Soporte Nutricional artificial en la Infección por HIV: Reporte de un Caso
El presente trabajo describe el primer caso de infección por HIV admitido a terapia nutricional en una Unidad de Soporte Nutricional Artificial multidisciplinaria en el Perú y es el primero en su género publicado en el país. Se presenta el caso de una adolescente de 16 años con severos trastornos gastrointestinales y nutricionales como complicaciones de la infección por HIV y que requirió nutrición parenteral total por un periodo de 21 días. Durante el periodo de tratamiento no se evidenció complicación alguna derivada de la intervención nutricional, apreciándose más bien una gran mejoría clínica y una adecuada respuesta nutricional determinada a través de los parámetros bioquímicos más reconocidos y a través de la utilización de una técnica nueva para nuestro país como es el análisis de composición corporal por impedanciometría. Palabras clave: Infección por HIV, Soporte Nutricional
The present work describes the first case
of HIV infected patient admitted to nutritional therapy in a multidísciplinary
Nutritional Support Unit in Peru, and is the first of this type published in Peru. We show
the case of a teen-ager patient with severe gastrointestinal and nutritional alterations
as a complication of HIV infection, who required parenteral total nutrition for 21 days.
During this treatment period we did not observe any complicatíon as result of nutritional
intervention; on the contrary, we observed a great clinical improvement and an adecuated
nutritional response trough the most recognized biochemical parameters and using Body
composition by Impedanciometry, a new technic for our country. Key words: HIV infection, Nutritional Support
El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es el agente etiológico del Síndrome de Inmunodeficiencia adquirido (SIDA), desorden clínico en el que una progresiva secuencia de cambios inmunosupresivos hacen finalmente al paciente altamente suceptible a infecciones oportunistas y a la aparición de diferentes tipos de tumores. Básicamente, la infección se desarrolla a través de tres vías: sexual, sanguínea (contaminación con sangre o derivados de ella) y por vía perinatal(1).
Luego de la transmisión ocurre el denominado Síndrome Retroviral Agudo, caracterizado por un síndrome mononucleoide que dura de una a tres semanas. La seroconversión ocurre usualmente luego de 1 a 3 meses de la transmisión. Luego el paciente se torna asintomático durante un periodo variable en relación al modo de transmisión, edad, patogenicidad de la cepa, salud al momento de la infección, etc; mientras se producen una serie de cambios inmunológicos antes que ocurran las infecciones oportunistas y el Sida definido. La historia natural de la enfermedad está dividida en estadíos basados en el recuento de células CD4 y en la expresión clínica; y así tenemos el sistema de clasificación CDC (Tabla 1). La condición indicadora de Sida se refiere a cualquiera de las 24 entidades reconocidas como tal y entre las que se encuentran, por ejemplo, el sarcoma de Kaposi, la neumonía por Pneumocystis carinii, etc. Todos los pacientes A3, B3 y C son reconocidos como SIDA, y el estadío avanzado incluye a los pacientes con CD4 < 50/ml, reconociéndose que tienen sólo un periodo de supervivencia media de 12-18 meses. En 1983 se diagnostica el primer caso de SIDA en el Perú(2), y al año siguiente se reporta el primer caso en nuestro hospital(3). La información estadística del Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y Sida (PROCETSS) del Ministerio de Salud(4), desde 1983 en que se reportó el primer caso hasta el año 1997 muestra un total de 6165 casos de Sida, habiéndose reportado en los dos últimos años (1996 y 1997) 1125 y 552 casos respectivamente. Los grupos etáreos más afectados fueron el grupo de 20-29 años con 36.9% y el de 30-39 años con 34,2%. La distribución por sexo verifica un 84,3% para el sexo masculino y 15,7% para el femenino. El mecanismo de transmisión más frecuente fué el sexual con 95,3%. En lo que respecta al lugar de residencia de los afectados, solo en Lima y Callao se concentraron el 80,8% de casos. Las proyecciones para el año 2000 revelan que tendríamos 18 mil casos de SIDA y alrededor de 200 a 350 mil personas infectadas. Una de las observaciones más comunes en los pacientes infectados por HIV es la gran pérdida de peso, manifestación clínica asociada a malnutrición calórico proteica, siendo los mecanismos desencadenantes de ella:
Siendo la pérdida de peso el signo cardinal de la malnutrición, el aspecto cualitativo de esa pérdida y los cambios resultantes en la composición corporal nos dá un alcance de las potenciales complicaciones metabólicas. Kofler (17), que fué uno de los primeros en investigar la composición corporal en HIV encontró:
En estudios en pacientes terminales con SIDA determinó que había una mayor depleción de masa celular corporal en relación al peso, debido a aumento de agua corporal total y la consunción era progresiva e irreversible. Esto sugiere que los cambios ocurridos en estadíos terminales se parecen a la caquexia vista en otras enfermedades crónicas debilitantes y que el tiempo de muerte está íntimamente relacionado con la depleción de la masa celular corporal (18). Adicionalmente, otros estudios concluyen que el estado nutricional, en términos de disminución de peso y cifras de albúmina, puede ser el mayor determinante de sobrevida en SIDA (19), y por otro lado hay evidencias que en la infección por HIV hay deficit de una serie de micronutrientes como vit B12, vit A, zinc, selenio, cobre, etc., que a su vez se correlacionan con disminución del CD4 y aumento de mortalidad Es indudable que el estado nutricional tiene un impacto en la morbimortalidad independientemente del proceso mórbido de fondo, en ese sentido, la malnutrición en HIV ha sido pues propuesta como un factor que influencia tanto la susceptibilidad a la infección como la progresión de la enfermedad (20). La malnutrición durante el curso del HIV puede influenciar la morbimortalidad de varias maneras: 1 . Alterando función de órganos: por ejemplo, al atrofiarse la musculatura cardiaca y los músculos respiratorios disminuye la función cardio respiratoria, la digestión también sufre alteración por la inadecuada producción de enzimas pancreáticas (21). 2. Alterando tolerancia al tratamiento: al comprometer la integridad del tracto gastro intestinal se afecta la absorción de drogas, además que el metabolismo y biotransformación para la activación y eliminación de ellas depende de adecuadas cantidades disponibles de macro y micronutrientes (22). Así mismo, la pérdida de masa celular y aumento del agua extracelular y otros cambios en la composición corporal (17), puede variar la distribución de drogas. El riesgo de susceptibilidad a la toxicidad de drogas puede aumentar por malnutrición (23). 3. Estableciendo mayor dependencia y estancia hospitalaria: la malnutrición es un factor concomitante de estancia prolongada lo que frecuentemente deriva en infecciones intra hospitalarias (24). 4. En adición, las deficiencias de nutrientes específicos afectan la función de varios componentes del sistema inmune e influencia la resistencia a la infección (25-27):
CASO CLÍNICO Paciente mujer de 16 años de edad, natural y procedente de Ica que ingresa al Hospital Rebagliati transferida con el diagnóstico de Síndrome Mieloproliferativo. Anamnesis directa: tiempo de enfermedad de un mes caracterizado por fiebre, dolor cólico abdominal difuso acompañado de diarrea sin moco y sin sangre, así como hiporexia, astenia, dolores osteomusculares y disminución de 8 kg. de peso. Tres días antes de su ingreso se agregan vómitos post prandiales. Como antecedente de importancia refiere inicio de actividad sexual un año antes habiendo mantenido una sola pareja. Examen físico: destacan mal estado general, palidez, adelgazamiento, deshidratación, hepatoespienomegalia y lesiones ulcerovegetantes y necróticas en región vulvovaginal y anal. Exámenes auxiliares: hematocrito 21%, leucocitos 7 000, neutróf¡los 93, bastones 5, linfocitos 6, monocitos 3, plaquetas 313 000. Glucosa 82, VSG 50, tiempo protrombina 12.2", tiempo de tromboplastina 31.4". Mielograma: médula osea reactiva. BK en jugo gástrico negativo, urocultivo negativo. Examen de heces: 30-40 leucocitos, 10-12 hematíes, trofozoítos de giardia, coprocultivo negativo, gérmenes oportunistas negativo. Rx pulmones: velamiento difuso en base izquierda. Ecografía: hepatoesplenomegalia, no adenopatías retroperitoneales. Endoscopía Alta: duodenitis folicular severa, esofagitis por reflujo, descartar candidiasis. Proctoscopía: proctitis crónica inespecífica. Colonoscopía: hasta los 80 cm mucosa distorsionada, sin vascularización submucosa visible, con erosiones y ulceraciones de diferente forma y tamaño, áreas con nódulos que semejan pseudopólipos. abundante exudado fibrinoso marrón oscuro, impresiona enfermedad inflamatoria intestinal. Anatornía patológica: Proctitis crónica inespecífica, duodenitis crónica folicular erosiva severa. HIV positivo, Western Blot positivo. Simul Set: Leucocitos 6 900 Linfocitos 8,3% Recuento Linfocitos < 400/ml. Average CD3 Total T(CD3+) Lymph.: 47(VN: 59.4-84.6) T Lymph. H/S Ratio CD3, CD4/CD3, CD8: 0,23 (VN: 0,9 3,6) CD3/CD4 T Helper Lymph. (CD3+,CD4+): 8 (VN: 28,5-60,5) CD3/CD8 T Supr. Lymph. (CD3+, CDS+) : 35 (VN: 11,1-38,3) CD3/CD19 Total B (CD19+) Lymph.: 28 (VN: 6.4-22,6) Se evidencia aparte de recuento de linfocitos < 400/ml, disminución del total de linfocitos T y una mala relación CD4/CD8 por disminución de los T helper. Luego de la evaluación respectiva atendiendo la interconsulta cursada por el servicio a cargo de la paciente, se decide iniciar nutrición parenteral total. Para ello se colocó