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Revista Peruana de Radiología
© Sociedad Peruana de Radiología
ISSN versión electrónica 1810-8423

Revista Peruana de Radiología      2003; 18 (7) : 59 - 66


   CONSTIPACIÓN CRÓNICA EN EL NIÑO. ROL DEL ESTUDIO POR IMÁGENES


Fantobal-Rojas Alejandra1, Dr. García-Bruce Cristian2.

INTRODUCCIÓN

La constipación crónica constituye un problema frecuente en pediatría. Se estima que corresponde al motivo de consulta en 3 a 5% de los niños atendidos en forma ambulatoria(1,2) y al 15 a 25% de los pacientes referidos al gastroenterólogo infantil(2-4)

Se define como constipación la retención anormal de material fecal, manifestada clínicamente por dificultad al evacuar y deposiciones aumentadas de consistencia que causan molestias y dolor al paciente. Las evacuaciones pueden ser infrecuentes, pero si su consistencia es normal y su evacuación es fácil, no es correcto hablar de constipación. Así mismo, se debe considerar como constipado a aquel niño que, aun teniendo deposiciones diarias, éstas sean duras, insuficientes o persista material fecal en el recto después de evacuar(4).

La frecuencia de las deposiciones en los niños es muy variable y depende de diversos factores, incluyendo la edad y la dieta(4) A medida que el niño crece, las deposiciones disminuyen progresivamente, lo que se asocia a un aumento del tiempo de tránsito intestinal. Por otro lado, la frecuencia, la consistencia y el tiempo de tránsito intestinal están influenciados por la cantidad de fibra presente en la dieta.

Las condiciones que se requieren para la producción de evacuaciones normales incluyen: volumen adecuado de material fecal que estimule la actividad propulsiva del colon y recto, normalidad de la anatomía anorrectal y de la función motriz del colon y recto, correcto funcionamiento del reflejo rectoanal y adecuada participación voluntaria(3)

La constipación puede ser secundaria a diferentes causas y en el diagnóstico diferencial de su etiología, es importante considerar la edad del niño. En general, en la mayoría de los casos, la constipación es de causa funcional, es decir, sin una lesión orgánica demostrable. Sólo un menor porcentaje presenta una enfermedad orgánica como factor causal.

  Independiente de la etiología de la constipación crónica, se producen alteraciones en la función del colon, recto y ano. Las evacuaciones dolorosas generan retención fecal voluntaria. Las deposiciones retenidas se endurecen por la reabsorción de agua y se puede formar un fecaloma. La distensión permanente del recto determina pérdida de su capacidad contráctil y aumento del umbral del reflejo rectoanal, constituyéndose un círculo vicioso que aumenta la retención fecal(3) Al crecer el fecaloma, se dilata el recto y el resto del colon.

La obstrucción mecánica determinada por el fecaloma puede producir dolor y distensión abdominal. En ocasiones, puede similar un cuadro de abdomen agudo. Por otro lado, la eliminación de deposiciones grandes y duras genera fisuras anales que causan dolor y sangramiento. La distensión rectoesfinteriana progresiva por la masa fecal dilata el canal anal y se produce escurrimiento fecal secundario(2,3)

Al examen físico es posible palpar una masa abdominal.

   En 90 a 95% de los casos de constipación crónica no se identifican lesiones orgánicas, responsables y se denomina constipación no orgánica o funciona(3) Sin embargo, existen ciertas características que, de estar presentes en el niño, obligan a descartar causas orgánicas de constipación como son: desarrollo precoz de los síntomas (especialmente primeros días de vida), cuadro intenso que no responde a tratamiento o presencia de vómitos, dolor abdominal persistente y retraso pondoestatural.

Dentro de aquellos casos sin alteraciones orgánicas demostrables, destacan los hábitos inadecuados de alimentación o defecación, uso de medicamentos (anticolinérgicos, opiáceos, antidepresivos, etc.)

