Revista Peruana de Reumatología : Volumen 1 Nº 1, Año 1995 LIMA-PERU

 

Valoración, Diagnóstica del Click Témporo Mandibular (T-M) y Asociación del Prolapso. de la Válvula Mitral (PVM) con el Síndrome de Hipermovilidad Articular (SHMA) del Adulto.

Risto Perich C,* Eduardo Acevedo V,** Pedro Mendoza A,*** Zoila Rodriguez B,**** ,Rosa Calderón.***** Hospital Guillermo Almenara-IPSS, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima-Perú.

 

Resumen: Se evaluaron 430 sujetos sanos, 216 mujeres y 214 hombres entre los 20 y 65 años con un promedio de 28 años, a quienes se les sometió a examen clínico que consistía en realizar las maniobras de Carter y Wilkinson modificados por Beighton y adicionalmente buscar el click témporo mandibular por palpación. En todos se indagó sobre antecedentes de luxaciones y subluxaciones articulares, esguinces recurrentes, hernias inguinales o umbilicales y taquicardia.

A 31 personas, 18 con el SHMA y 13 controles se les real izó un ecocardiograma buscando prolapso de la válvula mitral.

Se encontró una prevalencia general del Síndrome de Hipermovilidad Articular del 9.8% siendo más frecuente en mujeres: 17.1 % comparado con varones 2.3%

La maniobra de Beighton de menor especificidad fue la aposición pasiva del pulgar a la cara anterior del antebrazo (83.7%) y la de mayor especificidad la dorsiflexion de las articulaciones metacarpofalángicas y muñecas hasta lograr el paralelismo con el antebrazo (94.6%).

El click témporo mandibular tuvo una sensibilidad de 40.5% pero alta especificidad y valores predictivos comparables con los de las maniobras de Beighton y una significativa asociación con SHMA (p<0.001). Los antecedentes indagados tuvieron alta especificidad (94.6%) y se encontró una significativa relación del prolapso de la váIvula mitral con el SHMA (p=0.023)

Se concluye que el click témporo mandibular es un signo de alta especificidad y aceptable valor predictivo positvo, para el SHMA y podría considerarse como un criterio diagnóstico. Los esguinces y luxaciones son frecuentes en estos sujetos y el prolapso de la válvula mitral esta significativamente relacionado al SHMA.

Palabras clave: Hipermovilidad, témporo mandibular, prolapso, luxaciones, hernias.

 


El presente Trabajo fue ganador del Premio Nacional Asociación Peruana de Reumatología, en el VI Congreso Nacional de Reumatología Trujillo - 1992. El Dr. Risto Perich, entonces Residente de Reumatología recibió el reconocimiento de la APR.
Correspondencia: Risto Perich Campos
Av. José Pardo 138 Of. 1206. Lima 18. PERU

 


Rev Perú Reum. 1995; 1(1): 6-11

 

Introducción.-

En la década de los sesenta Kirk concibió a lo que denominó el SHMA como una condición que asociaba: laxitud articular generalizada con síntomas reumáticos, en ausencia de enfermedad sistémica (1). Desde esa fecha se han sucedido una serie de estudios y reportes al respecto en los que se busca una mejor definición de la entidad (2,3,4,5). Para unos, es solo una variación extrema de los rangos articulares en una población (4) y para otros podrían ser formas leves de enfermedades hereditarias mayores del colágeno (6,7).

No se tiene una estandarización universal para el diagnóstico, pero las maniobras de Carter y Wilkinson, con las modificaciones de Beighton son las más usadas por su sencillez, rapidez y reproducibilidad (8).

