de la AR significativamente perjudicial para la persona que la padece, su familia y la sociedad, la interrelación con los aspectos socioeconómicos es más compleja. Hemos observado que no sólo la AR condiciona un deterioro socioeconómico, sino que esta a su vez también condiciona una mala respuesta a la enfermedad pues limita el acceso a los sistemas de salud, a la adecuada terapia farmacológica y no farmacológica. Así, un estudio económico es parte esencial en la evaluación médica para este tipo de pacientes, sobre todo por su impacto en la función y nivel de discapacidad. 8,9,10
No habiendo encontrado estudios realizados en nuestro medio que incidan sobre los aspectos socioeconómicos de la enfermedad, especialmente sobre los costos y su relación con la evolución de la AR, hemos querido evaluar estos aspectos en nuestros pacientes.
Objetivos
• Evaluar la estructura de costos en la atención del paciente con AR en monoterapia con MTX.
• Comparar los costos según la respuesta terapéutica y la calidad de vida.
Metodología
Se realizó un estudio comparativo longitudinal y transversal, cuyo universo estuvo constituido por pacientes con diagnóstico definido de AR evaluados durante el periodo junio 2003 a junio 2004, en el servicio de Inmunoreumatologia de un hospital general de Lima.
Los criterios de inclusión fueron:
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Pacientes mayores de 16 años.
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Diagnóstico definido de AR (de acuerdo a los criterios de clasificación diagnóstica de la Asociación Americana de Reumatología 1987).
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Indicación de terapia con MTX en forma exclusiva a lo largo de los 12 meses del período evaluado.
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Habertomado el MTX sin haberlo suspendido durante el año por no más de 6 semanas continuas.
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Poder leer y escribir el paciente o su acompañante.
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Autorización voluntaria para participar en el
estudio
Los criterios de exclusión fueron:
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Coexistencia de otra enfermedad del tejido conectivo, cirugía mayor reciente, invidentes, secuela neurológica, negativa a realización de la entrevista.
Los datos del estudio se obtuvieron al final del lapso de seguimiento establecido recogiéndolos de la historia clínica, por entrevista estructurada y aplicando un cuestionario autoadministrado sobre calidad de vida.
Se incluyeron 49 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, a todos se les realizó una entrevista estructurada durante la consulta habitual, que evalúa aspectos socíodemográficos, de la enfermedad de fondo y costos anuales (global, directo e indirecto) relacionados con AR.
Para evaluar la respuesta terapéutica, se recogió de la historia clínica la evaluación inicial del período definido y se realizó una evaluación final al momento de la inclusión, de la Clase Funciona¡ (American College of Rheumatology), Escala Visual Análoga y velocidad de eritroseclimentación, con estos resultados la población de estudio se estratificó de acuerdo a la respuesta terapéutica en pacientes con mejoría (PM) y pacientes sin mejoría (PSM).
Para evaluar la calidad de vida se aplicó la versión corta del Instrumento de Valoración de Calidad de Vida en Pacientes con Artritis Reumatoide Cedars - Sinai (Cedars-Sinai healthrelated quality of lífe in Rheumatoid Artritis short form instrument (CSHQ-RA)). No existiendo versión en castellano, se empleó una traducción realizada por un reumatólogo consciente del objetivo del cuestionario, enfatizándose en la mejor equivalencia idiomática en vez de una traducción
puramente literal, logrando que la retraduccíón al inglés recuperara el sentido original de la encuesta. la evaluación de su posibilidad de uso mostró que el instrumento era llenado en cinco a seis minutos, luego de una breve introducción y explicación a cargo de uno de los autores. De acuerdo a la puntuación obtenida por el cuestionario sobre calidad de vida (CSHQ-RA), se estratificó la población de estudio en pacientes con buena calidad de vida (BCV) y mala calidad de vida (MCV).
