Rev.  Gastroenterol. Perú.        Vol. 18 • Nº 3 • 1998

Tuberculosis digestiva en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM):
Un estudio retrospectivo de 5 años (1993-1998)

Simón Yriberry*, Zenón Cervera*, César Soriano*, Oscar Frisancho*, Alberto Machado*, Eduardo Zumaeta*

* Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Instituto Peruano de Seguridad Social. Lima - Perú.

 

RESUMEN

Introducción: La Tuberculosis es una patología bastante común en el Perú. Aunque hay evidencia de una disminución de la afección pulmonar, las variedades extrapulmonares, como la Tuberculosis Digestiva muestra un importante incremento en nuestro medio. El presente estudio tiene como finalidad determinar la incidencia, características clínicas, métodos diagnósticos, órganos comprometidos y tratamiento empleado en Tuberculosis Digestiva en el Área de Hospitalización del Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo del HNERM. Material y Método: Se revisaron 77 historias clínicas de pacientes egresados y diagnósticados de Tuberculosis Digestiva entre Enero de 1993 y Mayo de 1998. De estas 58 cumplieron criterios planteados. Resultados: La duración media de síntomas fue de 5.39 meses. Las características clínicas son inespecíficas. Los síntomas más frecuentes han sido baja de peso, diarrea crónica, dolor abdominal y fiebre (más de 70% de casos). Los signos más comunes han sido dolor abdominal, ascitis y caquexia en más de 50%. Los exámenes de Laboratorio son típicos de enfermedad crónica y resaltan la Velocidad de sedimentación globular (VSG), elevada en 98% de casos, y el dosaje de Adenosin deaminasa (ADA) en líquido ascítico, elevado en 95% de casos cuando ha sido utilizado. Los exámenes Radiológicos son adyuvantes, permiten determinar la localización intestinal, compromiso de órganos, además de servir de ayuda para realización de exámenes invasivos. Un 27.58% de casos ha tenido localización gastrointestinal pura, 43% afección peritoneal únicamente y 27.58% compromiso mixto (enteroperitoneal). Los exámenes endoscópicos han permitido el diagnóstico hasta en 90% de casos. La Laparoscopía ha permitido precisar compromiso peritoneal en 70%decasos. Seis pacientesde nuestra serie han requerido Laparotomíaexploratoria para el diagnóstico. El tratamiento ha sido efectivo en 86% de casos evaluados con esquemas cortos de 6 a 9 meses. Conclusión: El diagnóstico de la Tuberculosis Digestiva sigue siendo tedioso, largo y costoso. La incidencia de ésta en nuestro Servicio de Hospitalización se ha incrementado desde 1993. Requiere de exámenes invasivos para el diagnóstico definitivo en la totalidad de casos revisados.

PALABRAS CLAVE: Tuberculosis Abdominal, Tuberculosis Digestiva, Diagnóstico, Endoscopía, Laparoscopía, Tuberculosis Peritoneal.

 

SUMMARY

Introduction: Tuberculosis is a common disease in Peru. Although there is evidence of the decrease in lung infections, abdominal tuberculosis and other extrapulmonary varieties show an increase in incidence. This study was performed in order lo determine incidence, clinical picture, diagnostic methods and procedures, compromised tissues and organs and treatment given to patients with Digestive Tuberculosis in the Hospitalization Area of the Digestive Disease Department of the Peruvian "Edgard Rebagliati Martins" Hospital in Lima-Peru, a 1-500 bed Center. Methods: 77 clinical records were reviewed, of patients discharged and diagnosed with Abdominal or Digestive Tuberculosis between January 1993 to May 1998. Fifty eight of these records fuifilled the requirements. Results: The mean duration of symptoms was 5.49 months. The clinical characteristics are unspecific. The most frequent symptoms were weight loss, chronic diarrhea, abdominal pain and fever (over 70% of cases). The most common signs were abdominal pain, ascites and cachexia in more than 50% of the cases. The Laboratory tests are typical for chronic diseases and emphasize the erythrocite sedimentation rate that was high in 98% of cases. Adenosin Deaminase Assay (ADA) in ascific fluid was high in 95% of cases when peritoneal compromise was present and fluid could be obtained. The Radiology tests such as barium colon enema and intestinal transit tests were helpful together with Ultrasound and Computerized Tomography in detecting the intestinal location of the disease, the organs that had been affected as well assisting as to the decision to perform further invasive tests. We found 27.58% with gastrointestinal location, 43% with only peritoneal affection and 27.58% of mixed forms (gastrointestinal plus peritoneal). The endoscopic procedures have been decisive for the diagnosis of up to 90% of cases and Laparascopy has been of value, in up to 70% of the cases, for the detection of peritoneal affection. Six patients of our series have required exploratory Laparascopy for diagnosis. Treatment has been effective in 86% of cases. Conclusion: The diagnosis of Digestive Tuberculosis continues to be long, tedious and expensive. The incidence of this disease has increased in our Hospitalization Center since 1993. All cases reviewed require invasive procedures (endoscopic) or surgery for their final diagnosis. We emphasize the use of Laparoscopy tests for the evaluation of p0eritoneal affection.

 

KEY WORDS: Abdominal Tuberculosis, Digestive Tuberculosis, Diagnosis, Endoscopic Procedures, Laparascopy, Peritoneal Tuberculosis.

