Ginecología y Obstetricia - Vol. 44 Nº3 Octubre 1998

 

Anencefalia. Experiencia en el Hospital San Bartolomé (1988-1997)

ALVARO SANUVAÑEZ, NERY ROMERO

 


Resumen

OBJETIVO: Determinar la tasa, epidemiología y patología obstétrica asociada a la anencefalia; estudio efec tuado entre enero de 1988 y abril de 1997. DISEÑO: Estu dio retrospectivo, descriptivo transversal. RESULTADOS.- Se encontró una tasa de 11,2 por 1000 nacidos vivos. Los 48 casos se distribuyen de igual modo entre hombres y mujeres. El 33,3% presentó anteriormente un aborto, 14,5% cesárea previa y 39,5% era primigesta. Las patologías más frecuentemente asociada fueron polihidramnios en 41,61%, infección urinaria en 20,8% y RPM en 12,5%. El 91,7% terminó la gestación antes de las 35 semanas y 83,4% vía vaginal, con 10,4% de presentaciones pélvicas y 52% natimuertos. Sus pesos oscilaron entre 280 g 360 g. CONCLUSIONES: Comunicamos una de las tasas más altas de anencefalia en nuestro medio (11,2 por 10000 nacidos vivos). Consideramos como antecedentes a tomar en cuenta la nuliparidad, el aborto previo y la cesárea anterior. Recomendar el consumo de multivitamínicos que contengan ácido folico en el período periconcepcional. Realizar urocultivo y estudio, de secreción vaginal en toda gestante portadora de anencefalia.

Palabras claves: Anencefalia, polihidramnios, infección urinaria.

 


Summary

OBJECTIVE To determine rate, epidemiology and obstetrical pathology associated to anenchepaly, cases attended between january 1988 and April 1997. DESIGN: Retrospective descriptive cross-sectional study. RESULTS: Anencepbaly rate was 11,2 per 1000 live newborns. The 48 cases had similar numbers of males and females. abortion had previously ocurred in 33,3%, previous cesarean section in 14,5% and 39,5% carried their first pregnancy. most frequent associated pathologies were hydramnios in 41,6%, urinary tract infection in 20,8% and PROM in 12,5%; 91,7% pregnancies ended before 35 weeks and 83,4% by vaginal delivery; presentation was breech in 10, 4% and 52% were born dead. Weights varied from 280 g to 360 g. CONCLUSIONS: We present one of the bigbest anencephaly rates in our region Previous history showed nullipary, previous abortion previous cesarean section. It is advisable to folic acid in the periconceptional period and request urine culture and study of vaginal secretion in a pregnant women carrying an anencephalic fetus.

Keys word: Anencephaly, hydramnios, urinary tract infection.

 


Ginecol Obstet. (Perú) 1998; 44 (3):182-85

 


Introducción

La anencefalia es una entidad de fácil reconocimiento prenatal que constituye una de las congénitas más frecuentes corno causa de las malformaciones congénitas más frecuentes como causa de mortalidad perinatal.

Se ha mencionado corno factores de riesgo para esta entidad la diabetes materna tipo I, los fármacos anticonvulsivantes, la obesidad, la deficiencia de ácido fólico, entre otros.

Se encuentra la anencefalia como entidad única o asociada a defectos de tubo neural en relación a trastornos genéticos que se expresarían en anomalías del metabolismo del ácido fólico.

Actualmente se cuenta con métodos de diagnóstico prenatal con una tasa de detección de hasta 100%, como lo es la ecografía, posibilitando la intervención precoz.

 


Material y métodos

El presente estudio clínico patológico descriptivo fue realizado en el Hospital San Bartolomé en el periodo de enero de 1998 a abril de 1997. Revisándose los libros de Registro de la Sala de Partos, las historias clínicas y los protocolos de necropsia fetal.

Se elaboró una ficha de recolección de datos en la que se consigno:

-En relación al producto: condición al nacer, sexo, peso, edad gestacional, vía de culminación y hallazgos patológicos.

-En relación a la madre: edad, paridad, antecedentes patológicos, antecedentes obstétricos, intercurrencias en la gestación actual, características del parto y fecha del parto.

 


Resultado

Entre enero de 1988 y abril de 1997 nacieron 48 anencefálicos en el Hospital San Bartolomé.

