Ginecología y Obstetricia - Vol. 41 Nº2 Abril 1995

 

Prematuridad y bajo peso al nacer: Experiencia en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia

JUAN TRELLES

 


Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo parcial, longitudinal, comparativo, observacional evaluando a 2155 recién nacidos de un total de 18808, cuyo parto ocurrió entre enero de 1984 y diciembre de 1987 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. La incidencia de recién nacido pretérmino (RNPT) fue 4,92 % y la de bajo peso de (RNBP) 7,4%. De estos, 4,7% correspondieron a recién nacidos pretérmino de bajo peso (RNPBP). El riesgo de un nacimiento petérmino de bajo peso, se ve influenciado por factores demográficos (paridad, grado de instrucción), antecedentes maternos (mala historia obstétrica, prematuros, toxemia e hipertensión) y complicaciones de la gestación actual. Entre las complicaciones médicas asociadas a la gestación destacaron la desnutrición, anemia e infecciones intercurrentes. Los recién nacidos pretérmino de bajo peso, se asocian significativamente a las gestaciones de mayor riesgo obstétrico, sin control prenatal a una elevada incidencia de hipoxia neonatal severa, así como a mayores tasas de morbilidad y mortalidad perinatal.

Palabras clave:Prematuridad; parto pretérmino; bebes de peso bajo al nacer.

 


Summary

Retrospective partial longitudinal comparative, observational study that evaluates 2155 newborns from a total of 18808 delivered between January 1984 and December 1987 at Cayetano Heredia National Hospital. Incidence of preterm newborns was 4,92% and of low birth weight 7,4%; 4,7% were preterm low weight newborns. Risk of preterm low weight is influenced by demographic factors (parity, educational degrees), maternal past history (bad obstetrical history, prematurity, toxemia, and hypertension) and complications of current pregnancy. Important pregnancy associated medical complications were malnutrition, anemia and intercurrent infections. Preterm low weight newborns are associated to higher risk pregnancies, no prenatal control, severe neonatal hypoxia, and higher morbidity and mortality rates.

Key words: prematurity, Preterm delivery; low weight newborns.

 


Ginecol  Obstet (Perú); 41 (2): 56-1


Introducción

El concepto actual de considerar el embarazo como una unidad indivisible materno-fetal (Karchmer. 1983) y la aplicación del concepto de riesgo elevado con carácter Selectivo1,22,24,28,46,73,75 han permitido reducir la incidencia de muertes maternas; atribuibles a hemorragia, infección y toxemia, determinando mejores resultaldos del embarazo para la madre y el recién nacido. A pesar de ello, las tasas de mortalidad perinatal siguen representando un problema de salud.

En las dos últimas décadas, la atención perinatal se enfocó en lograr mayor supervivencia de los fetos y neonatos de alto riesgo, a través del estudio clínico intensivo durante el periodo perinatal9, ya que en este periodo se presentan las tasas más elevadas de morbimortalidad, especialmente en los recién nacidos pretérmino o con bajo peso al nacer, quienes a pesar de tener una incidencia aproximada de 7-8 % en algunas series24,55,75, contribuyen hasta con el 75% de la mortalidad neonatal de los primeros 7 días de vida70,73. Así mismo, diversos estudios indican la existencia de factores socio-económicos, hábitos, antecedentes obstétricos maternos o patología asociada a la gestación, en la epidemiología del recién nacido pretérmino y/o de bajo peso12,17,20,30,37,42,59,60,69,80.

Con la finalidad de prevenir en particular los daños neurológicos, se ha preferido prestar mayor atención al tratamiento del recién nacido pretérmino o de bajo peso27 -con una tecnología costosa, que ha redituado avances relativamente pobres en el logro del desarrollo saludable de estos niños- en vez de prevenir la prematuridad, que constituye el mayor problema obstétrico de la época52 y que exige se reconozcan apropiadamente los grupo vulnerables de la población.

El presente estudio pretende identificar algunos factores significativos de riesgo relacionados con el nacimiento pretérmino y/o debajo peso al nacer y la posibil¡dad de modificarlos con acciones específicas de salud.

 


Materiales y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo parcial, transversal, comparativo observacional, en pacientes que acudieron para atención del parto al Hospital de Apoyo Cayetano Heredia.

