Ginecología y Obstetricia - Vol. 41 Nº2 Abril 1995

 

Abdomen agudo ginecoobstétrico: Experiencia en el
Hospital Edgardo Rebagliati Martins, IPSS

JOSE ALVA, JOSE PACHECO

 


Resumen

OBJETIVO: Revisar casos de abdomen agudo ginecoobstétrico (AAGO) intervenidos quirúrgicamente. DISEÑO: Estudio retrospectivo. LUGAR: Servicios de Emergencia de Obstetricia y de Cirugía del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martíns, IPSS. PACIENTES E INTIERVENCIONES.- Cientoun pacientes intervenidas quirúrgicamente de abdomen agudo gineco-obstétrico. RESULTADOS.- El AA GO más frecuente en nuestro hospital fue el hemorrágico, principalmente el embarazo ectópico complicado, seguido del AAGO vascular, especialmente debido a quiste de ovario a pedículo torcido; y la mayoría de los AAGO infeccioso inflamatorios fueron realmente anexitis, por lo que no merecieron una laparotomía. Existía patología dependiente de ovario en un tercio de los casos, la mayoría por quiste a pedículo torcido y que terminaron en ooforectomía. Hubo un caso de hidrosalpinx con torsión. La patología asociada a gestación, parto o puerperio ocurrió en la mitad de los casos y consistió en embarazo ectópico roto en la mayoría de los casos, habiendo menos casos de apendicitis aguda, quistes de ovario apedículo torcido, rotura uterina, perforaciones uterinas, hemorragias postcesárea, pelviperitonitis por aborto séptico, parametritis puerperal, obstrucción íntestinal y traumatismo abdominal cerrado. CONCLUSIONES.- La mujer en edad reproductiva es susceptible de presentar enfermedades abdominopelvianas que requieren cirugía de emergencia. El diagnóstico de abdomen agudo en la mujer puede complicarse por la presencia de una gestación. El manejo del AAGO requiere experiencia, buen criterio diagnóstico y tratamiento oportuno. La ecografía y la laparoscopía implementadas en la sala de emergencia, apoyadas por pruebas especiales, como las gonadotrofinas coriónicas subunidad beta y exámenes hematológicos, pueden perfeccionar el diagnóstico preoperatorio.

Palabras clave: Abdomen agudo en ginecología; abdomen agudo en obstetricia; emergencias en ginceología y obstetricia; hemorragia; quiste ovárico; infecciones en ginecoobstetricia; shock; ecografía; laparoscopía.

 


Summary

OBJECTIVE.- Review of cases of acute abdomen in gynecology and obstetries. DESIGN.- Retrospective study. SETTING: Obstetrical and Surgery Emergenty Services of Edgardo Rebagliati Martíns National Hospital, Peruvian Institute of Social Security. PATIENTS AND INTERVTNTIONS.- One hundred one cases of acute abdomen of ginecologic and obstetrical origin (AGOA) who had laparotomy. RESULTS: Most frequent AGOA at our hospital were the hemorrhagic type, mainly due to ruptured ectopic pregnancy, followed by vascular AGOA mainly due to ovarian cyst with torsíon of the pedicle. Most of the inflamatory AGOA were actually adnexitis and should not have required laparotomy. The ovary was involved in one third of the cases, mainly due to torsion of the cyst pedicle,- treatment consisted in oophorectomy. Another case was due to hydrosalpinx with torsion. Pathology associated to pregnancy, labor and pueperium occurred in hal of all cases and included mostly ruptured ectopic pregnancy and some cases of acute appendicitis, ovarian cysts with torsion, uterine rupture, uterine perforation, post cesarean section hemorrhage, peliviperitonitis due to septic abortion, puerperal parametritis, intestinal obstruction, and closed abdominal trauma. CONCLUSIONS: Women in reproductive age are liable to abdomino-pelvic diseases that require emergency surgical intervention. Diagnosis may be complicated by pregnancy. Management requires experience, accurate diagnosis and early and appropiate treatment. Ultrasound and laparoscopy should be done routinely in the emergeney room, and special tests such as beta subunit chorionic gonadotrophins and special hematologic studies should be available at all times.

Key words: Acute abdomen in gynecology; acute abdomen in obstetrics; emergencies in gynecology and obstetrics; hemorrhage; ovarian cyst; infections in gynecology and obstetrics; shock; ultrasound; laparoscopy.