En los estudios de prevalencia las cifras varían, dependiendo de la influencia sexual, racial, edad y los criterios empleados (2,5,9). Nuestro estudio plantea: Incluir al click T- M como una maniobra más dentro del Síndrome de Hipermovilidad Articular (SHMA), evaluar la presencia de Prolapso de Válvula Mitral (PVM), determinar los atributos de las maniobras de Beighton y buscar su asociaci6n con algunos antecedentes

 

Material y Métodos

Se evaluaron 430 personas adultas sanas hallándose todos ellos entre los 20 y 65 años de edad, con un promedio de 28 años. 216 fueron mujeres. El grupo poblacional tomado como muestra incluye médicos residentes, internos de medicina, enfermeras,laboratoristas y auxiliares de enfermena del Hospital Guillermo Almenara-IPSS de Lima-Perú. Asi como alumnos del 3er. año de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Todos ellos fueron exarninados en grupos y en ocasiones distintas.

Se excluyeron a todos aquellos que presentaban previamente una enfermedad reumática ó hereditaria del colágeno; así, fueron separados del estudio una persona con síndrome de Ehler-Danlos, una con artritis reumatoide, una con esclerosis sistémica. También fueron excluidos quienes presentaban a1guna secuela de enfermedad neurolgica. Siendo finalmente 430 personas las incluidas en el presente estudio. Tres de los médicos coautores (R.P, E.A, Z.R), conocedores del protocolo, procedieron a obtener informaci6n y a examinar a quienes iban a ser evaluados.

A todos se les realizó las maniobras de Carter y Wilkinson con las modificaciones de Beighton (8): 1.-Extensión pasiva de metacarpo-falángicas y muñecas hasta lograr el paralelismo con el antebrazo: 2, Aposición pasiva del pulgar sobre la cara anterior del antebrazo; 3, Hiperextensión pasiva de los codos mayor o igual a 10 grados; 4, Hiperextensión pasiva de rodillas mayor o igual a 10 grados; 5.- Tocar el piso con las palmas flexionando el tronco y con las rodillas extendidas.

Desde la maniobra 1 a 4 el examen es en ambos lados (derecho e izquierdo), consigndndose un punto por cada maniobra que pudiese realizarse, la maniobra N°5 es única y tiene como valor un punto, de poder realizarse. El rango de puntuación posible es de cero (0) para aquellos que no logran ninguna maniobra, hasta 9 para aquellos que lograsen todas. Se consideró positivo o portador del SHMA si tenian una puntuaci6n mayor o igual a 5.

Adicionalmente a todos se les determinó o buscó el click témporo-mandibular por palpación durante los movimientos de apertura y cierre de la boca, definiéndose como positivo su presencia.

A todos se indagó sobre los siguientes antecedentes: luxaciones, subluxaciones articulares y esguinces recurrentes; hernias inguinales o umbilicales y taquicardia inexplicadas (esta ú1tima como síntoma probable de un prolapso de la válvula mitral).

A un grupo de 31 personas (18 con SHMA y 13 controles tornados al azar) se les realizó un ecocardiograma de modo <<M>> y bimodal buscando prolapso de válvula mitral (PVM). La cardiólogo examinador (R.C) desconocia si eran o no portadores del SHMA.

Para el procesamiento de los datos se empleo el software Quatro pro y Epi Info. Determinándose la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos de cada una de las maniobras de Beighton, del clickT-M yde los antecedentes. El análisis estadístico fue hecho para un intervalo de confianza del 95%, usándose la prueba exacta de Fisher de dos colas y la razon de productos cruzados (ODDS RATIO).

 

CUADRO l
Prevalencia del SHMA
430 Sujetos Sanos

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Resultados

La prevalencia general del SHMA fue de 9.8 %,siendo mucho mas frecuente en mujeres (17.1%) en relación a los varones (2.3%) (Cuadro I).
La maniobra de Beighton de menor especificidad fue la aposición pasiva del pulgar a la cara anterior del antebrazo (83%) y la de mayor especificidad la dorsiflexión de metacarpofalangicas y muñecas hasta lograr el paralelismo con el antebrazo (94.6%), esta misma maniobra tuvo el mas alto valor predictivo. La maniobra de menor sensibilidad fue la flexión del tronco con rodillas extendidas hasta tocar el piso con las palmas.
La presencia del click T-M tuvo una sensibilidad baja (40.5%) pero una alta especificidad y valores predictivos comparables con lod de las maniobraas de Beighton. También los antecedentes en conjunto (historia de esguinces, luxaciones y subluxaciones; frecuentes, hernias inguinales o umbilicales y taquicardia inexplicada) tuvieron alta especificidad y valor predictivo positivo. (Cuadro II).