 

INTRODUCCIÓN:

La tuberculosis digestiva con todas sus variantes y sinonimia, llámese intestinal, gastrointestinal, mesentérica, peritoneal y la combinación de estas variantes con o sin compromiso de otros órganos (hígado, páncreas, vesícula) o acaso el compromiso aislado de estos últimos, es conocida desde siempre, más en países del tercer mundo o en desarrollo como el nuestro. Son varios los autores nacionales que en las dos décadas pásadas se han preocupado por realizar estudios. Destacan Chahud ( 1 ), Estremadoyro (2) Ponce (3), Acosta (4) y Jibaja entre otros. Hace pocos años Iwaki y Bussalleu ( 5 ) en 1994, presentaron una importante serie de 140 casos de pacientes con TBC gastrointestinal y peritoneal.

En las Américas la OPS estima que 400,000 personas enfermaron de TBC en 1996, aunque solo se reportaron 253,867 casos. Aunque esta patología es curable, se estima que en dicho periodo fallecieron 60,000 personas (6). En el Perú, el MINSA nos indica que la tasa de morbilidad de la TBC

ha disminuido de 1990 a 1997 de 198.6 a 193.3 por 100,000 habitantes(7). Las formas extrapulmonares figuran entre 8 a 12% y la afección del aparato digestivo se encuentra entre 0.4 a 5% (5). Esto nos indica que en el Perú aproximadamente 38,000 personas enferman de tuberculosis en todas sus formas anualmente y entre 400 a 2,000 personas sufren de tuberculosis digestiva (7). En los últimos años nos preocupa el aparente incremento de esta patología por lo que proponemos esta revisión con datos epidemiológicos estadísticos propios. En nuestro caso, en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati, en 1997 de 47,252 egresos, 1,633 (3.4%) correspondieron a tuberculosis en todas sus formas 69 casos (0.14% de todos los ingresos y 4.2% de todas la formas) correspondieron a tuberculosis digestiva .

Todos los autores nacionales parecen coincidir: hay ligera tendencia a la baja en la incidencia de Tuberculosis pulmonar en el Perú durante los ochenta y la mitad de lo noventa; sin embargo, esbozan una gran preocupación: la localizaciones extrapulmonares cobran cada vez mayor importancia(1-5, 6,7).

La tuberculosis digestiva puede imitar y semejarse a una gran variedad de desórdenes abdominales, incluyéndo patología neoplásica, infecciosa, inflamatoria inespecífica es decir, nuestra gama de diagnósticos diferenciales deben ser de dominio amplio. Se han descrito diferentes reportes de afección gástrica simulando neoplasias, compromiso intestinal imposible de diferenciar de enfermedad inflamatoria Intestinal abscesos y masas hepáticas, incluso compromiso pancreático y esplénico. Un alto grado de suspicacia, de agudeza clínica, son primordiales o el diagnóstico puede ser facílmente errado (8-24).

En nuestro medio, se requiere mayor información sobre las diferentes variantes que puede adquirir la tuberculosis del aparato digestivo, acompañada o no de tuberculosis pulmonar, hemos tenido evidencia de compromiso esofágico, gástrico, intestinal, colónico, peritoneal, hepático, habiéndose muchas veces llegado al diagnóstico definitivo sin haber siquiera sospechado en esta patología (5,10, 23).

El compromiso del aparato digestivo no es infrecuente y ya la realidad de la epidemia del SIDA, nos enfrenta cada vez más, a casos más severos, rápidamente progresivos, de difícil diagnóstico, con incremento en la resistencia al tratamiento. Si aunamos lo anterior, a que de por sí, somos un país tradicionalmente susceptible a la tuberculosis, el problema al que nos enfrentaremos en el futuro parece harto complicado(25,26).

El presente estudio se realizó para:

  • Determinar la incidencia de la tuberculosis digestiva en el Area de Hospitalización del Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo del HNERM, como hospital de referencia nacional con una población definida.
  • Determinar las características clínicas, signos y síntomas.
  • Determinar los órganos comprometidos en la tuberculosis digestiva.
  • Determinar los métodos diagnósticos más relevantes en la enfermedad y procedimientos de la especialidad más útiles en evaluar compromiso de diferentes órganos.
  • Evaluar resultados de tratamientos utilizados.

 

MATERIAL Y MÉTODO

El material para este estudio fue obtenido de los archivos del Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo y del Archivo Central de Historias clínicas del Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins" del Instituto Peruano de Seguridad Social. Se revisaron las historias de los pacientes registrados al alta como portadores de tuberculosis digestiva en cualquiera de sus formas, en el periodo comprendido entre Enero de 1993 y Mayo de 1998.

Se incluyeron pacientes mayores de 15 años con al menos uno de los siguientes criterios:

  • Evidencia histológica de granulomas caseosos.
  • Demostración histológica del bácilo ácido-alcohol-resistente (BAAR), en las lesiones, secreciones, líquido ascítico, etc. No incluyen en esta categoría el aislamiento de BAAR de esputo, jugo gástrico o heces.
  • Aislamiento del Mycobacterium tuberculosis mediante cultivo del tejido o secreción.
  • Prueba terapéutica exitosa, en pacientes con evidencia clínica y por imágenes de TBC abdominal asociada a TBC demostrada en otro lugar.
  • Prueba terapéutica exitosa en pacientes con sospecha clínica y por imágenes y/o laboratorial de TBC abdominal, sin TBC demostrada en otro lugar.

Los datos fueron recolectados mediante un protocolo elaborado especialmente (Anexo 1) . Se utilizaron programas EPI INFO versión 6. 0. y se procesaron mediante programas EPI INFO versión 6.0.

