Ginecología y Obstetricia - Vol. 41 Nº1 Enero 1995

 

Perfil biofísico ecográfico (PBE) en vigilancia fetal

MOISES HUAMAN*, JOSE PACHECO*, HUGO ROSALES** Y LILIAN ARIAS**

 


Resumen

Se informa los resultados de un estudio longitudinal prospectivo realizado entre 1988y 1993, con el objetivo de determinar el valor predictivo, en el estado de la salud fetal, del perfil biofísico ecográfico (PBE) ideado por el primer autor, el cual utiliza siete parámetros fetoplacentarios evaluados por ultra-sonografía: movimientos corporales, movimientos respiratorios, tono fetal, frecuencia cardiaca basal, reactividad cardiaca, volumen de líquido amniótico y madurez placentaria. A cada parámetro normal se le asignó dos puntos. Se efectuó l434 estudios en gestantes de riesgo alto con más de 27 semanas de gestación que tenían presunción diagnóstica de: embarazo prolongado, hipertensión inducida por el embarazo, sufrimiento fetal, retardo de crecimiento intratuterino, rotura prematura de membranas y otros. Se consideró como PBE normal un puntaje de 11 a 14, relacionándose los puntajes a uno o más de los siguientes resultados perinatales adversos: oligohidramnios clínico, líquido meconial espeso, Apgar menor de 8 a los 5 minutos, convulsiones neonatales, muerte perinatal. Los valores del PBE fueron: sensibilidad 82,6%, especificidad 98,8%, valor predictivo positivo 88,801ó, valor predictivo, negativo 98,1%, índice de falsos positivos 11,2%, índice de falsos negativos 1,9%, la prevalencia fue 10%. La tasa de cesáreas en el grupo de estudio fue menor a la global hospitalaria y la mortalidad perinatal 0, ó9 x 1000 n. v., mucho menor a la global. Estos resultados ubican al PBE entre las pruebas de mayor valor en vigilancia fetal.

Palabras clave: Perfil biofísico ecográfico, vigilancia fetal, ultrasonido, bienestar fetal.

 


Summary

Results of a longitudinal prospective study done between 1988 and 1993 to determine the predictive value in fetal wellbeing of the ultrasound biophysical

profile (UBP) created by the first author a represented. The UBP considers seven feto-placental parameters: fetal movements, respiratory movements, fetal tone, basal heart frequency, cardiac reactivity, amniotic fluid volume and placental maturity. We assigned two points to each normal parameter. We performed 1434 studies in high risk pregnancies over 27 week; with presumptive diagnosis of prolonged pregnancy, pregnancy induced hypertension, fetal distress, intrauterine fetal growth retardation, premature rupture of membranes and others. We considered normal air UBP score of 11 to 14, and correlated score; with one or more of the following adverse perinatal results: clinical oligohydramnios, thick meconial amniotic fluid, Apgar less than 8 at 5 minutes, neonatal convulsions perinatal death. UBP value were: sensitivity 82,6%, specificity 98,8%, positive predictive value 88,8%, negative predictive value 98,1% false positive index 11,2% false negative index 1,9%; prevalence 10%. Cesarean-section rate in the study group was lass than expected and the perinatal mortality 0,69 x 1000 l.b. was much less than The global hospital rate. UBP appear as an important tool in fetal surveillance.

Key words: Ultrasound biophysical profile, fetal surveillance, ultrasound, fetal wellbeing.

 


Ginecol  Obstet. (Perú) 1995; 41 (1): 52-5.

 


Introducción

La permanente preocupación por mejorar el valor predictivo de los procedimientos de evaluación de la salud fetal, ha permitido desarrollar nuevas pruebas que, en las dos últimas décadas, están cambiando el manejo y el pronóstico perinatal, especialmente en as gestaciones de riesgo alto2,3,15,20.

El hospital donde se realizó esta investigación es referencial, atiende un promedio de 8000 partos al año, con alrededor de 70% de gestantes de riesgo alto y con una tasa de mortalidad perinatal 1 de 20 x 1000 n.v., de la cual la mitad corresponde a muertes intrauterinas y la tercera parte a muertes neonatales resultantes de hipoxia intrautero, desagregando las malformaciones mayores. No hay datos estadísticos seguros en relación a la morbilidad neonatal y las consecuencias tardías de la hipoxia.