en la sala de operaciones de la Unidad de Soporte Nutricional Artificial un cateter venoso central subclavio infraclavicular derecho, tunelizado a pared anterior del tórax, verificándose a través de Rx la adecuada posición de la punta del cateter a nivel del tercio medio de la vena cava superior. Dicho cateter, exclusivo para la administración de la nutrición parenteral total fué sometido a curación y cambio de línea y de cubiertas externas por la enfermera especialista de la Unidad cada 5 días según nuestro protocolo de manejo. Las bolsas de nutrición parenteral sistema 2 en 1 fueron preparadas diariamente en cabina de flujo laminar por el químico farmaceutico de la Unidad siendo su composición: Nitrógeno 13.6 grs, Dextrosa 300grs, Sodio 220meq, Potasio 93 meq, Calcio 10 meq, Magnesio 10 meq, Fosfato 60 meq, solución de oligoelementos 1 amp, multivitamínico completo para NPT 1 amp, insulina cristalina 10 UI. El contenido de la bolsa de NPT se administró diariamente a través de una bomba de infusión durante las primeras 20 horas, infundiéndose durante las 4 horas restantes 50 gramos de una emulsión de lípidos LCT al 20%. La paciente permaneció en tratamiento durante dieciocho días, durante los cuales el sistema de nutrición parenteral fué perfectamente tolerado, no registrándose ninguna complicación derivada de él, ya sea metabólica, infecciosa, etc. El cateter venoso central permaneció un total de veintiún días, procediéndose luego del retiro del mismo a los respectivos cultivos de la punta y del trayecto subcutáneo, siendo los resultados negativos. Se evidenció en la paciente una gran mejoría clínica con el transcurrir de los días hasta el alta en buenas condiciones generales con una completa remisión del cuadro que motivó e ingreso. Desde el punto de vista nutricional también se evidenció una respuesta favorable, como se pudo corroborar a través del dosaje de proteínas totales y albúmina (Tabla 2), así mismo pudimos verificar como la composición corporal que en un inicio estaba tremendamente alterada, básicamente por el gran deterioro de tejido magro (como es característico en este tipo de pacientes), fué mejorando hacia los objetivos, con el consiguiente aumento de peso y del metabolismo basal. Los porcentajes de agua también experimentaron mejoría (Tabla 3).
DISCUSIÓN La desnutrición grave es una importante causa de morbimortalidad, más aún en la infección por HIV, es pues indudable que al problema nutricional en cualquier paciente con HIV debe dársele alta prioridad como parte de una agresiva estrategia de manejo clínico ya que puede impactar el curso de la enfermedad en muchas maneras:
No está bien determinado si hay relación única entre el factor nutricional y el curso de la infección por HIV, pero es indudable que una nutrición adecuada puede mejorar la capacidad del paciente para sobrellevar los rigores del proceso y del tratamiento, por lo que la rehabilitación nutricional debe tener una alta prioridad en el cuidado de los pacientes con HIV. El potencial benéfico de la interveción nutricional agresiva está sustentada por estudios que verifican disminución de estancia y aumento en calidad de vida con el uso de fórmulas enterales artificiales (28), corroborado a su vez por otros en los que con nutrición parenteral reportan ganancia de peso promedio alrededor de 13% y mejoría de los indicadores de calidad de vida en pacientes con SIDA (29). Algunos estudios concluyen que la NPT puede ser de ayuda para algunos pacientes seleccionados (30). Otros estudios de soporte nutricional a domicilio, incluso en presencia de serias infecciones oportunistas, concluyen que la nutrición parenteral puede aumentar la masa celular en pacientes con pobre ingesta y/o malabsorción (31). El SIDA constituye todo un problema de salud a nivel mundial del que nuestro país no escapa, mucho menos por nuestra condición de país en desarrollo. Por otro lado, no podemos negar que nos encontramos inmersos dentro de un marco, social político y económico que muchas veces influencia la percepción y el enfoque que se le da a una enfermedad contra la cual no existe en la actualidad un tratamiento que brinde posibilidaddes de curación, conllevando todo ello para los profesionales de la salud que tenemos que ver directamente con la atención de estos casos, implicancias desde el punto de vista ético, legal y moral, y debido a que el verdadero impacto de la desnutrición puede resultardificil de definir, las decisiones terapéuticas deben ser tomadas por personal idóneo dentro de una Unidad de Soporte Nutricional Artificial multidisciplinaria que permita no solo seleccionar aquellos casos en los que la intervención nutricional sea realmente eficaz y beneficiosa, sino también que pueda ofrecer un tratamiento nutricional efectivo y seguro, de acuerdo a los mínimos cánones internacionalmente aceptados.
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