Se comparó la distribución de pacientes correspondiente a los niveles de respuesta terapéutica con la distribución de pacientes correspondiente a calidad de vida encontrados. También fueron comparados los costos directos, indirectos y global entre el grupo PM y PSM (según respuesta terapéutica), así como el grupo BCV y MCV (según valoración de calidad de vida).
Se realizaron determinaciones de frecuencias absolutas y relativas, desviación estándar, media aritmética, pruebas chil, pruebas t para comparación de medias en muestras independientes. Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos cuando los valores de p fueron menores de 0.05. la tabulación y almacenamiento de datos se realizaron a través del programa Microsoft Office XP -Excel, siendo estadísticamente procesados mediante el programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 12,0.
Definición de términos
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Respuesta a terapia: Se consideraron pacientes con mejoría (PM) quienes consiguieron cambios favorables luego de 12 meses de tratamiento, en los tres parámetros: mejoría en al menos una Clase Funcional (ACR), mejoría de Velocidad de eritrosedimentación en 30 % o más del valor inicial y mejoría de la Escala Visual Análoga en 30% o más del valor inicial. Se consideraron pacientes sin mejoría (PSM) quienes no cumplieron con uno o más de los cambios así
definidos
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Versión corta del instrurnento de valoración de calidad de vida en pacientes con artritis reumatoide CEDARS -
SINAI (Cedars-Sínai health related quality of life in Rheumatoid Artritis short form instrument (CSHQ-RA) ): cuestionario multidimensional sobre calidad de vida, que incluye aspectos de movilidad, destreza, físico, emocional, social y de dolor, en relación a AR, las últimas 4 semanas previas al llenado del cuestionario. Se compone de 8 preguntas, cada una de las cuales presenta 5 categorías de respuesta, otorgándose una puntuación de acuerdo a la categoría: I (sin dificultad funcional, sin dolor o sin compromiso afectivo en relación a AR): 1 punto; II (casi sin dificultad funcional, con dolor muy leve o casi sin compromiso afectivo en relación a AR): 2 puntos; III (con dificultad funcional ocasional, dolor leve u ocasional compromiso afectivo en relación a AR): 3 puntos; IV (con dificultad funcional frecuente, dolor moderado o frecuente compromiso afectivo en relación a AR): 4 puntos; V (con dificultad funcional permanente, dolor severo o compromiso afectivo permanente en relación a AR): 5 puntos. La suma de los puntos en todas las categorías se divide entre ocho, obteniéndose el puntaje final. Denominamos buena calidad de vida (BCV) si el puntaje final es menor de tres, y mala calidad de vida (MCV) si el puntaje final es de tres o más puntos. Agregamos un anexo con el modelo del cuestionario traducido al castellano en el presente estudio.
Definición de costos
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Costo anual ambulatorio directo por AR: suma promedio de los gastos farmacológicos y exámenes auxiliares (laboratorio e imágenes) dirigidos al control de la AR, así como los cargos por consulta ambulatoria de la especialidad, durante los doce meses de evaluación. Los medicamentos incluidos fueron: MTX, corticoides y antiinflamatorios no esteroideos. Al encontrarse gran variabilidad inter e intra pacientes, en el uso de antiinflamatorios no esteroideos, especialmente en lo concerniente a diversas marcas de un mismo fármaco, se decidió asumir un gasto equivalente a 150 mg. de diciofenaco al día para todos los pacientes, 216 nuevos soles al año.
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Costo anual ambulatorio directo por transporte: suma promedio de gastos ocasionados por transporte de paciente y su acompañante durante las consultas ambulatorias relacionadas con Reumatología u otras especialidades afines a su comorbilidad correspondiente.
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Costo anual directo promedio (1 + 2): suma del costo anual ambulatorio porARy el costo ambulatorio por transporte.
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Costo anual ambulatorio directo por comorbilidad: gastos promedio por condiciones relacionadas a AR o como complicación al uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos, metotrexate y corticoides. Entre otros, destacan osteoporosis, gastropatÍa medicamentosa, hipertensión arterial, diabetes de instalación posterior a AR, cataratas, síndrome de Sjogren, dislipidemia. Dichos gastos incluyeron consultas a otras especialidades e instituciones, pruebas auxiliares y medicación afín a los problemas encontrados.
