Revista Peruana de Radiología   -  Vol. 2  Nº 3  noviembre 1998

 

TUBERCULOMAS INTRACRANEALES: CARACTERÍSTICAS TOMOGRÁFICAS Y POR RESONANCIA MAGNÉTICA CORRELACIÓN HISTOPATOLÓGICA*

Dres. Jorge Aguilar C., Alvaro Rodríguez L., Jorge Guerrero G., Raúl Marquina D.,
Luis Gutierrez. Dpto. Radiodiagnóstico INEN 1998



*Seleccionado de trabajos ganadores del concurso RSNA - Chicago 1998




Introducción.-

La tuberculosis (TBC) es una de las enfermedades infecto contagiosas que representa un problema de salud pública, tanto para las naciones industrializadas como para países en desarrollo (1,2). En estos últimos años, las malas condiciones socio-económicas son las responsables de la persistente endemia y de las elevadas tasas de morbimortalidad. (1,2,3).

Aunque la incidencia total de la TBC del Sistema Nervioso Central (SNC) varía ampliamente, ésta continúa siendo una patología importante en muchas partes del mundo (3,4,5,6), pudiendo afectarla en cualesquiera de sus localizaciones, ya sea en forma aguda o crónica, focal o difusa (5,6,7). La meningitis TBC y el tuberculoma son las dos formas más importantes de manifestación dentro del SNC, ambas producto de la diseminación hematógena del Mycobacterium Tuberculosis, generalmente a partir de una lesión primaria pulmonar, genitourinaria o ya sea por extensión directa desde un foco intracerebral (8,9).

El Tuberculoma intracraneal es una de las manifestaciones potencialmente letales de esta enfermedad y, aunque su incidencia es relativamente baja en países desarrollados (4), en el Perú y en América Latina donde la TBC es prevalente y endémica representa entre el 5 y 30% de los tumores cerebrales (2,4,5), siendo su diagnóstico difícil y la mayoría de las veces es indistinguible clínica y radiológicamente de otras lesiones expansivas (8,9,10).

En la actualidad, contamos con exámenes radiográficos modernos y sofisticados como la Tomografía Computada (TC) y la Resonancia Magnética (RM), que junto a una adecuada anamnesis nos ayudan a identificar estas lesiones en sus diferentes formas de presentación (9,10,11,12,14,16). El presente trabajo de investigación pretende determinar cuáles son las características radiológicas y formas de presentación del tuberculoma intracraneal, tanto por TC como por RM, con el fin de que dichos hallazgos nos permitan caracterizarlo y diferenciarlo de otras lesiones expansivas intracraneales.

Material y Métodos.-

El presente estudio retrospectivo descriptivo se realizó en el departamento de Radiodiagnóstico del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), para lo cual se eligieron 42 pacientes con estudio histopatológico de Granuloma Tuberculoso intervenidos quirúrgicamente entre el mes de Junio de 1988 al mes de Mayo de 1998. En sólo 3 de estos pacientes el diagnóstico se hizo por biopsia esterotaxia.

Se revisaron retrospectivamante 37 estudios de TC y 10 de RM, (5 pacientes tuvieron TAC y RM al mismo tiempo) a los cuales se les aplicó un formato de recolección de datos clínicos y radiológicos para cada método diagnóstico con la finalidad de obtener las características por imagen y formas de presentación más importantes del tuberculoma intracraneal. A todos estos pacientes se les evaluó Rx. de tórax para evidenciar foco primario pulmonar.

Resultados.-

De los 42 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 22 fueron de sexo masculino y 22 de sexo femenino con una mayor incidencia en la 2da. y 3ra. década de vida, siendo la edad promedio de 23.8 años.

El síntoma o signo de presentación inicial reportado en la anamnesis fue mayor con un 37% con el Síndrome de Hipertensión endocraneana, seguido de alteraciones visuales y auditivas (26%), y temporales (26%).

En las características tomográficas del tuberculoma intracraneal (cuadro 1) se presentaron como lesiones únicas 89% de los casos y de forma múltiple en el 11%. Se determinó que previa a la administración de contraste endovenoso, la mayoría fueron iso e hiperdensas, siendo mucho menos frecuente la presentación hipodensa. La presencia de calcificaciones se evidenció en sólo 1 caso y el efecto de masa fue notorio en el 94% de los casos, asociándose a hidrocefalia en el 89%.

