Rev. Per. Neurol.    -  Vol 4   Nº 1-3     1998


PROBLEMAS CLÍNICOS EN NEUROLOGÍA
Atención del paciente con crisis epilépticas (Parte I)

Drs. PEDRO ORTIZ1 y MÁXIMO ANGELES2.

Consideremos la ansiedad de un niño o de un adulto ante el riesgo de quedar súbitamente inconsciente por un tiempo durante el cual se dará el cuadro dramático de una convulsión o el espectáculo, a veces ridículo, de un conjunto de gestos y acciones sin sentido, además de la posibilidad de sufrir en ese lapso lesiones de cualquier tipo e intensidad. La angustia y la sensación de impotencia al despertar en un lugar adonde ni siquiera se había pensado ir, o con un aspecto inexplicable, son de por sí problemas que nos llevan al mundo de una personalidad afectada por crisis epilépticas. Esta persona estará en manos médicas a lo mejor por toda su vida y, además de su alimentación, tendrá que preocuparse que no le falte el medicamento que le proporcione la seguridad de poder estudiar o trabajar sin aquellos riesgos.


Rev Per Neurol 1998; 4: 22-28.

Junto a la locura, la epilepsia aún mantiene la connotación de estigma o deficiencia, que disminuye y limita a quien la sufre, pues el paciente no sólo moverá a compasión, sino a temor, y hasta desdén, cuando solicite un trabajo, por ejemplo. En efecto, toda la actividad de una persona, sea en formación, desde que nace, o ya madura en la plenitud de su capacidad, hasta en los últimos tramos de su vida, puede quedar trastocada por las crisis. Las repercusiones de ser epiléptico son impredecibles, aunque es bueno tener en cuenta que hay toda una tendencia hacia un cambio de actitud por parte de la comunidad, que habiendo empezado en los países industrial izados, seguramente se extenderá al mundo subdesarrollado. Aunque entre nosotros, especialmente en las clases más pobres, hay un fenómeno diferente: al parecer una proporción importante de niños con crisis epilépticas no han recibido atención médica, y es posible que la crisis ni siquiera hayan sido reconocidas con la seriedad que merecen.

Justamente con el deseo de evitar actitudes negativas ante el paciente epiléptico, es que los médicos hemos inventado una frondosa terminología que sin haber siquiera logrado su cometido, ha hecho más confusa la conceptuación del problema y sus causas determinantes, cuando es aquí donde el paciente, su familia y todos los que lo rodean -en la escuela, en el trabajo y hasta en la calle-, deben tener las ideas lo suficientemente claras, a fin de que el cumplimiento de la terapia y la valoración del paciente primen sobre todo prejuicio.

Es preciso, pues, eliminar todo rezago de magia y de ideas seudocientíficas que por centurias han envuelto la enfermedad epiléptica, así como términos y conceptos -el de «disrritmia», por ejemplo- que no hacen sino encubrir una atención médica inadecuada, por decir lo menos.

Es que gracias a los avances en las ciencias básicas, en los procedimientos de diagnóstico y en el tratamiento de la crisis, el paciente epiléptico no tiene que estar o sentirse más disminuido que un diabético o un hipertenso, ni tiene que usar términos que enmascaren su realidad. Es un desorden crónico, es verdad, pero donde el único contraste con otras enfermedades, de igual o similar evolución, es sólo el carácter súbito y sorpresivo de los trastornos que designamos como crisis epilépticas, que rara vez avisan y deja al azar sus posibles consecuencias.

La atención del paciente con crisis epilépticas compromete los tres niveles de los servicios médicos de salud, con responsabilidades claramente compartidas por los profesionales que allí laboran, donde nadie debe eludir funciones educativas, preventivas, terapéuticas y de rehabilitación. De hecho, así como hay niños que ni saben siquiera que sufren de tales crisis, también hay un número de pacientes que acuden al centro de salud más cercano sólo cuando tiene una crisis, y no sabemos si la mayoría o sólo unos pocos acuden regularmente para un seguimiento y control de sus crisis. Al parecer sólo una pequeña proporción de pacientes tiene la posibilidad de acudir a un servicio especializado.


DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA CLÍNICO

Vamos a definir una crisis epiléptica como un desorden transitorio de la actividad personal, que comienza súbitamente y dura unos pocos segundos o minutos, que se debe a la brusca exacerbación de una disfunción latente de ciertas redes nerviosas de la corteza cerebral, causada a su vez por diversas condiciones patológicas locales. El desorden de la función cortical puede ser localizado en una red neural relativamente aislada y constituir lo que llamamos un foco epileptogénico, en cuyo caso las crisis serán parciales o focales; o puede tratarse de una disfunción difusa, bilateral del cerebro, en cuyo caso las crisis serán generalizadas. En otros casos, las crisis, inicialmente parciales, pueden generalizarse poco después de empezar.

El paciente, o más frecuentemente su familia o compañeros de trabajo, buscan atención médica cuando se han percatado de la ocurrencia de un desorden transitorio de su actividad personal. Todo depende del dramatismo o del grado de objetividad del trastorno; una convulsión, una pérdida de conocimiento o una caída inexplicable, casi siempre son motivo de atención médica inmediata,'No es raro que la naturaleza, e incluso la presencia, de los primeros episodios hayan pasado desapercibidos o inexplicados en otras condiciones. Pero, en todo caso, lo que mueve a buscar atención médica es que algo transitorio ha interrumpido la actividad personal del paciente, desde el nivel sensorial o motor, hasta los niveles más complejos de la afectividad, el pensamiento, la imaginación o la atención, es decir cualquier aspecto de la actividad consciente de una persona.


EL SíNDROME CLÍNICO

Se debe presumir que un paciente tiene crisis epilépticas -o crisis, a secas- cuando dice haber tenido ataques, desmayos, convulsiones, mareos. Estos términos tal como son usados por los pacientes y testigos -los profesionales de salud inclusive- unas veces sólo hacen referencia a crisis tonico clónicas, otras veces no necesariamente significan crisis epilépticas. Por eso es bueno tener presente que la mayoría de crisis parciales, en el vocabulario de los pacientes, ni siquiera tienen un nombre genérico que los identifique, y es frecuente que nos hablen de haber tenido «lagunas», «temblores», «adormecimientos», «sobresaltos», «vahídos», o «no sé, algo me pasa de repente».

En términos genéricos, una crisis queda definida como epiléptica, si es que cumple con las siguientes características:

1. El desorden de la actividad personal, fuese parcial o generalizado, tiene un carácter episódico;

2. El síntoma o los síntomas, subjetivos u objetivos, son de tal naturaleza que implican o sugieren un estado transitorio de hiperactividad, local o generalizada de la corteza cerebral;

3. Cada episodio se inicia súbitamente, dura unos pocos segundos o minutos, y remite gradualmente en un tiempo similar o en horas, según la extensión e intensidad del trastorno.

Si la crisis se ha repetido con similares características, la posibilidad de su naturaleza epiléptica se reafirma. Sólo hay que recordar que algunos pacientes tienen crisis epilépticas semiológicamente diferentes, pero en quienes se puede establecer que existe un desorden fisiopatológico único.

Por lo general, el carácter epiléptico de estos trastornos episódicos sólo queda establecido después de una minuciosa descripción de los síntomas que experimentó el paciente, así como de los trastornos objetivos de su actividad tal como los vieron sus ocasionales acompañantes. Es frecuente, sin embargo, que éstos estén más atentos a cuidar del paciente y no tomen debida nota de los cambios que caracterizan la crisis.

Algunos pacientes acuden solos y únicamente refieren las circunstancias que precedieron a la crisis y las molestias y nuevas circunstancias que sucedieron a la misma. Ellos acuden guiados sólo por indicios de haber tenido algo parecido a lo que puede ser un ataque, como haber caído de la cama, o haberla mojado, haber producido ronquidos desusados, tener dolor de cabeza o del cuerpo al despertar del sueño; encontrarse con la ropa sucia o raída, o con heridas o contusiones inexplicables, o simplemente «despertar» en un lugar al que no había pensado llegar.

