Revista Peruana de Reumatología : Volumen 1 Nº 1, Año 1995 LIMA-PERU

 

Compromiso Neurosiquiátrico en Lupus Eritematoso Sistémico: Manifestaciones Clínicas, Tomografía Axial Computarizada (TAC) y resultados de Terapia con Ciclofosfamida endovenosa.

Felipe Becerra R.*, Eduardo Rhor L.*,César Ugarte E.*, Inés Segami S.*, José Chávez C.*, Raúl Díaz V.**, Hospital Nacional E. Rebagliatti IPSS, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

 

Resumen.- El presente, es el reporte de un estudio retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) con compromiso neuropsiquiátrico (CSN), hospitalizados desde 1990 en el Servicio de Reumatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins del Instituto Peruano de Seguridad Social. Se estudiaron 29 pacientes, que constituyen el 35% de casos de la población lúpica. Las manifestaciones clínicas mas frecuentes fueron: cefalea (83%), convulsiones (62%), transtornos intelectuales (55%), hemiparesia (52%); sin embargo las manifestaciones fueron múltiples y muy variadas incluyendo mielitis transversa y corea. Los exámenes auxiliares no brindaron una seguridad para el diagnóstico de CSN por LES, sino mas bien ayudaron a excluir otra patología que podría estar asociada. La Tomografía axial computarizada (TAC), fue normal en 5 de los 14 pacientes en quienes se realizó y los hallazgos mas frecuentes fueron focos de isquemia, atrofia cerebral y edema cerebral. No se encontró correlación clínica-TAC.

Se recuperaron completamente, sin aparente secuelas, 28% de los pacientes. A un seguirniento de 2.4 años han fallecido el 14% de pacientes.

Palabras clave: Lupus, Neuropsiquiátrico, Ciclofosfamida, Tomografía, LES.

 


Correspondencia dirigida a Dr. Felipe Becerra Rojas,
Jr. Elías Aguirre 244, Miraflores, Lima

 


Rev. Perú Reum. 1995; 1 (1):25-31

 

Introducción.-

El compromiso neuropsiquiátrico (CNS) del Lupus Eritematoso Sistémico (LES), varía del 25 al 75%, según las series publicadas.(1,2,3,4,5,6). Este amplio rango se explica porque resulta difícil hacer este diagnóstico (CNS) en el paciente individual. Las manifestaciones pueden ser muy aparatosas como convulsiones, psicosis, hemiplejias o pueden ser muy sutiles como transtornos en la conducta, aprendizaje o cefalea. Con mucha frecuencia los pacientes son sometidos a numerosos estudios de laboratorio, imagenología del sistema nervioso, punción lumbar,electroencéfalograma, electromiografía, etc., a fin de excluir otras posibilidades como meningitis, encefalitis, hemorragias intracerebrales, neoplasias,etc., antes de iniciarse una terapia con esteroides y/o inmunosupresores.

En nuestro hospital, nos valemos del cuadro clfnico general del LES y de las manifestaciones neurológicas y/o psiquiátricas, además de todos los exámenes auxiliares que consideramos necesarios y tenemos a nuestro alcance. En este último punto, desde 1990 contamos con la ayuda de un tomógrafo axial computarizado.

El presente reporte es una revisión retrospectiva de todos los pacientes diagnosticados de LES con compromiso neuropsiquiátrico. Se destacan los hallazgos de la tomografía axial computarizada y la respuesta a la terapia con esteroides y ciclofosfamida endovenosa.

 

Material y Métodos.-

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados desde 1990 en el Servicio de Reumatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins del Instituto Peruano de Seguridad Social.

Todos los pacientes que tenían al menos cuatro criterios diagnósticos de LES (según el Colegio Americano de Reumatología), fueron inicialmente seleccionados. Posteriormente, la presencia de enfermedad neuropsiquiátrica fue confirmada por el cuadro clínico y las pruebas auxiliares que mostraron que este cuadro neuropsiquiátrico no podía ser explicado por otro factor etiológico que no sea le LES.

Luego se revisaron todos los estudios de TAC realizados en estos pacientes. Posteriormente se analizaron los resultados de la evolución al tratamiento con dosis altas de esteroides y de ciclofosfamida endovenosa que, en formas de pulsos, se administran a pacientes con manifestaciones severas.

