Revista de Neuro-Psiquiatría del Perú.   Tomo 64 • N° 4 • Diciembre  2001

 

ANEURISMAS CEREBRALES
(Continuación)

 

Es recomendable que el estudio angiográfico sea hecho en cuanto las condiciones clínicas lo permitan, para proceder al tratamiento quirúrgico precoz y evitar posible resangrado. La angiografía cerebral no está excenta de riesgos, ya que requiere sedación o anestesia por intubación, por lo que es recomendable que durante el procedimiento se haga la monitorización de la presión arterial, frecuencia del pulso así como de la saturación de oxígeno. Otro de los riesgos es el uso de medios de contraste, por las reacciones que puedan causar, también el uso de los catéteres y guías metálicas, pueden eventualmente causar lesiones en las paredes vasculares o desprender émbolos de placas de ateroma, que determinen cuadros neurológicos isquémicos que complicarán en forma decisiva el curso de la enfermedad del paciente, afortunadamente el porcentaje de estas complicaciones es bajo habiéndose señalado que complicaciones neurológicas serias ocurren en el 0.5% de pacientes, complicaciones sistémicas en solo 1.8% y las mas frecuentes serían los hematomas en el punto de ingreso de los catéteres que son 7.3% [14,16].

La Angiografía Cerebral intraoperatoria, los modernos equipos portátiles de angiografía por substracción digital, con buena resolución nos permiten en casos especiales de aneurismas gigantes (> 20 mm) o cuando existen dudas acerca de la posición del clip en el cuello del aneurisma, verificar en el mismo acto operatorio el procedimiento realizado y hacer las correcciones pertinentes, igualmente, si ya se tiene una verificación del resultado de la intervención, no será ya necesaria la angiografía post operatoria.

Angioresonancia Magnética, la reconstrucción tridimensional de los vasos cerebrales así como la posibilidad de reformatear imágenes permite ver los vasos desde ángulos que no son posibles de obtener con la angiografía por substracción digital habiéndose descrito una sensibilidad del 55.6% para aneurismas de 3 y 4 mm y para aneurismas de 5 ó más mm sensibilidad del 87.5% [38].

9. Tratamiento.-

Después que Dandy realizó el primer abordaje directo intracraneal de los aneurismas [27], fue seguido por varios neurocirujanos que luego se encontraron que la mortalidad era muy alta, en realidad por encima del 50%, siendo Norlén y Olivecrona, quienes proponen en 1953 [39] que la cirugía debería de ser después de tres semanas, con lo cual ellos en una serie de 63 pacientes obtuvieron una reducción de la mortalidad a 3%, lo cual determinó que la cirugía tardía sea el procedimiento de elección hasta fines de la década de los 70' y primeros años de la década siguiente en que aparecen las publicaciones de Sano y Saito [34] y de Susuki y col [36], en las que se preconiza la intervención precoz con el objeto de reducir el porcentaje de resangrado y de vasoespasmo.

Contribuyó a este significativo cambio en la actitud quirúrgica, frente a los aneurismas, el mejor conocimiento de la fisiopatología del vasoespasmo, que inicialmente fue sólo interpretación radiográfica, pero luego se determino que la causa estaba relacionada. con el metabolismo de la sangre que había ingresado al espacio subaracnoideo en el que jugaba un importante papel la degradación de la oxihemoglobina, y que se iniciaba a las 72 horas persistiendo su efecto hasta el día 12°, alcanzando su máximo alrededor del 6° día de la hemorragia, habiéndose sugerido, también que la remoción precoz de los coágulos del espacio subaracnoideo, localizados alrededor de los vasos de la base, contribuía en reducir importantemente el espasmo, que en realidad es una arteritis química. Posteriormente se inició el empleo preventivo de los antagonistas del calcio y el uso del método de la "triple H", es decir hipervolemia, hipertensión y hemodilución que es el método mejor para tratar de combatir el vasoespasmo una vez que se ha intervenido el aneurisma y asegurado que no habrá resangrado. Mas recientemente se ha empleado el t-PA, activador del plasminógeno tisular, en el espacio subaracnoideo, pero con resultados aún no definitivos y finalmente, en esta era de la terapia endovascular se ha propuesto la angioplastía para el tratamiento del vaso espasmo que no ha respondido a otras medidas terapéuticas [13,24].