La población comprende gestantes que provienen de la zona urbano marginal del cono norte de Lima Metropolitana, caracterizada por sus escasos recursos, tanto de salud como socio-económico-culturales. El Hospital Cayetano Heredia es un centro docente de segunda especialización, dependiente del Ministerio de Salud, que brinda atención permanente a la madre y al niño y cuenta con 34 camas en el Servicio de Obstetricia y 45 camas en el Servicio de Neonatología. En él funcionan los programas de alto riesgo obstétrico, riesgo perinatal, madre cuna, lactancia materna y alta precoz.

 

Selección de la muestra

Se seleccionó todos los recién nacidos cuyo parto ocurrió entre enero de 1984 y diciembre de 1987, que tuvieron menos de 37 semanas de gestación (por índice de FARR) y un peso menor de 2500 g -882 casos- y se excluyó aquellos que tuvieron información incompleta (44 casos). Como controles se seleccionó aleatoriamente 830 recién nacidos a término con peso al nacer igual o mayor a 2500 gramos, cuyo parto ocurrió en el mismo periodo. En los casos en que coincidieron con un recién nacido pretérmino y/o de bajo peso, se eligió al siguiente recién nacido a término, excluyendo a aquellos con información incompleta.

 

Variables estudiadas

a. Demográficos: Edad, paridad, instrucción, estado civil, peso y talla materna.

b. Antecedentes obstétricos y patológicos maternos: Abortos, cesáreas, prematuros, mala historia obstétrica, toxemia, hipertensión, cardiopatías e infecciones.

c. Complicaciones obstétricas de la gestación actual: Hemorragia antes y después de las 20 semanas, muerte fetal, malpresentación, hidramnios, gestación múltiple, toxemia severa y ruptura prematura de membranas.

d. Complicaciones médicas asociadas: Anemia, desnutrición e infecciones.

e. Riesgo obstétrico actual, control prenatal y tipo de parto.

f. Características del recién nacido: sexo, relación peso/ edad gestacional, Apgar, morbilidad, mortalidad perinatal y causa de muerte.

Los datos de las pacientes fueron recolectados por el investigador, en el puerperio inmediato, en fichas precodificadas en las que a cada variable a estudiar se le adjudicaba un puntaje de acuerdo a una probable influencia sobre el riesgo. Se consignó datos del parto y mediante la historia retrospectiva se obtuvo información preconcepcional y del presente embarazo, lo que permitió ratificar o rectificar el riesgo obstétrico asignado al ingreso. Los datos posteriores al parto fueron obtenidos prospectivamente. Los recién nacidos fueron seguidos hasta los 28 días.

De acuerdo al peso y edad gestacional, se formó los siguientes grupos:

a. Recién nacido pretérmino de bajo peso (RNPBP)
b. Recién nacido a término de bajo peso (RN-RCIU)
c. Recién nacido pretérmino y peso mayor de 2500 g (RNP-GEG).
d. Grupo control: Recién nacido a término y adecuado para su edad gestacional (RNT-AEG).

 

Análisis estadístico

Comparación de frecuencia por los métodos de riesgo relativo y chi2 para datos agrupados.

 


Resultados

Incidencia

De los 18808 panos ocurridos durante el periodo en estudio fueron seleccionados 882 recién nacidos pretérminos de bajo peso, los que corresponden a una incidencia de 4,2%.

Epidemiología

1. Variables demográficas

La posibilidad de tener un RNPBP es mayor (p < 0,005) que en las mujeres adolescentes (RR=1,1) o mayores de 35 años (RR=1,3), grandes multíparas (RR=1,2).

Este riesgo también es elevado para aquellas madres analfabetas (RR=1.7)

2. Antecedentes maternos

Los RNPBP están asociados en forma estadísticamente significativa (p < 0,005) a madres con antecedentes de mala historia obstétrica (RR=8,5), partos prematuros (RR = 4,0) y toxemia (RR=3,8).

Entre los antecedentes no obstétricos destacan hipertensión crónica (RR = 5,6) e infecciones (RR=1,6). Tabla 1.

3. Complicaciones obstétricas asociadas

El nacimiento de un RNPBP tiene mayores posibilidades de ocurrir (p < 0,005) cuando la gestación ha sido complicada por hemorragia previa a las 20 semanas (RR=58,2), muerte fetal in útero (RR=26,5), sangrado después de las 20 semanas (RR=9,7), embarazo múltiple (RR=9,0), malpresentación (RR=8,8), ruptura prematura de membranas (RR=2,9) y toxemia severa (RR=1,8). Tabla 1.

