Revista Peruana de Reumatología: Volumen 3 Nº 2, Año 1997 LIMA-PERÚ

 

Artículo Original

Síndrome benigno de hipermovilidad articular en mujeres con prolapso genital

Moises Barrantes Cabrera *, Henry H. Romero Hernández**, Jhon E, Cabello León***


Resumen: Se presenta un estudio realizado en el Hospital Regional Docente de Trujillo con el propósito de estimar la asociación del Síndrome Benigno de Hipermovilidad Articular (SBHMA) en 30 mujeres con prolapso genital en comparación con un grupo control, identificando la variación de la frecuencia con relación a la edad y determinando la asociación del SBHMA con el prolapso genital. El diagnóstico del SBHMA fue establecido usando los criterios de Cartes y Wilkinson, modificados por Beighton y el sistema de registro de Bird en una escala de 0 a 9.

Con un registro diagnóstico del SBHMA de 5 puntos o más, el 23.3% de mujeres con prolapso genital tienen SBHMA. Esta frecuencia se duplica (50%) cuando se utiliza el registro diagnóstico igual o mayor de 4 puntos (³ 4). La frecuencia del SBHMA es 2 a 3 veces mayor en las mujeres con prolapso genital que en aquellas que no tienen prolapso. La frecuencia del SBHMA disminuyó con la edad y se incrementó con la paridad. El valor predictivo positivo en la presentación del SBHMA en las mujeres con prolapso genital es de alrededor del 25% al 50%.

Summary: To asses whether Benign Hypermobility Joint Syndrome (HMS), a clinical marker for connective tissue abnormalities, is associated with Genital Prolapse, joint mobility in 30 women with genital prolapse was compared with that in an age and parity matched control group without prolapse in Hospital Regional Docent of Trujillo. The diagnosis of HMS was established using the Carter and Wilkinson criteria with the modification of Beighton and the score system introduced by Bird on a scale of 0-9.

With a score system ³ 4 points for the diagnosis of HMS, there were more patients in the prolapse group (50%) with hypermobile joints than in the control group (23.3%) (p<0.05), while using a score of 5/9 or greater as a cutoff, hypermobility was recorded in 23.3% of the case group and in 6.7% of the control ones (>0.05); so with a score diagnosis system of 4/9 or greater we found significance with a score system ³ 5/9. Also conclude that laxity decreases with age and its frecuency arises with parity.


Rev. Perú Reum. 1997; 3 (2): 57-6


Introducción:

Hipermovilidad articular es un rasgo característico de muchos síndromes clínicos entre los que se incluyen una variedad de conectivopatías hereditarias (síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, osteogénesis imperfecta, etc.), desórdenes del metabolismo de aminoácidos (hiperlisinemia, homocistinuria)y algunos trastornos neuromusculares (poliomielitis, tabes dorsal y miotonía congénita). (1,2,3,4,5,6)

Sin embargo, Síndrome Benigno de Hipermovilidad Articular (SBHMA) es el término usado para referirse a sujetos con un aumento generalizado del rango de movilidad articular debido a laxitud ligamentaria, en ausencia de alteraciones clínicas en otros órganos o sistemas. (7,8,9,10,11)

La prevalencia del SBHMA en la población general varia entre 5% a 34%, de acuerdo con la población estudiada y los criterios diagnósticos usados (12,13,14,15,16). Disminuye al aumentar la edad y es 2 veces mayor en el sexo femenino (2,7,15,17,18,19)

La hipermovilidad articular, un marcador clínico de anormalidades del tejido conectivo, predispone a varias lesiones articulares y se le ha asociado inclusive con lesiones no articulares, entre ellas el prolapso genital (1,2,10,15,20,21,22).

El prolapso genital es uno de los problemas más comunes en la práctica ginecológica (23). Parece resultar de la combinación de debilidad de los tejidos de sostén incluidos ligamentos, factores mecánicos y hormonales (24,25). Afecta principalmente a mujeres multíparas de edad media o mayores, sin embargo su incidencia en mujeres jóvenes en paises en desarrollo es también elevada (26,27).

En nuestro medio el prolapso genital es una patología frecuente y también parece serlo el SBHMA cuya prevalencia en escolares de nuestra ciudad se ha reportado en 28% (17). Si bien la asociación entre prolapso genital y SBHMA ha sido señalada (21,28), aún los trabajos son muy escasos en la literatura internacional y no existe ningún estudio al respecto en nuestro país. Ello ha servido de motivación para la realización de un estudio para determinar si existe asociación entre el prolapso genital y el Síndrome Benigno de Hipermovilidad Articular (SBHMA).

