Revista Peruana de Reumatología : Volumen 2 Nº 1, Año 1996 LIMA-PERU

 

Artritis séptica por gonococo penicilino- resistente, primer caso peruano

Enrique Vega*, Jesús Robles**, Raúl Cusi*, Félix Romero*, Maribel Visaga*, Alfredo Berrocal**, Eduardo Gotuzzo**, Armando Calvo* y Armando Silicani*.


Resumen

Comunicamos un caso de artritis séptica por Neisseria gonorrhoeae penicilino resistente atendido en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Es el primer caso de N. gonorrhoeae resistente documentado en nuestro medio. Tuvo respuesta clínica satisfactoria al tratamiento con ceftriaxona.

Palabras clave: Artritis séptica, Artritis gonocócica, Neisseria gonorrhoeae, gonococo.

 


Rev. Perú Reum. 1996; 2 (1):25-6

Introducción

Actualmente en los Estados Unidos de Norteamérica el antibiótico de elección para los casos de artritis gonocócica es la ceftriaxona, conducta basada en la frecuencia de Neisseria gonorrhoea penicilino resistente que según las series varía de 1 a 15% (1). En el Perú hasta el momento el tratamiento ha sido con Penicilina G sódica, debiendo reevaluarse esta elección en vista del presente reporte.

Caso:

Paciente mujer de 23 años hospitalizada en la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Tropicales de Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) con u tiempo de enfermedad de 7 días, de inicio insidioso curso agudo. Refiere presentar dolor y limitación funcional de cadera izquierda, fiebre y escalofríos. El segundo día de enfermedad recibió antiinflamatorio no esteroideos sin mejoría significativa, motivo por cual acude al HNCH. Refería vida sexual activa con varias parejas. Negó trauma, abuso de droga endovenosas, infecciones o terapias previas. En examen físico se encontró a la paciente febril, con dolor y limitación del rango de movimiento de la articulación coxofemoral izquierda.

El laboratorio mostró: Leucocitos 16,950 con 50 abastonados, 15,085 neutrófilos, 338 monocitos; 1,017 linfocitos; hematocrito 35%, velocidad de sedimentación 55 mm/h, aglutinaciones negativas para brucella y salmonella, VDRL reactivo 16 dil, examen de orina normal, HIV-ELISA negativo. Radiografía de tórax normal, Rx de Pelvis normal. Evolución: Al ingreso se realizó artrocentesis de la articulación coxofemoral izquierda que mostró un liquido sinovial purulento sin filancia el que se envió al laboratorio.

Con este hallazgo se inició terapia con penicilina G- Na EV 12 millones por día. El informe del estudio GRAM reveló la presencia de diplococos Gran negativos. Luego de tres días de tratamiento la paciente no evidenció mejoría clínica y el cultivo del líquido enviado reveló la presencia de N. gonorrhoeae resistente a penicilina. Se cambió la terapia por ceftriaxona 1 gr EV por día, con respuesta clínica favorable luego de la segunda dosis, pasando a recibir cefuroxima 500 mg vía oral dos veces al día hasta completar 10 días.


Discusión

La artritis causada por Neisseria gonorrhoeae es la artritis séptica más frecuente entre adultos jóvenes de bajo nivel socioeconómico, en Norteamérica comprende los dos tercios de todas las artritis y tenosinovitis sépticas (2,3)

N. gonorrhoeae es un organismo aeróbico o anaeróbico facultativo que tiene como único huésped conocido a los humanos. Compromete generalmente el endocervix o la uretra, pero puede infectar la faringe y el recto, y en estas ubicaciones puede o no producir síntomas.

Dependiendo de factores propios del huésped y las peculiaridades de la cepa de N. gonorrhoeae la infección puede diseminarse, comprometiendo las articulaciones, vainas tenosinoviales, piel, meninges, endocardio y otros órganos (4).

La presentación de pacientes con Infección Gonocócica Diseminada (IGD) se observa bajo dos formas: la bacteriómica y la supurativa. La forma bacteriómica se caracteriza por la presencia de tenosinovitis, dermatitis, fiebre y escalofríos. En la forma supurativa la artritis es su mayor manifestación (45). El compromiso articular es principalmente una monoartritis, pero puede observarse oligoartritis y poliartritis. Las articulaciones de los miembros superiores son comprometidas más frecuentemente; así en varias series reportadas, las muecas son las articulaciones más descritas, seguidas por rodillas, tobillos y codos. La artritis gonocócica de cadera y esternoclavicular son relativamente raras y menos frecuentes que en otras artritis infecciosas no gonocócicas (6,7).

En relación a la terapia, en Estados Unidos de Norteamérica se describe la resistencia de N. gonorrhoeae a penicilina (8), incluso en pacientes con artritis gonocócicas (9), recomendándose como primera elección para el tratamiento de la IGD el uso de una cefalosporina de tercera generación como Ceftriaxona, Cefotaxima o Ceftizoxima (10).

En nuestro medio la IGD siempre ha tenido una rápida respuesta a penicilina lo cual representa la buena susceptibilidad de la N. gonorrhoeae a este antibiótico (6). Pero en 1992, el Dr. Adachi (11) describe algunas cepas de N. gonorrhoeae con resistencia a penicilina in vitro, sin embargo hasta hoy no se había encontrado resistencia de significación clínica.

En el presente caso, a pesar de que la artritis séptica coxofemoral rara vez se describe en el curso de una IGD, por la edad de la paciente y el antecedente de varias parejas sexuales, se inició tratamiento endovenoso con Penicilina G- Na, elección que pareció ser adecuada luego que se contó con el resultado del GRAM. A tercer día de tratamiento no se había obtenido respuesta terapéutica y el cultivo del liquido sinovial mostraba N. gonorrhoeae resistente a penicilina y sensible a Ceftriaxona, por lo que se inició este antibiótico a dosis de 1 gr cada 24 horas y se obtuvo la mejoría del cuadro a las 48 horas, pasando a vía oral con cefuroxima 500 mg. dos veces por día hasta completar 10 días.

Se hizo el diagnóstico de sífilis latente de edad no determinada, por el hallazgo de VDRL reactivo 16 diluciones en una paciente en la que no se podía precisar el momento de la seroconversión, el esquema terapóutico que se empleó fue penicilina benzatínica 2'400,00 U. intramuscular semanal por 3 dosis (10).

Queremos resaltar la importancia de considerar la posibilidad de Neisseria gonorrhoeae penicilino resistente en nuestro medio.


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