Un total de 77 historias clínicas con diagnóstico al alta de tuberculosis digestiva fueron revisadas . Se descartaron un total de 19, por estar incompletas, no hallarse o por no cumplir criterios diagnósticos para este estudio.

 

RESULTADOS

En el área de hospitalización del Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo, en el periodo referido del estudio (Enero de 1993 a Mayo de 1998) se hospitalizaron aproximadamente 7,150 pacientes. Nuestra incidencia promedio es de 1.07%. La Incidencia por años se muestra en el gráfico 1.

Grafico 1

De los 58 pacientes incluidos en el estudio, todos peruanos, 39 (67.2%) procedían de Lima (tiempo de permanencia mayor a 2 años). El nivel socioeconómico predominante era el bajo en 43 pacientes (74. 1%), medio en 14 (24. 1%) y alto en 1 caso. El estado general al ingreso era malo en 32 pacientes (55%), regular en 25 (43%) y bueno en 1 caso.

El diagnóstico de ingreso ha sido tuberculosis digestiva hasta en 41 casos (70.6%).

La edad promedio fue de 46 años (rango 15-74). La Tabla I, muestra los grupos etáreos afectados y distribución por sexo.

Se obtuvo historia familiar de tuberculosis o contacto con enfermos en 19 pacientes (32.7%). Una historia previa de tuberculosis existía en 14 pacientes (24 %).

La duración media de síntomas fue de 5.39 meses (rango 1 a 36 meses).

Tabla I. Grupos etáreos y distribución por sexos en Tuberculosis Digestiva

Grupos de edad

EDAD Masculino Femenino Total Porcentaje
14-24 7 3 10 17.2%
25-34 5 3 8 13.8%
35-44 2 5 7 12.1%
45-54 7 5 12 20.7%
55-64 5 4 9 15.5%
95 y más 7 5 12 207%
Total 34 25 58 100.0%

La tabla II muestran los signos y síntomas principales.

Las pruebas de Laboratorio más importantes están sintezadas en la Tabla III, donde destacan el hallazgo de anemia en 82.7% de casos, siendo en mayor grado (45.6%) normocítica e hipocrónica (58.6%).

Las plaquetas están aumentadas por encima de 400,000/ml en 32 casos (55.2%). Ningún paciente tuvo plaquetopenia (Tabla III).

En cuanto a pruebas de función hepática estas están alteradas pero de manera inespecífica en 41 pacientes (70%).

El PPD se realizo en 27 pacientes, siendo positivo en 23 (85.1% de los evaluados). Los restantes 4 (15%) pacientes tuvieron lectura menor de 10mm, pero nínguno anergia o noreacción.

 

Tabla II. Síntomas y signos de 58 pacientes con Tuberculosis Digestiva
SÍNTOMAS % SIGNOS %
Baja de peso 47 81.0 Dolor Abdominal 45 77.5
Diarrea crónica 45 77.5 Ascitis 29 50.0
Dolor abdominal 42 72.5 Caquexia/consunción 24 41.3
Fiebre 41 70.6 Distensión abdominal 19 32.7
Distensión Abdominal 30 51.7 Resistencia 19 32.7
Diaforesis 24 41.3 Hepatomegalia 8 13.7
Estreñimiento 19 32.7 Esplenomegalia 7 12.0
Hiporexia 13 22.4 Masa abdominal 6 10.3
Tos 13 22.4 Ictericia 5 8.6
Vómitos 10 17.2
Diarrea aguda 7 12.9
Oclusión 5 8.6

 

Tabla III. Resultados de Laboratorio en Tuberculosis Digestiva
EXÁMEN valor normalNº Rango Promedio Observaciones
Hemoglobina 14+2 g/dl 8-13.3 10.4 48 pacientes(82.7%)tenía anemia
Leucocitos 4,000 a 10,500/cc 1,70015,000 7,065 29
Volumen celular medio (VCM) 90+7 fl 67-110 91.16 20 pacientes(34.4%):macrocitosis
12 pacientes(20%):microcitosis
26 pacientes(45.6%):normocitosis
Hemoglobina corpuscular media (HCM) 29+2 pg 23-34 28.2 34 pacientes(58.6%):hipocromía
Plaquetas 150,000-400,000/dl 100,00-910,000 471,400 32 pacientes(55.2%):>100,000
22 pacientes(38%):>500,000
Velocidad de Sedimentación globular (VSG) 0-30 mm/h
Westergren
30-100 58-59 53 pacientes(98%):>31
43 pacientes(74%):>50
Albúmina 3.5-5.5 g/dl 1.9-4.05 3.10 46 pacientes(79%):<a 3.5
21 pacientes(36%):<a 3.0

Se realizó prueba para HIV en 39 casos. Cinco pacientes eran HIV positivo, los 5 con SIDA en estadio 2. Encontramos 7 pacientes con hepatopatía crónica, 3 pacientes con cirrosis hepática Child B y 4 pacientes alcohólicos . Ninguno de estos pacientes tenía compromiso hepátíco por la tuberculosis,

En cuanto al hallazgo de BAAR, en el caso de esputo (búsqueda en 49 pacientes) fue positivo en 11 casos. El BAAR en jugo gástrico (buscado en 38 pacientes) se encontró en 2 casos. E) BAAR en heces (buscado en 43 pacientes) fue positivo en 8 casos (Tabla IV).

