Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Suplemento Nº1 1997

TEMAS DE REVISIÓN

 

Rol del Helicobacter pylori en la patología tumoral gastroduodenal

 

Dr. Carlos Contardo*.

 

RESUMEN

Existe una serie de evidencias que el linfoma y el adenocarcinoma gástrico están asociados en su patogénesis con la infección por Helicobacter pylori.

Se ha definido que el tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT), es adquirido como consecuencia de infección por el H. pylori, y que el linfoma gástrico de células B proviene de este tipo de tejido. El linfoma MALT de bajo grado se transforma en alto grado, derivando ambos de la misma línea de células B. Las células B del linfoma parece ser que proliferan secundario a la activación antigénica mediada por las células T activadas específicamente por el H. pylori. La evidencia más convincente de la asociación, es la alta tasa de regresión del linfoma gástrico MALT de células 8 con la erradicación de la bacteria con antibióticos.

Respecto al adenocarcinoma, los fenómenos inflamatorios producidos por el H. pylori llevan al desarrollo de gastritis crónica superficial y profunda, y posteriormente el mismo efecto de la bacteria, de factores nutricionales, inmunológicos y probablemente una hiposecreción funcional, pueden llevar al desarrollo de fenómenos atróficos y, ulteriormente, metaplasia intestinal, displasia y carcinoma. La hipoclorhidria/aclorhidria generada debido a la atrofia, y en parte funcional, lleva a proliferación bacteriana que puede dar origen a compuestos N-nitroso con gran poder mutágeno/carcinógeno. También la disminución que produce el H. pylori de la secreción de vitamina C y ácido ascórbico reducido, alteran la protección que ella produce en la depuración de radicales libres y en la disminución de la formación de compuestos N-nitroso.
PALABRASCLAVES: Linfoma, adenocarcinoma, cáncer gástrico, linfoma gástrico, Helicobacter pylori, tumor gástrico.

SUMMARY

There is great evidence that both gastric lymphoma and adenocarcinoma are related in their pathogenesis to Helicobacter pylori infection.

It has been stablished that mucosa associated lymphoid tissue (MALT) is an acquired condition following H. pylori infection and that B cell gastric lymphoma derives from this cell linage. Low grade MALT lymphoma transforms to high grade lymphoma. Furthermore, MALT B cell lymphoma seems to proliferate in response to an antigenic stimulus provided by T cell line of cells specificately activated by H. pylori. The use of antibiotics in the erradication of H. pylori is considered one of the strongest evidence for this association, based on the remission rates of gastric MALT lymphoma.

For adenocarcinoma the rationale is: H. pylori induces chronic superficial gastritis and profound gastritis; the effect of the bacteria itself, nutritional and inmunological factors as well as the asumption of funtional hyposecretion, could lead to an atrophic phenomena, intestinal metaplasia, dysplasia and finally adenocarcinoma. An hypoclorhidric/aclorhidric condition produced due to atrophy of the mucosa and a relative funtional state, lead to bacterial overgrowth with the subsequente production of N-nitrous compounds, well known because of its mutagenic and carcinogenic effects.

Also, the secretion of vitamin C and ascorbic acid which have a protective mechamism againstfree radicals and decreasing production of N-nitrous compound formation, are afected for H. pylori infection.
KEY WORDS: Lymphoma, adenocarcinoma, gastric cáncer, gastric lymphoma, Helicobacter pylori, gastric tumor.

INTRODUCCIÓN

Existen dos tipos de lesiones tumorales gástricas, el linfoma y el adenocarcinoma, en las cuales una serie de evidencias han demostrado una asociación con infección por el Helicobacter pylori en su patogénesis.

LINFOMA GÁSTRICO

El tracto gastrointestinal (TGI) es el sitio más común de linfoma primario extranodal (1) y alrededor de la mitad de los linfomas gastrointestinales están localizados en el estómago (2). El linfoma gástrico se considera, primario cuando el estómago con o sin ganglios linfáticos regionales comprometidos. es el único sitio de enfermedad. La incidencia precisa del linfoma gástrico primario (LGP) es difícil de definir debido a criterios diferentes y variaciones geográficas considerables Q: sin embargo, se considera responsable del 2 al 8% de todas las neoplasias gástricas v estudios recientes indican que la incidencia está incrementándose (2,4,5).