Dentro de las causas orgánicas, se incluyen alteraciones anatómicas de la región anal, rectal y del colon (fisura anal, ano ectópico, estenosis anal, acalasia rectal), estenosis del colon por enfermedad inflamatoria o secuela de enterocolitis necrotizante, alteraciones de la inervación. Estas últimas pueden afectar la inervación intrínseca y ser secundarias a ausencia de plexos ganglionares (enfermedad de Hischsprung), disminución de los plexos ganglionares (hipoganglionosis) o a la presencia de plexos ganglionares alterados (displasia neuronal) También puede afectar la inervación extrínseca, como puede ocurrir en lesiones de la columna vertebral, parálisis cerebral, hipotonía de la musculatura abdominal.

La constipación crónica también puede ser secundaria a trastornos endocrinos o metabólicos (hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia, insuficiencia renal, diabetes mellitus, etc.) o a alteraciones de la musculatura visceral (miopatías viscerales, esclerodermia, etc.)

En el diagnóstico diferencial de la etiología de la constipación es esencial considerar la edad del niño. En el recién nacido (RN) y lactante menor de un mes de edad, dentro de las causas más comunes se incluyen asfixia neonatal, inmadurez funcional del intestino, síndrome del tapón meconial, uso de drogas maternas, anestesia y, con menor frecuencia, enfermedad de Hirschsprung, íleo meconial (5,6) En el niño mayor de un mes y menor de dos años de edad, se agregan las causas dietéticas, enfermedad anorrectal, hipotiroidismo, disrafia espinal, daño neurológico. Por otro lado en el niño mayor de dos años de edad, la constipación funcional es la causa más común, además de los factores dietéticos y las patologías anorrectales(1,5,6)

      El rol de los métodos de diagnóstico por imágenes es fundamentalmente excluir aquellas causas de constipación que necesitan tratamiento específico, a veces quirúrgico, muy en especial la enfermedad de Hirschsprung y, además, demostrar la anatomía del intestino, en especial del colon(7,8)

Los métodos de imágenes utilizados en el estudio de los niños con constipación son esencialmente la radiografía (Rx) simple de abdomen y el enema baritado.

El enema baritado debe hacerse sin preparación intestinal previa, ya que estando el colon vacío se puede enmascarar una enfermedad de Hirschsprung. Se debe usar la menor cantidad de contraste posible y sólo contrastar hasta el nivel del ángulo espiénico, para así evitar acentuar la estitiquez del niño, producto del bario. El examen incluye controles tardíos a la 24 y 48 horas, para evaluar el tiempo de eliminación del contraste.

Además, se debe evitarla manipulación rectal (tacto rectal, enemas terapéuticos o supositorios) en las 48 horas previas al examen, para evitar una dilatación artificial del segmento aganglionósico en casos de enfermedad de Hirschsprung, lo que puede determinar resultados falsos negativos en el estudio(2,7)

También denominada constipación psicógena, idiopática o megacolon adquirido, constituye la principal causa de constipación en la infancia. En este cuadro, no se encuentran lesiones orgánicas que expliquen la sintomatología del niño. El 80% de los pacientes afectados son de sexo masculino(6) Se asocia en algunos casos a factores ambientales como fisuras anales, entrenamiento del hábito de la defecación en forma muy temprana o coercitiva o ingestión de medicamentos (antiespasmódicos, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, abuso de laxantes, etc.) Con cierta frecuencia, el niño tiene historia familiar positiva de constipación(3) (prevalencia de 10% si uno de los padres tiene antecedentes de constipación y de 49% si ambos padres fueron afectados)

En la mayoría de los casos, la constipación se desarrolla cuando el niño comienza a asociar dolor con defecación. Progresivamente intenta evitar las evacuaciones para no sentir malestar. El recto acomoda gran cantidad de deposiciones y desaparece la normal urgencia defecatoria. 

El eliminar deposiciones duras y voluminosas se refuerza en el niño la asociación de dolor y defecación lo que empeora la retención de materia fecal y se altera la dinámica normal de la defecación(2)

Los niños tienen historia de evacuaciones normales en el período neonatal e infancia temprana. Alrededor del 50% inicia una tendencia a la constipación desde el primer año, lo que se acentuará en el segundo año. Existe retención fecal voluntaria, formación de fecalomas y escurrimiento fecal secundario(3,4)

El diagnóstico se basa en elementos clínicos positivos y la exclusión de causas orgánicas. Los síntomas más frecuentes son defecación dolorosa con una frecuencia de 2 a 3 veces por semana, deposiciones duras y voluminosas, dolor abdominal intermitente, inapetencia, distensión abdominal.