Cuadro II
RESUMEN DE RESULTADOS
MANIOBRA
+
SENSIBILIDAD
%
ESPECIFICIDAD
%
V.P.POSITIVO
%
V.P.NEGATIVO
%
I 80.95 94.59 61.82 97.87
II 88.10 83.70 37.00 98.48
III 80.95 86.08 36.17 97.62
IV 83.33 89.95 47.30 98.03
V 42.86 89.69 31.03 93.55
Click T-M 40.48 92.01 35.42 93.45
Antecedentes 47.60 94.60 48.80 94.30
V.P Positivo  : Valor Predictivo Positivo
V.P Negativo: Valor Predictivo Negativo

 

Al analizar separadamente estos antecedentes se observó, que la historia de esguinces y luxaciones recurrentes fueron la mayoria y por si misma tuvo asociación estadísticamente significativa con las personas con el SHMA (P<0.001, OR = 15.89); no asi el antecedente de hernia inguinal y umbiIical (P<0.462) ó taquicardia inexplicada (P=0.1 86)

La presencia del click T-M tuvo una mayor asociación con las personas con SHMA (P<0.001, OR = 7.8) (Cuadro III).

 

CUADRO III

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El PVM detectado por ecocardiografía estuvo presente en 13 de 18 positivos al SHMA y en solo 3 de
13 controles (P<0.023; OR = 8.00) (Cuadro IV)

 

CUADRO IV

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Discusión

Las controversias en definir y diagnosticar a este síndrome y la variabilidad en los criterios empleados así como la influencia sexual, racial y de edad, han dado como consecuencia grandes diferencias en las cifras de prevalencia de esta entidad. (8,11,18,20). (Cuadro V)

 

Cuadro V
PREVALENCIA DEL SINDROME DE HIPERMOVILIDAD ARTICULAR SEGUN AUTORES
- Pacientes Ortopédicos Adultos
Sutro (18)
4%
- Escolares
Carter y Wilkinson (19)
7%
- Sujetos sanos
Grahame (20)
10%
- Mujeres adultas
Beighton (8)
20%
- Jóvenes 17 años
Westling (11)
3-22%
- Adultos
Perich, Acevedo et al
2.3-17%

 

Nuestro estudio consigna y corrobora la mayor prevalencia en mujeres (17.1 %) versus hombres (2.3%) y una general de 9.8%. Un estudio nacional anterior (17) encuentra una prevalencia del 17.2%,

Este estudio incluye niños, lo que explicaría este incremento.

Desde el momento que no existe una estandarización para el diagnóstico (10), todas las cifras y resultados estaran supeditados al tipo de criterios empleados.

En nuestro estudio empleamos las maniobras de Carter y Wilkinson modificados por Beighton, que son fáciles de realizar, reproducir y estandarizar (8). Si bien existen otras maniobras que valoran en forma diferente los grados de movimientos articulares a examinar, estos son difíciles de realizar o emplean aditamentos que los hacen no prácticos en su uso cuando el número de pacientes a examinar es grande (3-4).

En el cuadro II vemos variaciones en cuanto a sensibilidad, especificidad, y valores predictivos en cada una de las maniobras. Asi la de mayor especificidad fue la dorsiflexión de dedos de manos hasta lograr el paralelismo (94.5%) y ]a de menor especificidad fue la aposición del pulgar al antebrazo (87.7%) que a su vez fue la mas sensible (88.1 %). En este punto, una observaci6n hecha por nosotros es de que la aposición del pulgar al antebrazo, para ser considerada como positiva debe ser completa, lograda con facilidad y sin molestias para la persona; ya que hemos observado con relativa frecuencia de que el primer dedo logra tocar o aposicionarse solo en su parte distal. Esto ú1timo creemos es una maniobra falsa positiva (ver fotos) por lo que las cifras de sensibilidad y especificidad pueden variar.