Los propósitos del estudio fueron: 1) estimar la frecuencia del SBHMA en mujeres con prolapso genital y en las mujeres que no tienen prolapso genital, 2) determinar la variación en la frecuencia de SBHMA en mujeres con prolapso genital de acuerdo a la edad, 3) determinar la asociación entre el SBHMA y prolapso genital y 4) estimar el valor predictivo positivo de la presentación del SBHMA en mujeres con prolapso genital.


Material y Método:

Material:

Población de estudio:

Nuestro universo muestral estuvo constituido por todas las mujeres con prolapso genital que acudieron al consultorio externo de Ginecología del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) entre los meses diciembre de 1994 a febrero de 1995 e igualmente las mujeres sin prolapso genital, de este último grupo se seleccionaron los controles que fueron en el mismo número que los casos.

Tamaño de la muestra: el tamaño muestral fue determinado usando la fórmula (29):

n= (Za+ Zb )2 (p1 q1 + p2q2)
(p1- p2)2

indagamos sobre una estimación previa del parámetro en estudio, tomando el reporte de Al-Rawi y Al-Rawi (21) quien encontró una prevalencia de SBHMA en mujeres con prolapso de 66% e hicimos p1 = 0.66 y q1 = 0.34 (q = 1 -p); el mismo autor encontró una frecuencia de SBHMA en el grupo control de 18% por lo que tomamos p2 = 0.18 y q2 = 0.82. Fue necesario imponer además niveles de confiabilidad (Za) y precisión (Zb ) decidiéndose por 95% (Za = 1.96) y 5% (Zb = 0.05) respectivamente con lo que el tamaño de muestra necesario, en muestreo aleatorio simple, resultó n = 18 y para los controles un número igual; sin embargo para disminuir cualquier factor de error se tomó n=30.


Selección de Casos y Controles:

Los "Casos" (mujeres con prolapso genital) fueron seleccionados al azar, para lo cual usamos un muestreo aleatorio simple con arranque sistémico habiéndose elegido por sorteo el número uno y por ello se tomó las pacientes en orden de llegada al consultorio de Ginecología durante los días de atención en forma alterna en cada uno de los dos consultorios.

Cada paciente fue apareada con un "Control" (mujeres sin prolapso) semejante en edad y paridad, que fueron también tomadas al azar.


Método:

Protocolo de Estudio:

Dado el interés de la investigación se usó el diseño de estudio de casos y controles. Los "Casos" estuvieron constituidos por todas las mujeres que presentaron prolapso y los "Controles" por aquellas que no lo presentaron. Para seleccionar los elementos de cada grupo se hizo, en lo posible, un apareamiento buscando homogenizar ambos grupos, especialmente en edad y paridad.

Fueron incluidas las mujeres con edades entre 20 y 60 años y en los criterios de exclusión se consideró a las gestantes, mujeres con limitaciones físicas y aquellas con fracturas o lesiones articulares previas o actuales con compromiso funcional de codo, rodillas, columna vertebral, muñeca o manos; también pacientes con rasgos fenotípicos de conectivopatías hereditarias: piel hiperextensible, hipertolorismo, aracnodactilia, dolicocefalía, extremidades largas, paladar ojival, malformaciones del cráneo, torax o columna vertebral (1,2,3,4,5,6).

Cada paciente y su control, fueron incluidas en el estudio mediante una ficha de admisión que contiene las siguientes partes:

1. Anamnesis: interrogatorio sobre antecedentes de traumatismos musculoesqueléticos y antecedentes obstétricos, así como datos de identificación: nombre, edad y paridad.

2. Examen físico cuidadoso en busca de los criterios de exclusión, de los criterios diagnósticos del SBHMA y examen ginecológico.

Según la paridad, las mujeres fueron clasificadas en : nulíparas (ningún parto), multíparas (2-4 partos) y gran multíparas (5 ó más partos) (25).