En el examen físico se puede constatar estado nutricional normal, distensión abdominal, palpación de deposiciones en la palpación abdominal(3) Alrededor del 50% presenta impactación fecal. Es indispensable incluir el examen de la región anorrectal. La inspección del ano demostrará posibles fisuras, fístulas o hemorroides. En el tacto rectal debe investigarse el tamaño del canal anal y del recto o posibles masas intrarrectales(1,2)

En general, el estudio por imágenes no es necesario en el diagnóstico de constipación funcional. Se solicitan sólo cuando existen dudas diagnósticas o en pacientes que no responden a tratamiento médico convencional(9)

La radiografía simple de abdomen muestra generalmente distensión del colon, con abundante material fecal en su interior, a veces con formación de fecaloma(5) (Figuras 1,2,3,4) El enema baritado muestra elongación y dilatación del colon, abundante material fecal, muchas veces impactado en el recto, sin zona de transición y con un grado variable de retención de bario en los controles tardíos. La ultrasonografía puede ser de utilidad en aquellos casos en que clínicamente se presentan como una masa abdominal (Figura 4)

El rol del estudio radiológico es demostrar la longitud y calibre del colon, la cantidad y tamaño del material fecal y excluir otras causas de constipación, en especial una enfermedad de Hirschsprung(6)

En aquellos pacientes en quienes se sospecha una alteración neurológica como causa de la constipación, en especial cuando ésta se asocia a disfunción vesical, el examen debe complementarse con resonancia magnética (RM) de columna vertebral, para descartar una disrafia espinal oculta y una médula anclada.

El tratamiento se centra especialmente en aspectos dietéticos y entrenamiento del hábito de la defecación. En caso de fecaloma, dilatación rectal o escurrimiento fecal, el tratamiento es más complejo y prolongado ya que el colon y el recto demoran en normalizar su función(3)

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG

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Corresponde a una anormalidad congénita caracterizada por obstrucción intestinal parcial o completa, producto de la ausencia de los plexos ganglionares intrínsecos (submucoso o de Meissner y mientérico o de Auerbach)(3) La ausencia de las células ganglionares ocasiona la pérdida de la inhibición parasimpática con lo que se altera la relajación del segmento afectado(10)

Presenta una frecuencia de 1 por cada 5 000 nacimientos y es más frecuente en varones, los que son afectados 3 ó 4 veces más que las mujeres(3,10)

En la etapa de vida embrionaria, los neuroblastos primitivos migran caudalmente entre la semana 6 y 12 de gestación. Por razones que se desconocen, esta migración se interrumpe dejando al colon distal desprovisto de células ganglionares. El segmento afectado se extiende proximalmente desde el EAI(10,11) y su longitud dependerá del momento en que se interrumpe la migración, siendo más extenso mientras más temprano se produzca el defecto(3)

La región más comúnmente afectada es el rectosigmoides, lo que ocurre en 75% de los casos. La aganglionosis total del colon es rara y ocurre en 3% a 8% de los casos(3,10-12) La enfermedad también puede limitarse casi exclusivamente al esfínter anal interno, lo que se denomina"variedad de segmento ultracorto" o "acalasia neurogénica", que afecta al 14-20% de los pacientes. El compromiso del intestino delgado por la enfermedad es muy raro(10)

La región afectada es espástica, angosta, hipertónica, sin actividad propulsiva y contiene escasa materia fecal. El colon proximal está dilatado e hipertrófico, con materia fecal retenida. Entre ambos segmentos es posible observar en los estudios radiológicos la llamada "zona de transición"(6)

La alteración en la motilidad de la zona afectada se traduce en denervación hiperespástica. El colon no moviliza eficientemente las deposiciones lo que ocasiona obstrucción mecánica de magnitud variable. En pacientes sin la enfermedad, el EAI se relaja al momento de distenderse el recto (reflejo rectoanal) Esto no ocurre en los niños con enfermedad de Hirschsprung, hecho que permite el diagnóstico de esta patología mediante la manometría rectal(6)

Clínicamente, en el RN se presenta con retardo en la expulsión de meconio o con signos claros de obstrucción intestinal total o parcial. En el lactante y niño mayor, se puede presentar con distensión abdominal, movimientos peristálticos visibles, masa abdominal palpable, pseudobstrucción intestinal, enterocolitis, desnutrición.