La presencia del click T-M, denota una alteración interna de la articulación temporormandibular y su correlación con el SHMA ha sido sustentada con anterioridad (11,12). Confrontando la presencia del click T-M con las maniobras de Beighton vemos que tiene una alta especificidad (92%) y un valor predictivo positivo comparable a las de las demas maniobras (cuadro II) y aunque su sensibilidad es baja (40.48%) ésta es semejante, a la maniobra de tocar el piso con las palmas. Ademas hubo una asociación significativa del click T-M positivo con los sujetos con SHMA (p<0.001 y OR = 7.8). Por estas razones creemos que la presencia del click T-M podria servir como un criterio mas para el diagnóstico, mas aún si es una maniobra de facil ejecución.

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Foto 1 Aposición pasiva del pulgar positiva

 

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Foto 2 Aposición pasiva del pulgar falso positiva

 

Cada vez son mayores las evidencias de que este síndrome no solo atañe al compromiso articular y ligamentario, si no que se ha encontrado tambien relaci6n con hiperlaxitud cutánea, prolapso de la valvula mitral, hernias inguinales, prolapso uterino, esguinces y fracturas (6,13), lo que refleja un compromiso difuso del colágeno y lo acerca a otras enfermedades como el síndrome de Ehlers-Danlos, la osteogenesis imperfecta y el síndrome de Marfan.

Se ha realizado investigaciones histoquímicas y de miscroscopía electrónica en piel de sujetos con SHMA comparándolos con controles y se han observado una mayor prevalencia de alteraciones del colágeno de Tipo I y III y en la morfología de las fibras colágenas (7). Todo esto más los hallazgos de nuestro estudio sustentan la tesis de que este síndrome o por lo menos un grupo dentro de ellos, tienen alteraciones del colágeno que serían equivalentes a formas leves de enfermedad mayores, principalmente al Ehlers-Danlos donde la carga hereditaria y los defectos genéticos son mas evidentes (7,16).

En nuestro estudio hallamos la presencia de PVM en 13 de 18 sujetos con SHMA y en 3 de 13 controles, encontrando una fuerte asociación con el SHMA (p=0.023; OR = 8.0) (Cuadro IV). La mayoria de los PVM fueron de grado leve, solo dos con grado moderado, teniendo estos ú1timos las puntuaciones mas altas (entre 8 y 9 puntos) en las maniobras de Beighton.

Si bien 3 de 13 controles (23%) tuvieron grado leve de PVM, es decir, una alta prevalencia, se citan cifras de prevalencia de PVM entre 3% y 20% (14). En este aspecto creemos se deberan examinar poblaciones mayores.

Los antecedentes indagados como grupo alcanzaron tambien una asociación estadísticamente significativa con el SHMA, pero de los tres antecedentes solo la historia de esguinces y luxaciones recurrentes fueron significativas (p<0.001; OR = 15.8).

Se sabe que una hiperlaxitud articular puede conllevar al desarrollo de artrosis secundaria (6,17) y esto es tambien una observaci6n hecha por nosotros en la práctica diaria, sin embargo no todos los sujetos con SHMA hacen artrosis; parece ser que además del síndrome, son necesarios otros factores como la alteración en la estructura del colágeno de tipo II presente predominantemente en cartílagos (15). Asi, una persona con SHMA y además con alteración del colágeno tipo II estaria en gran riesgo de desarrollar osteoartrosis en forma temprana.

Por lo anterior podemos concluir que el click T-M es un signo de alta especificidad y aceptable valor predictivo positivo para el SHMA y planteamos que podría considerarse como un criterio diagnóstico. El SHMA no solo atañe a territorios articulares o periarticulares sino que se relaciona a otras alteraciones como el PVM que nuestro estudio y el de otros autores lo corroboran y finalmente las personas con este síndrome estan más propensas a desarrollar esguinces, luxaciones y subluxaciones.

 

Ver Referencias


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