En la Tabla I se aprecia el número de casos encontrados por año.

 

Tabla 1. Número de casos de anancefalia por año en el HBS
Año Nº de partos Nº de casos
1988 3415 3
1989 3219 5
1990 3587 5
1991 3418 4
1992 4897 7
1993 5631 4
1994 5520 11
1995 5258 1
1996 5832 6
1997 1979 2

 

Tabla 2. Anancefalia por edad materna y paridad
  Casos %
Edad    
Menor de19 años 7 14.7
20 - 34 37 77.0
36 a más años 4 8.3
Total 48 100.0
Paridad    
1 19 39.5
2 12 25.0
3 5 10.5
4 4 8.4
5 8 16.6
Total 48 100.0

 

La edad materna mostrada en al Tabla 2 perfila una distribución similar a la población que se atiende en el Hospital San Bartolomé, con un 14,7% de gestantes menores de 19 años, edad mínima de 16 años y máxima de 43 años. En relación a la paridad mostrada en la Tabla 2, hallamos que las primigestas constituyen el 39,5% de las gestantes y 25,0%, segundigestas.

Con respecto a las intercurrencias mostradas en la Tabla 3, 20 casos (41,6%) cursaron con polihidramnios,10 (20,8%) con infección urinaria y 6 (12,5%) con rotura prematura de membranas. Asimismo 2 casos cursaron con diabetes gestacional, 2 con retardo de crecimiento intrauterino y 2 con corioamnionitis. En 2 casos hubo gestaciones gemelares discordantes para anencefalia; uno de estos embarazos cursó con RCIU en el feto no comprometido. Entre los antecedentes obstétricos, 16 casos (33,3%) tuvieron aborto previo y en 7 casos (14,5%) hubo cesárea anterior.

 

Tabla 3. Anancefalia, intercurrencias del embarazo y antecedentes obstétricos
  Casos %
Intercurrencias    
Polihidramios 20 41.6
infección urinaria 10 20.8
Rotura prematura de membranas 6 12.5
Corioamnionitis 2 4.2
Gemelar 2 4.2
diabetes gestacional 2 4.2
Antecedente obstétrico    
Aborto 16 33.3
Cesárea 7 14.5
Obito 1 2.0

 

Tabla 4. Anancefalia, parto y condición del niño al nacer
  Casos %
Parto    
Abdominal 8 16.6
Vaginal 40 83.4
Podálico 5 10.4
Cara 3 6.2
Fórceps 1 2.0
Distocia de hombro 1 2.0
Condición al nacer    
Natimuerto 25 52.0
Nacido vivo 23 48.0
Total 48 100.0

 

En cuanto a la vía de culminación mostrada en la Tabla 4, en 8 casos (16,6%) se practicó la cesárea y en 40 casos (83,4%) fue vía vaginal. De estas gestaciones 5 fueron de presentación pélvica y 3 de cara. Con respecto a la condición del niño al nacer, 25 (52%) fueron natimuertos y 23 (48%) nacieron vivos. El sexo fetal se distribuyó por igual, 24 varones y 24 mujeres. La distribución de los pesos fetales se muestra en la Tabla 4.

Entre los hallazgos patológicos a la necropsia, se encontró un caso de síndrome de Meckel Gruber.

 


Discusión

La anencefalia, entidad que posiblemente se inicie como una exencefalia para luego evolucionar a una degeneración del parénquima cerebral, como ya indican algunos reportes ecográficos, es una de las malformaciones más frecuentes por defecto de tubo neural en nuestro medio. Su diagnóstico puede establecerse en e 100% de los casos ecográficamente.

