Revista Peruana de Reumatología : Volumen 4 Nº 1, Año 1998 LIMA-PERU

 

Reumatismo extra-articular crónico del hombro

Héctor Quevedo Solidoro*, Margarita Ugaz Villacorta* , Luis Vidal Neira**

 


Resumen:
Objetivo: Establecer el perfil clínico de los pacientes que presentan un reumatismo extra-articular del hombro.

Material y Métodos: Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de reumatismo extraarticular del hombro atendidos entre Enero 1992 y Diciembre de 1995 en el Servicio de Reumatología del Hospital de Apoyo María Auxiliadora en Lima - Perú.

Se incluyeron los REA de uno o ambos hombros de más de 6 semanas de evolución, con un seguimiento de más de un año.

Resultados: Se reunieron 41 pacientes, 32 de sexo femenino, 34 (83%) mayores de 50 años con tiempo de enfermedad promedio de 28 meses (± 25.8 meses) y tiempo de seguimiento de 37.9 meses (±28.02 meses).

Las causas más frecuentes de REA de hombro fueron las tendinitis, tanto las del supraespinoso como la del bicipital (22 pacientes con c/u), estando juntas en 16 casos.

En 9 pacientes se llevó a cabo el estudio radiográfico: 4 tuvieron calcificaciones periarticulares y 1 artrosis de la articulación acromioclavicular. Veintiocho pacientes requirieron de dos a tres AINEs.

Conclusiones: Los REA crónicos de hombro se presentan usualmente en mujeres mayores de 50 años con más de un año de evolución. Las estructuras más frecuentemente afectadas son el tendón del supraespinoso y la del tendón bicipital, estando afectadas en la mitad de los casos dos o más estructuras simultáneamente.

Se vieron calcificaciones con las radriografías de 44% de los pacientes.

 


Rev. Perú Reum. 1998; 4 (1):23-7


Introducción

El dolor de hombro puede deberse a múltiples entidades. Recordaremos que éste puede ser un dolor referido de un problema cervical o torácico, o una artritis inflamatoria, artrosis de la articulación acromioclavicular, patología ósea y almente, a un reumatismo extra articular. Para un correcto diagnóstico debe hacerse una buena historia clínica, así como precisar las estructuras anatómicas. Las estructuras peri-articulares del hombro destacan por su frecuente compromiso son: el manguito de los rotadores, la bursa subacromial con su prolongación, la bursa subdeltoidea y el tendón bicipital (1).

En el ámbito nacional la frecuencia de los reumatismos extra-articulares (REA) en la consulta ambulatoria de los servicios de reumatología es semejante a la reportada en otros medios. De 1436 pacientes obtenidos de 10 hospitales, la primera causa de consulta fueron los REA con el 35% (2). La prevalencia del síndrome de hombro doloroso en la población adulta es de 10% (3).

Al inicio de la década de los sesenta, Neer (4) estableció los estadios histológicos en el síndrome de pinzamiento o síndrome de atricción del manguito de los rotadores, que, en esencia, son cambios estructurales que suceden,con el tiempo:

Lesión grado 1: Existe edema y hemorragia dentro y alrededor del tendón. Su manifestación clínica es dolor con las actividades que requieren flexión y abducción del hombro. No existe debilidad ni compromiso del rango de movimiento. Se presenta en pacientes menores de 25 años y habitualmente revierten con el tratamiento médico.

Lesión grado 2: Hay inflamación crónica con fibrosis y engrosamiento de la bursa subacromial. El dolor se vuelve constante. En el examen físico el dolor es más difuso e intenso. El rango de movimiento puede ser limitado. Se presenta en pacientes cuyas edades oscilan entre los 25-40 años.

Lesión grado 3: Existen cambios degenerativos y rotura parcial o total de tendón. Los pacientes refieren una historia de dolor en el hombro de larga data. Existe disminución de la fuerza, secundaria a dolor o a atrofia muscular por desuso. Ocurre usualmente después de los 40 años de edad.

Estudios con resonancia magnética nuclear (RMN) y post-morten en individuos asintomáticos, han demostrado que más del 70% de los ancianos tienen cambios degenerativos en el manguito de los rotadores, porción larga del bíceps y labrum glenoideo; esto incluye la ruptura parcial del manguito de rotadores en 26%, y la ruptura total en el 28% (5). Hay estudios clínicos, los cuales indican que una gran proporción de pacientes con tendinitis del supraespinoso siguen un curso crónico y que esta entidad no es usualmente una condición autolimitada (6).