Si se sospecha enfermedad de Hirschsprung por la historia o por el examen físico, es indispensable realizar un tacto rectal. Éste demostrará una ampolla rectal vacía en los casos de enfermedad rectosigmoidea, a diferencia de los pacientes con enfermedad de segmento ultracorto, los que sí presentarán deposiciones en el canal anal. Es un signo frecuente en esta enfermedad, el vaciamiento explosivo de materia fecal o gases al realizar el tacto rectal.

Alrededor de los dos tercios de los pacientes presenta síntomas dentro de los tres primeros meses de vida y 80% desarrolla síntomas dentro del primer año de vida. Sólo un 10% de los pacientes inicia síntomas entre los 3 y 14 años de edad y en general se trata de pacientes con enfermedad de segmento ultracorto(10)

La complicación más temida es la enterocolitis necrotizante, principal causa de muerte en estos niños (mortalidad 30%-50%) y ocurre con mayor frecuencia en RN(3,6) Se manifiesta por diarrea explosiva, hemorragia digestiva, fiebre, compromiso del estado general, sepsis y eventual colapso circulatorio. Se cree que sería causada por el trauma e isquemia de la mucosa del colon por la presencia de deposiciones duras impactadas, a lo que generalmente se agrega sobreinfección bacteriana. Otra de las complicaciones es la perforación intestinal (4% de los casos), que se produce con más frecuencia en el colon proximal (68%) y apéndice (17%)(6)

En el estudio por imágenes, la radiografía simple de abdomen muestra generalmente dilatación intestinal, en especial del colon y puede haber un menor calibre del colon distal, correspondiente al segmento agangliónico(6,7,11) (Figura 5) También puede mostrar neumatosis intestinal cuando existe enterocolitis necrotizante como complicación. El enema baritado es diagnóstico de esta patología en alrededor del 70% de los casos, cuando demuestra la llamada zona de transición, determinada por una disminución de calibre del segmento aglangliónico del colon y dilatación del colon proximal normal (Figuras 5,6,7) Esta zona de transición es característica de la enfermedad y en 75% de los casos está en el rectosigmoides. También pueden observarse contracciones anormales del colon y retención de contraste en los controles tardíos. Formas inusuales de enfermedad de Hirschsprung incluyen aganglionosis total del colon, sin zona de transición (Figura 8) y la variedad del segmento ultracorto, por compromiso exclusivo del esfínter anal externo, donde el enema baritado no es diagnóstico y muestra dilatación de todo el colon, especialmente del segmento distal, sin zona de transición y con abundante material fecal, indistinguible de lo observado en una constipación de tipo funcional o no orgánica(7,12)

El diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung se confirma con manometría y biopsia rectal. La manometría rectal tiene una sensibilidad diagnóstica de 95% (10), al demostrar ausencia del reflejo rectoanal (el EAI no se relaja tras la distensión rectal. Es útil después del día 15 de vida. Debe considerarse que un 20% de niños sanos y normales pueden presentar ausencia del reflejo (especialmente aquellos con antecedentes de prematurez o bajo peso de nacimiento)(2)

La biopsia por succión es un procedimiento relativamente sencillo, que no requiere anestesia general. Puede ser realizada desde el primer día de vida. El estudio histológico demuestra ausencia de células ganglionares. Además, el examen histoquímico de la muestra presentará aumento de la enzima acetilcolinesterasa en la mucosa y submucosa del segmento afectado. Este procedimiento debe ser realizado con posterioridad al enema baritado debido al riesgo de perforación en el sitio de la biopsia(6,10)

El tratamiento es siempre quirúrgico, con resección del segmento agangliónico. En el primer trimestre de vida, se realiza una colostomía de descarga y en una segunda etapa se reseca el colon afectado y se desciende el colon remanente. En los niños mayores de tres meses con buen estado nutricional es posible realizar tratamiento quirúrgico definitivo en un tiempo(3)

Los elementos fundamentales para el diagnóstico diferencial entre constipación funcional y enfermedad de Hirschsprung, se detallan en Tabla 1.