Para el diagnóstico de tipo y grado de prolapso genital se hizo uso de los criterios de clasificación propuestos según el Perfil Vaginal de Baden (30). De acuerdo a la estructura que desciende, el prolapso fue clasificado en segmento vaginal anterior (uretrocele y cistocele), segmento vaginal superior (histerocele y enterocele) y segmento vaginal posterior (rectocele). De acuerdo al grado del descenso, el prolapso fue clasificado de primer grado si el descenso de la estructura se limita a la vagina sin llegar al introito; de segundo grado si la estructura descendía hasta el introito y de tercer grado si el descenso iba más al 6 del introito. En el caso del enterocele, se clasificó de primer grado si el descenso era hasta dos tercios del trayecto al introito, de segundo grado hasta un tercio del mismo y de tercer grado hasta el introito.

El examen se realizó con la paciente en posición ginecológica y pujando.

El diagnóstico del SBHMA se estableció basándose en los criterios de Carter y Wilkinson (22) con la modificación de Beighton (13), empleando el sistema de puntuación introducido por Bird (12), los cuales son empleados por la mayoría de investigadores. Estos criterios diagnósticos son cinco:

Criterio 1: Oposición pasiva del pulgar al borde flexor del antebrazo (1 punto por cada pulgar). (foto 1)

 

foto 1

Foto 1: Criterio 1:Oposición pasiva del pulgar al borde flexor del antebrazo.

 

Criterio 2: Extensión de la muñeca y las articulaciones metacarpofalágicas de manera que los dedos queden paralelos al antebrazo (1 punto por cada mano)

Criterio 3: Hiperextensión de los codos mayor de 10 grados (11 punto por cada codo). (foto 2)

 

foto 2

Foto 2: Criterio 3: Hipertensión de los codos mayor de 10 grados.

 

Criterio 4: Hiperextensión de rodillas mayor de 10 grados (1 punto por cada rodilla)

Criterio 5: Flexión del tronco con las rodillas totalmente extendidas hasta apoyar las palmas de las manos en el piso (1 punto). (foto 3)

 

foto 3

Foto 3: Criterio 5: Flexión del tronco con las rodillas totalmente extendidas hasta apoyar las palmas de las manos en el piso.

 

Análisis Estadístico:

Los datos se presentan en tablas de entrada doble a partir de la cual se usa la prueba de Chi Cuadrado (X2) de independencia de Criterios, considerándose significativa a partir de 5% de probabilidad (p<0.05). Además se hace el cálculo del Odds ratio (O.R), su intervalo de Confianza al 95% (I.C.) y el cálculo del Valor Predictivo (V.P.) de la prueba positiva (presencia de prolapso genital) en la presentación de SBHMA (29,32).

 

    SBHMA
    SI NO
PROLAPSO

GENITAL

SI a b
NO c d

X2=  (ab-bc)2n
     1 n1 n2 m1 m2    

O.R.= ad
         db  

1± 1,96
        Ö x2
  
I.C. 95%= (OR)

V.P. Positivo= a/a+b  
    
                                  
                                                                 
                                                                                    

Resultados:

Se estudiaron 60 mujeres entre 20 y 60 años distribuidas en "Casos" (30 mujeres con prolapso genital) y "Controles" (30 mujeres sin prolapso genital) que acudieron a consultorio externo de Ginecología del HRDT entre los meses diciembre 1994 a febrero 1995. Fueron excluidas 2 mujeres por antecedentes de traumatismo con deformidad articular de muñeca (1 paciente), codo (1 paciente) y 3 mujeres por osteoartrosis. Del grupo de mujeres con prolapso genital, 12 (40%) estuvieron en el grupo etáreo de 40-49 años, seguido por el de 50-60 años con 10 (33.4%) y en los grupos etáreos de 20-29 y de 30-39 años hubieron 4 (13.3%) en cada uno respectivamente. (Tabla 1)

Tabla 1

Distribución de 30 mujeres con prolapso genital según edad. HRDT. 1995.

 

EDAD PROLAPSO GENITAL
         n            %
20-29          4           13.3
30-39          4           13.3
40-49        12           40.0
50-60        10           33.4
TOTAL        30         100.0

 

Del grupo de casos, 21 (70%) fueron gran multíparas y 8 (26.7%) multíparas. En el estudio hubo solo una primípara (3.3%) y no se encontró ninguna nulípara con prolapso genital. La distribución por edad y paridad en el grupo control fue la misma dado que fueron previamente apareadas. (Tabla 2)


Tabla 2

Distribución de 30 mujeres con prolapso genital según ARIDAD. HRDT. 1995.