La gran mayoría de LGP son tumores de células B. los linfomas de células T pueden ocurrir pero son muy raros (3,6,7). Los linfomas de bajo grado de células B que surgen en el estómago recapitulan las características estructurales de un tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT), tipificado en las placas de Peyer, y la mayoría de los linfomas gástricos de alto grado parecen evolucionar también de la línea del MALT (3,8). El MALT, esta normalmente distribuido a través del intestino delgado, apéndice y colon-recto (en íleon terminal forma las placas de Peyer)(8), paradójicamente, sin embargo, un tejido linfoide concentrado y organizado normalmente no se encuentra en la mucosa gástrica o esofágica (8,9).

En las glándulas salivares y tiroidea el MALT es adquirido como resultado de un trastorno autoinmune tal como una sialoadenitis epitelial debida a un Síndrome de Sjögren. y Tiroiditis de Hashimoto. y son precursores necesarios para el desarrollo de linfoma MALT en esos órganos (10, 11). Existe evidencia que un MALT adquirido dentro del estómago es consecuencia de una infección gástrica por Helicobacter pylori de largo término. pudiendo así. eventualmente, en el contexto de esa proliferación linfoidea reactiva prolongada dar lugar al crecimiento de un clone patológico que reemplaza progresivamente al linfocito normal, desarrollándose un linfoma gástrico primario (8,9,11-14). Varias líneas de evidencias, incluyendo la secuencia de análisis de la región variable de los genes de la inmunoglobulina de cadena pesada, sugieren fuertemente que el H. pylori provee el estimulo antigénico para un crecimiento sostenido del linfoma MALT del estómago (14). Al parecer, las células neoplásicas de tipo B no tienen inmuno-respuesta al H. pylori. sino que su proliferación es secundaria a una activación especifica de las células T por el H. pylori (lo que puede resultar en liberación de citokinas, incluyendo la Interleukina-2). produciéndose así un manejo antigénico de la expansión clonal mediada por las células T de la mucosa (14-16). Esto explicaría la tendencia del linfoma MALT de bajo grado a permanecer localizado y su regresión con la erradicación del H. pylori (16). Durante la expansión clonal, ocurren alteraciones genéticas continuas, hasta que se puede alcanzar un crecimiento autónomo (independiente del H. pylori), con alteraciones adicionales que resultarían en una transformación en alto grado (14).

El linfoma MALT ha sido incluido en la clasificación de la Revised European – American Classification de neoplasias linfoideas (clasificación de R.E.A.L.). como un subtipo especifico, linfoma extranodal de células B de zona marginal (17)

Genta y col (9) en un estudio prospectivo con mapeo gástrico con biopsias grandes ("jumbo "forceps) en pacientes con H. pylori, controles (sin evidencia clínica y sexología negativa para H. pylori) y posttratamiento erradicando la bacteria, demuestra en forma concluyente que los folículos linfoideos no están presentes en ausencia de una infección por H. pylori; en los infectados con H. pylori se encontró folículos linfoideos en todos y la erradicación de la bacteria resultó en una disminución lenta y, eventualmente, desaparición de los folículos linfoideos. Sugiriendo que la infección con esta bacteria, por inducir formación de tejido linfoideo en la mucosa gástrica, es un precursor necesario del LGP.

Recientemente, se ha reportado desarrollo de MALT en esófago relacionado a Esófago de Barrett (EB). Weston y col (10), hicieron un estudio sobre 139 pacientes con EB, el H. pylori fue definido en el estómago de 48 pacientes y dentro de la mucosa de Barrett en 14. MALT en el Barrett se detectó en 7 casos, MALT gástrico en 16 y linfoma MALT gástrico en 2. El MALT en el EB estuvo asociado con H. pilory en esófago en 57% de casos y con H. pylori en estómago en el 71%.