Este concepto engloba diversas entidades, en especial el síndrome de tapón meconial y el síndrome de colon izquierdo hipoplásico(12) La mayoría ocupa ambos términos indistintamente o el término genérico de inmadurez funcional del colon(11)

Esta patología es causa frecuente de constipación neonatal. Representa la incapacidad del colon de eliminar el residuo meconial acumulado tras meses de vida intrauterina(9) Es más frecuente en hijos de madre diabética o hijos de mujeres que recibieron magnesio, opiáceos o sedantes durante el trabajo de parto. También se observa en prematuros, pacientes con septicemia, hipotiroidismo o hipoglicemia(11) Los niños presentan distensión abdominal, dificultad en su primera evacuación y, en ocasiones, vómitos. El enema baritado muestra distensión del colon derecho y transverso con una zona de disminución de calibre a nivel del ángulo esplénico, y un menor calibre del colon descendente y del rectosigmoides(11) También es posible observar un tapón de meconio que se manifiesta como un defecto de llenamiento en el interior del colon(12). El estudio contrastado del colon es diagnóstico y puede ser terapéutico cuando se usa medio de contraste hidrosoluble, donde el niño evacúa los residuos meconiales y mejora clínica y radiológicamente en el curso de horas o días(11)

El principal diagnóstico diferencial es la enfermedad de Hirschsprung, que sólo en casos excepcionales presenta su zona de transición a nivel del ángulo esplénico. En la inmadurez funcional del colon se observa una brusca disminución de calibre a este nivel (Figura 9), a diferencia de la enfermedad de Hirschsprung en la que, la zona de cambio de diámetro es gradual y de forma cónica(11)

ALTERACIONES DE LA REGIÓN ANORRECTAL

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Las alteraciones de la región anorrectal pueden causar dificultad del vaciamiento del recto en la etapa final de la evacuación.

Las fisuras anales producen dolor y sangrado anal. Pueden ser consecuencia de cuadros de constipación aguda o estar asociadas a cualquier etiología de constipación crónica. Se diagnostican mediante la inspección anal(3)

La estenosis anal puede ser congénita o secundaria a imperforación anal operada. Se sospecha por presencia de deposiciones muy delgadas y se confirma el diagnóstico al constatar estrechez del canal anal en el tacto rectal y sólo ocasionalmente es necesario efectuar un estudio contrastado. El tratamiento dependerá de la magnitud del cuadro y puede ir desde dilataciones digitales progresivas hasta cirugía(3)

El ano anterior es más frecuente en mujeres y el diagnóstico es clínico, al inspeccionar la zona y observar desplazamiento anterior del orificio anal. En el tacto rectal se demuestra una bolsa rectal posterior; este receso rectal posterior es manifestación de la exageración del ángulo anorrectal normal, que dificulta la eliminación de las heces(10) Ya que el diagnóstico es clínico, el enema baritado no siempre es necesario, pero puede mostrar el receso rectal posterior y el ano en situación más anterior que lo habitual(3) (Figura 10) Es importante destacar que el diagnóstico de ano anterior no puede hacerse sólo basado en los hallazgos del enema baritado, ya que esto puede llevar a muchos falsos positivos. Generalmente, los pacientes se manejan con tratamiento médico. En casos de fracaso se puede realizar cirugía dependiendo del grado de desplazamiento anal (ampliación o reimplantación del ano)(3)

La falta de relajación adecuada del EAE tras la distensión de la pared rectal es denominada acalasia rectal miogénica. En general, es secundaria a fibrosis del esfínter por inflamación crónica de la región anorrectal en pacientes con retención fecal prolongada. Al realizar un tacto rectal se percibe hipertonía del canal anal. La manometría rectal confirma el diagnóstico al demostrar alteración del reflejo rectoanal (relajación incompleta) y el estudio contratado generalmente no es diagnóstico. El tratamiento es la esfinteromiomectomía(3)


La displasia neuronal es una disganglionosis del sistema nervioso entérico que se produce por una falla en la maduración de las células ganglionares. Existen formas localizadas y generalizadas. El cuadro clínico es similar al de enfermedad de Hirschsprung. En la histología se observa proliferación de las neuronas intestinales y de las fibras parasimpáticas, con un aumento en la actividad de la aceticolinesterasa. En ocasiones se asocia a enfermedad de Hirschsprung, con la que tendría una fisiopatología similar(3,12)