Tabla 1. Clasificación de las crisis epilépticas
(Commission on Classification and Terminology, 1981)
Crisis parciales
- Simples
- Crisis motoras: segmentarias, versivas, postulares; con marcha.
- Crisis sensoriales: visuales, auditivas, sensitivas, olfativas, gustativas, vertiginosas
- Crisis psíquicas: dejá vu, jamais vu, afásicas, amnésicas, de pensamiento forzado, estados de ensueño, ilusiones complejas, alucinaciones, de miedo, de cólera, de alegría, de tristeza.
- Complejas
- Con pérdida inicial de la conciencia: con automatismos o sin ellos
- Con pérdida de la conciencia precedida de crisis simples. con automatismos o sin ellos
- Crisis parciales que evolucionan a crisis generalizada.
Crisis generalizadas
• De ausencia: típicas, atípicas, con componente motor o sin él.
• Mioclónicas
• Tonico clónicas
• Tónicas
• Clónicas
• Atónicas
• Mixtas (combinaciones de dos o más de las anteriores)


A propósito de estos casos, pero no sólo en ellos, se debe tener presente siempre que es imprescindible la versión de testigos, y si el testigo no puede acudir a la consulta, tendrá que referir al paciente todo lo que ha visto para que él trasmita la versión al médico en la próxima entrevista.

Hay pacientes, sobre todo niños, a quienes no se les ha dicho que tienen crisis, por temor a incomodarlos o hacerles sentir disminuidos. Hay otros que ya tienen la referencia, aunque por lo general incompleta, de sus testigos. En cambio hay otros que tienen que esperar la oportunidad de que alguien asista una futura crisis para obtener una descripción más atenta.

Pero también hay una proporción de pacientes que han tenido experiencias llamativas, a veces bien definidas, de las que pueden dar cuenta con algún detalle: se trata por ejemplo de sacudidas que designan como temblor de alguna parte del cuerpo, trastornos visuales, auditivos o táctiles, algunos parecidos a los ensueños, que alteran el curso de la imaginación o el pensamiento normal. Aunque también es llamativo el hecho que si el paciente tiene crisis convulsivas generalizadas y también crisis parciales, estas no sean tomadas en cuenta por él, pero tampoco por el médico que orienta su actuación a base de los «ataques mayores» y deja de lado las crisis parciales o «menores». En los niños, rara vez es posible obtener una versión de su experiencia subjetiva, aunque a veces sorprenden con sus descripciones simples, pero claras; en ellos la anamnesis se facilita, aunque no siempre, por la descripción que hace el ocasional testigo. Es común que la madre traiga la versión de otros niños o del maestro. En el recién nacido y en los infantes, el médico puede observar directamente las crisis, pues en ellos tienden a repetirse con mayor frecuencia.


CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS

la definición del problema clínico como de naturaleza epiléptica se complementa con la clasificación del tipo de crisis, lo que sirve para deducir la localización del foco epileptogénico y, a partir de él, la localización de la lesión causal. Para tal fin, existen varios sistemas de clasificación, desde los más simples que se usarán en los primeros niveles de atención al paciente, hasta los más comprensivos para uso especializado. Al respecto debemos tener en cuenta que prácticamente todas las clasificaciones se refieren a los tipos de «crisis epilépticas» entendidas como síntomas, aunque las más recientes tienden a clasificar las formas de «epilepsia», entendida ésta como una enfermedad en el sentido nosológico tradicional.

En la atención del paciente concreto, sería saludable que el médico considere al paciente como la personal ¡dad que es, con toda su historia, dentro de la que sus procesos patológicos han perturbado el curso del desarrollo de algunas o de todas sus capacidades. Sólo así podríamos comprender su situación y su porvenir, y los objetivos de la terapia.

En tal sentido, la clasificación de sus crisis haciendo abstracción de toda la personalidad, sería todo un absurdo: es bueno tener en cuenta que en realidad una clasificación en estos términos es solamente una forma de definir la estrategia diagnóstica y terapéutica, pues el objetivo no es sólo suprimir una crisis, sino posibilitar el desarrollo integral de la persona.

Aclarada la base conceptual, la clasificación semiológica de la Comisión (1981) que se muestra en el Cuadro N.° 1 nos servirá de marco general de referencia.

Al tratar sobre la estrategia de la atención del paciente volveremos a clasificaciones más sencillas, pero de mayor utilidad práctica, que se adaptan a la clase de atención que se brinda en cada nivel de los servicios médicos de salud.


DIAGNóSTICO DIFERENCIAL

la delimitación del problema clínico se precisa mejor con el diagnóstico diferencial de la crisis epilépticas de aquellas que no son epilépticas. A éstas se les llama indebidamente «pseudocrisis», cuando son simplemente crisis no-epilépticas. Hay que tener presente que algunos pacientes pueden tener crisis tanto epilépticas como no-epilépticas.