 

Tabla IV. Hallazgo de BAAR en Tuberculosis Digestiva
BAAR Solicitado
(Nº Casos)
Positivo Negativo
Esputo 49 11(22.4%) 39(77.6%)
Jugo Gástrico 38 2(5.3%) 36(94.7%)
Heces 43 8(18.6%) 35(81.4%)

De los 58 pacientes seleccionados para este estudio 23 (39.6%) tuvieron evidencia de compromiso gastrointestinal bien localizado. Siete pacientes de este grupo también tuvieron compromiso peritoneal. Tres pacientes tuvieron compromiso ganglionar difuso y uno de hígado. Cinco pacientes tuvieron compromiso pulmonar activo (Tabla V, VI y Gráfico II).

Veinte y cinco pacientes (43%) tuvieron compromiso peritoneal únicamente, 11 de ellos con afección de ganglio peritoneales. De estos, 7 pacientes tenían compromiso pulmonar activo (Tabla V, VI y Gráfico II).

Nueve pacientes (15.5%), tuvieron compromiso peritoneal e intestinal difuso (enteroperitoneal) y 5 de ello eran pacientes con SIDA en estadio 2. Todos los pacientes con SIDA tenían compromiso pulmonar. Los 3 pacientes cirrótico se encuentran en este grupo (Tabla V, VI y Gráfico II).

Tenemos entonces 16 pacientes con enfermedad gastrointestinal pura (27, 58 0/6), 25 pacientes con compromiso peritoneal únicamente ( 43%) y 16 pacientes (27.58%) co compromiso gastrointestinal más peritoneal. Un sólo paciente tuvo enfermedad hepática aislada (1.84%) (Tabla V, VI y Gráfico 2).

 

Tabla V.
Frecuencia de distribución de sitios afectados por Tuberculosis Digestiva. Se señalan además compromiso simultáneo de otros órganos o tejidos
Lugar de afección Casos nº(%) Ganglios Peritoneo Pulmonar
Esofágica 1(1.7%)
Gástrica 2(3.4%)
Duodenal 2(3.4%) 1 1
Ileal localizadaa 2(3.4%) 1 1 1
Ileocecal 14(24%) 2 4 2
Colónica 2(3.4%) 1 1
Hepática 1(1.7%)
Peritoneal pura 25(43%) 11 25 7
Intestinal difusa+ peritoneal 9(16%) 9 5
TOTAL 58(100%) 12(24%) 41(706%) 17(29.3%)

 

Tabla VI.
Procedimientos diagnósticos Gastroenterológicos o Quirúrgicos en relación a ubicación de la Tuberculosis Digestiva
Procedimiento
Diagnóstico
Sitio de afección de Tuberculosis Digestiva
Hígado Peritoneoº Tubo Digestivo
Esófago Estómago Duodeno Ileon Ileo
Cecal
Colon Recto

Laparoscopía
Endoscopía
Colonoscopía
Proctoscopía
Laparotomía

46
40
24
29
6



1
41







1
2




1


1




2


12

2


2





TOTAL 1 41 1 2 2 2 14 2 0
º Las 41 laparoscopías positivas para TBC, incluyen 25 peritoneales puras, 7 del grupo gastrointestinal referido. Las restantes 9 son en pacientes que tuvieron TBC enteroperitoneal con afección de tubo digestivo



Gráfico 2

De los estudios radiológicos, la radiografía de tórax efectuada en 58 pacientes demostró enfermedad activa en 17 pacientes (29.3%). De ellos 11 con enfermedad apical, 4 con derrame pleural y 2 con enfermedad reticulonodular (miliar).

La Tabla VII, muestra los resultados de pruebas radiográficas más relevantes en nuestra serie.

El ultrasonido se realizó en 53 pacientes demostrando ascitis en 45 pacientes, hepatomegalia en 16 casos, esplenomegalia en 8 casos, masa en abdomen (fosa iliaca derecha en 3 casos y fueron normales en 8 casos.

La tomografía axial se realizó en 21 pacientes mostrando compromiso ganglionar peritoneal en 11 y masa hepática en un examen. 14 exámenes sólo demostraron ascitis.

Se realizaron endoscopías altas a 40 pacientes (Tabla VI). Estas demostraron afección del esófago en un caso, a manera de lesión úlcerada. En 2 casos se demostró afección gástrica, ambas catalogadas inicialmente como lesiones proliferativas, únicas, de aspecto maligno cuya evaluación Anatomo-Patológica demostró granulomas con caseificación compatibles con TBC. Una lesión proliferativa de duodeno, fue encontrada en un caso. La biopsia determinó granuloma por TBC.

Se realizaron 24 colonoscopías, 22 en pacientes con pruebas radiológicas anormales y 2 en pacientes con búsqueda diagnóstica (Tabla VI). Estos exámenes demostraron afección ileocecal en 12 (50%) casos y afección de colon derecho en 2 (8.3%) casos. De los otros 10 exámenes, no se pudo alcanzar la región cecal en 3 casos, ni ingresar a región del íleon terminal en 7 casos , todos en pacientes con radiología anormal. En estos 10 pacientes se pudo llegar al diagnóstico por otros medios. Dos exámenes son reportados como normales.

TABLA VII.
Exámenes radiológicos en Tuberculosis Digestiva
Examen Solicitado Alterado Tipo alteración No.casos
Tránsito Intestinal 32 19(59.4%) Intestinal difusa
Ileocecal
9(47.3%)
10(52.7%)
Rx colon(doble contraste) 18 12(66.7%) Ileocecal
Colon derecho
10(55.6%)
2(11.1%)

El examen Anátomo-Patológico de las 14 colonoscopías anormales demostró granulomas con caseificación compatibles con TBC en dos casos, 5 demostraron proceso inflamatorio crónico no concluyente , 3 casos demostraron granuloma con necrosis y BAAR . Dos resultados no fueron hallados.