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Costo anual ambulatorio directo total (1 + 2 + 4): suma promedio de los gastos ambulatorios generados por el control y manejo ambulatorio propio de la AR, los gastos ambulatorios de comorbilidad asociada a la enfermedad de fondo o derivada del tratamiento recibido, y el costo de transporte del paciente y su acompañante a la consulta ambulatoria.
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Costo anual directo por hospitalización: gastos promedio correspondientes a condiciones derivadas de la AR o su medicación, que ameritaron tratamiento intranosocomial. Dichos gastos incluyeron estancia hospitalaria, procedimientos diagnósticos y pruebas auxiliares (laboratorio e imágenes) realizadas, así como manejo farmacológico y de interconsultas realizadas.
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Costo anual directo global (5 + 6): suma promedio de los gastos ambulatorios generados por el control y manejo farmacológico propio de la AR, transporte y comorbilidad asociada, y los gastos generados por hospitalización debida a condiciones asociadas a la enfermedad de fondo o derivada del tratamiento recibido que ameritaron enfoque de manejo intranosocomial.
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Costo anual indirecto global: a expensas del nivel de dependencia funciona¡ del paciente, definido como el gasto virtual generado por incapacidad funcional parcial o total para la realización de las labores habituales. Dicho gasto es estratificado según la clase funcional (ACR) determinada durante la última consulta médica. Desde que los pacientes con AR forman parte de la población económicamente activa, se consideró que la capacidad funcional influenciaría en su posibilidad de tener un ingreso económico, aunque no lo hayan realmente recibido, pues carecían de ocupación o fueron amas de casa antes de presentar AR. Arbitrariamente se estableció la pérdida de un sueldo mínimo vital (S/. 460 al mes) para aquellos pacientes con CF IV; CF III corresponde al 75% del mínimo vital (S/. 345 mensuales); CF II corresponde al 50% del mínimo vital (S/. 230 mensuales). Además, considerando que los pacientes con CF III y CF IV requieren apoyo asistencia¡ de una persona encargada (en el estudio fueron familiares directos jóvenes, que viven con el paciente y laboralmente desocupados), el gasto virtual se extiende a la atención que esta persona efectúa sobre el paciente. De tal manera, establecimos que el gasto virtual sea equivalente al importe parcial o total del sueldo mínimo vital, en función al nivel de CF del paciente que atiende: CF IV corresponde al 100% (S/. 460 mensuales) y CF III corresponde al 75% del mínimo vital (S/.345 mensuales).
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Costo anual global: suma de los gastos directo e indirecto generados por AR durante los doce meses de evaluación.
Se seleccionaron 49 pacientes, del total de pacientes con artritis reumatoide definida atendidos en el servicio de inmuno-reumatología del Hospital Nacional Cayetano Heredia, con seguimiento entre junio 2003 y Junio 2004. Tuvieron edad promedio de 54,8 +/- 15,4 años, siendo el 87.7% de la población de sexo femenino y 12.3% masculino, el tiempo de enfermedad promedio fue 8 años (1 -26 años). Hubo comorbilidad en 71.4% de los pacientes, y consumo de cuatro medicamentos promedio, además del
MTX.
La tabla 1 muestra las características demográficas, clínicas y de laboratorio analizados. Observamos algunas diferencias, el grupo de pacientes con mejoría PM tuvo mayor factor reumatoide positivo y presencia de erosiones, menor valor en la escala visual análoga EVA al inicio y al final del seguimiento, y una menor velocidad de eritrosedimentación VSG al final del seguimiento. No hubo diferencia significativa entre los valores iniciales promedio de clase funciona¡ y VSG de los pacientes con mejoría PM y sin mejoría PSM.