Wootherspoon y col (11), revisaron 450 casos de gastritis asociada a H. pylori y 110 con linfoma gástrico MALT. El tejido linfoide identificado en los especímenes de biopsia fue estudiado con técnicas de inmucitoquímica que incluyó anticuerpos a CD3, CD20 y CD21. Ellos encontraron folículos linfoides en 125 de 450 casos (28%) de gastritis asociada a H. pilory, estos folículos linfoides fueron vistos sobre la muscularis mucosae rodeados estrechamente por un infiltrado adyacente de células B y T; en otros lados, la mucosa contenía un denso infiltrado de células plasmáticas y colección focal de neutrófilos. Las células B rodeaban frecuentemente las glándulas gástricas y también se encontró células B aisladas intraepiteliales. En 8 pacientes el infiltrado de células B dentro del epitelio se disponía en grupos que formaban estructuras que podían confundirse con lesiones linfoepiteliales características de linfoma gástrico MALT. En su estudio también encontró que en 101 de 110 pacientes (92%) con linfoma que mostraron características de linfoma MALT de células B, se identificó H. pylori. Aunque una secuencia temporal no pudo ser definida, esto sugirió fuertemente que el MALT adquirido en respuesta a una infección por H. pylori provee el terreno sobre el cual otros factores, aún no identificados, llevan a desarrollar linfoma. Un mecanismo similar ha sido sugerido para explicar la asociación entre infección por H. pilory y el desarrollo de adenocarcinoma gástrico.

En otro estudio en el noreste de Italia. en donde se ha encontrado una frecuencia alta de LGP, también se definió una tasa alta de infección por H. pilory comparada con regiones de baja incidencia de esta neoplasia (13); la frecuencia de LGP fue 13 veces mayor (66 vs 5 por 100.000 por 5 años). La incidencia de adenocarcinoma fue también sustancialmente alta (270 vs 82 por 100,000 por 5 años); la relación entre LGP/Adenocarcinoma fue de 1/4. Gastritis asociada con H. pylori fue detectado en el 87% de 1353 biopsias gástricas, 46% mostraban gastritis severa con formación de folículos linfoideos. Nuevamente, la conclusión del estudio sugiere que la infección por H. pylori predispone a ambos trastornos. El trabajo de Parsonnet y col (6), también demuestra que el linfoma No-Hodgkin afectando el estómago, pero no otros sitios, esta asociado con infección por H. Pylori esta asociación fue definida en 2 grandes cohortes de continentes diferentes.

Sin embargo, la evidencia más convincente de que la inflamación inducida por H. pylori puede progresar a cambios malignos (linfoma). proviene de los estudios que confirman la regresión completa del tumor después de erradicar la bacteria con antibióticos. En los últimos anos han habido una serie de reportes de una alta tasa de regresión del linfoma gástrico MALT con un tratamiento antibiótico apropiado para eliminar el H. pylori (18-23). en a1gunos de ellos incluso se demostró en las biopsias la desaparición de los clones de células B (con reacción en cadena de polimerasa)(18,19,22). Evidentemente, los casos deben ser seleccionados: linfoma de bajo grado con un estadio temprano limitado a la mucosa: si las lesiones de mayor penetración o mayor estadio histológico responderán es incierto. No se ha determinado aún el intervalo óptimo entre la erradicación de la bacteria y la evaluación de la respuesta así como su duración, requiriéndose más estudios de seguimiento (3). La explicación sobre la observación clínica que la erradicación del H. pylori causa regresión de linfoma MALT de bajo grado. podría estar en que la proliferación de las células B es secundaria a una activación especifica de las células T por el H. pylori, que maneja la activación y proliferación de la primera (14,15).