La peculiaridad más saltante de los síntomas de una crisis epiléptica, y que la definen como tal, es que son de tipo «excitatorio» de tipo «positivo», en contraposición a los síntomas «negativos» o de déficit funciona¡. Hay, por ejemplo, otros trastornos de origen cerebral también episódicos, pero que no tienen carácter epiléptico, como son los déficits transitorios por isquemia local, los desórdenes transitorios del movimiento de origen extrapiramidal (coreoatetosis transitoria), los desórdenes cerebrales secundarios a alteración metabólica sistémica (hiperventilación, por ejemplo), los desórdenes transitorios del ciclo sueño-vigilia (la hipersomnia transitoria del paciente con narcolepsia), la crisis histéricas o simuladas de los pacientes con angustia, depresión o desorden de conducta, En el Tabla 2 se mencionan las crisis no-epilépticas más importantes.

Tabla 2. Crisis no epilépticas
Síncopes
Episodios d hipersomnia, cataplexia, etc, en la narcolepsia.
Amnesias transitorias (amnesia globa transitoria, fugas).
Ataques vasculares transitorios gneralmente isquémicos, por ej. en la migraña, en la aterosclerosis cerebral.
Desórdenes transitorios del movimiento (coreoatetosis paroxística).
Crisis de hiperventilación
Crisis histéricas
Crisis simuladas
Episodios de conducta violenta


CAUSAS FRECUENTES DE CRISIS EPILEPTICAS

Si bien las crisis epilépticas son sólo la expresión de un desorden fisiopatológico crónico al interior de una red neural cortical más o menos definida, que se automantiene indefinidamente hasta constituirse en un estado patológico por sí mismo -que constituye la enfermedad que designamos como epilepsia-, también tiene sentido que las crisis como tales pueden ser tratadas como síntomas de diversas enfermedades. Es por eso que, en la práctica médica, una vez que se ha del imitado el problema clínico como crisis epiléptica, debe proseguirse con la investigación de su fisiopatologia y etiopatogénesis. Con esa finalidad se ha propuesto clasificar la epilepsia en: 1) epilepsia de causa no conocida; y 2) epilepsia de causa conocida. No creemos, sin embargo, que una clasificación de este tipo facilite la atención del paciente en la práctica clínica, principalmente por el médico no especialista.

Por ello, siguiendo el esquema que hemos empleado al tratar otros problemas clínicos y que a nuestro entender facilitan la estrategia de la atención médica de cada caso individual, vamos a clasificar los pacientes según los datos de la historia, del examen clínico y de los exámenes auxiliares. Como es lógico, los datos obtenidos con cada procedimiento deberán ser confrontados entre sí para llegar a conclusiones reales y útiles para el enfermo.


Causas de las crisis epilépticas según los datos de la historia clinica

Cuatro son las clases de datos de anamnesis que sirven para el diagnóstico de la patología subyacente en un paciente con crisis, los síntomas asociados a las crisis, la edad de comienzo de las mismas y los datos sobre una afección previa que tiene alguna relación con la crisis.

Se puede separar así los siguientes grupos, en los que el orden en que se mencionan sus causas nos indica su relativa mayor frecuencia o importancia:

A. Crisis clónicas, tónicas, mioclónicas y otras, en el período neonatal, generalmente asociadas a signos de disfunción cerebral difusa:

a. Durante la primera semana:

• Asfixia perinatal
• Trauma perinatal (con hemorragia intracraneal)
• Infección del SNC
• Malformaciones congénitas del cerebro
• Desórdenes metabólicos: hipocalcemia, hipoglicemia, etc. o sin ella:
• Infecciones del SNC
• Secuela de lesiones residuales (parálisis cerebral, oclusión vascular, arterial o venosa).
• Errores congénitos del metabolismo
• Síndromes neurocutáneos.

b. Durante la segunda semana:

• Infección del sistema nervioso
• Desórdenes electrolíticos: por infecciones; hipocalcemia alimentaria
• Kernicterus.
• Malformaciones congénitas del cerebro

c. Entre la tercera semana y el tercer mes Infecciones del SNIC Sufusión subdural por infección intracraneal Malformaciones congénitas del cerebro