Luego del seguimiento de 12 meses se determinaron los grupos según respuesta terapéutica en la población enrolada, 29 (59,2%) pacientes correspondieron al grupo con mejoría PM y 20 (40,8%) pacientes al grupo sin mejoría PSM.
Comparativamente, hubo mayor número de consultas promedio en el grupo PM (8.0 +/- 3.7) respecto al grupo PSM (4.7 +/- 2.17) (p<0.05), mientras que el total de las hospitalizaciones encontradas se distribuyeron sólo en el grupo PSM.
La aplicación M CSHQ-RA luego M seguimiento de 12 meses determinó grupos según el nivel de calidad de vida: 32 (65.3%) pacientes correspondientes al grupo BCV y 17 (34.7%) pacientes correspondientes al grupo MCV. La distribución de los pacientes según respuesta terapéutica y CSHQ-RA mostró asociación significativa (p<0.05).
Las tablas 2 y 3 muestran las características de costos según la respuesta terapéutica. Los costos anuales promedio según respuesta terapéutica tuvieron el siguiente comportamiento: los costos directos promedio, a expensas de los gastos propios de la artritis reumatoide (consultas, medicación y exámenes de laboratorio e imágenes) y el transporte M paciente durante las consultas ambulatorias, fueron mayores en el grupo PM (S/. 1277.06) respecto al grupo PSM (S/. 930.56) (p<0.05). Los costos indirectos fueron mayores en el grupo PSM (S/5820.0) respecto al grupo PM (S/. 1332.4) (p<0.05)
(gráfico 1). El costo global fue mayor en el grupo PSM (S/.8183.71) respecto al grupo PM (S/3691.58) (p<0.05). Los costos anuales promedio según el CSHQ- RA tuvieron el siguiente comportamiento:
el costo directo promedio global fue mayor en el grupo BCV (S/.2523.5) respecto al grupo MCV (S/.2083.38) (p<0.05). Inversamente, los costos indirectos fueron mayores en la población MCV (S/. 6169.41) frente al grupo BCV (S/ .1552.51) (p<0.05).
(gráfico 2)
La AR es uno de los mayores problemas de salud pública en términos de su prevalencia y de la invalidez que ocasiona en algunos casos, lo que afecta la calidad de vida. 6,11-14 . El impacto socioeconómico de la AR se produce por los costos directos, indirectos e intangibles que motiva, los cuales aumentan a medida que se acentúa la severidad de la enfermedad. Por ello un diagnóstico precoz y la rápida institución del tratamiento son importantes en el manejo de la artritis reumatoide, teniendo como objetivos el control de la actividad de la enfermedad, la anulación del dolor, la optimización de la calidad de vida, y el evitar o retardar la aparición de discapacidad; consiguiendo que los pacientes continúen trabajando y realizando sus actividades habituales. 10,15-22.
La literatura señala que pacientes con AR, comparativamente a una población del mismo sexo y edad, tienen tres veces más gastos por asistencia sanitaria, un requerimiento cuatro veces superior de consultas médicas, y el doble de ingresos hospitalarios. Además, en relación a la limitación funcional asociada a la evolución de la enfermedad, existe una disminución de la productividad y un acortamiento de la vida laboral, con diez veces más incapacidad laboral que la población general. 4,5
Al no haberse encontrado un estudio socioeconómico en nuestro medio, presentamos un análisis de 49 pacientes en el cual se encuentra que los pacientes con pobre respuesta clínica son aquellos que precisamente tienen un mayor gasto en su salud, paradoja que se explica porque en la estructura de costos ellos soportan un mayor costo indirecto; para ello se identificó al momento de la inclusión los pacientes con mejoría de los que no presentaron mejoría y se compararon sus costos a lo largo del último año. Ambos grupos fueron comparables en el punto inicial pues la capacidad funcional, la velocidad de sedimentación, las edades y los tiempos de enfermedad fueron similares; la diferencia en la evaluación del dolor por escala visual análoga que se aprecia en el momento inicial creemos no implica que los pacientes del grupo con mejoría hayan estado menos comprometidos que los que no tuvieron mejoría, pues al contrario ellos fueron los que tuvieron mayor positividad del factor reumatoide y mayor presencia de erosiones; para explicar la diferencia en la apreciación del dolor queremos plantear la posibilidad de conductas asertivas diferentes, que motivarían a unos a referir menor dolor y tener mejor actitud para seguir un programa de tratamiento y a otros (los pacientes sin mejoría) a no cumplir su terapia; esto es algo que debería investigarse 42.