 

CUADRO N° 1
Características TC en tuberculoma intra-craneal
Antes de la administración de contraste
Calcificaciones

3 %

Hidrocefalia

89 %

Efecto Masa

94 %

Densidad de Lesión
- Hipodensa
- Isodensa
- Hiperdensa

ddddddd
16.2 %
43.2 %
dddd

Despúes de la administración de material contraste
Con realce de contraste
- Lesión sólida realzada
- Lesión con realce en anillo
- Lesión mixta o en combinación

dhhh
54 %
27 %
19 %

Sin realce de contraste

0 %

Edema > de 1 cm

97 %

Captación de las meninges

8 %

 

Después de la administración de contraste, la mayoría de las lesiones realzaron en forma de lesión sólida con un 54% (Fig. A), en forma de granuloma cavitado con realce en anillo periférico en el 27% (Fig. B) y en forma mixta o en combinación sólo en el 19% de los casos (Fig. C). El edema perilesional siempre fue mayor a 1 cm y hubo meningitis asociada en el 8% de los pacientes.

Los hallazgos por RM del tuberculoma intracraneal fueron evaluados en secuencias de imagen ponderadas en T1, T2; sólo en ciertos casos se utilizó otras secuencias de pulso como FLAIR y densidad de protones. Se evidenció en la mayoría de los casos (Cuadro 2) una lesión isointensa que se rodea de edema perilesional en el 60%, lesión hiperintensa con cápsula y edema perilesional en el 30% y, por último, lesión con centro hiperintenso y edema perilesional en sólo 10%, siendo por imagen de características similares a las observadas por TC (Fig. D).

Asimismo, se pudo determinar la sensibilidad y especificidad de la TC y la RM en el diagnóstico del tuberculoma intracraneal; siendo para la primera de 62 y 57% respectivamente, y para la segunda de 70 y 80%, esta última de mucho mejor valor para evaluar esta patología.

 

CUADRO N° 2
Hallazgos por resonancia magnética del tuberculoma intra-craneal
Imagen ponderada en T1
Lesión Isointensa

60 %

Lesión Hipointensa

40 %

Lesión Hiperintensa

0 %

Edema Perilesional: Hipointensa

100 %

Imagen ponderada en T2
Lesión Hipointensa con Edema perilesional Hiperintenso

60 %

Lesión Hipointensa con cápsula y edema perilesional hiperintensa

30 %

Lesión con centro Hiperintenso y periferie Hipointensa

10 %

Con administración de Gadolinio
Realzaron

100 %

Efecto de masa

100 %

Hidrocefalia

100 %

 

Discusión.-

El tuberculoma es un granuloma descrito por Ford (1870) y Grave (1933), de apariencia similar al que se presenta en los pulmones; está rodeado de edema y puede calcificarse e incluso osificarse (16,17). Su formación empieza como una reacción inflamatoria al bacilo albergado dentro del parenquima cerebral caracterizado por células epiteloides, células gigantes de Langhans, y un número variable de linfocitos polimorfonucleares y células plasmáticas. Como resultado, muchos pequeños tubérculos, algunos con centro caseificante, son formados y diseminados dentro de un área edematosa (16,17,24). Estos pequeños tubérculos entonces coatescen para formar lesiones lobuladas o con necrosis central dependiendo del grado de maduración (1,24). Un tuberculoma así formado puede ya sea resolverse completamente o rodearse de calcio como resultado de mecanismo de defensa huésped o con la administración de drogas, antituberculosas (20,21,22). Inversamente, puede    crecer lentamente y adquirir grandes proporciones causando efecto de masa e hidrocefalia concomitante como es el caso de la mayoría de nuestros pacientes estudiados, algunas veces atraviesan el espacio subaracnoideo e infiltran las meninges (1,24).

 

Fig. A: lesión nodular sólida realzada (54 %).

 

En el presente estudio se pudo determinar las características radiológicas y forums de presentación del tuberculoma intracraneal mostrando, antes de la administración de contraste, lesiones en su mayoría iso e hiperdensas rodeadas por una zona de edema. La presencia de calcificaciones se presentó en el 3% de los casos, corroborándose su baja incidencia reportada entre el 1 y 6% (1,17,24). El efecto de masa y el edema perilesional fue evidente en más del 89% de los casos siendo un hallazgo característico muy importante para diferenciarlo de tumores frecuentes que no presentan edema o es mínimo (13,15,16,24).