Se realizaron 29 proctoscopías como parte del estudio del mismo número de pacientes. Estos resultados no muestran patología tipo tuberculosa.

La laparoscopía se realizó en 46 pacientes demostrando patología en 41 ( 89.1%) casos. En 2 casos se encontró cirrosis hepática micronodular, en 2 casos esteatosis y un caso es reportado como normal. De las 41 laparoscopías positivas se encontró afección difusa, tipo "granos de mijo" a nivel de peritoneo solamente, en 28 casos. Adherencias tipo fibrosa-exudativa en 8 casos. Se encontró adherencias, granos de mijo, patrón exudativo (componente mixto) en 5 casos (Tabla IX). Se realizaron en estos pacientes 24 biopsias. De ellas 13, mostraron inflamación granulomatosa con focos de necrosis caseosa que confirmó el diagnóstico. En 11 casos las muestran fueron insuficientes o no concluyentes de diagnóstico. A los pacientes que no se les realizó biopsia por dificultades técnicas o contraindicación se les catalogó como tuberculosis peritoneal en función a la visión laparoscópica y a la correlación clínico -laboratorial. Igualmente fueron incluidos por las mismas razones aquellos pacientes cuyas biopsias fueron insuficientes.

La laparotomía exploratoria fue necesaria en 6 casos. Demostró afección hepática en un caso. Masa tumoral duodenal en un caso. Masa tumoral en intestino delgado (región ileal en 2 casos) y patología ileal terminal en 2 casos.

 

Tabla VIII.
Hallazgos Radiológicos más comunes en Tuberculosis Digestiva.

Radiografía de colon
anormal (hallazgo) n=12

No. % Tránsito Intestinal
anormal (hallazgo)n=19
No. %
Estrechez ileocecal 10 83.3 Tránsito acelerado 14 73%
Deformidad colon derecho 02 16.7% Estrecheces 13 68%
Defecto de relleno 13 68%
Bordes irregulares 12 63%
Pliegues engrosados 11 57.8%
Pérdida patrón mucoso 11 57.8%
Deformación ileo-cecal 10 52.3%

 

Tabla IX.
Hallazgos laparoscópicos en tuberculosis Digestiva

Laparoscopía
(hallazgos)

Positivo a TBC
41 exámenes (89.1%)
Granos de mijo 28(68.3%)
Fibro-exudativo(adherencial) 8(19.5%)
Mixto 5(12.2%)

 

Tabla X.
Adenosin deaminasa (ADA) en líquido Ascítico y Tuberculosis Digestiva

ADA Liq. Ascítico
(total 19.)

No. Exámenes TBC Peritoneal
(Laparoscopía)
0-40 UI/I 1(5.3%) -
Mayor a 40 18(94.7%) 18(100%)

La paracentesis diagnóstica se realizó en 26 pacientes como adyuvante al diagnóstico. Se aisló BAAR solo en un caso. El líquido obtenido fue amarillo citrino en 19 casos (73%) y lechoso en 7 casos (27%). Su apariencia fue turbia en 21 casos (80%), transparente en 5 (20%). La celularidad muestra un rango entre 100 y 1,230 células por mi, con promedio 533, donde predominaron las formas linfocitarias en 88% de casos (23 casos). Se determinó además proteinas mayores a 3.5 gramos/dl en 73% de casos (19 casos). El dosaje de ADA realizado en nuestro hospital con valores normales de 0 a 40 U/I en líquido ascítico, se realizó en 19 casos , obteniéndose rangos de 13.5 a 123 U/l (promedio 61 U/I) (Tabla X).

Diez y ocho pacientes tuvieron valores mayores a 40 U/I (94.7% de los evaluados). Todos los pacientes sometidos a drenaje de líquido ascítico con ADA elevado mayor a 40 U/I tuvieron compromiso peritoneal tuberculoso corroborado con laparoscopía (Tabla X).

Se evaluó el tratamiento en 43 casos. El tratamiento de primera línea utilizado incluyó Isoniazida (INH), Rifampicina Pirazinamida y Etambutol o Estreptomicina en diferente esquemas desde el corto de 4 meses a variantes de 6 a 9 meses 37 pacientes después de 1 año curaron. Dos pacientes con HIV y SIDA fallecieron antes de los 4 meses. Los otros 3 pacientes con SIDA recibieron esquemas de segunda línea que incluyó Amikacina, Ciprofloxacina, Etionamida por respuesta deficiente y ninguno después de 2 años se encontró curado. Fallecieron a los 27, 30 y 32 meses de detectada la patología por inmunodeficiencia severa y TBC - multisistémica. Un paciente cirrótico recibió tratamiento de segunda línea por resistencia, pero falleció después de 18 meses por TB( multisistémica. Un paciente cirrótico y alcohólico diagnosticado 3 años atrás, aparentemente curado en 6 meses, reingresó los 2 años de diagnóstico con cuadro de TBC pulmonar BAAR positivo, demostrando resistencia bacteriana. Esto resultados se muestran en la tabla XI

 

Tabla XI. Tratamiento en Tuberculosis Digestiva
TRATAMIENTO NºPacientes Curación al terminar tratamiento Curación al año Resistencia Recidiva
INH/RFP/PAZ/ETB 4 MESES 7 7(100%) 7(100%)
INH/RFP/PAZ/ETB 6 MESES 15 10(67%) 10(60%) 5* 1+
INH/RFP/PAZ/ETB 9 MESES 21 20(95%) 20(95%)
TOTAL 43 37 37 6 1
*5 pacientes con SIDA. 2 fallecieron antes de los 4 meses. 3 recibieron tratamiento de segunda línea con Ciprofloxacina
1º paciente cirrótico recibió tratamiento de segunda línea. Falleció a los 18 meses.
+ 1 pacientes curado a los 6 meses, tuvo recidiva a los 2 años. TBC resistente.