Un REA agudo del hombro suele durar entre 10 días a 6 semanas, pero hay pacientes que tienen un curso crónico y en la práctica diaria se observa que éstos pueden evolucionar de diferentes maneras:

• Hay un grupo de pacientes cuyo episodio agudo no cede y sólo mejoran parcialmente con el tratamiento; en particular si estos son inadecuados. Permanecen con dolor al efectuar movimientos amplios y al examen hay dolor sobre la estructura afectada, que posteriormente se disemina y se agrega reducción del rango de movimiento en todos los planos para constituir una capsulitis adhesiva.

• Existen pacientes que llegan con un tiempo de enfermedad de meses o años de dolor, proveniente del compromiso de una estructura particular.

• Otro grupo evoluciona con ataques agudos recurrentes.

Así tenemos que, los REA son una entidad sumamente frecuente y que debemos de conocer mejor su historia natural. En esa perspectiva, realizamos un estudio retrospectivo cuya finalidad es establecer el perfil clínico de los pacientes que presentan un reumatismo extra-articular del hombro.


Material y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo entre abril - julio de 1996, teniendo como universo todos los pacientes con diagnóstico de reumatismo extra articular del hombro atendidos en el Servicio de Reumatología del Hospital de Apoyo María Auxiliadora - Lima, Perú. El marco fueron las historias clínicas del archivo del Hospital María Auxiliadora, correspondientes a todos los casos de reumatismos extra articulares crónicos del hombro diagnosticados por los autores entre el 1ro. Enero 1992 - 31 diciembre 1995.

Criterios de Inclusión:

Los pacientes deberían tener las siguientes características:

1 . Diagnóstico de reumatismos extra articular de uno o ambos hombros, con tiempo de enfermedad > 6 semanas.

2. Un seguimiento médico por los autores de más de 1 año.

Criterios de Exclusión:

Antecedentes de conectivopatía, espondiloartropatía, gota, brucelosis, luxación, fractura, osteomielitis, artritis séptica, osteonecrosis o tumor óseo del hombro.


Resultados

Se reunieron un total de 41 pacientes con reumatismo extra articular crónico del hombro

Sexo y Edad:
Sexo: Femenino: 32 pacientes
Masculinos: 9 pacientes

La edad promedio de los pacientes fue x = 59.58 (DS±11.2)

El 83% de los pacientes fueron mayores de 50 años. Tuvieron la siguiente distribución etárea:

20-40 años: 2 pacientes
41-50 : 5 pacientes
51-60 :14 pacientes
61-70 :12 pacientes
71-80 : 8 pacientes

 

Cuadro Nº 1

cuadro 1

Tiempo de enfermedad:

 
x= 28.01 meses (DS ± 25.8) con la siguente distribución interválica:
menor a 12 meses: 7 pacientes
de 12 a menos de 24: 18 pacientes
de 24 a menos de 36: 6 pacientes
de 36 a más meses: 10 pacientes

 

Cuadro 2: Reumatismo extra-articular crónico del hombro - Tiempo de  enfermedad

cuadro 2


Tiempo de seguimiento:


x= 37.9 meses (DS ± 28.02)
Nº de consultas durante el seguimiento : x = 6.88
Ocupación:
Amas de Casa: 28 pacientes
Empleado: 2 pacientes
Comerciante: 2 pacientes
Otros: 3 pacientes
No consigna: 6 pacientes


Diagnósticos

Para la tabulación de esta variable se consideró un solo hombro en aquellos pacientes que tenían ambos hombros afectados.

Tendinitis del supraespinoso: 22 pacientes
Tendinitis bicipital: 22 pacientes
Bursitis subdeltoidea: 8 pacientes
Capsulitis adhesiva: 4 pacientes
Bursitis subescapular: 1 pacientes
Entesitis inflamatoria: 1 pacientes

Número de estructuras anatómicas del hombro afectadas:

1 sola estructura: 21 pacientes

2 estructuras: 20 pacientes

La combinación de tendinitis del supreaespinoso y del bicipital fue la más común con 16 casos.