 

PARIDAD PROLAPSO GENITAL
n           %
Primíparas               1           3.3       
Multíparas               8          26.7  
Gran Multip.              21         70.0     
TOTAL              30        100.0   

 

Utilizando como score diagnósticos de SBHMA³ 4 puntos, su frecuencia en las mujeres con prolapso genital fue mayor en el grupo más joven (75% entre los 20-29 años), disminuyendo después de los 30 años alrededor de 40-50%; por otro lado, la frecuencia de prolapso varió en sentido inverso, siendo menor ante de los 39 años, aumentando después. Asimismo, al usar un score ³ 5, la frecuencia del SBHMA tuvo una tendencia similar a disminuir a partir de los 30 años (50%) con el avance de la edad (10% a los 50 –60 años).(Tabla 3, Figura1)


Tabla 3

Distribución de la frecuencia de SBHMA en mujeres con prolapso genital según la edad. HRDT. 1995.

 

EDAD

PROLAPSO GENITAL

n

SBHMA

       ³4p                          ³ 5 p        

  n          %                n         %

20-29 4 3         75.0             1          25.0
30-39 4 2         50.0             2          50.0
40-49 12 5         41.7             3          25.0
50-60 10 5         50.0             1          10.0
TOTAL 30

15                             7

 

figura 1

Figura 1: Frecuencia de SBHMA en mujeres con prolapso genital según edad. HRDT.

 

Al comparar la frecuencia de SBHMA entre los casos y controles considerando el puntaje ³ 4 como diagnóstico de SBHMA, 15 (50%) de las mujeres con prolapso genital tuvieron SBHMA, mientras que en el grupo control lo presentaron 7 (23.3%), diferencia que resultó significativa (p<0.054, X2 = 4.59). El Odds ratio calculado fue de 3.3 y su I.C. 95% de 1.1 a 9.7. El valor predictivo de la presencia de prolapso genital fue de 50%. (Tabla 4, Fig. 2,4)

Tabla 4

Distribución de 60 mujeres según presencia de prolapso genital y de SBHMA (score Dx ³ 4 p.). HRDT. 1995.

 

SBHMA

TOTAL
n       %

SI
n          %
NO
n             %
PROLAPSO SI 15        50.0 15            50.0 30            100
GENITAL NO

7         23.3

23            76.7 30            100
TOTAL

22       36.7

38            63.3 60            100

                                             X2=4,593          P<0.05

O.R.=3.3              O.C. 95%=(1.1-9.7)

                                 

Valos Predictivo de la Prueba Positiva = 50%

figura 2

Figura 2: Frecuencia de SBHMA(SCORE Dx ³ 4p)en mujeres con prolapso G. HRDT. 1995.

 

Considerando el score ³ 5 puntos como diagnóstico de SBHMA encontramos el SBHMA en 7 (23.3%) de las mujeres con prolapso genital, mientras que en el grupo control sólo en 2 (6.7%, lo cual no resultó estadísticamente significativo (P>0.05, X2 = 3.27), con un Odds ratio de 4.3 y un I.C. 95% de 0.88 a 20.91. El valor Predictivo de la presencia de prolapso genital en este caso fue de 23.3%. (Tabla 5, Fig. 3,4)


Tabla 5

Distribución de 60 mujeres según presencia de prolapso genital y de SBHMA (score Dx ³ 5 p.). HRDT.1995.

 

    SBHMA TOTAL
n         %
SI                       NO
n      %                  n       %
PROLAPSO
GENITAL
SI
NO
7    23.3             23        76.7
2      6.7             28        93.3
30      100.0
30      100.0
  TOT.

   9    15.5             51        85.0   

60      100.0

X2 = 3.27                    P< 0.05

O.R. = 4.3            O.C. 95% = (0.83 - 20.9)

Valor Predictivo de la Prueba Positiva = 23.3%

figura 3

Figura 3: Frecuencia de SBHMA (SCORE >5p) en mujeres con prolapso G.HRDT. 1995


figura 4

Figura 4: Distribución de 60 mujeres según frecuencia de prolapso G y SBHMA. HRDT:

 

El máximo score de movilidad encontrado fue de 6/9 en el grupo de casis (6.7%)y 5/9 en los controles (6.7%).(Tabla 6)


Tabla 6

Frecuencia del Score de movilidad. HRDT. 1995

 

CASOS

PROLAPSO GENITAL

n % n %
0/9 4 13.3 4 13.3
1/9 1 3.3 7 23.3
        2/9

9

30.0

5

16.7

3/9 1 3.3 6 20.0
4/9 8 26.7 5 16.7
5/9 5 16.7 2 6.7
6/9 2 6.7 - 0.0
TOTAL 30 100.0 30 100.0

 

Del total de mujeres con SBHMA y prolapso genital, una tercera parte fueron multíparas (28.5%) y los dos tercios restantes gran multíparas (71.4%), mientras que en las mujeres con SBHMA sin prolapso genital, no hubo diferencias en cuanto a paridad. (Tabla 7, Fig. 5).