El otro factor importante en esta de decisión para la cirugía precoz fue la graduación de los cuadros clínicos que ocasionaba la HSA, nosotros usamos la Escala ya mencionada. de Hunt y Hess y se considera que los pacientes que están en grado I y Grado II son buenos candidatos para la cirugía precoz, en los Grados III y IV depende de las condiciones generales del paciente, edad, enfermedades asociadas y en estos grados se aconseja esperar que mejore la condición clínica y pasen a ser Grado II ó III para la intervención. En el Grado V la evolución es muy pobre y la mortalidad operatoria del 50%, por lo que deberán instalarse medidas generales de soporte.

El tamaño del aneurisma no es un factor determinante, pero en caso de aneurismas gigantes (> de 25 mm), existen ciertos problemas técnicos que sugieren no realizar cirugía precoz, como lo es el tener que hacer mayor retracción cerebral, habitualmente se realiza una mayor manipulación del saco aneurismático, que puede contener coágulos y provocar embolias. En estos casos de aneurismas gigantes eventualmente podrá realizarse By-pass EGIC y algunos autores emplean hipotermia con paro cardíaco, que hacen necesaria la participación del equipo de cirugía cardiaca (Figuras 7 y 8).


Fig. 7 y 8:
Aneurismas múltiples, uno gigante carotido-oftálmico y otro intracavernoso.



En casos de aneurismas del sistema vértebro-basilar es preferible esperar o diferir la operación, para el momento de la mayor recuperación funcional de la actividad cerebral (Figura 9).

 

Fig. 9: Aneurisma de la punta bacilar.

 

10. Nuestra experiencia.-

En 1983 iniciamos nuestra casuística microquirúrgica, ya que desde 1947 se operaban aneurismas en nuestro Servicio y nuestros Maestros recorrieron todas las etapas, ya señaladas, que ha tenido la evolución del tratamiento quirúrgico, desde las ligaduras de la carótida cervical hasta el inicio de los ataques directos usando los clips de Cushing, Olivecrona, Mckenzie, para seguir con los de Mayfield y Scoville entre los principales; nos tocó a nosotros iniciar la etapa microquirúrgica con las craneotomías pterionales, la autoretracción, la incorporación de los clips transitorios, el uso de balones endovasculares y la gran variedad de clips de Sugita y los de Yasargil, de diferentes formas, tamaños y además los fenestrados; también ha sido una contribución importante el poder incorporar la técnicas de By-Pass Extra-Intracraneal, así como el eventual uso de la Angiografía Intraoperatoria, en algunos casos, particularmente de aneurismas gigantes.

En el lapso de enero de 1983 a julio del 2001, hemos operado 731 aneurismas en 608 pacientes en los que, como se ve en el Gráfica 1, 221 fueron varones y 387 mujeres, lo que concuerda ampliamente con las cifras de la gran mayoría de autores. Nuestros casos se dieron en forma predominante en la 5ª, 6ª y 7ª décadas de vida, siendo menores en la 2ª y 3ª así como en la 8ª y 9ª décadas (Gráfico 2).

 

GRÁFICO 1
Distribución de pacientes operados de aneurismas según Sexo.

Enero de 1983 hasta el 31 de Julio del 2001.
Total de Pacientes 608.

 

GRÁFICO 2
Distribución de pacientes operados según Edad.

Enero de 1983 hasta el 31 de Julio del 2001.
Total de Pacientes 608.