En 1988, con las experiencias del perfil biofísico fetal propuesto por Manning6,20 iniciamos la investigación de una prueba con parámetros fetoplacentarios evaluados todos por ecografía a la que llamamos Perfil Biofísico ecográfico (PBE); publicamos los primeros resultados en 199015 y 199316. La presente comunicación informa sobre la experiencia con esta prueba hasta diciembre de 1993. Actualmente, se la está utilizando en varios centros hospitalarios del país.

El PBE evalúa variables dinámicas fetales reguladas por el sistema nervioso central, las cuales se alteran en el estado de hipoxia en orden inverso a la madurez cronológica de los centros nerviosos responsables de cada actividad biofísica. Por ello, su importancia como prueba predictiva de la salud fetal3,5,15,19,31.

 


Material y métodos

El presente es un estudio longitudinal prospectivo realizado entre 1988 y 1993 en 1434 gestantes de riesgo alto atendidas en el Hospital Nacional E. Rebagliati M., que cursaban más de 27 semanas de gestación y cuyo parto ocurrió dentro de la semana siguiente a la prueba. La indicación del examen fue, en la mayoría de gestantes, por sospecha de embarazo prolongado, preeclampsia, sospecha clínica de sufrimiento fetal, retardo de crecimiento intrauterino, rotura prematura de membranas y otras complicaciones menos frecuentes.

Los parámetros fetoplacentarios evaluados por ecografía fueron:

  1. Movimientos fetales (MF)
  2. Movimientos respiratorios (MR)
  3. Tono fetal (TF)
  4. Frecuencia cardiaca basal (FCB) con modo TM
  5. Reactividad cardiaca (RC) con modo TM
  6. Volumen de líquido amniótico (LA)
  7. Madurez placentaria (MP).

Se asignó puntuación de 0 a 2 para cada parámetro, considerando el resultado normal entre 11 y 14 y como anormal el menor de 11.

Cuando no se podía observar espontáneamente a1gunas actividades biofísicas fetales, se realizó el estímulo vibroacóstico, empleando una bocina por 2 a 5 segundos.

 

Tabla 1. Perfil biofísico ecográfico: Puntaje

  0 1 2
Movimientos fetales No <3 >3
Movimeintos respiratorios No <3 >3
Tono fetal No   Normal
Frecuencia cardíaca basal <100 100-120 120-160
       
Reactividad  cardíaca Ausente <15b >15b
Volumen de líquido (pozo) <2 2-4 4-8
Indice <5 5-6 10-18
  >18    
Madurez placentaria GII en 32 s Grados Normal
(Grannum) GIII en 37 s intermedios  
Resultado:     Normal      :    11-14

 

Los movimientos fetales evaluados incluyen movimientos totales, segmentarios, de rotación, estiramiento y otros. El tono fetal se consideró normal cuando se observó flexión y extensión del tronco y/o miembros, y/o formación del puño.

La reactividad cardiaca se evaluó con modo TM, considerándola normal cuando había aceleraciones de 15 ó mas latidos con una duración mínima de 15 segundos.

El volumen de líquido amniótico se consideró normal con un pozo de 40 a 80 mm como promedio de los dos ejes mayores, o índice entre 10 y 1827. La madurez placentaria se midió con la escala de Grannum, estableciendo la normalidad como resultado de una investigación prevía.

Los resultados perinatales anormales consideraron Lino o mis de los siguientes hallazgos: oligohidramnios clínico, líquido meconial espeso. Apgar menor de 8 a los 5 minutos, convulsiones neonatales, muerte perinatal. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos de la prueba fueron determinados analizando estadísticamente en una tabla de doble entrada los resultados obtenidos10,28.

 


Resultados

La edad de las gestantes fluctuó entre 18 y 47 años, con promedio de 31 años, siendo el 18% mayor de 35 años. El 33% era primigestas y el 6,2% gran multíparas. El motivo de la solicitud del estudio de bienestar fetal fu(~ en el 40,2% sospecha de embarazo prolongado, 31,5% preeclampsia, 13% sospecha clínica de sufrimiento fetal; otras causas, con menor frecuencia El 5,7% de las pruebas se realizó en el intraparto. Hubo, tres muertes perinatales, una de ellas con PBE normal; la tasa de mortalidad perinatal fue 0,69 x 1,000 n.v.

 

Tabla 2. Resultado perinatal
PBE Anormal Normal Total
PBE Anormal 119 15 134
PBE Normal 25 1275 1300
Total 144 1290 1434

 

La duración promedio del examen fue 10 minutos. El puntaje del PBE se muestra en la Tabla 1 se encontró 119 resultados anormales (Tabla 2). La valoración estadística de la prueba se muestra en la figura 3. La exactitud de la prueba fue 97,2%.