Tabla 7

Distribución de mujeres con SBHMA (score Dx ³ 5p) según presencia de prolapso genital y paridad.

 

SBHMA

        PROLAPSO GENITAL        

TOTAL

CASOS     

CONTROLES
n % n % n %
MULTIPARAS
GRAN MULT.
2
5
28.5
71.4
1
1
50.0
50.0
3
6
33.3
66.7
TOTAL 7 100.0 2 100.0 9 100.0

No se encontraron casos en primíparas.

 

figura 5

Figura 5: Distribucción de mujeres con SBHMA según presencia de prolapso G y paridad.

 

De los 5 criterios de movilidad articular, en el grupo de casos, el criterio más frecuentemente encontrado fue el criterio 4 (hiperextensión de rodillas) con 60% (18 pacientes) seguido del criterio 3 (hiperextensión de codos) con 56.7% (17 pacientes), mientras que en el grupo de controles al criterio 3 estuvo presente en 19, constituyendo el 63.3%, seguido del criterio 5 con 46.7% (14 pacientes), porcentajes similar al grupo de casos con 43.3% (13 pacientes). El criterio 1 (oposición pasiva del pulgar) estuvo presente en 9 (30%) de los casos y en 6 (20%) de los controles y el criterio 2 en el 10% (3 pacientes) en ambos grupos. (Tabla 8, Fig. 6).


Tabla 8

Frecuencia del Score de movilidad. HRDT. 1995

 

SBHMA PROLAPSO GENITAL  

CASOS    (30)

CONTROLES                  (30)

n % n %
1 9 30.0 6 20.0
2 3 10.0 3 10.0
3 17 56.7 19 63.3
4 18 60.0 10 33.3
5 13 43.3 14 46.7


figura 6

Figura 6: Prevalencia de movilidad según criterios de evaluación. HRDT. 1995

 

Cuando se considera la ubicación del miembro afectado, se aprecia que, globalmente, el criterio 1 y 2 se presentan con mayor frecuencia en el lado izquierdo con 53.3% (8 pacientes) y 50% (3 pacientes) en comparación con el lado derecho con 13.3% (2 pacientes) y 16.7% (paciente) respectivamente. Por su parte, los criterios 3 y 4 se presentan con mayor frecuencia en ambos lados con 52.8% (9 pacientes) y 71.4% (20 pacientes) respectivamente, manteniendo siempre un predominio en frecuencia en el lado izquierdo con 33.3% y 21.4% sobre el lado derecho con 13.9% y 7.1 % respectivamente. (Tabla 9)


Tabla 9

Distribuci6n de casos y controles segon criterio de evaluación y ubicación del miembro. HRDT. 1995

 

CRITERIO UBICACIÓN SBHMA TOTAL
n           %
CASOS          CONTROLES
n          %           n          %
1 DERECHO

1           1.2

1          16.7

2            13.3

IZQUIER.

4          44.4

4          66.7

8            53.3

AMBOS 4           44.4

1          16.7

5            33.3

SUBTOTAL 9         100.0 6        100.0 15         100.0
2 DERECHO

0            0.0

1           33.3 1             16.7
IZQUIER. 2           66.7 1           33.3 3             50.0
AMBOS 1           33.3 1           33.3 2             33.3
SUBTOTAL   3        100.0 3       100.0 6           100.0
3 DERECHO   1            5.9 4           21.0 5             13.9
IZQUIER.   4           23.5 8           42.0 12           33.3
AMBOS 12           70.0 7           36.8 19           52.8
SUBTOTAL 17        100.0 19     100..0 36        100.0
4 DERECHO 1             5.6 1           10.0 2              7.1
IZQUIER. 4            22.2 2           20.0 6            21.4
AMBOS 13           72.2 7           70.0 20           71.4
SUBTOTAL 18        100.0 10      100.0 28        100.0

El criterio 5 no se incluye, por ser único.