 


Ginecol  Obstet (Perú); 41 (2): 51-5


Introducción

El abdomen agudo en Gineco-Obstetricia (AAGO) es un síndrome caracterizado por dolor abdominal, defensa de los músculos abdominales y compromiso del estado general. Es una urgencia médica que requiere decisión terapéutica inmediata que, habitualmente aunque no siempre, es quirúrgica. En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins se atiende dicha patología en la Emergencia de Maternidad y en la Emergencia de Cirugía General. El objetodel presente estudio es estudiar el cuadro de abdomen agudo quirúrgico ginecológico yde aquél asociado a gestación, con el objeto de conocer la frecuencia, el tipo de patología y sacar algunas conclusiones que puedan ser útiles al médico que enfrenta dichas emergencias.

 


Material y Métodos

Se revisó las intervenciones quirúrgicas realizadas en los servicios de Emergencia de Maternidad y de Cirugía General del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) del Instituto Peruano de Seguridad Social durante los meses de enero a diciembre de 1988. Se denominó "abdomen agudo ginecológico" a los casos que presentaron dolor abdominopélvio severo de inicio agudo, signos de peritonitis con defensa y rebote, síntomas gastrointestinales, anemia o shock hipovolémico si existía hemorragia, leucocitosis y fiebre ocasionalmente, y cuyo origen estaba en el aparato reproductor femenino. El "abdomen agudo asociado a gestación" consistió en la sintomatología descrita que ocurrió en una mujer gestante. Se seleccionó 101 casos que correspondían a los diagnósticos de abdomen agudo ginecológico o de abdomen agudo asociado a gestación. Se excluyó los casos en los que la patología ginecológica constituyó un hallazgo operatorio y no fue la causa que motivó la intervención quirúrgica. Asimismo, no se incluyó los casos con diagnóstico dudoso. Se adaptó la dasificación modificadade Del Castillo" para los casos de abdomenagudo ginecológico no asociado a gestación uterina, con el objeto de ordenar las causas en hemorrágicas, vasculares (denominadas mecánicas por Del Castillo, pero cuyo compromiso de fondo fue la alteración de la irrigación sanguínea), infecciosas, funcionales y traumáticas. En algunos casos, las causas pueden ser mixtas, por lo que hemos tomado en cuenta solamente la causa primaria. Los diagnósticos fueron establecidos durante el acto operatorio. Nosotros hemos revisado los diagnósticos preoperatorios y las vías de abordaje.

 


Resultados

Se encontró 101 casos de AAGO atendidos el año 1988 en el HNERM. La edad estuvo comprendida entre los 25 y 39 años en el 79% de los casos. la edad media fue 32,6 años.

 

Tabla 1. Distribución por edad
Edad Casos
20-24 años 10
25-29 años 19
30-34 años 36
35-39 años 24
40-44 años 9
> 45 años 3
Total 101

 

El AAGO hemorrágico fue el tipo más frecuente (48%), constituyendo el embarazo ectópico complicado el 38% del total de dicho grupo. Los casos de hemorragia post-operatoria estuvieron relacionados dos de ellos a cesárea y el tercero a salpinguectomía. El quiste de ovario a pedículo torcido constituyó el 22% de AAGO y el infeccioso, el 15%. Un caso de parametritis se inició como endometritis puerperal y evolucionó a shock séptico. Hubo 9 casos de abdomen agudo asociado a gestación uterina, de los cuales 3 fueron causados por apendicitis aguda. Uno de los casos de rotura uterina estuvo relacionado a cesárea corporal previa. El traumatismo abdominal cerrado se asoció a laceraciones hepáticas y óbito fetal.

 

Tabla 2. Abdomen agudo gineco-obstétrico. Tipo y causas
Tipo de AAGO Causas Casos parciales Total
Hemorrágico    
    Embarazo ectópico roto 38  
    Quiste de ovario roto sangrante 6  
    Hemorragia postoperatoria 3  
    Mioma fúndico sangrante 1 48
Vascular    
    Quiste de ovario a pedículo torcido 22  
    Hidrosalpinx torcido 1  
    Miomatosis +  adherencias 1 24
Infeccioso- inflamatorio    
    Anexitis 10  
    Absceso tuboovárico 3  
    Aborto séptico-pelviperitonitis 1  
    Endomiometritis puerperal 1 15
Funcional    
    Cuerpo lúteo roto 2  
    Quispe folicular roto 1 3
Traumático    
    Perforación uterina 2 2
Asociado a gestación uterina    
    Apendicitis aguda 3  
    Quiste ovárico a pedículo torcido 2  
    Rotura uterina 2  
    Obstrucción intestinal 1  
    Traumatismo abdominal cerrado 1 9
Total   101

 

Tabla 3. Tipo de incisión
Tipo de incisión %
Mediana infraumbilical 49
Paramediana infraumbilical derecha 30
Transversa infraumbilical derecha 9
Pfannenstiel 4
Paramediana derecha supraumbilical 3
Mediana supra- infraumbilical 2
Paramediana infraumbilical izquierda 2
Total 100

 

El tipo de incisión fue informado en sólo 53 casos; la incisión mediana infraumbil¡cal fue la más frecuentemente utilizada (49%), seguida de la paramediana infraumibilical derecha. La incisión transversa infraumbilical derecha estuvo en relación con el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda.