 

Tabla 1. Epidemiología
Factores Riesgo relativo Valor P
Demográficos    
     Edad materna <18 1,1 < 0,01
                           >35 1,3  
     Paridad           Nulípara 1,1 0,005
                           >5 1,2  
Antecedentes    
     Mala historia obstétrica 8,5 0,005
     Hipertensión arterial 5,6 0,005
     Prematuridad 4,0 0,005
     Toxemia 3,8 0,01
Complicaciones obstétricas asociadas    
     Hemorragia < 20 semanas 58,2 0,005
     Muerte fetal in utero 26,5 0,005
     Gestación múltiple 9,0 0,005
     Malpresentación 8,8 0,005
     Ruptura prematura de membranas 2,9 0,005
Complicaciones médicas asociadas    
     Desnutrición 37,6 0,005
     Anemia 3,8 0,005
     Infección 2,9 0,005

 

4. Complicaciones médicas

El riesgo de obtener un RNPNP se incrementa 37 veces cuando la gestación ocurre en una paciente desnutrida. Este riesgo es menor cuando la anemia (RR=3,8) o infecciones (RR=2,9) complican la gestación (p < 0,005).Tabla 1.

 

Tabla 2. Control prenatal. Riesgo obstétrico - Tipo de parto
Variables Riesgo relativo Valor P
Control prenatal
    OBN C/C 0,1
    OBN S/C 0,9
    ARO PN 1,2 0,005
    ARO IP 3,4
Riesgo obstétrico
    Bajo 0,3 0,005
    Alto 1,2
    Muy alto 8,5
Tipo de parto
    Vaginal espontáneo 0,7
    Vaginal instrumentado 0,5
    Vaginal podálico 11,4
    Cesárea primaria 2,9
    Cesárea iterativa 0,8

 

Tabla 3. Recién nacido
Variables Riesgo relativo Valor P
Relación peso/ EG : PEG 6,3 0,005
Apgar 1 minuto    
    0 23,7 0,005
    1-3 12,9  
    4-6 4,3  
Apgar 5 minutos    
    0 25,1 0,005
    1-3 47,0  
    4-6 4,3  
Morbilidad    
    Policitemia 7,5 0,005
    Hemorragia SNC 5,6  
    Sindrome distress respiratorio 3,5  
    Edad 2,3  
    Anemia 1,7  
    Malformación 1,2  
Mortalidad    
    M. fetal tardía 22,0 0,005
    M. neonatal precoz 29,7  
    M. perinatal 25,4  
Causa de muerte    
    Sindrome distress respiratorio 46,0 0,005
    Hipoxia 20,0 16,9
    Hemorragia SNC 6,6  

 

Control prenatal, r¡esgo obstétrico y tipo de parto

Las pacientes de alto riesgo diagnosticado tardíamente son las principales contributorias (p < 0,005) de RNPBP (RR=4,4). El consultorio de obstetricia de alto riesgo también aporta significativamente (p < 0,005) (RR=1,2).

Las gestaciones de muy ato riesgo obstétrico y las de alto riesgo incrementan 8,5 y 1,2 veces, respectivamente, la posibilidad de un RNPBP (p < 0,005). Tabla 2. El parto vaginal podálico y la cesárea primaria son, en orden de frecuencia, los métodos de parto que predominan en la atención de un RNPBP. Tabla 2.

 

Características del recién nacido

Los prematuros de bajo peso se caracterizan por tener predominio significativo (p < 0,005) de pequeños para edad gestacional (RR = 6,3), así como de hipoxia neonatal severa, (RR=12,9) e hipoxia moderada (RR=4,3), en el primer momento de vida. Tabla 3.

Entre los RNPBP, el riesgo de hipoxia neonatal severa (RR=47.0) y moderada (RR= 12.2) se ha incrementado significativamente (p<.005) a los 5 minutos de vida.

En el grupo RNPBP predominan significativamente (p < 0,005) la policitemia (RR= 7,5), hemorragia del SNC (RR=5,6), síndrome de distress respiratorio (RR=3,5), enfermedad diarreica aguda (RR=2,3) y anemia (RR=1,7). Tabla 3.

Los RNPBP presentan riesgos significativamente más elevados (p < 0,005) de mortalidad (RR=25,4), mortalidad neonatal precoz (RR=29,7) y de mortalidad fetal tardia (RR=22,8). Tabla 3.

Los RNPBP tienen mayores probabilidades de morir (p < 0,005) por causa de SDR (RR=46), hipoxia (RR=20), malformaciones (RR=16,9), hemorragia del SNC (RR= 66). Tabla 3.