Hombro afectado:

Hombro derecho : 22 pacientes

Hombro izquierdo: 11 pacientes

Ambos hombros: 8 pacientes

Calcificación en la radiografía:

Sólo 9 pacientes tuvieron radiografía, de las cuales 4 fueron normales, 4 mostraban calcificaciones o partes blandas y 1 artrosis de la articulación acromioclavicular.

Nº de Antiinflamatorios no esteroides (AlNE) usados durante el seguimiento:

1 solo AINE: 9 pacientes
2 ó 3 AINE: 28 pacientes
3 AINE: 1 paciente
No consignó: 1 paciente

Nº de infiltraciones tendinosas: x = 2.85 (1-8) mediana: 2

Terapia física y rehabilitación:

Sólo 16 de 41 pacientes tuvieron terapia física. Recibieron 1 ciclo: 12 pacientes y > 2 ciclos : 4

pacientes.


Discusión

Existe un grupo de pacientes que evolucionan con síndrome de hombro doloroso crónico. Las causas son inflamación crónica de los tendones debido a traumatismos repetidos, diarios, contra las paredes por los cuales se desplazan (como la corredera bicipital); el pinzamiento del manguito de los rotadores al elevar el brazo, en el cual queda el tendón presionado entre la cabeza del húmero y el arco acromial. También tenemos inflamaciones crónicas en los puntos de entensis (7).

El síndrome de pinzamiento del manguito se ha asociado a insuficiencia nutricional secundaria a un flujo vascular disminuído, el cual a su vez puede estar condicionado, por su ubicación, en zonas terminales sin anastomosis regionales. Durante la elevación del brazo, el tendón del supraespinoso y la porción larga del tendón del biceps quedan comprimidas entre estructuras duras como la cabeza del húmero y el arco coraco-acromial, los cuales pueden sufrir un proceso inflamatorio; pero también pueden condicionar Ia aparición de cambios degenerativos en el tendón. Codman en 1934 describe la existencia de una "zona crítica" en el supraespinoso, a 1 cm. de la tuberosidad mayor. Rathburn refiere que esta área puede volverse isquémica durante la abducción, lo cual puede facilitar los cambios degenerativos (8). Para sustentar todos estos eventos, resultó importante la contribución de Neer acerca de los cambios histológicos del manguito de los rotadores en el síndrome de pinzamiento crónico (4). Usando RMN se ha medido el espacio subcromial, encontrándose que está reducido en pacientes con síndrome de pinzamiento en niveles estadísticamente significativos, al compararlos con controles de la misma edad y sexo (9).

Evidencias de cronicidad de la lesión del manguito de los rotadores son: excrecencias o eburnación en la tuberosidad mayor en la radiografía o en la cirugía.

El desarrollo en el tiempo de cambios degenerativos de supraespinoso, en particular después de los 40 años de edad, es lo que probablemente explica que nuestros pacientes tengan un tiempo de enfermedad prolongado y que en su gran mayoría sean mayores de 50 años. La observación de que los pacientes con reumatismo extra articular crónico sean una población más añosa, se sostiene también al comparar los pacientes del presente estudio con una serie de pacientes con reumatismo extra articular de los hombros de curso agudo, tal como se aprecia en la tabla Nº 1.

 

TABLA 1
Reumatismo extra-articular del hombro
  Agudo (*) Crónico
Nº Pac. 40 41
Tiempo de enfermedad 19.9 días 28.0 meses
Sexo    
Mujeres 77.5 % 78.0 %
Hombres 22.5 % 22.0 %
Edad 49.8 años 59.6 años p< 0.001
Tend. Bicipital 70 % 53.7 %
Com. dos ó más estructuras 30 % 48.8 %
(*) Quevedo H, Piscoya J, Aguilar J. Estudio controlado del tratamiento con flurbiprofen en hombro doloroso agudo. Acta Médica 1992; 16: 229

 

 

Las estructuras más afectadas fueron el tendón supraespinoso y el tendón bicipital. Probablemente en la mayoría de estos casos, la lesión se produjo por el síndrome de pinzamiento, mecanismo de injuria más común en estas situaciones como lo señala Sheon (9). La fisiopatología similar que comparten la tendinitis del suprespinoso y bicipital explicaría que el 39% de nuestros casos hayan tenido ambas lesiones.