Como se observa en laTabla 4, hubo 13 casos de AAGO cuyo diagnóstico preoperatorio fue apendicitis aguda, pero los hallazgos fueron de otra naturaleza, generalmente anexitis.

 


Discusión

El AAGO es una entidad que ocasiona grave preocupación al ginecoobstetra y al médico emergencista por su dramatismo y la dificultad en hacer el diagnóstico. De la rapidez en realizar un diagnóstico acertado dependerá, con frecuencia, la vida de la paciente o su pronta recuperación y la prevención de secuelas. Son las instituciones que prestan atención médica a un sector amplio de la población que pueden enseñarnos a conocer la clínica de los cuadros de abdomen agudo más frecuentes en la emergencia ginecoobstétrica, permitiéndonos aprender de esas experiencias y fijar normas de atención que permitan mayor destreza en su manejo y mejores resultados en el futuro. El Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins del Instituto Peruano de Seguridad Social de Lima atiende a pacientes asegurados de clase media a clase media baja, existiendo una Emergencia de Obstetricia y Ginecologia, atendida porginecoobstetras' y una Emergencia General, en la que atienden los cirujanos generales. En dichas áreas fueron atendidos durante un año los casos reportados en la presente revisión. La edad de las 101 pacientes estudiadas fue la de la etapa reproductiva. Cincuenta y cuatro por ciento eran gestantes que se complicaron con un abdomen agudo. Nuestro hospital atiende a una población muy pequeña de adolescentes, lo que se refleja en lo informado en la Tabla 1.

 

Tabla 4. Diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda y resultado postoperatorio
Diagnóstico postoperatorio Casos
Anexitis 8
Quiste de ovario complicado 3
Cuerpo lúteo roto 1
Embarazo ectópico complicado 1
Total 13

 

La causa de AAGO más frecuente fue el embarazo ectópico (38%), lo que es compartido por otros estudios4,20. Sil, embargo, otra revisión latinoamericana11 menciona el proceso infeccioso pelviano como la causa de AAGO más frecuente. La salpinguectomía realizada en los embarazos ectópicos tubáricos constituye el método mas ventajoso cuando el cirujano encuentra una trompa con daño irreparable o hay hemoperitoneo acompañado de shock o hemorragia profusa24. Sin embargo, al revisar el reporte operatorio de algunos casos con embarazo tubárico no roto, es posible que pudo haberse tomado una actitud conservadora de la trompa de Falopio, de actierdo a la historia reproductiva materna20,23,21.

El ovario fue patológico en el 33% de los casos, correspondiendo en uno de cada cuatro casos a quiste de ovario a pedículo torcido. En esta entidad, el diagnóstico y tratamiento oportunos evitarán la evolución a necrosis, peritonitis y muerte9,11,24.

La ooforectomía fue el procedimiento en todos los casos. Algunos autores proponen medida conservadora en caso no se evidencie trombosis o gangrena, con el fin de preservarla función ovárica tan importante para la mujer24.