Nuestro estudio incluye una población cuyo promedio de edad está dentro del rango considerado para la Población Económicamente Activa, pero a diferencia de ésta, muestra un índice de ocupación disminuido: el 71.4% tuvo ocupación (INEI Perú, nivel de ocupación PEA 92%).
La comorbilidad reportada para pacientes AR en el extranjero se ubica entre 45 y 54%, contrastando con el 71,4% encontrado en el estudio actual, que incluye patologías como osteoporosis, hipertensión arterial, dislipidemia, cataratas, diabetes posterior al diagnóstico de AR y gastropatía medicamentosa, entre las más frecuentes. 6,24,21 El tiempo de evolución de AR promedio encontrado fue de 8 años, el que está dentro de lo reportado por la literatura (de 5 a 10 años), y se describe son los promedios que muestran más gasto asociado, generalmente por la discapacidad generada por la historia natural de la enfermedad. 26,11
En relación a la estratificación de grupos según respuesta terapéutica, hubo mayor frecuencia de utilización de los servicios de atención ambulatoria por el grupo con mejoría PM, respecto al grupo sin mejoría PSM, y que el total de las hospitalizaciones encontradas correspondió al grupo PSM, resultados que pueden sugerir un mejor control médico en el grupo PM.
Para el estudio de los costos tangibles se utilizan habitualmente dos tipos de parámetros: costos directos e indirectos. Los primeros se refieren a los gastos relacionados directamente con el tratamiento de la enfermedad (gastos médicos, como atención ambulatoria, pruebas auxiliares, hospitalizaciones, cirugías, procedimientos, comorbilidad asociada; gastos no médicos, como transporte), mientras que los segundos se asocian a la pérdida de productividad relacionada con la morbilidad o mortalidad de la enfermedad en cuestión, e incluyen la pérdida de salarios tanto por bajas laborales temporales como por incapacidad, incluyendo en este segundo caso la incapacidad laboral parcial, que obliga al paciente a reducir la duración de la jornada laboral o a cambiar una actividad por otra de menor productividad 4,5,8,10,17,20.
El carácter contextual de la AR no sólo se enfoca en el compromiso orgánico y limitación funcional, sino que se extiende a las dimensiones psicológica y social. En adición a los costos directos e indirectos de la enfermedad están asociados los costos intangibles, como el dolor somático, la pérdida de función, el deterioro psicológico, los cuales finalmente reducen la calidad de vida y pueden conducir, por ejemplo, a la generación de más costos directos por requerimiento de otros tipos de atención médica especializada .6, 28-31
La literatura provee evidencia clara sobre el beneficio del uso de instrumentos de valoración de calidad de vida en la práctica clínica. Sin embargo, debido a la carga de tiempo que ocasiona su aplicación, el 63% de los especialistas no lo utilizan de manera rutinaria. Además, dada la realidad farmacológica e intervención clínica actual en el manejo de AR, la sensibilidad para detección de pequeños cambios en la calidad de vida puede requerir instrumentos alternativos de valoración que puedan discriminar en la medición de tales aspectos. 29-37
La versión corta del Instrumento de Valoración de Calidad de Vida en Pacientes con Artritis Reumatoide Cedars -Sinai (Cedars-Sinai health-related quality of life in Rheumatoid Artritis short form instrument (CSHQ-RA)) es una herramienta actual, concisa y multidimensional de valoración, que se aplicó en el grupo de estudio, estratificándose en pacientes con buena calidad de vida (BCV) y mala calidad de vida (MCV). 29,35 La validación de la traducción de dicho instrumento en su factibilidad se realizó antes de iniciar el estudio y el encontrar que sus resultados correlacionan con el nivel de respuesta terapéutica, sostiene su validez en la evaluación de la AR.