DISCUSIÓN

Las características de la tuberculosis digestiva, han sido documentadas ampliamente en series tanto nacionales como en series reportadas de EEUU de NNAA Reino Unido, Asia y Medio Oriente. Coincidimos en considerar a la tuberculosis en sus diferentes formas una enfermedad que ataca a las comunidades de bajo nivel socioeconómico, bajos niveles de salubridad y con inadecuadas prestaciones de salud(1-14). Hoy en día, no es raro encontrarla en países desarrollados sobretodo en la población proveniente de países pobres, los llamados inmigrantes y los pacientes con otras patologías predisponentes como enfermos de SIDA, drogadictos, inmunodeprimidos, cirróticos, etc (10-14, 23-26). Es preocupante también, por encontrarse en aumento en poblaciones tercermundistas por las pobres condiciones en que se vive, la desnutrición, el hacinamiento y las poblaciones también atacadas por enfermedades crónicas o el SIDA (6,7,25,26).

En el Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo del HNERM, centro de referencia nacional, hemos comprobado que la incidencia de esta variedad de tuberculosis está en incremento de 1993 a 1997.

La cobertura de acción en la Seguridad Social. nos ha permitido evaluar pacientes de diferentes edades, sexo y condiciones laborales sin ser estas de significado estadístico. Algo que simplemente confirma lo reportado por múltiples series es el tiempo de evolución de la tuberculosis digestiva que en nuestro caso fue en promedio 5 y medio meses y que en el 98% de casos el estado general era regular a malo al ingreso (1-5,10,23). Este último se encontró en 55% de pacientes.

Las características clínicas fueron bastante inespecíficas y encontramos entre las más comunes la baja ponderal, diarrea crónica, dolor abdominal y fiebre. Los signos más comunes los han constituido el dolor abdominal, ascitis y caquexia. El hallazgo de anemia moderada, por lo general normocítica -normocrómica que se reporta en enfermedades crónicas fue común. También lo fue la VSG elevada entre 50 y 60 mm/h, linfocitosis relativa y prueba de PPD positiva todos inespecíficos pero contribuyentes y que no son motivo de diferencia con otros reportes (1-5, 8-13).

Confirmamos las bajas cifras de albúmina reportadas globalmente (1-5,12,13). Llama la atención el hallazgo de más de 400,000 plaquetas en cerca de 56% de nuestra muestra. De estos cerca al 60% tuvieron valores mayores de 500,000 , situación que ya ha sido descritra por otros autores, como Sarode (27), que encuentra hiperagregación plaquetaria, trombocitosis relativa y su rol en la inflamación crónica en pacientes con tuberculosis intestinal. Podríamos considerar el hecho de encontrar trombocitosis un adyuvante más para el diagnóstico, pero inespecífico.

Otras pruebas que merecen especial mención han sido reportadas en otras latitudes. En España, Nistal de Paz reporta varios casos de TBC intestinal con compromiso ginecológico simulando neoplasia ovárica, donde se encontró valores de CA 125, considerado específico para NM ovárico, elevados dentro de los rangos para malignidad. Si bien cuando se encuentra valores de CA 125 la primera posibilidad continúa siendo problemas neoplásicos, considera mandatorio la búsqueda de Mycobacterias y Actinomyces sp. Al descartar malignidad, la búsqueda de microorganismos y tejidos para biopsia con la finalidad de encontrar granulomas es indispensable. Esto ha sido corroborado por otros estudios (28-35).

La confirmación del diagnóstico basándonos en los criterios referidos demostró:

  • 23 casos con evidencia de granuloma caseoso.
  • 16 casos con prueba terapeútica exitosa en pacientes con sospecha clínica, por imágenes y/o laboratorial de TBC abdominal, sin TBC demostrada en otro lugar y que responden al tratamiento.
  • 11 casos con prueba terapeútica exitosa, en pacientes con evidencia clínica y por imágenes de TBC abdominal asociada a TBC demostrada en otro lugar.
  • 6 casos con demostración histológica de BAAR en secreciones, tejido o lesiones ajenas a esputo, jugo gástrico o heces.
  • 2 casos de aislamiento mediante cultivo de tejido o secreción.

La localización de la enfermedad en nuestra serie mostró a 27.58% de casos con enfermedad gastrointestinal, 43% con enfermedad peritoneal y 27.58% con ambos. Estos resultados difieren con Iwaki y Bussalleu quienes reportan respectivamente 48.5%, 33% y 18.5% . Chahud reporta 50.1%, 39.1% y 10.8% (1,5). Nuestras cifras más altas de compromiso peritoneal ya sea aislado o junto a compromiso intestinal es atribuible al rol que la laparoscopía diagnóstica cumple en nuestro departamento, donde dentro del protocolo de tuberculosis digestiva, se realiza de rigor en todo paciente con sospecha de esta entidad siempre y cuando no exista contraindicación, Esto será analizado más adelante.