La tasa de cesáreas en este grupo fue 19%, en relación a la tasa hospitalaria promedio de cesáreas en dicho periodo que fue 24%.

 


Discusión y Comentarios

El desarrollo tecnológico de las dos últimas décadas ha permitido ampliar las posibilidades de estudio del feto, considerado como paciente; sin embargo, no pierde vigencia la evaluación clínica, que debe constituir la base para la indicación de los procedimientos auxiliares a nuestro alcance3,11,12,34,35 .

La identificación de los factores de riesgo obstétrico permitirá que, en nuestros países con serias limitaciones tecnológicas, se pueda reducir las altas tasas de morbimortalidad perinatal8. El monitoreo clínico de los movimientos fetales debe ser utilizado en todas las gestantes, como inicio de cualquier flujograma de vigilancia fetal2,30. Las pruebas bioquímicas u hormonales en la madre tienen un valor predictivo limitado, además de las dificultades para tener resultados en el momento oportuno18,28.

Se discute la fiabilidad de la vigilancia electrónica de la frecuencia cardiaca fetal, con o sin contracción, tanto en el pre como en el intraparto. En nuestro hospital, se utiliza puntuación para cada parámetro evaluado. Sin embargo, el valor predictivo positivo ha mejorado muy poco, propiciando el intervencionismo, con el consecuente aumento de la morbimortalidad materna y perinatal1,10,11,17,18,28,33,37.

La utilización del PBF propuesto por Manning y colaboradores, ha mejorado sustancialmente la seguridad en la vigilancia fetal. La experiencia mundial alcanzada es alentadora. Sin embargo, el problema todavía no está resuelto1-3,5-7,9,12,14,20-22,25,30. La evaluación del medio interno fetal con estudios en sangre capilar o de cordocentesis nos ofrece mayor seguridad predictiva, pero también limitaciones técnicas y riesgos y no está al alcance de la mayoría de flujometría Doppler está ganando importancia23,24,36.

 

Tabla 3. Valor predictivo (1434 pruebas)
Sensibilidad 82,6%
Especificidad 98,8%
Valor predictivo posistivo 88,8%
Valor predictivo negativo 98,1%
Indices falsos positivos 11,2%
Indices falsos negativos 1,9%
Prevalencia 10,0%
Exactitud 97,2%

 

En 1988, en base a los estudios del PBF21,31, iniciamos el estudio prospectivo de lo que denominamos PBE, con los siete parámetros fetoplacentarios evaluados por ecografía, con la puntuación descrita y confrontándola con los cinco parámetros perinatales. Se realizó casi 2000 pruebas, se informa los resultados de las 1434 que tienen información completa.

La valoración estadística de la prueba nos muestra resultados alentadores, con un alto valor predictivo positivo (88,8%) y un bajo índice de falsos positivos (11,2%), que es lo que más nos interesaría como clínicos. Estos valores son mejores o comparables al perfil biofísico fetal3,22, con la observación de que muchas de las publicaciones no tienen la valoración estadística completa que permitiría comparar los resultados.

La aplicación clínica de la prueba nos ha permitido reducir drásticamente la mortalidad perinatal en el grupo de estudio, lo que tiene mayor significado por ser gestantes de riesgo alto. Siendo la mortalidad perinatal I en nuestro hospital de 20 x 1000 n.v., en nuestro estudio esperamos más de 20 muertes perinatales; sin embargo, ocurrieron sólo tres, con una tasa de cesáreas menor.

Al comparar el valor predictivo del PBE con el monitoreo electrónico, en las mismas pacientes, encontramos mayor seguridad con el PBE, con diferencial estadísticamente significativa. Lo mismo ocurrió con el perfil biofísico fetal15,16.

Es necesario remarcar la importante ayuda con el manejo de la paciente, en base a la información adicional que se obtiene al realizar la prueba, tales como el diagnóstico de malformaciones fetales, anomalías de presentación, localización placentaria o tumoraciones, muchas desconocidas hasta el momento del examen.

 


Conclusiones

1. El PBE es un estudio de bienestar fetal, con importante valor predictivo, tanto en fetos sanos como en fetos comprometidos, que mejora la vigilancia fetal en comparación a otras pruebas.

2.Esta prueba sencilla y rápida ha permitido reducir los riesgos maternos y perinatales en las gestantes de riesgo alto estudiados, con la consecuente disminución de la morbimortalidad materna y perinatal, y disminución de los costos hospitalarios.

 

Ver Bibliografía