B. Crisis de espasmo masivo, parciales y tonicoclónicas de la infancia:

a. Espasmos infantiles, generalmente con déficit neurológico y retardo mental (síndrome de West, hipsarritmia); de causa desconocida, pocas veces debido a malformaciones congénitas del cerebro, secuela de trauma o enfermedad vascular, errores de metabolismo.

b. Convulsiones febriles, generalmente sin otro desorden neurológico: el proceso febril agudo es desencadenante, la causa es genética.

c. Crisis tonicociónicas y parciales con generalización secundaria o sin ella:

• Infecciones del sistema nervioso
• Lesiones residuales tipo secuela: parálisis cerebral, oclusión vascular, arterial o venosa
• Errores congénitos del metabolismo
• Síndromes neurocutáneos
 

C. Crisis tonicoclónicas, de ausencia, mioclónicas, clónicas, tónicas, atónicas, en diversas combinaciones y focales en la niñez y adolescencia:

a. Epilepsia primaria generalizada, se expresa con ausencias típicas y/o crisis tonicoclónicas, sin otros desórdenes neurológicos asociados: de causa hereditaria.
b. Síndrome de Lennox-Gastaut: Crisis generalizadas en diversas combinaciones, con otros signos de déficit neurológico o retardo mental generalmente de causa no conocida; en menor número secuela de traumatismo, infección o enfermedad vascular cerebral temprana, o errores de metabolismo y otros desórdenes metabólicos hereditarios progresivos.
c.
Epilepsias focales (rolándica, temporal, occipital, parietal, se expresan con crisis tonicoclón¡cas o parciales según el foco): son generalmente formas benignas de causa no conocida; en menor número debidas a trauma, granulomas y otras infecciones del SNC, lesiones residuales de enfermedad temprana, malformación arteriovenosa, tumor.

D. Crisis parciales y tonicoclónicas del adulto, generalmente con otros síntomas neurológicos de disfunción focal o generalizada:

a. De 20 a 60 años:

• Cisticercosis cerebral
• Tumores cerebrales, primarios o metastásicos
• Traumatismos craneoencefálicos
• Granulomas (sobre todo tuberculoso), abscesos
• Alcoholismo Arteritis Lesiones residuales de enfermedad temprana Malformación arteriovenosa.

b. Después de los 60 años:

• Secuela de infarto o hemorragia cerebral
• Tumores cerebrales, primarios o metastásicos
• Cisticercosis cerebral.


Causas de crisis epilépticas según los datos del examen actual del paciente

Es frecuente que un paciente con crisis tenga, además, síntomas más persistentes del déficit funciona¡ determinados por la enfermedad que causa la crisis, los que pueden comprobarse durante la observación directa del enfermo. Sobre todo en los casos en que los datos anamnésicos no son suficientes, estos signos pueden servir para orientar el diagnóstico de la patología subyacente. En otras ocasiones, los signos asociados sólo se descubren durante la observación directa o, si la enfermedad causa¡ es progresiva, los signos del déficit funcional aparecerán durante el seguimiento o curso subsecuente de la enfermedad.

En general, los signos pueden ser de tipo sensorial, motor o psíquico, debido a disfunción foca¡ o difusa del encéfalo; en tales casos, el déficit focal es lo inverso de las crisis, y éstas pueden superponerse sobre aquél. Por ejemplo un paciente puede tener una hemiparesia y convulsiones focales en los mismos miembros, hemianopsia y crisis alucinatorias en el mismo campo visual. Es importante recordar que los disturbios de las funciones corticales son principalmente psíquicos, y que ellos también pueden ser focales o generalizados. De otro lado, los signos pueden ser de evolución crónica y progresiva, o secuela de una enfermedad aguda.

Por lo tanto, tienen también un valor pronóstico, ya que las crisis por sí mismas no expresan la forma de enfermedad causa¡, excepto en algún caso en que el incremento de su frecuencia puede indicar el crecimiento de un tumor, por ejemplo. Podemos definir los grupos siguientes:

A. Pacientes con sólo crisis epilépticas sin otros signos de disfunción cerebral:

• Convulsiones febriles («benignas») Epilepsia primaria generalizada
• Epilepsia rolándica benigna y similares.
• Lesiones focales no evolutivas o residuales, asintomáticas.