En la búsqueda de información bibliográfica se recurrió al servicio de MEDLINE que proporciona el Servicio de Biblioteca de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. El análisis estadístico se realizó en base la programa EPI - INFO, cedido por la Asociación Peruana de Reumatología.

Resultados.-

Desde Enero de 1990 hasta Marzo de 1995 se hospitalizaron 84 pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico, 79 fueron mujeres y 5 varones. De ellos, 29 (35%) fueron diiagnosticados además de tener compromiso neropsiquiátrico por LES, con al menos un episodio durante este lapso.

Características de los 29 pacientes:
Sus edades oscilaron entre 12 y 59 años (promedio 34.5, DS 14.2). 26 fueron mujeres y 3 varones. Las manifestaciones neupsiquiátricas y otros hallazgos clínicos se señalan en los cuadros N° 1 y 2.

CUADRO N°1
Manifestaciones neuropsiquiátricas
n= 29 pacientes
  n %
Cefalea: 24 83
Convulsiones: 18 62
Transtorno intelectual: 16 55
Transtorno de memoria: 15 52
Hemiparesia: 15 52
Alucinaciones: 8 28
Psicosis: 7 24
Demencia: 7 24
Neuropatía periférica: 7 24
Somnolencia: 6 21
Sd. Cerebeloso: 3 10
Mielitis transversa: 2 7
Coma: 2 7
Corea: 1 3.5
Afasia: 1 3.5

 

CUADRO N° 2
Otros hallazgos clínicos
  n %
Hipertensión arterial    
Leve 3 10
Moderada 16 55
Severa 2 7
Glomérulonefritis    
membranoproliferativa difusa 21 72



Tomografía axial computarizada:

Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) en 14 pacientes (48%), encontrándose en 5 de ellos la TAC dentro de límites normales (35.7%). La lectura sistemática de la TAC se muestran en el cuadro N° 3.

CUADRO N° 3
Hallazgos de la TAC cerebral
n = 14 pacientes
  n %
VENTRICULOS    
       Dilatados 3 21
       Pequeños 1 7
       Normales 10 71
ATROFIA CEREBRAL    
       Leve 0  
       Moderada 6 43
       No tiene 8 57
FOCOS DE ISQUEMIA    
       Unico 2 14
       Múltiple 5 36
       No hay 7 50
EDEMA CEREBRAL    
       Leve 2 14
       Moderado 3 21
       Severo 1 7
       No hay 8 57



Tratamiento

Todos los pacientes recibieron dosis elevadas de esteroides (1 mg/kd de peso/ día o mas), 24 recibieron pulsos EV de metilprednisolona y 23 recibieron pulsos EV de ciclofosfamida (0.5 a 1 gr/M2 de superficie corporal).

Evolución

Al momento del presente reporte se ha hecho un seguimineto de los pacientes desde 3 meses hasta 5 años (promedio 2.4 años).

Se han observado importantes complicaciones infecciosas; Herpes Zoster 11 pacientes (38%), infecciones urinarias a repetición 8 pacientes (18%) y TBC pulmonar 4 (13%).

De los 4 pacientes que fallecieron dos tenían mielitis transversa, y dos tuvieron severa y progresiva atrofia cerebral con dilatación de  ventrículos.

En el cuadro N°4 se muestran los resultados del curso evolutivo de los pacientes al momento del presente reporte.

CUADRO N° 4
RESULTADOS DE LAS MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS
Promedio de seguimiento:2.4 años.
  n %
Recuperación aparentemente completa 8 28
Recuperación parcial y/o secuelas 15 52
Sin variación 2 7
Fallecieron 4 14
       Por compromiso del SNC 3 10.4
       Infección intercurrente 1 3.4

 

Discusión

Las manifestaciones neurosiquiátricas del LES son muy numerosas y variables. En muchas ocasiones, queda flotando la duda si realmente son parte de la enfermedad lúpica, de alguna medicación que le paciente recibe, de la hipertensión arterial u otro proceso mórbido.