 

La distribución de la sensibilidad y especificidad de los criterios diagnósticos de SBHMA fue dispersa, siendo los criterios más sensibles el 3 (hiperextensión de codos) y el 4 (hiperextensión de rodillas), ambos con 56.7% y los más especfficos el 1 (oposición pasiva del pulgar) con 30% y el 2 (dedos paralelos al antebrazo) con 10%. (Tabla 10)


Tabla 10

Distribución de la sensibilidad y especificidad de los criterios diagnosticos del SBHMA. HRDT. 1995

CRITERIOS SENSIBILIDAD(%) ESPECIFICIDAD %
1 30.0 80.0
2 10.0 90.0
3 56.7 36.7
4 56.7 66.7
5 43.3 53.3

 

Discusión:

La hipermovilidad articular, un marcador clínico de anormalidades del tejido conectivo, se ha asociado con la presentación de prolapso genital. (1,21,31)

Utilizando los criterios de Carter y Wilkinson (22) con la modificación de Beighton (13) y empleando el sistema de puntuación introducido por Bird (12) en el diagnóstico de SBHMA, la mayoría de clínicos requieren un score mínimo en adultos de 4/9 a 6/9 (1). En nuestro estudio consideramos como score diagnóstico 5 6 más puntos, por ser éste, el más usado y el empleado en estudios previos sobre SBHMA en nuestro país. (2,8,17,18,33)

Con respecto a la variación en la frecuencia de SBHMA con la edad en mujeres con prolapso genital, se observa que a partir de los 40 años presentan una marcada disminución. Considerando el score ³ 4 puntos, la presencia de SBHMA fue mayor en las mujeres mas jóvenes con prolapso (20 - 29 años), mientras que a mayor edad se incrementó el número de casos de prolapso, manteniéndose la frecuencia de SBHMA alrededor del 50% (Tabla 3, Fig. 1). Esta disminución en la frecuencia del SBHMA con la edad, concuerda con lo reportado por otros investigadores, habiénndose propuesto inclusive que un menor score de movilidad debería considerarse para el diagnóstico en poblaciones de mayor edad. (1)

Nosotros encontramos que el SBHMA estuvo presente con mayor frecuencia en las mujeres con prolapso (23%) en comparación con el grupo control (6.7%), (Tabla 5, Fig. 3,4), diferencia que sin embargo no resultó significativa tras la aplicación del Test Chi Cuadrado (p> 0.05), lo que es reafirmado por el I.C. al 95% del odds ratio que incluye a 1 (0.88-20.9), lo que significa que la posibilidad de la presencia del SBHMA en mujeres con prolapso genital puede ser la misma que en las que aquellas no tienen prolapso. (32)

Al Rawi-Al Rawi (21) encontraron una asociación significativa; sin embargo, el score diagnóstico usando por ellos fue ³ 4 puntos. Al usar dicho score, nosotros encontramos que el SBHMA siguió siendo mayor en el grupo de estudio (Tabla 4, Fig. 2,4) y dicha diferencia fue significativa, tanto considerando el valor p (p<0.05, X2 = 4.95) como el I.C. al 95% del Odds ratio (O.R. = 3.3 con I.C. = 1.1 -9.7), coincidiendo dicha observación con los hallazgos de Al-Rawi, que encontró que 66% de las mujeres con prolapso genital presentaban SBHMA en contraste con 18% en el grupo control (p<0.05) (21). Asimismo, un estudio reciente de Norton et al. (28) encontró que las mujeres con hipermovilidad articular tuvieron una prevalencia significativamente mayor de prolapso genital.

Con respecto a usar 4 ó 5 puntos como score diagnóstico de SBHMA, existen aún controversia y opiniones divididas, habiéndose inclusive propuesto nuevos criterios (33). No obstante el score en base 9 puntos sigue vigente debido a su simplicidad y practicidad (1).

En un estudio (34), al comparar el riesgo/beneficio de usar ³ 4 ó 5 puntos como score diagnóstico de SBHMA, se encontró que el riesgo de sobrestimar la prevalencia con score ³ 4 puntos no se asocia con mayor beneficio en la mejora de la eficacia (sensibilidad/especificidad) de los criterios diagnósticos, porque sobre esta base la puntuación ³ 5 parece ser mejor para clasificar a los sujetos hipermóviles.