 

En cuanto al grado clínico de acuerdo a la graduación de la HSA de Hunt y Hess, tuvimos pacientes en los grados 0, I y II en número de 372, que equivalen al 61.19% y de los grados III, IV y V a 236 que corresponden al 38.81% de los 608 pacientes atendidos por aneurisma (Grafico 3).

 

GRÁFICO 3
Distribución de pacientes operados según escala clínica de Hunt y Hess.

Enero de 1983 hasta el 31 de Julio del 2001.
Total de Pacientes 608.

 

A partir de 1997, empezamos a usar en forma sistemática la clasificación de Fisher para evaluar la HSA en la TAC y como apreciamos en el Gráfico 4 hicimos esta evaluación en solo el 39.31% de casos que corresponden a los 239 pacientes que allí se observan y de ellos corresponden a los grados I y II 118 casos, 49.4% y el 50.6%, 121 casos, a los grados III y IV.

 

GRÁFICO 4
Distribución de pacientes según grado de HSA y escala tomográfica de Fisher.

Enero de 1983 hasta el 31 de Julio del 2001.
Total de Pacientes 608.

 

La localización predominó en primer lugar en el territorio de la arteria comunicante posterior, 178 aneurismas, seguida por la ubicación en la cerebral media, 162 aneurismas; el tercer lugar fue en la arteria comunicante anterior, 135 aneurismas.

Sin embargo si agrupáramos todos los carotídeos: paraclinoideos (carótido-oftálmicos y del seno cavernoso) más los de la comunicante posterior y de la coroidea anterior tendríamos que este grupo haría un total de 360 aneurismas o sea casi en la mitad de nuestra casuística, esto se observa muy claramente en el Gráfico 5.

 

GRÁFICO 5
Localización de los aneurismas operados.

Enero de 1983 hasta el 31 de Julio del 2001.
Total de Pacientes 608.

 

Los aneurismas fueron únicos en 491 pacientes (80.76%), múltiples en 98 pacientes (16.12%), aneurismas únicos asociados a MAV en 10 casos (1.64%) y aneurismas múltiples asociados a MAV en 9 casos (1.48%) (Gráfico 6).

 

GRÁFICO 6
No. de pacientes según tipo de lesión.

Enero de 1983 hasta el 31 de Julio del 2001.
Total de Pacientes 608.

 

El 95.07% de los pacientes tuvieron aneurismas rotos y el 4.93% de los pacientes tuvieron aneurismas no rotos (Gráfico 7).

El tipo de cirugía según el tiempo pre-operatorio fue precoz en 23 casos (3.78%) y tardía en 585 casos (96.22%) (Gráfico 8).

 

GRÁFICO 7
No. de pacientes según condición de lesión al diagnóstico.

Enero de 1983 hasta el 31 de Julio del 2001.
Total de Pacientes 608.

 

GRÁFICO 8
No. de pacientes según momento de la cirugía.

Enero de 1983 hasta el 31 de Julio del 2001.
Total de Pacientes 608.

 

Las complicaciones medicas más frecuentes fueron el espasmo preoperatorio en 83 pacientes (13.65%), neumonía en 65 pacientes (10.69%), infecciones urinarias en 31 pacientes (5.099%), resangrado y sepsis en 12 pacientes (1.97%) y otras en menor proporción como se muestra en la Tabla 1.

 

Tabla 1
Complicaciones médicas No. de casos
Neumonía
ITU
Espasmo preoperatorio
Infarto cerebral
Resangrado
Diabetes
Flebitis
Sepsis
Hemor. digestiva
Edema pulmonar
Hemorragia vítrea
Alterac. H/E
Infec. vía cent.
Tromb-emb pulm
RAM

65
31
83
2
11
1
1
12
2
2
1
5
4
2
1

 

La tasa de mortalidad fue de 8.72%, siendo la primera causa de muerte la sepsis en 17 pacientes (2.79%), seguido de espasmo arterial en 10 pacientes (1.64%), resangrado en 6 pacientes (0.98%) (Gráfico 9).