En nuestro estudio, se han encontrado que un 35% de los pacientes tienen evidentemente CNS, de acuerdo con criterios establecidos por Singer y colaboradores en su grupo de estudio (7). Esta cifra se encuentra dentro de lo reportado en la literatura actual que es del 25 al 75% (promedio alrededor de dosw tercios de los pacientes). Contrariamente, a lo que se reportaba inicialmente durante las décadas de los 50-70s, en que la frecuencia del CSN en LES era baja. Actualmente este concepto ha cambiado. Incluso es posible, que si se realizan exámenes psicológicos o psiquiátricos mas finos y/o pruebas de neuro imagenología mas modernas podrían detectarse un porcentaje mucho mayor de pacientes (8,9,10,11,12,13,14).

Como era de esperarse, la mayor frecuencia es en mujeres y en edad temprana, con un rpomedio de menos de 35 años.

Cefálea: la frecuencia encotrada en nuestro estudio es sumamente elevada (83%). Es difícil atribuir exactamente al LES este síntoma, mas aún cuando elevado número de pacientes tienen HTA, toman AINEs, reciben antimaláricos o están con tensión   emocional que puede originar contractura muscular craneo-facial. Sin embargo debe resaltarse que casi todos los pacientes mejoraron significativamente este síntoma cuando se les inició tratamiento con esteroides. Incluso se ha sugerido la utilización de estos fármacos en casos de cefaleas refractarias (15).

Convulsiones: presente en 62% de nuestros casos. Puede presentarse encualquier momento evolutivos de la enfermedad. La hemos observado incluso estando pacientes bajo tratamiento con esteroides y ciclofosfamida EV ( por compromiso renal severo). Pueden verse convulsiones generalizadas o focales.

En solo 4 de 18 pacientes (22%) se vieron las convulsiones <<aisladas>>, sin evidencia de ninguna otra manifestación de CSN.

Todos los pacientes respondieron bien a los anticonvulsivantes instalados (fenobarbital, diazepan, carbamazepina o fenilhidantoína), aunque en casi el 50% de los pacientes hubo necesidad de cambiar varios fármacos y/o reajustar dosis.

Hemiparesia: observada en 15 pacientes (52%). Generalmente se atribuye a un accidente vascular cerebral tipo oclusivo. Estos casos serían debido a vasculitis con tromboembolia. Aunque debería existir un correlato con la TAC, ésta no siempre demostró la presencia de imágenes que sugieran infarto cerebral. La asociación con anticuerpos antifosfolípidos, actualmente se encuentra en investigación (16,17,18,19,20,21,22,23,24).

Transtornos psiquiátricos: Psicosis franca, definida como desórdenes en el pensamiento, ideas bizarras, deluciones, alucinaciones y comportamiento desorganizado , fue detectado en 6 pacientes (21%). Sin embargo, si consideramos la totalidad de disturbios psiquiátricos como transtornos en las funciones intelectuales superiores, en la memoria o solo alucinaciones el porcentaje de pacientes afectados aumenta al 52%. La TAC en cais todos estos casos fue normal. Estas cifras están dentro de lo reportado en la literatura. (25, 26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37).

Neuropatía periférica: Los pacientes se presentan generalmente con mononeuropatía o polineuropatía, con pérdida de la sensibilidad y fuerza a nivel distal de pies y manos. Lo observamos en 7 de ellos (24%) (38,39).

Mielitis transversa: Los dos pacientes que tuvieron esta complicación fallecieron a pesar de el tratamiento con dosis altas y esteoides y pulsos endovenosos de ciclofosfamida.

Ambos pacientes tuvieron paraplejia y falta de control de esfínteres. La literatura reporta que en esrtos caoss el pronóstico es  malo (40,41,42).

Corea: Hemos tenido un caso de una paciente de 14 años con un cuadro típico, que mejoró rápidamente (72 horas) a la terapia con dosis altas de esteroides. Se descartó totalmente que pudiera tratarse de una fiebre reumática, la paciente tenía además proteinuria, cilindruria y células LE + (43).