Cuando se trató de pacientes con tuberculosis digestiva con compromiso de tubo digestivo, independientemente de si existía afección peritoneal, encontramos un total de 32 casos que corresponde a 55% del total . De estos, 12 casos (37.5%) tuvieron afección de región ileocecal, 9 (28.1%) afección difusa de intestino delgado por citar a las 2 más comunes. El resto de casos se divide entre otros segmentos afectados pero en mucho menor grado. Estos resultados son similares a reportes y estudios nacionales y extranjeros (1-5,10-14, 23).

En lo posible, en nuestro estudio, no se dio tratamiento alguno basándonos solamente en resultados clínicos, laboratoriales o radiológicos. En muchos casos, se tuvo que recurrir a procedimientos invasivos para llegar al diagnóstico, con el objetivo de obtener diagnóstico definitivo con muestras de tejido u observación de estructuras. En la Tabla V, describimos la resultados obtenidos mediante estos exámenes. Aunque en muchos no se realizó biopsia o el resultado de ésta fue noconcluyente, se instauró tratamiento específico basado en el cuadro clínico, las imágenes endoscópicas y la respuesta al tratamiento.

El rol de la radiología fue adyuvante, nos permitió ubicar compromiso pulmonar, que en nuestra serie llegó al 29.3%, reportándose en la literatura variaciones entre 20 a 53% .

Los estudios contrastados son de valor, sin ser específicos, pues permiten ubicar localizaciones en el tracto GI, siendo la radiografía de colon con doble contraste y repleción ileal de las más útiles en nuestra serie. Cuando se solicitó en 18 pacientes. fue positiva en 12 (66.6%) y sirvió de justificación a otros exámenes invasivos. Los hallazgos más comunes fueron estrechez de la región ileocecal en 10 casos con irregularidad en el relleno que constituye 83.3% de los exámenes anormales y 16.6% con defecto de relleno y estrechez en colon derecho,

El tránsito intestinal también constituye una prueba importante (5,8,9,12,13). Encontramos anormalidad en 19 de 32 exámenes realizados (59%). Los hallazgos más comunes en el grupo de los exámenes anormales han sido el tránsito intestinal acelerado en 14 casos (73%, estrecheces intestinales en 13 (680/6), defectos de relleno en 13 casos (68%), bordes irregulares en 12 casos (63%). engrosamiento de pliegues en 11 casos (57.8%) , pérdida de patrón mucoso en 11 casos (57. 8%) y deformación ileocecal en 10 casos (52.3%). Estos resultados son similares a )os obtenidos en otras series nacionales (1-5).

El ultrasonido, por lo general una de las primeras pruebas que se realizan, permite detectar ascitis, ganglios, masas, colecciones y orientarnos hacia localizaciones precisas de enfermedad. Cuando detecta alteración difusa intestinal puede apuntarnos hacia pruebas contrastadas o exámenes invasivos como lo analizan Kedar et al. (36).

La tomografía axíal computarizada, solicitada en casos de duda diagnóstica ya ha sido evaluada por Bankier entre otros, donde permite evaluar afección de órganos, ganglios, presencia de cantidades subclínicas de líquido ascítico. Sirve además, en un estudio de Rodríguez y Pombo, para diferenciar peritonitis TBC de afección neopiásica. En la primera el peritoneo es liso, regular e hiperdenso, con engrosamiento mínimo. El hallazgo de engrosamiento marcado, nódulos, irregularidad apunta hacia etiología neoplásica. Tanto el US como la TAC son adyuvantes en el diagnóstico y carecen de especificidad. No hemos encontrado diferencia entre ambas y los resultados son similares(36-38).

El rol de los exámenes endoscópicos del tubo digestivo ha sido analizado por varios autores y su utilidad es innegable (10,12,13). En nuestra serie de 58 pacientes, se pudo ubicar compromiso preciso del tracto gastrointestinal en 18 casos (31%) mediante instrumentación endoscópica. La endoscopía alta permitió detectar 4 casos de afección de tracto GI alto. La colonoscopía permitió ubicar lesiones bajas en 14 casos, 12 de región ileocecal y 2 de colon derecho. En conjunto la laparoscopía y la endoscopía del tubo digestivo han permitido el diagnóstico definitivo de tuberculosis digestiva en 52 casos (89.7%) en nuestra serie. En 6 casos (10.3%) el diagnóstico definitivo ha sido por laparotomía exploratoria.

El análisis de líquido ascítico reportado en este estudio, reafirma lo clásicamente reportado: líquido citrino, turbio, con celularidad aumentada y predominio de linfomononucleares además de contenido alto de proteínas hasta en 73% de casos . La utilidad del dosaje de la Adenosin de aminasa (ADA) ya ha sido reportada desde 1986 por Voight, Dwiwedi, Martínez-Vásques y Lingeselfer con especificidad y sensibilidad de hasta 96%(39-42). En nuestro hospital, es considerado anormal en líquido ascítico cuando sobrepasa 40U/I. Nosotros hemos encontrado de 19 exámenes, elevación de ADA en 18 casos (94.7%), En 16 casos los valores excedieron las 60U/l. Todos los pacientes con ADA mayor a 40U/I tuvieron TBC peritoneal por laparoscopía. Los autores antes mencionados consideran que el ADA, per se, podría ser un criterio y diagnóstico y permitiría obviar otras pruebas más invasivas. Otros posibles métodos que podrían utilisarse en nuestro medio y que ya se utilizan en otros países lo constituyen el método ELISA con antígeno mycobacteriano extraído con solución salina y que aún requiere mayor análisis(12).