En estudios con mayor número de pacientes se ha observado que no todos responden. En el estudio de Roggero y col (20). una regresión histológica completa se observó en 15/26 pacientes (60%), los otros no mostraron cambios o ello fue parcial. Ballerdörffer y col (22), en un estudio sobre 33 pacientes considerados LGP de bajo grado IE, observó una respuesta completa en 23 (70%), parcial en 4 (12%) y sin cambio en 6 (18%), después de curar la infección con H. pylori. Un análisis de los 6 pacientes que no tuvieron respuestas mostró algunos hechos importantes; cinco de ellos fueron operados y uno fue a quimioterapia. 4 de los 5 operados tenían transición a linfoma de alto grado y nódulos paragástricos comprometidos (estadio verdadero IIE), y el quinto tenia una extensa lesión (13 cm) con compromiso de linfoma de células T. Neubauer y col (23). en un reciente estudio de 50 pacientes (incluyendo a los 33 de Ballerdörffer), portadores de linfoma MALT de bajo grado estadio. El en el que a todos se erradicó el H. pylori, observó una remisión completa macroscópica e histológica en el 80% (40 pac). 4 tuvieron una remisión parcial y en 6 no hubo cambios; hizo un seguimiento promedio de 2 años, siendo el tiempo medio de remisión completa de 15.4 meses, considerando que la remisión parece ser estable (aunque cuatro pacientes recayeron, tres de ellos siendo H. pylori negativo en el tiempo de recaída). En la mayoría de pacientes (22/31), hubo evidencia de la presencia de células monoclonales B durante el seguimiento. Si estos pacientes están verdaderamente curados de su linfoma permanece por ser determinado; de los 6 pacientes que no respondieron pese a erradicarse el H. pylori, 4 tuvieron linfoma de alto grado, lo cual puede ser la causa de la falta de respuesta. Una probable explicación de la recidiva tumoral en ausencia del H. pylori, seria que ellos tendrían una evolución más tardía de su linfoma. con una evolución clonal en donde el estimulo de la célula T, inducida por el H pylori. no seria ya necesario en el manejo de su proliferación.

En general, se considera, que una regresión completa con esta forma de terapia será vista en 60 - 75%, parcial en 20% más, y 10 a 20% no responderán (24). Recientemente, Cammarota y col (25), describen la reactivación de linfoma MALT de bajo grado luego de haberse alcanzado la remisión con la erradicación del H. pylori, 16 meses después cuando ocurrió reinfección con la bacteria.

Existe pues fuerte evidencia que el HP juega un rol en la patogénesis del LGP. No es la primera vez que una bacteria ha sido implicada en la etiología del linfoma, en la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado, otro linfoma MALT, se ha reportado remisión, y probablemente 1, cura", con antibióticos de amplio espectro (26), proveyendo evidencia de que la bacteria juega un rol importante en su patogénesis. Dado, que la etiología del linfoma gástrico, como todos los cánceres, es multifactorial, puede considerarse "en parte" como una enfermedad infecciosa, involucrando al H. pylori en su patogénesis (27), sin embargo otros factores individuales predisponentes adicionales son requeridos en vista de la alta prevalencia de la infección gástrica por esta bacteria en la población general, contrastando con el desarrollo de LGP en solo un número pequeño de casos (6).

LINFOMA DUODENAL

En el duodeno el linfoma MALT es una condición rara y aún permanece oscura su relación con el H. pylori (28). Hasta 1984, solo se habían reportado 95 casos de linfoma primario del duodeno en la literatura inglesa (29). Existen reportes sobre la infiltración crónica de células linfocíticas en la mucosa duodenal de pacientes con infección gástrica con H. pilory y se ha sugerido que esta condición inflamatoria puede relacionarse con la ocurrencia de linfoma duodenal (30).

Nagashima y col (28), describieron recientemente un caso de linfoma duodenal MALT de bajo grado, con biopsia gástrica positiva a H. pylori, que fue erradicado con dos cursos de antibióticos, comprobándose en el seguimiento endoscópico la resolución completa de la lesión. Los autores refieren que no han encontrado reportes sobre tratamiento del linfoma duodenal MALT erradicando el H. pylori, sugiriendo que el tratamiento de erradicación resulta efectivo en el tratamiento tanto del linfoma MALT gástrico como del duodenal.