 

Tomografía axial computarizada:

A pesar cle tener manifestaciones neuropsiquiátricas muy severas, la TAC fue normal en 5 de los 14 pacientes en quienes se le realizó. El hallazgo mas frecuente fue focos de isquernia. También se observaron atrofia cerebral y edema cerebral. Recientemente se ha reportado que muchos pacientes con TAC normal y CSN por LES tienen estudios de resonancia magnética nuclear alterados (44,45,46,47,48). En nuestros pacientes no hemos observado una buena correlación entre el cuadro clínico y los resultados de la TAC. Esto sin embargo, no parece ser tan cierto para casos de manifestaciones focales del sistema nervioso central. Creemos que la TAC es importante para descartar procesos mórbidos no necesariamente relacionables al LES como tumores, hemorragias, malformaciones, meningoencefalitis, etc.

Debe considerarse que la atrofia cerebral es inespecífica (incluso puede deberse al uso prolongado de esteroides). Se ha reportado también que el edema cerebral mejora con la administración de esteroides.

Tratamiento:

El tratarniento de las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES es empírico. La literatura menciona que las manifestaciones leves en el LES no siempre requieren de esteroides, sino solo de sintomáticos, como analgésicos, antidepresivos, soporte psicológico o medicación anticonvulsivante (15). Sin embargo, la evaluación y el seguirniento de estos casos debe ser cercana y permanente, a fin de poder detectar precozmente una posible progresión neurológica.

En nuestra casuística todos los pacientes recibieron dosis elevadas de esteroides (igual o mayor a 1 mg de prednisona/kg de peso/día, o su equivalente). Esto sea posiblemente por haberlos considerados todos como casos severos. En vista de que muchos pacientes presentan numerosas complicaciones severas derivadas de la córticoterapia como el Sd. de Cushing medicamentoso, diabetes mellitus, glaucoma, hipertensión arterial, etc., se ha preconizado el uso de ciclofosfarnida en forma de pulsos endovenosos. Esto permite <<ahorrar>> esteroides y al parecer pudiera tener efecto sumatorio sobre la patogénesis y la mejoría de la enfermedad (49,50,51).
Una situación particular que se presenta con relativa frecuencia es la de un paciente que hace un cuadro psiquiátrico estando con esteroides: ¿ es el LES o es una psicosis por esteroides ?. La conducta recomendada es duplicar la dosis de esteroides previa, durante tres días consecutivos y observar si hay mejoría (entonces fue CSN por LES).

Si por el contrario hay empeoramiento o no variación se asume que es psicosis por esteroides y se debe disminuir a la mitad de la dosis originalmente administrada (52,53,54).

 

Evolución y pronóstico: La evolución y pronóstico de los pacientes con CSN y LES permanece reservado. Aunque algunos pacientes con patología difusa parecen recuperarse totalmente, cuando son sometidos a pruebas psicométricas, se dernuestra que tienen problemas de aprendizaje y otros, sugiriendo un daño residual y permanente en el sistema nervioso (55,56,57,58,59).

En nuestros pacientes se ha demostrado una recuperación aparentemente completa en el 28%. Esta cifra es concordante con lo reportado en la literatura. Fallecieron 4/29 pacientes  (14%) en un promedio de seguirniento cle 2.4 años. La I iteratura reporta de 7 a 19% (39,60,61).

 

Conclusiones.-

1) Las manifestaciones neuropsiquiátricas en el lupus eritematoso sistémico son múltiples, variadas, pleomórficas, leves o severas y ocurren en un 35% de casos de la población lúpica.

2) Las pruebas auxiliares, incluyendo punción lumbar, tomografía axial computarizada, electroencefalografía, anticuerpos y otros no brindan una seguridad para el diagnóstico de CSN por LES. Mas bien ayudan a excluir otra patología que podría estar asociada, como meningoencefalitis, hemorragia intracraneal, aneurismas, turnores, etc.

Se encuentran en estudio otras pruebas como la resonancia magnética nuclear y la tomografía por emisión de protones.

3) El pronóstico es reservado, ya que solo se recuperan completamente un 28% de pacientes (y este porcentaje posiblemente sea menor cuando se hacen pruebas psicológicas altamente especializadas). A un seguimiento de 2.4 años fallecen el 14% de pacientes.

 

Ver Referencias


back.gif (71 bytes) Regresar