Los prematuros que presentaron una enterocolitis necrotizante en sus primeros días pueden desarrollar una aganglionosis adquirida, que sería secundaria a la hipoxia intestinal causada por el cuadro primario(3,4)

La hipoganglionosis es una patología que se produce por una reducción del número de células ganglionares. Con cierta frecuencia se observa en zonas proximales a un segmento agangliónico(3)

PATOLOGÍAS NEUROMUSCULARES ASOCIADAS A CONSTIPACIÓN

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Lesiones en todos los niveles, desde la corteza cerebral hasta los músculos de los esfínteres anales pueden ocasionar alteraciones en la defecación. Por ejemplo, la complicación más frecuente de injurias de la médula espinal (trauma, infarto, tumores, mielitis transversa, etc.) es la constipación. Los hallazgos rectales son pérdida de la sensación normal, capacidad rectal adecuada con indemnidad de los reflejos de evacuación(13) Dependiendo de la altura de la lesión, la impactación se producirá en distintos niveles intestinales.

La espina bífida oculta es un defecto asintomático que ocurre en los niños con una frecuencia del 10%. Es producto de una falla en el cierre de los arcos vertebrales posteriores de L5 y S1. No existe herniación del tejido neural y la piel está intacta. Puede sospecharse por la presencia de ciertos hallazgos cutáneos en la línea media como hipertricosis, hemangiomas, lipomas, quistes epidérmicos, hemangiomas, hipopigmentaciones, fositas o fístulas. El diagnóstico se puede confirmar con ultrasonografía de columna vertebral en los RN y lactantes menores. La radiografía de columna lumbosacra puede ser normal o mostrar un defecto de los elementos óseos posteriores y ensanchamiento del canal raquídeo. La RM es el examen de mayor rendimiento diagnóstico en esta patología(13)

La disrafia espinal oculta puede en forma insidiosa causar defectos neurales que afectan principalmente la vejiga y las extremidades inferiores, aunque existen casos en que es la constipación el síntoma primario. La alteración de la inervación del colon produce una disminución en el peristaltismo y pérdida de la sensación de urgencia defecatoria. En 50% de los pacientes, se encuentran marcadores cutáneos en la línea media. El enema baritado sólo demostrará un aumento en el residuo fecal. Los hallazgos en las radiografías incluyen falla en la fusión de los arcos vertebrales posteriores sobre L5 en los niños mayores (en menores de 5 años es normal que los arcos neurales no se encuentren fusionados), mayor distancia interpedicular, erosión de los márgenes mediales de los pedículos o ausencia de uno o de la totalidad de los segmentos sacros(6)

Dos tercios de los pacientes que padecen diabetes mellitus sufren de constipación. Esto podría ser resultado de neuropatía autonómica que afecta al colon, ya que 90% de los niños diabéticos y con síntomas de neuropatía sufren de constipación. Aún así, un tercio de los pacientes sin síntomas neurológicos también tienen problemas con la defecación(10)

En el hipotiroidismo, la constipación es originada por la combinación de una disminución del peristaltismo y una menor ingesta oral. En el análisis patológico se observa, macroscópicamente, un colon engrosado y de menor elasticidad. En el estudio microscópico, se demuestra mixedema en el estroma, atrofia mucosa, disminución de las criptas glandulares e infiltración de la submucosa por linfocitos y células plasmáticas(10) Los hallazgos clínicos en el hipotiroidismo congénito incluyen alto peso de nacimiento, trastornos de alimentación, respiración ruidosa, obstrucción nasal, macroglosia, abdomen abultado, hernia umbilical, soplos cardíacos con cardiomegalia, constipación y anemia. El estudio baritado mostrará normalidad del colon. El cuadro de hipotiroidismo puede sospecharse por hallazgos radiológicos como retraso en la edad ósea, cuerpos vertebrales redondeados, cardiomegalia y fontanelas amplia(6)

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1. Interna de medicina  
2. Departamentos de radiología  y pediatría. Facultad  de medicina, Pontifocia Universidad Católica de  medicina, Santiago, Chile.

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