El quiste de ovario roto sangrante, el cuerpo lúteo roto y el quiste folicular roto inerecen una nota aparte por la ,oparatosidad con que se presentaron, generalmente con hipotensión, PUIS0 acelerado, ansiedad yaún shock. Realizada la laparotomía o laparoscopía sólo se halló un pequeño vaso que sangraba junto a un quiste ovárico y una importante cantidad de sangre en cavidad, sangre que obligó a realizar una amplia revisión de la cavidad pélvica y abdominal, después de ligar el vaso sangrante, no habiéndose encontrado otra patología. La hemorragia post quirúrgica es una entidad que sorprende al cirujano más avezado quien, por cierto apresuramiento, no revisa su heinostasia adecuadamente antes de cerrar. O se trata de pequeños vasos qUe no sangran durante la revisión, pero que, después de pasarlos efectos de la anestesia y cuando la presión arterial regresa ala normalidad, estos vasos pueden empezar a sangrar. Uno de los casos estudiados consistió en la torsión de una trompa de Falopio enferma con hidrosalpinx, entidad poco frecuente y que sólo se encuentra en casuísticas amplias como la nuestra.El abdomen agudo por miomatosis es producido por degeneración de los miomas por defecto de su irrigación y/o por crecimiento rápido. Lo vemos con frecuencia durante el puerperio inmediato,provocando confusión al médico por el dolor y la fiebre persistentes. La mayoría de veces no requieren cirugía. Por otro lado, las adherencias como causa de abdomen agudo nos recuerda, una vez más, que el manejo de los tejidos en cualquier cirugía pélvica debe ser muy delicada yse debe estar seguro de una hemostasia excelente antes de cerrar una incisión quirúgica, de manera de prevenir la formación de tales adherencias que puedan causar abdomen agudo más adelante. Entre los casos de abdomen agudo por proceso infeccioso, hubo 10 pacientes con anexitis, casos que merecieron un mejor diagnóstico para evitar el trauma operatorio19. Las indicaciones fueron oportunas en los 3 casos de absceso tuboovárico y los casos de aborto séptico, pelviperitonitis y endomiometritis puerperal. La presencia de un absceso pélvico impedirá que la paciente mejore hasta que se realizc la remoción del foco infeccioso, y antes bien, puede empeorary llegar al shock séptico, como ocurrió en el caso reportado. Dos casos tuvieron laparotormia por perforación uterina. Si un cirujano se percata durante un legrado uterino de haber perforado el útero, su conducta debe ser de observación postoperatoria cuidadosa y, si la paciente no tiene buena recuperación en las próximas horas o el hematócrito cae o hay hipotensión o signos de peritonismo, se realizará la laparotomía. Otras veces, la paciente puede negar el habertenido un legrado uterino extrahospitalario,si éste ha sido realizado ilegalmente. En dichos casos, la anamnesis debe ser paciente y minuciosa, con un alto índice de sospecha, de manera de poder solucionar el problema antes que la complicación se vuelva irreversible.

El abdomen agudo en gestantes merece atención especial para el ginecoobstetra o el cirujano, pues el fondo uterino crecido desplaza hacia arriba las demás vísceras pélvicas, lo que puede confundir el diagnóstico de la víscera enferma; por lo mismo, la incisión tendrá que hacerse a mayor altura que en la no gestante. También debemos recordar que el embarazo modifica los resultados hematológicos, lo cual aumenta nuestra confusión. Así, 13% de los casosen nuestro estudio tuvieron un diagnóstico preoperatorio de apendicitis, y el diagnóstico postoperatorio fue, en la mayor parte de ellos, salpingitis y, en los demás, quistes ováricos y un embarazo ectópico complicado. Otros tres casos sí tuvieron diagnóstico anatomopatológico de apendicitis1. En el puerperio, se encuentra en la literatura el informe de trombosis de la vena mesentérica7. El caso de rotura uterina relacionado a cesárea corporal previa nos recuerda la alta incidencia de cesáreas en nuestro medio, la que no estará exenta de posibles complicaciones futuras, tales como las placentas previas y acretas, que pueden exigir incisiones corporales. También, hemos tenido la experiencia de cesáreas aparentemente sin complicaciones realizadas en otras instituciones, y que en una nueva cesárea nos dimos con lasorpresa que el ovario y la trompa de un anexo estaban ausentes. La cesárea anterior había alterado profundamente la irrigación del anexo referido, con la necrosis posterior de dicho ovario y trompa. Las cesáreas corporales y las histerotomías realizadas por rayones diversas, representan gran riesgo para un embarazo futuro, siendo preferible sugerir a la mujer no volver a gestar.

La vía de abordaje quirúrgico más frecuentemente utilizada fue la incisión mediana infraumbilical, incisión que permite una adecuada exposición del campo operatorio y que puede ser extendida, si fuera necesario. La incisión Pfannenstiel no debe ser utilizada en los casos de adbomen agudo.

La mujer en edad reproductiva tiene el riesgo de ser intervenida por una emergencia originada en su aparato reproductor, cuyo diagnóstico puede complicarse por la presencia de una gestación. El manejo de estas pacientes requiere experiencia, un buen criterio diagnóstico14 16,20,21 y un tratamiento oportuno, para prevenir la proftindización del cuadro o la muerte. La ecografia8,22 y la laparoscopíal5,6,15,1726 implementadas en la sala de emergencia, apoyados de pruebas especiales, como las gona otrofinas subunidad beta y los exámenes hematológicos, el color del aspirado de líquido peritoneal obtenido con la ayuda de la ecografia abdominal2,13 el uso selectivo de un catéter fino para citología peritoneal y la laparoscopía5,6,15,17 pueden perfeccionar el diagnóstico preoperatorio. Se informa el enipleo de la tomografía axial computarizada y, añadiríamos, la resonancia magnética nuclear, con los mismos fines. El estudio de la proteína C reactiva tendría una sensibilidad baja3.

 

Ver Bibliografía


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