La evolución de los pacientes operados de aneurisma fue, buena y muy buena en 463 (76.15%), regular en 69 pacientes (11.34%), mala en 23 pacientes (3.78%) y muerte en 53 pacientes (8.72%) (Gráfico 10).

 

GRÁFICO 9
Causas de muerte en operados de aneurisma cerebral.

Enero de 1983 hasta el 31 de Julio del 2001.
Total de Pacientes 608.

 

GRÁFICO 10
Evolución de operados de aneurisma cerebral.

Enero de 1983 hasta el 31 de Julio del 2001.
Total de Pacientes 608.

 

Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes fueron la hidrocefalia en 58 pacientes (9.53%), espasmo post-operatorio en 19 pacientes (3.125%), paresia del III par en 12 pacientes (1.97%), hematoma intracerebral e hidroma en 10 pacientes (1.64%), seguidos de otras en menor proporción tal como se muestra en la Tabla 2.

 

TABLA 2
Complicaciones quirúrgicas No. de casos
Resangrado
Hidrocefalia
HIC
Espasmo postoperatorio
Infarto crebral
Edema venoso
Paresia III
Hsubd. agudo
Hidroma
Psicosis
Amaurosis
Plejía III
Rot. y tromb. carot
Paresia del VI par
Hemat. epidural
Fístula de LCR
Inf. herida
Neumotórax
9
58
10
19
6
1
12
2
10
1
2
2
1
1
3
1
2
1

 

11. Conclusión.-

Los aneurismas cerebrales constituyen una patología de alto riesgo que puede determinar la muerte, déficit neurológico, deterioro de la calidad de vida, pérdida de la capacidad de productividad económica, situaciones todas que nos llevan a analizar cada caso para determinar sus opciones de tratamiento así como la oportunidad del mismo.

Los extraordinarios cambios en los estudios de las neuroimágenes, tienen gran influencia en la decisión terapéutica asociada a una cuidadosa evaluación clínica para cada caso que deberá ser finalmente, la que nos facilite tomar la mejor decisión.

Al mismo tiempo debemos de reconocer el enorme impacto de la introducción de las técnicas de microcirugía y el desarrollo de la neuroanestesia, cuya difusión permiten que hoy en día se operen aneurismas cerebrales con gran seguridad permitiendo el empleo de la cirugía precoz, obviamente con el requisito, de un entrenamiento adecuado, experiencia y habilidad adecuadas a la importancia de la decisiones generalmente irreversibles que deberán de hacerse durante un procedimiento quirúrgico microvascular.

La Terapia Endovascular, puede ser una alternativa muy buena en el tratamiento de ciertos aneurismas cerebrales, así como para el tratamiento del no menos importante vasoespasmo, sin embargo aún puede ser un tratamiento muy costoso en países como el nuestro y requerirá además de un mayor número de Neurorradiólogos, para que estas técnicas, que también requieren de un riguroso entrenamiento, se conviertan en una opción mayor, en la decisión terapéutica.

En el análisis de nuestra. casuística de 731 aneurismas operados en 608 pacientes, hemos observado que en conjunto el segmento arterial en el que se da el mayor número de aneurismas es el de la arteria carótida intracraneal, si tomamos en conjunto todos sus segmentos y nos parece que esto sin duda se relaciona con la hemodinámica, pues allí es donde ocurre el mayor impacto de la tensión sobre la pared arterial. El Vasoespasmo pre-operatorio, lo encontramos en solo el 13.6% lo cual es algo menor que lo descrito, en otras series y la evolución de un 76% de casos como muy buena y buena, con una mortalidad de 53 pacientes (8.72%) es muy aceptable si consideramos que solo 16 (2.63%) de estos casos se perdieron por causas neurológicas relacionadas con el diagnóstico y/o la intervención microquirúrgica.

Bibliografía

 

 


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