HELICOBACTER PYLORI Y CÁNCER GÁSTRICO

El carcinoma gástrico es la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo (31), aunque en los últimos 50 años ha declinado su incidencia en EEUU y Europa occidental, en muchas áreas de Latinoamérica y Asia ella permanece muy alta (32). Con incidencia en algunos países de Sudamérica y Asia alcanzando el 80 por 100,000 habitantes por año (33). En el Perú, es la primera causa de muerte por cáncer en hombres y la segunda entre mujeres, sólo superada por el cáncer de cervix uterino (34,35).

Recientemente, la International Agency for Research on Cáncer, patrocinada por la World Health Organization, ha categorizado a la infección por H. pylori como carcinógeno de clase I, basado en la evidencia que esta infección incrementa el riesgo de cáncer gástrico (36). El H. pilory es la más importante causa de gastritis crónica activa y existe evidencia de un rol causal en la cadena de eventos que llevan al cáncer gástrico (13,37-39). El cáncer gástrico de tipo intestinal parece relacionarse más a la secuencia de eventos originados por el H. pylori (40,41), en cambio la relación con el cáncer gástrico de tipo difuso no es clara (42): aunque existen algunas evidencias que también relacionan al H. pylori con el riesgo de desarrollo de cáncer gástrico en grupos de pacientes jóvenes y con el tipo difuso de cáncer (43,44). Se ha descrito que los riesgos relativos de hacer cáncer gástrico en pacientes con gastritis antral no atrófica. pangastritis no atrófica, y gastritis antral atrófica/pangastritis atrófica, son de 1. 8, 2.5, y 9. 1, respectivamente (45).

Dos mecanismos fisiológicos de protección contra el cáncer gástrico en el estómago pueden ser interferidos en la infección con H. pilory, el primero es la secreción de ácido gástrico, con el mantenimiento de un jugo gástrico ácido, y el segundo, la secreción de vitamina C con el mantenimiento de altas concentraciones de ácido ascórbico (46).

En países como el nuestro. con alta prevalencia de cáncer gástrico, la infección con H. pylori es muy frecuente, persistente y aparece temprano en el curso de la vida (47,48): se ha reportado que el 50% de niños peruanos de bajo nivel socioeconómico y, al menos, 75% de adultos están infectados con esta bacteria (41.49,50). El agua parece ser el más probable vehículo de transmisión de la infección (39,50,51).

El carcinoma del estómago distal predomina en las poblaciones expuestas a un efecto combinado de infección con H. pylori y pobre nutrición (52). A diferencia de la enfermedad ulcerosa duodenal que desarrolla en pacientes con hipersecreción ácida. el riesgo de desarrollo de cáncer gástrico usualmente es en pacientes con secreción ácida baja o ausente, y la hiposecreción ácida usualmente precede el desarrollo de cáncer por varias décadas; la razón por la cual el H. pylori tiene efectos tan divergentes en la función gástrica no es clara, ella puede deberse a factores del huésped, factores bacterianos, dietarios u otros factores ambientales (46,53).

Se postula que la infección con H. pylori inicia una serie de eventos en los que inicialmente se produce una destrucción de la superficie mucosa epitelial. con desarrollo de polimorfonucleares y células redondas en la lamina propia, denominada gastritis crónica activa. superficial en un inicio progresa profundizando la inflamación de la mucosa a una forma de gastritis crónica severa profunda y posteriormente a una gastritis crónica atrófica con perdida de glándulas antrales o fúndicas; desarrollándose luego metaplasia intestinal, displasia y adenocarcinorna (37,49,54,55). Cabe mencionar que si bien se ha notado asociación entre H. pylori y cáncer gástrico distal, tal asociación no ha sido establecida para adenocarcinoma del cardias y estómago proximal (44,56).