Mención especial en nuestro estudio merece la laparoscopía diagnóstica que se realiza en nuestro hospital como parte del protocolo de estudio en pacientes con TBC abdominal para determinar compromiso peritoneal . nuestra serie se realizó laparoscopia en 46 pacientes (79% del total) y el compromiso peritoneal presuntivo se confirmó en 41 casos (90% de los examinados). Los hallazgos incluyen la presencia de múltiples y pequeños nódulos(menores de 5 mm) blanquecinos, miliares ("granos de mijo"), difusadamente dispersos en el peritoneo parietal y visceral e incluso en el de algunos órganos, incluyendo bazo e hígado. Las adherencias también son comunes. El patrón mixto no es raro.

Además, el procedimiento en mención permitió toma de muestras en 24 casos y en el resto la visión laparoscópica permitió toma de desición junto con el resto de exámenes realizados y cuadro clínico. El rol de la laparoscopía ha sido poco revisado en nuestro medio, pero hemos encontrado una variedad de estudios de diferentes autores. Entre ellos Al Quorain, Jorge y Wolfe, ya sea como rendimiento de un número determinado de laparoscopías o como parte del estudio de pacientes con TBC abdominal (43-45). Wolfe et al, describe el diagnóstico de TBC peritoneal mediante laparoscopía en 8 de 11 pacientes evaluados (45). Examen laparoscópico y la apariencia de la cavidad permite un diagnóstico presuntivo entre 85 y 95% de pacientes según Marshall y otros autores (13,43-50). Se ha demostrado además como segura, con razonable costoefectivividad y comparada con la laparotomía . Además, es considerada el procedimiento de elección para obtener muestras de tejido cuando existe sospecha de compromiso abdominal. En otros lugares las muestras de biopsia obtenidas se utilizan para el diagnóstico mediante Reacción de Cadena de Polimerasa (RCP o PCR). Los ácidos nucleicos son el substrato para esta reacción electroforética y es aplicable para cualquier tipo de muestra obtenida por biopsia (53). En nuestra serie no existió ninguna complicación por examen laparoscópico. Otros autores la consideran segura incluso para pacientes Inmunodeprimidos. cirróticos o con SIDA (9,43).

Seis pacientes de nuestra serie fueron intervenidos por laparotomía exploratoria. Uno tuvo afección de duodeno con síndrome pilórico y cuatro tuvieron oclusión intestinal porafección de íleon. En un caso se realizó en un paciente con fiebre de origen oscuro en el que se encontró absceso hepático tuberculoso. Estos problemas se hayan dentro de la gama de complicaciones de la patología tuberculosa (1-5, 8-23).

En cuanto al tratamiento hemos encontrado que con esquemas de primera línea el éxito fue hasta en 86. 1% de los pacientes evaluados. Especial mención merece el hecho de haber tenido resistencia en 6 casos (13.9%), 5 pacientes con SIDA y 1 cirrótico alcohólico. Esto podría proporcionar pautas para futuras investigaciones en esta población con mayor riesgo.

 

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La Incidencia anual de la tuberculosis digestiva se encuentra en incremento en el área de hospitalización del Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo del HNERM de 1993 a 1997.

La tuberculosis digestiva es una enfermedad de poblaciones de bajo nivel socioeconómico, bajos niveles de salubridad y deficiente acceso a cobertura de salud.

El cuadro clínico es inespecífico, de larga evolución (promedio 5 meses) y es frecuente la presentación con cuadro de baja de peso, diarrea crónica, dolor abdominal, fiebre. Los signos principales son dolor abdominal, ascitis y caquexia.

Los exámenes de laboratorio son típicos de enfermedad crónica.

En nuestra serie encontramos 43% de casos con afección peritoneal, 27.58% con afección gastrointestinal y 27.58% con ambos.

Fue posible presumir el diagnóstico al ingreso hasta en 70% de casos.

Las pruebas radiográficas, el ultrasonido y la tomografía son de gran ayuda para ubicación de lesiones, compromiso de diferentes órganos y tejidos incluyendo ganglios, y permiten ubicación precisa de lesiones en pulmón y tracto gastrointestinal. Esto permite toma de decisión con respecto a procedimientos endoscópicos.

Los procedimientos endoscópicos en conjunto (endoscopía del tubo digestivo y laparoscopía) nos permitieron el diagnóstico hasta en 90% de casos de nuestra serie.

Resalta el rol de la laparoscopía diagnóstica en la evaluación del compromiso peritoneal en nuestra serie, Esta se realizó en 79% de casos y permitió el diagnóstico por macroscopía en 90% de los examinados). Es segura, costo- efectivo, permite toma de muestras y evaluación de otros órganos , No existieron complicaciones en nuestra serie.

A pesar de lo ántes mencionado, la confirmación diagnóstica de tuberculosis digestiva sigue siendo tediosa, larga, costosa y requiere de exámenes invasivos para determinar órganos y sistemas comprometidos. En nuestra serie , se requirió de estos hasta en 90% de los casos revisados.

El tratamiento con drogas de primera línea ha sido efectivo en 86% de los pacientes en los que ha sido posible el seguimiento.

Recomendamos una revisión nacional para la remulación de un protocolo unificado de diagnóstico y tratamiento de esta patología, donde se consideren nuevas modalidades diagnósticas y terapeútica estandarizada.

 

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