En resumen, al igual que en la población general, la frecuencia de SBHMA en mujeres con prolapso estaría en relación con el score diagnóstico usado, siendo en nuestro estudio entre el 23.3% al 50% (con 5 ó 4 puntos respectivamente), valores que se encuentran ligeramente por encima de los reportados por Vidal y col. (2) de la prevalencia global de SBHMA en la población femenina (21%). En la población africana, zona endémica de SBHMA, se ha reportado una prevalencia de 57% en la población femenina utilizando el score ³ 4 (31). Todo lo expuesto indica que al comparar estudios sobre SBHMA debemos tener en cuenta la población estudiada, los criterios y puntaje diagnóstico usado. (1,17)

Analizando los datos anteriores podemos presumir que con el score de 5 o más puntos como diagnóstico de SBHMA pudiéramos estar incurriendo en lo que estadísticamente se conoce como error tipo II, es decir el error que se comete cuando con las observaciones muestrales no se consigue demostrar la existencia de una significación estadística a pesar de que existe una asociación o diferencia verdadera en la población, que en este caso estaría dada por el error muestral intrínseco debido al tamaño reducido de la muestra (32), no obstante haber calculado el tamaño muestral de manera correcta (29).

Vidal et al. (2) usando como score diagnóstico de SBHMA ³ 5 puntos, encontró una prevalencia para mujeres entre las edades comprendidas en nuestro estudio de 21%; nosotros encontramos que la prevalencia, agregando la variable prolapso genital (valor predictivo positivo), en de 23.3% con un score diagnóstico 5 puntos, aumentando hasta 50% si se usa el score 4 puntos. (Tabla 4 y 5)

El máximo score de movilidad encontrado fue en el grupo con prolapso genital (6.7%) con puntaje 6/9, mientras que en el grupo control fue 5/6 (6.7%) (Tabla 6), que contrasta con lo reportado por Al-Rawi que encontró 5% con puntuaci6n 9/9 en mujeres con prolapso y 1 % con puntuaci6n máxima 7/9 en el grupo control (21), lo cual puede explicarse por factores étnicos (1).

De todas las mujeres con SBHMA, el 66.7% fueron gran multíparas y el 33.3% multíparas, diferencia que se hace mayor en el grupo de casos con 71.4% y 28.5% respectivamente (Tabla 7, Fig 5). Esta laxitud articular incrementada con la paridad, podría explicarse por un efecto acumulativo de la hormona relaxina, existiendo evidencias bioquímicas in vitro de sus efectos en el colágeno y en la actividad de la procolagenasa que sugiere un efecto ubicuo en el colágeno del organismo, afectando potencialmente el componente ligamentario y capsular de las articulaciones y no solo a nivel de las sínfisis (1,32).

En las mujeres con prolapso genital, los criterios más sensibles (sensibilidad,50-60%) fueron el 3 (hiperextensión de rodillas) y el 4, (hiperextensión de codos), mientras que los más específicos (80-90) el criterio 1 (oposición pasiva del pulgar) y el 2 (dedos paralelos al antebrazo), este último además fue el menos sensible (10%); esta baja sensibilidad también ha sido reportada por Navasa et al. (31)

En nuestro medio (17) se ha encontrado que la sensibilidad del criterio hiperextensión de rodillas no disminuye significativamente con la edad, lo cual ha sido corroborado por Silverman (9) para quién, además, el criterio hiperextensión de codos tampoco es afectado por la edad; ésto podría explicar porqué en nuestro estudio, que incluye mujeres de hasta 60 años, la sensibilidad de dichos criterios se mantienen en alrededor del 50% tal como ha sido reportado en niños.

Según el miembro afectado, encontramos que globalmente hay predominancia de la laxitud en el lado izquierdo sobre el derecho (Tabla 9), hallazgo cuya validez es respaldado por la literatura, que menciona que el lado derecho (usualmente el dominante) es significativamente "menos móvil" que el izquierdo (1), probablemente, debido a un mayor desarrollo muscular que estaría previniendo el libre movimiento articular. (16,17)

Finalmente, teniendo en cuenta que la sensibilidad y la especificidad de los criterios es la medida de su valor diagnóstico (34) y considerando sus valores dispersos (Tabla 10), podemos concluir que necesariamente se tienen que evaluar todos los criterios en conjunto para establecer el diagnóstico de SBHMA.


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