La bursitis subdeltoidea no fue un diagnóstico tan frecuente en esta serie, probablemente por haber pasado enmascarado durante su reconocimiento, debido a su proximidad anatómica con el tendón supraespinoso. También es posible que los cuadros dolorosos agudos se deban a inflamación de bolsas serosas como la bursa subdeltoidea, que por su buena vascularización, puede reaccionar de esta manera; y, más bien, los cuadros con curso crónico, lento y progresivo se deban a procesos degenerativos, debido a una vascularización, inadecuada de los tendones (10).

Sólo se tomaron radiografías de hombros a 9 de 41 pacientes, de las cuales no podemos extraer conclusiones. Primero, porque es sólo una proporción pequeña de los pacientes y segundo porque no consideramos el momento de su evolución en que fueron tomadas la radiografía PA del hombro permite la visualización de las superficies debajo del acromion: la articulación glenohumeral. Si la distancia entre la superficie debajo del acromion y la superficie superior de la cabeza humeral es menos de 6 mm debe sospecharse de ruptura del manguito de los rotadores. Calcificación de tendones que ingresan al manguito de los rotadores puede ocurrir luego de prolongada inflamación, y una ruptura total del manguito suele asociarse con esclerosis y formación de osteofitos a lo largo del borde inferior del acromion y el troquíter. Es causa importante del síndrome de hombro doloroso crónico el compromiso de la articulación acromioclavicular, presente hasta en el 37% de los casos. Para documentar esta lesión se requiere de una radiografía de hombro con angulación cefálica de 35º (11).

En el estudio diagnóstico de los REA del hombro se puede solicitar ultrasonido, tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear, cuando se proyecta un tratamiento quirúrgico.

No evaluamos la respuesta clínica de los tratamientos que recibieron los pacientes, pues no era el fin que perseguíamos. En los REA crónicos del hombro, el énfasis actual en el tratamiento reside en la medicina física, principalmente en los ejercicios de fortalecimiento muscular (3). Se está revisando la utilidad clínica de los agentes físicos térmicos o eléctricos (12). Es pertinente indicar las pautas de tratamiento para los estadíos agudo y crónico del síndrome de pinzamiento del manguito que han sido propuestas (13) (1). Distribuídos los pacientes según la clasificación de Neer los tratamientos correspondientes son:

Estadio I: Evitar la actividad física participante y luego terapia física para el fortalecimiento de los músculos involucrados en la rotación interna y externa. Eventualmente puede necesitarse una infiltración local con esteroides.

Estadio II: Tratamiento conservador con terapia física intensiva y antiinflamatorios no esteroides. Si no hay respuesta en 3-6 meses, considerar estudio diagnóstico más amplio y tratamiento quirúrgico.

Estadio III: La intervención quirúrgica temprana de las rupturas parciales resulta en una función mejorada, alivio del dolor y lo que es más importante la prevención a ruptura total. Esta complicación puede originar una artropatía secundaria de la articulación glenohumeral conocida como el hombro de Milwaukee. El tratamiento de elección es la acromioplastía anterior. La controversia surge entre la cirugía abierta y la acromioplastía artroscópica. La acromioplastía a cielo abierto sería preferible en pacientes con ruptura total del manguito. La artroscopía del hombro se puede hacer con fines diagnósticos debido a que permite la observación directa de la articulación glenohumeral, área subacromial y del manguito de los rotadores. Asimismo, pequeñas rupturas de este último, remoción de osteofitos acromiales que ayudan en la corrección del síndrome del pinzamiento, hasta el 90% de los pacientes describe dramático alivio del dolor luego de este procedimiento (13).


Conclusiones

1 . El reumatismo extra articular crónico del hombro en esta casuística se presentó usualmente en pacientes mujeres, siendo el 83% mayores de 50 años de edad. La ocupación más frecuente fue ama de casa.

2. El 75% de los pacientes llegó con un tiempo de enfermedad mayor de 1 año.

3. El hombro más afectado es el derecho, y las estructuras más comúnmente comprometidas fueron: el tendón supraespinoso y el tendón bicipital. Estando afectadas en el 50% de todos los casos 2 ó más estructuras.

4. En la radiología simple presentaron calcificaciones el 44%.

5. Los pacientes requirieron el uso alternado y prolongado de 2 o más antiinflamatorios no esteroides, así como infiltraciones y terapia física.


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