 

Tabla 5. Anacefalia, sexo y peso fetal
  Casos %
Sexo    
Masculino 24 50.0
Femenino 24 50.0
Total 48 100.0
Peso    
Hasta 499g 5 10.4
500 - 1499g 19 39.6
1500 - 2499g 14 29.2
2500 - 3999g 10 20.8
Total 48 100.0

 

Tabla 6. Tasas comparativas de anancefalia
Autor Centro Año Tasa x 10000 n.v.
Boyer Coronado Maternidad de Lima 1967 7.12
Carrera A. México 1978 2.6
Himmetaglu Turquia 1995 10.8
Moreno Venezuela 1996 7.5
Mundaran J. Venezuela 1981 6.2
Quiroz Raffo H. Central Nº 2 IPSS 1980 4.6
Santivañez H. San Bartolomé 1997 11.2
Vega S. H. Central Nº 1 IPSS 1990 9.6

 

Hemos encontrado la tasa más alta en nuestro medio, comparable a la publicada por Himmetaghu en Turquia, seguida por las malformaciones urogenitales. Esta tasa alta se debería a la deficiente alimentación de nuestras pacientes, en quienes se encuentra en alrededor de 28% anemia crónica. Además debemos considerar al Hospital San Bartolomé un centro de referencia de las pacientes con patología obstétrica.

En cuanto a la edad materna, ésta sigue una distribución similar a la de la población de gestantes que acude a nuestro hospital. Esto se refleja también en la distribución por paridad, donde el 39,5% de las madres de anencefálicos es prímigesta. De esta manera, entre la primera y segunda gestación encontramos al 64,50% de las madres.

En cuanto a las intercurrencias obstétricas, encontramos como la más frecuente al polihidramnios en 41,6%, clásicamente descrito en las patologías por defecto e tubo neural y las de aparato gastrointestinal. Asimismo, rotura prematura de membranas, la cual suele asociarse a los casos de polihidramnios, donde la sobredistensión es uterina expone el canal cervical a las infecciones ascendentes vaginales, las cuales también representan factor predisponente a la corioamnionitis, presente en 2 de los 48 casos de anencefalia. Por otra parte también hallamos un 20,80% de infecciones urinarias.

Hubo 2 casos de embarazo gemelar discordante para anancefalia, dicoriónicos, en los cuales la literatura indica que se puede tener una conducta expectante favorable para el feto no comprometido. Pero, según otros autores, el feticidio, selectivo podría tener por beneficio la prevención de polihidramnios y parto pretérmino. No así el caso de los gemelos monocoriónicos, cuya tasa de letalidad del feto sano es alta. En nuestra casuística los dos casos fueron 413 evolución favorable.

Llama la atención la alta presencia del aborto espontáneo previo hallado en 33,3%; nos hace pensar que aquellos productos quizás también hayan tenido algún daño genético.

En cuanto a la vía de culminación, nuestra tasa de cesárea hospitalaria se halla alrededor del 24%, la tasa de cesárea en los anencefálicos está por debajo de esta cifra (16,6%), debido posiblemente a la poca prioridad del producto, cuyo pronóstico siempre es desfavorable. La presentación pélvica es descrita en la literatura como más frecuente en estos casos, pues en la población normal es alrededor de 3,4% y en nuestra Casuística la encontramos en 10,4%.

La prevalencia de los natimuertos es 52%. Esto concuerda por lo publicado por Velie, quien halla 48,4% de natimuertos para anencefalia. En cuanto al sexo fetal, éste se distribuye simétricamente entre ambos sexos.

Ello coincide con lo encontrado por Seller en Londres (1995) y Brown en Nueva York (1997).

En cuanto a los pesos, los valores van paralelos a las edades gestacionales, pues el 79,2% pesa menos de 2500 g y 91,7%, es menor de 35 sem.

En una de las autopsias encontramos hallazgos compatibles con el síndrome de Meckel-Gruber, atresia esofágica y fístula traqueoesofágica distal, la cual tiene un riesgo de recurrencia de 25%, a diferencia de la anencefalia de causa multifactorial, cuyo riesgo de recurrencia es 3 a 5%.

 


Conclusiones y recomendaciones

Considerar el antecedente de aborto espontáneo en una nulípara como factor de riesgo para anencefalia en nuestro medio.

Recomendar el consumo de multivitamínicos con ácido fólico para la prevención de la anencefalia en la población de riesgo en la etapa periconcepcional.

Despistaje ecográfico sistemático en la población general, para el diagnóstico precoz.

Ante los casos de anencefalia, realizar cultivo de orina para descartar infección urinaria y estudio de secreción vaginal; de esta manera prevendremos las complicaciones obstétricas más frecuentes de la anencefalia.

Realizar autopsia en todos los casos de anencefalia a fin de poder determinar pronóstico obstétrico.

 

Ver Bibliografía