B. Pacientes con crisis epilépticas y dolor de cabeza, edema de papi la en algún caso, y/o signos de déficit funciona¡ cerebral focal o difuso:

• Cisticercosis cerebral
• Tumores cerebrales, primarios o metastásicos
• Arteritis

C. Pacientes con crisis epilépticas y signos de déficit funciona¡ cerebral focal o difuso de carácter residual (como secuela):

• Parálisis cerebral; retardo mental.
• Síndrome de hemiplejia - hemiconvulsión.
• Infecciones del SNC: meningitis, cisticercosis, encefalitis, absceso granuloma.
• Traumatismo craneoencefálico: epilepsia postraumática precoz, epilepsia postraumática tardía.
• Enfermedad cerebrovascular infarto o hemorragia cerebral debido a enfermedades vasculares diversas.

D. Pacientes con crisis epilépticas asociadas a desorden metabólico sistémico (crisis agudas por lo general).

• Hipoglicemia, hiperglicemia
• Hipocalcemia, hipercalcemia
• Hiponatremia
• Porfiria intermitente
• Insuficiencia renal, hepática; encefalopatía hipertensiva;
• Eclampsia
• Hipotiroidismo, hipertiroidismo;
• Intoxicaciones: plomo, manganeso, metilalcohol, compuestos órganofosforados;
Alcoholismo: por abstinencia, encefalopatía subaguda alcohólica;
* Adicción a hipnóticos y tranquilizantes: abstinencia a barbitúricos, benzodiazepinas;
• Medicamentos: fenotiazinas, tricíclicos, aminofilina, penicilina, isoniacida;
• Quemadura extensa;
• Terapia electroconvulsiva prolongada;
• Encefalopatía anóxica.
• Errores congénitos del metabolismo.


Causas de crisis epilépticas según datos de los exámenes auxiliares

Tradicionalmente el examen electroencefalográfico se considera, si no el más importante, el más fácil de realizar en la atención rutinaria del paciente con crisis. Sin embargo, debe quedar claro que su utilidad se restringe prácticamente a la explicación fisiopatológica de las crisis: sirve para establecer el carácter epiléptico de algunas formas de crisis epiléptica. Los exámenes neuropsicológicos tienen la misma finalidad, pero orientadas a la búsqueda de signos de déficit persistente. En cambio, el examen tomográfico computarizado de cerebro y el examen del LCR están orientados a la investigación de la patología subyacente.

Una vez obtenidos los datos de los exámenes auxiliares pertinentes, los pacientes pueden quedar incluidos en una de las siguientes categorías:

A. Pacientes con epilepsia de causa no conocida

Son los pacientes con crisis generalizadas convulsivas o no convulsivas (crisis de ausencia, crisis mioclónicas), examen clínico negativo, EEG con actividad epiléptica «específica» (complejos punta-onda lenta de 3 Hz, por ejemplo) y otros exámenes auxiliares negativos.

Se trata por lo general de desórdenes de una posible etiología hereditaria, como la epilepsia primaria generalizada, la epilepsia primaria parcial (rolándica, occipital benignas).

B. Pacientes con epilepsia de causa no determinada

Con crisis tonicoclónicas, o parciales simples o complejas, examen clínico negativo, EEG con actividad epiléptica «específica» de tipo foca¡ o normal, y otros exámenes auxiliares negativos. Se trata de lesiones epileptogénicas cicatriciales o residuales sin expresión metabólica en sangre o LCR ni expresión neurorradiológica (aunque podrían haber lesiones inespecíficas que no varían en el tiempo en la tomografía computarizada de cerebro). Las enfermedades heredodegenerativas que causan epilepsia, pueden quedar en este grupo.

C. Pacientes con epilepsia de causa definida

Con crisis de cualquier forma semiológica, excepto ausencias típicas, con examen clínico generalmente positivo, EEG con actividad lenta foca¡ o generalizada y otros exámenes auxiliares con datos suficientes para el diagnóstico de la patología causa¡ subyacente.

Las enfermedades más importantes que pueden confirmarse por los métodos disponibles de diagnóstico son: cisticercosis cerebral, tumores, granulomas, malformaciones arteriovenosas, y las secuelas de enfermedades previamente tratadas, especialmente traumatismos, infecciones, infarto o hemorragia cerebral, extensión cerebral de algunas enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, por ejemplo).

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