Con la administración de contraste endovenoso se pudo determinar hasta 3 tipos característicos del tuberculoma:

1) Lesiones sólidas realzadas, que varían de tamaño y forma algunos con apariencia de nódulos bien circunscritos y otros que asumen formas irregulares presentando, en pocos casos, puntos de radiolucencia indicativos de caseificaci6n, rasgo importante para distinguirlo de los gliomas, metastasis, o n6dulo sarcoide (1, 16,17,24).

2) Lesiones que realzan en anillo, característico de un granuloma tuberculoso caseificante, con necrosis central, usualmente isodensa o mínimamente hiperdensa. Este hallazgo permite diferenciarlo de un absceso piógeno o un glioma quístico, donde la porción central es de muy baja densidad (16,17,18,24). El anillo es usualmente uniforme e incompleto haciéndolo indiferenciable de lesiones malignas (10,24). La calcificación es comunmente vista en asociación con lesiones sólidas. La calcificación central en una lesión con realce en anillo (signo de diana) ha sido mencionado por Wellchman, como signo patognomónico. Sin embargo, no es frecuente su presentación y se puede dar en otras patologías como cisticerco (10, 24).

 

Fig. B: lesión con realce periférico en anillo (27 %).

 

3) Las lesiones mixtas, en combinación se presentan en el menor porcentaje de casos, evidenciándose mezcla de lesiones sólidas con imágenes con realce en anillo (10,16,17,24).

Es importante advertir que en los pocos casos de meningitis asociada (8%) permite diferenciarla rápidamente de otras patologías tumorales e infecciosas (1,10,17).

Los hallazgos por RM muestran similitud con los evidenciados por TC, y de una apariencia variable de acuerdo a los cambios anatomo-patológicos. Las imágenes ponderadas en T1 muestran acortamiento de los tiempos de relajación, más marcado en el centro de la lesión, mostrando una imagen hipointensa, al igual que el edema perilesional. Sin embargo, se diferencia debido a la prolongación del tiempo de relajación, como se muestra en el Cuadro Nro. 5 (9,11,12,16). En la secuencia en T2 ponderada, las imaágenes son variables, en la mayoría de las lesiones el centro permaneció hipointenso, en tanto que la periferie se hace hiperintensa en relación con el parenquima cerebral debido la presencia de edema cerebral (16,17). Asimismo, en esta secuencia la apariencia del tuberculoma varía de acuerdo al estadio de evolución En su estado inicial, aparecen como áreas de hipointensidad rodeadas por una zona de hiperintensidad que representa el edema. Cuando el tuberculoma está maduro, hay una distinción clara entre el centro necrótico y la cápsula, el primero aparece con un tiempo de relajación corto en T2, debido al tejido caseoso y el grado de edema perilesional, y se ve fácilmente como un área de hiperintensidad rodeando a la cápsula. Finalmente, el centro del tuberculoma se puede observar hiperintenso en la secuencia en T2 potenciada debido al líquido purulento (absceso tuberculoso) pero éste es de muy rara presentación (16,17). Las secuencias con densidad de protones y la de FLAIR ayudan a agudizar el diagnóstico permitiendo la diferenciación más específica del edema, lesión, LCR y pus (11,12).

Por último, es importante sospechar esta patología en pacientes con datos clínicos positivos de lesión expansiva intra cerebral y sobre todo si proceden de una zona geográfica endémica de esta enfermedad que, junto a exámenes de TC y RM característicos, muestran cualesquiera de las formas de presentación antes mencionada. Se debe considerar la posibilidad de una prueba terapéutica previa que evite gastos y procedimientos quirúrgicos innecesarios, como se reportan en numerosos estudios ya realizados (4,13,18, 24).

 

Fig. C: lesión mixta (combinación tipo A y B) 19%.

 

Fig. D: RM tipo A.

 

En conclusión, en el presente trabajo de investigación se pudo determinar que no existen hallazgos por TC o RM absolutamente diagnósticos de tuberculoma intracraneal. El diagnóstico es consiguientemente presuntivo y apoyado por datos clínicos. Sin embargo, tanto por TC como por RM, se determinaron tres formas o tipos característicos de presentación por imagen.

Tipo A: Lesión nodular sólida realzada (57%)
Tipo B: Lesión con realce periférico en anillo (27%)
Tipo C: Lesión mixta (combinación de tipo A y B) (17%)

La gran mayoría de ellas rodeadas de marcado edema y efecto de masa.


Ver Bibliografía

 


back.gif (71 bytes) Regresar