Los costos directos por AR, representados por los gastos ambulatorios en el control y tratamiento de la enfermedad, fueron significativamente mayores en el grupo de pacientes con adecuada respuesta a terapia. Además, según la distribución por calidad de vida, el costo directo global fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con buena calidad de vida. Ello pudiera reflejar la efectividad farmacológica a corto plazo del MTX, además de un control médico más frecuente y sugiere una óptima regulación farmacológica, en relación al otro grupo. Un reflejo de dicha efectividad es la ausencia de hospitalizaciones en el grupo de pacientes con respuesta adecuada al tratamiento, en contraste con el grupo de pacientes sin mejoría.
En relación a la comorbilidad, vale destacar que si bien la comorbilidad promedio (número de enfermedades promedio por paciente) y su impacto económico no mostró diferencias entre ambos grupos de pacientes, la frecuencia de presencia de comorbilidad fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con mejoría. Conociendo que la frecuencia de consulta ambulatoria fue mayor en este grupo de pacientes, y entendiendo que la regularidad del seguimiento se asocia a una mejor calidad de información, podría existir un subregistro de comorbilidad en los pacientes sin mejoría debido a un inadecuado seguimiento, con un impacto económico menor que el esperado.
El cálculo de los costos indirectos fue significativamente mayor en el grupo de pacientes sin mejoría al tratamiento, así como en el grupo de pacientes con mala calidad de vida, respecto a los otros grupos. La literatura señala que los costos indirectos son 2 a 4 veces más altos que los directos, siendo la incapacidad funcional su elemento contribuyente mayor. 16,38,39 Es importante resaltar que los supuestos asumidos para la determinación de los costos basados en el estado funcional se originan en la observación de nuestros pacientes, los que al ser en su mayoría personas sin ocupación o amas de casa antes de presentar la AR, no reflejarían fácilmente un costo en las tradicionales formas de medición (no hay un dinero dejado de percibir), de otro lado requieren ayuda de terceros desde que tienen un grado funcional III, pero al ser éste un familiar, usualmente desocupado, también resulta difícil recoger este dato en una evaluación ortodoxa de costos.
El costo global fue significativamente mayor en los grupo de pacientes sin mejoría al tratamiento como en lo pacientes con mala calidad de vida, en relación a los grupo, restantes.
Se debe considerar que un nivel socioeconómico bajo no sólo dificulta un adecuado control de la enfermedad, por una limitación al acceso a los servicios de salud y a las medicinas, sino que además existen algunos estudios que consideran al bajo nivel socioeconómico como un factor que genera o se asocia a la presentación de la enfermedad, mayor prevalencia, severidad y mortalidad. 40,41.
El balance final del análisis de eficacia de la terapia versus costos mostraría que los pacientes que van mejor son los que menos gastan en total, y que el gasto originado en un cuidadoso seguimiento ambulatorio de la enfermedad es la mejor inversión pues garantiza mejores resultados terapéuticos y mejor calidad de vida y un ahorro monetario en la suma final.
En conclusión, podemos afirmar que el costo global que ocasiona la AR es mayor en los pacientes con mala respuesta terapéutica y mala calidad de vida, a expensas de los costos indirectos. El costo directo por AR es mayor en los pacientes con buena respuesta terapéutica y buena calidad de vida.
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Médico Reumatólogo. Ex jefe del servicio de Reumatología Hospital Dos de Mayo. Lima - Perú
Profesor principal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Past President de la Sociedad Peruana de Reumatología.
Tabla de contenido
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