Revista Peruana de Reumatología : Volumen 1 Nº 2, Año 1995 LIMA-PERU

 

Piomiositis Primaria: Reporte de seis casos en la ciudad de Lima

Ricardo Illescas M.*, Luis Gutiérrez Del V.*, Raúl Castillo C.**, Eduardo Acevedo V.***,José Alfaro L.****, Augusto Dextre LL.*. Hospital Guillermo Almenara. IPSS. Lima, Perú.

 

Resumen: Objetivo: La piomiositis es la infección del músculo estriado y que con frecuencia cursa con forrnación de abscesos. Se presenta principalmente en regiones de clima tropical e infrecuentemente en climas templados. La forma tropical carece de factores predisponentes y caso contrario sucede con la forma no tropical, la cual usualmente se asocia a alguna enferrnedad debiIitante. Describimos seis casos atendidos en el Hospital Guillermo Almenara (IPSS) en la ciudad de Lima.

 

Material y Métodos: Se revisó las historias de seis pacientes del HNGAI que reunieron criterios clínicos y tuvieron confirrnación con punción o drenaje del absceso. Adicionalmente cinco tuvieron TAC.

 

Resultados: Todos los pacientes tuvieron dolor local, tumoración muscular, limitación funcional y ausencia de flogosis evidente en la piel adyacente. En cinco los grupos musculares afectados fueron rizomélicos. La fiebre fue inconstante. El tiernpo de evolución previo al diagnóstico fue mayor de 20 días en cuatro de los seis pacientes. Ninguno tuvo puerta de entrada, cuatro tenían diabetes mellitus como factor predisponente. En cuatro se aisló estafilococo dorado y en uno estafilococo coagulasa negativo. Todos tuvieron evolución favorable con el tratamiento antibiótico más drenaje de la pus. La TAC fue ilustrativa al mostrar con claridad el absceso muscular.

 

Conclusiones:Existen casos de piomiositis en Lima, ciudad que a pesar de estar en un país tropical, posee clima templado. La sutileza del cuadro inflamatorio en la superficie de la zona afectada y la poca experiencia con esta entidad por parte de los médicos de esta área geográfica, explican el retardo en el diagnóstico. Dado que cuatro de los pacientes presentaron una enfermedad subyacente debilitante (diabetes mellitus), podríamos inferir que probablemente el patrón clínico de la piomiositis primaria en Lima es de tipo no tropical. Por lo demás, la etiología, cuadro clínico y respuesta terapéutica fue similar a lo reportado anteriormente. La TAC mostró con claridad los abscesos musculares y puede ser un recurso diagnóstico importante en áreas donde se carece de experiencia con esta enfermedad.

Palabras clave: Piomiositis, Staphilococcus aureus, infección muscular, absceso, diabetes mellitus.

 


Correspondencia: Dr. Ricardo Illescas
Cuerpo Médico. Hospital Guillermo Almenara (IPSS)

 

Introducción

La piomiositis es una infección bacteriana del músculo estriado que tiende a formar absceso con faciliclad. El término se aplica generalmente a la forma primaria, es decir, cuando la infección se establece en el músculo sin que haya un foco séptico o causa aparente que la preceda. La piomiositis primaria es un problema frecuente en las zonas tropicales, por Io que también se le conoce como piomiositis tropical En estos casos , la enfermedad se presenta en la po blación general sin que sea posible identificar ningún factor predisponente. Esta enfermedad también puede presentarse esporádicamente en países de clima templado, pero en estos casos, el cuadro está asociado a alguna enfermedad debilitante subyacente, vg: diabetes mellitus,leucemia, anemia aplásica, SIDA, etc. (1,2,3,4). AIgunos denominan a este tipo de presentación como piomiositis no tropical. Llamamos piomiositis secundaria a la infección muscular que aparece como complicación de un foco séptico distante o adyacente al músculo; es pues sólo una complicación y no una entidad clínica con identidad propia.

La primera descripción extensa de la piomiositis se atribuye a Scriba (5). En el Perú, se ha reportado piomiositis de tipo tropical en varias provincias de la selva amazónica (6,7,8,9) y también existe el reporte de algunos casos de piomiositis en niños en la ciudad de Lima ( 10). Hay que acotar que Lima es una ciudad costera de clima templado, a pesar de estar ubicada geográficamente en territorio tropical, y en donde el diagnóstico de piomiositis es infrecuente y generalmente tardío. Presentamos seis casos del Hospital Guillermo Almenara (IPPS) evaluados y tratados en el Departamento de Medicina Interna.