 


Discusión

Actualmente se utiliza dos medidas para valorar la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina. La primera es el peso al nacimiento y la segunda el tiempo de vida in útero. De ellas, la primera se obtiene más fácilmente, por lo que ha sido mayormente utilizada como índice de madurez. El tiempo de gestación es difícil de valorar, porque depende de la información de la madre, que en muchos casos no siempre es confiable.

Los recién nacidos prematuros o de bajo peso, constituyen un problema mayor de salud pública, tanto en países desarrollados como en los del Tercer Mundo, debido a que presentan una mayor morbilidad y mortalidad35,48,68,77, además del riesgo de desarrollar posteriormente deficiencias físicas, neurológicas y mentales9,49 57,61,62.

Sé ha realizado enormes esfuerzos, de lento avance, para predecir tanto el parto pretérmino16,17,27,59,60,61 como al recién nacido de bajo peso33, así como tratar el síndrorne de distress respiratorio79. Se ha mostrado gran interés en el uso de agentes tocolíticos66, con restultados diversos3,5,7,19,26,28,81, y se ha implementado moderna y costosa tecnología4,27,72,81, que en nuestros países sólo pueden estar al alcance de la población, sin llegar a solucionar plenamente el problema de superviviencia y salud de los recién nacidos prematuros de bajo peso.

Sin embargo, nuestros hallazgos deben preocuparnos, ya que el bajo peso al nacer es un importante indicador socioeconómico y de la capacidad reproductiva de las mujeres del área a la cual nuestro hospital sirve70.

Según Villar77, la incidencia de bajo peso al nacer en países en desarrollo es 4 y 6 veces superior a la misma incidencia en países desarrollados y la prematuridad es el doble.

La incidencia de 4,77% RNPBP referida en este trabajo puede considerarse entre las más altas reportadas en hospitales de América Latina55, probablemente por ser el nuestro un hospital de referencia.

La edad en los extremos de la vida reproductiva de la mujer, el bajo peso y talla materna, la paridad, la clase social baja, la raza o la ingesta de drogas son los factores demográficos que han sido identificados asociados a RNPBP 8,14,15,16,30,34,40,41,43,71, probablemente en relación con un nivel socio-económico bajo, falta de control prenatal o abandono durante la gestación31,36.

De otro lado, estudios epidemiológicos han identificado grupos de mujeres con alto riesgo de parto pretérmino10,30,37,44,64 y/o recién nacidos de bajo peso4,37,43,64, pero el pronóstico individual en cada caso siempre es dificil.

La información obtenida en este trabajo es una aproximación al problema para conocer la incidencia, los fatores maternos sociados a los recién nacidos pre-término de bajo peso al nacer, así como las características de morbilidad de este grupo poblacional.

La incidencia de RNPT encontrada en la literatura mundial es de aproximadamente 9% (Health Estadistics, 1986). La cifra nacional del 9,8%44 y la local de 7 %63,75 son mayores que la de 4,9 obtenida en el presente estudio.

En lo referente a las cifras locales, la diferencia quizás se explicaría por una mejor selección y conducción prenatal de pacientes de alto riesgo.

La incidencia de 7,2% de bajo peso al nacer hallado en este estudio, es mayor que el 3,31% reportada por Vasallo76 en San Bartolomé y menor que el 9,24% reportado anteriormente en nuestro centro hospitalario75 o que el promedio informado por la O.P.S para las Américas55.

El 17,39% de los partos correspondieron a gemelares, semejante a lo reportado por Rush68, quién también refiere que la posibilidad de tener un RNPBP en una gestación múltiple es 9 veces mayor, lo que explicaría su asociación con parto cesárea similar a nuestros resultados.

La malpresentación se asocia 9 veces con la probabilidad de un RNPBP, especialmente en los extremos inferiores en la edad gestacional, coincidiendo con Hanawa25.

El mecanismo de acción es discutible, pues es evidente que existen mayores probabilidades de prolapso de cordón y retención de cabeza última65.

Los RNPBP tienen los riesgos más elevados de muerte perinatal, Fetal tardía o neonatal precoz, debido a las características de este grupo, a los factores de riesgo asociados a ellos, el diagnóstico tardío de riesgo75 y a la necesidad de tomar urgentemente decisiones, muchas veces drásticas, para solucionar problemas.

Las causas de muerte encontradas son consecuentes con las causas de mortalidad de los RNPBP.

El conocimiento de los factores de riesgo y su repercusión en el RNBP pueden servir de punto de partida para la implementación de un programa de detección y prevención del bajo peso al nacer o del parto pretérmino, basado en la educación popular y masiva, difundiendo los factores27,59,61,62.

 

Ver Bibliografía


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