 

Material y Métodos.-

Se seleccionó las historias de seis pacientes que se presentaron entre 1988 y 1994. Todos los casos tuvieron diagnóstico clínico con confirmación a través de la punción y/o drenaje quirúrgico del absceso muscular. Además, cinco tuvieron estudio con TAC de la zona afectada.

Los datos demográficos fueron como sigue: El rango etario fue de 29 a 56 años. Hubo tres varones y tres mujeres. Cinco pacientes procedían de Lima y el sexto residía desde hacía dos años en una ciudad de selva (Puerto Maldonado).

 

Resultados.-

Cuatro pacientes tuvieron.un tiempo de enfermedad previo al diagnóstico mayor de 20 días. Ninguno de los seis tuvo una puerta de entrada o foco infeccioso diferente al muscular que precediera al cuadro clínico. Hubo dolor local, tumor muscular y limitación funcional en todos los pacientes. La piel suprayacente no mostró signos inflamatorios en ninguno (foto 1 ). Sólo cuatro tuvieron fiebre.

En cuanto a la localización, cinco pacientes tuvieron afectados un solo músculo o grupo muscular (tres en muslo, uno en brazo derecho y uno en región cervical derecha); y uno tuvo localización múltiple (tabla 1). En cinco pacientes los músculos afectados pertenecieron a la región proximal de los miembros, como está descrito en la literatura (1,2).

 

TABLA N° 1
CUADRO CLINICO
PACIENTES
  1 2 3 4 5 6
EDAD 32a 29a 40a 48a 56a 43a
SEXO F F M M F M
TIEMPO DE ENFERMEDAD 60d 28d 21d 5 7 20d
FIEBRE + - + - + +
PUERTA DE ENTRADA - - - - - -
DOLOR + + + + + +
PIEL SIN FLOGOSIS + + + + + +
LIMITACION FUNCIONAL + + + + + +
LOCALIZACION MUSLO
IZQ.
R.C.I
(*).
MUSLO
IZQ
AMBOS
MUSLOS
MUSLO
IZQ.
BRAZO
DER.
(*) R.C.I.: Región Cervical izquierda

 

En relación a los exámenes auxiliares, todos tuvieron velocidad de sedimentación globular rnuy elevada, y no todos tuvieron consistentemente leucocitosis. En cuatro se aisló estafilococo dorado, en uno estafilococo coagulasa negativo y en uno no se pudo aislar al germen causal.

En todos los casos con aislamiento de germen, este se encontró en el cultivo de la pus obtenida de lo abscesos, y en dos de los pacientes, con estafilococo dorado, se hizo el aislamiento adicional por hemocultivo (tabla 2).

 

TABLA N° 2
EXAMENES AUXILIARES
PACIENTES
  1 2 3 4 5 6
VSG(*) 84 85 110 85 83 104
Leucocitos 11200 7200 12000 18700 17900 15800
Hematocrito 35% 43% 35% 40% 42% 35%
TAC + + No
tuvo
+ + +
Cult. de Pus Staph.
Coag (-)
Neg. Staph.
Aureus
Staph.
Aureus
Staph.
Aureus
Staph.
Aureus
Hemocultivo         Staph.
Aureus
Staph.
Aureus
(*): La VSG está en mm/h.

 

Se hizo TAC en cinco pacientes y en todos fue ilustrativa mostrando la abscedación muscular (foto 2).

Todos los pacientes recibieron tratamiento antibiótico con espectro antiestafilocóccico y drenaje por punción o quirúrgico. La respuesta fue favorable en todos los pacientes.

Dos presentaron complicaciones. Uno sepsis y el otro sepsis con osteomielitis del hueso adyacente (tabla 3). Cuatro de los pacientes eran diabéticos, es decir, tuvieron un factor predisponente (tabla 3).

 

TABLA N° 3
TRATAMIENTO
PACIENTES
  1 2 3 4 5 6
TRAT. oxa cefa + oxa oxa vanco. oxa
EV. (ORAL) (ERIT) AMIK   (DICLO) (DICLO) (RIF)
DRENAJE QX PUN. QX PUN. OX PUN.
COMPLICACIONES         SEPSIS SEPSIS+
OSTEO,M
DIABETES
MELLITUS
DMID NO DMNID DMNID DMNID NO
EVOLUCION BUENA BUENA BUENA BUENA BUENA BUENA
Abreviaturas: OXA:oxacilina; ERIT: eritromicina; CEFA: cefalotina;
AMIK: amicacina; DICLO: dicloxacilina; VANCO: vancomicina; RIF:
rifampicina; QX: drenaje quirurgico; OSTEOM: osteomelitis; DMID:
diabetes mellitus insulino-dependiente; DMNID: diabetes melllitus
no insulino-dependiente; PUN: punción percutánea.

 

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Foto 1: Observar tumefacción de ambos muslos, sin eritema en la
piel suprayacente. Caso N° 4.


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Foto 2: Se observan dos áreas hipodensas en imagen del lado derecho, una en mitad superior y otra en cara lateral, compatibles con abscesos. Caso N° 3

 

Discusión

Los casos de piomiositis son identificados con cierta frecuencia en las zonas selváticas del país. En la zona nororiental (Iquitos) se le conoce con el nombre de vacachupo (6,7). El clima en dichas zonas es de tipo tropical o tórrido: cálido, húmedo y Iluvioso. Debemos señalar que lo que se conoce como zona tropical es una amplia franja terráquea que se extiende hasta los 23° 27' a cada lado de la Iínea ecuatorial. Es usual asociar esta zona al tipo de clima descrito, sin embargo, en el territorio tropical también puede encontrarse otros tipos de clima, inclusive algunos muy fríos, propios de las zonas montañosas altas, como ejemplo los Andes en Sudamérica. El Perú está incluído en su totalidad en la zona tropical y tiene extensas áreas de selva con el clima típico de este territorio, pero además podemos reconocer las zona frías a lo largo de todo el recorrido andino, y las zonas templadas de la costa, producto de la influencia de la corriente fría de Humboldt. No se describe piomiositis primaria en zonas frías y se describe infrecuentemente en las zonas templadas. Lima es una ciudad con este clima y los casos de piomiositis son escasos.

Se ha establecido en el curso de la enfermedad tres fases clínicas. La fase infiltrativa o invasiva se caracteriza por edema y dolor del músculo. Puede haber además malestar general, hiporexia y fiebre pero en forma muy variable. Al examen el músculo está indurado o leñoso con poco dolor local. Esta fase tiene duración variable y abarca generalmente dos o tres semanas, aunque a veces más. La segunda fase, Ilamada supurativa, se caracteriza por la presencia de pus en el tejido muscuIar. Es más frecuente la presencia de fiebre y dolor local. Al examen hay más dolor y la piel adyacente a lo más tiene leve eritema. Este estadio puede durar semanas o meses. La tercera fase es la tardía o séptica, donde el paciente presenta signo de toxicidad sistémica y bacteremia. Puede ser evidente el eritema local sobre la masa dolorosa muscular(1). Ninguno de nuestros pacientes estuvo en la fase infiltrativa. El retardo en el diagnóstico es producto de la poca familiaridad con esta entidad nosológica. Esto se refleja no sólo en el tiempo de enfermedad prolongado de nuestros casos sino también en la presentación con abscedación en todos y en la presencia de sepsis en dos de ellos. Acorde con lo que se puede observar, en todos los casos hubo ausencia cle flogosis superficial al examen. Esta escasez de signos locales es otra dificultad importante para el diagnóstico precoz.

La existencia de diabetes mellitus como factor asociado y probablemente predisponente en 4 de los 6 pacientes nos hace pensar que la enfermedad se presenta en Lima con el patrón clínico de clima templado (piomiositis no tropical) (2). Sin embargo, el número de pacientes es pequeño para afirmarlo concluyentemente. Por lo demás, el cuadro clínico, etiología bacteriana y la respuesta terapéutica fue similar a lo reportado por otros autores (1, 2).

La TAC fue ilustrativa al mostrar con claridad el compromiso muscular, pero no la estamos proponiendo como método diagnóstico rutinario. Sin embargo, puede ser muy útil en áreas no endémicas, donde no se está familiarizado con esta entidad cIínica.

 

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