Es discutible la evolución de la gastritis crónica activa en su fase inicial (gastritis crónica superficial) a una forma más profunda y hacia la gastritis atrófica; se afirma que es el resultado de una acción concurrente de factores nutricionales, epidemiológicos e inmunológicos (41). Se ha sugerido que varios mecanismos pueden contribuir a la atrofia y carcinogénesis por parte del H. pylori, como son, el efecto directo de citotoxinas del H. pilory; alta concentraciones de amoniaco producida en abundancia por la actividad ureasa que puede promover división celular: liberación de proteasas neutrófilas o radicales tóxicos derivados del oxigeno; la respuesta inmune del huésped a la bacteria, formación de anticuerpos de reacción cruzada: y altos niveles de acetaldehidos del jugo gástrico (36,57,58). La metaplasia intestinal puede comenzar como un fenómeno regenerativo transitorio, pero si se produce una lesión repetida -infección sostenida- la metaplasia puede extenderse y ser permanente (59).

El bajo consumo de vegetales y frutas frescas ricas en vitaminas antioxidantes, han sido reconocidas como un determinante nutricional de gastritis crónica atrófica -radicales de oxigeno libres producidos durante la inflamación por polimorfo nucleares y monocitos/macrófagos, no controlados apropiadamente por una adecuada suplencia de vitaminas antioxidantes (Betacarotenos, retinol o vitamina A, Acido ascórbico o Vitamina C, y Tocoferol o Vitamina E), pueden alterar la estructura histológica local, con daño extenso del DNA y mutación molecular- (36,49,53,54). En los procesos inflamatorios se genera Oxido Nítrico a partir de levo-arginina, el Oxido Nítrico en presencia de O2, aminas y amidas, da lugar a nitritos y compuestos N-nitroso, con gran potencial mutageno-carcinógeno; las vitaminas antioxidantes destruyen los nitritos e impiden la formación de compuestos N-nitroso (49). También ha sido sugerido que una ingesta excesiva de sal u otros irritantes de la mucosa gástrica, y un consumo reducido de frutas y vegetales verdes frescos. serian los factores determinantes principales de la atrofia gástrica, lesiones premalignas de la mucosa gástrica y una mayor predisposición al cáncer gástrico de tipo intestinal, con el H. pylori jugando sólo un rol de cofactor (54).

Recientes estudios demuestran que la infección con el H. pylori puede producir hiposecreción funcional de ácido gástrico y de ácido ascórbico. y la atrofia morfológica puede deberse a esos disturbios en la fisiología gástrica (46); soporte de esta inhibición funcional es la observación que el desarrollo de una inhibición funcional en la secreción de ácido gástrico y secreción de ácido ascórbico por el omeprazol, predispone a su vez al desarrollo de atrofia en sujetos H. pylori positivos (60).

Mc Coll en su revisión (46), encuentra que en pacientes que están infectados con HIP, solo un pequeño subgrupo es el que hace hipoclorhidria. El estudio a 15 sujetos, seis totalmente aclorhidricos, ninguno de ellos tuvo anticuerpos a factor intrínseco (excluyendo la gastritis autoinmune). El estudio histológico de la mucosa reveló que la infección e inflamación fue más pronunciada en la mucosa oxíntica secretora de ácido que en la antral, con variado grados de atrofia , aunque la mayoría tuvieron persistencia de las células parietales, indicando una naturaleza funcional en parte. En 11 de ellos la erradicación del HIP con antibióticos, recuperó en forma marcada la secreción ácida. Otros grupos han demostrado los mismos hallazgos (61,62).

No esta claro porque la infección por HIP produce hipoclorhidria solo en un subgrupo de pacientes. puede ello relacionarse a diferencias en la cepas de bacterias (67). Se ha reportado que la inhibición de la secreción ácida por omeprazol puede favorecer la colonización de la región oxíntica por el H pilory (60) (ya que la secreción parietal inhibe esta colonización), y este hecho pudiera ocurrir en pacientes con una capacidad heredada de baja secreción ácida. El mecanismo por el cual el H. pylori causa inhibición funcional de la secreción ácida es desconocido, pudiera estar relacionado a ciertos productos bacterianos, la misma inflamación inducida por la bacteria o la producción de algunas citokinas (como Interleukina IB. con una potente capacidad de inhibir la secreción ácida) (68-70).

La hipoclorhidria debida al desarrollo de gastritis atrófica, o en parte funcional. puede favorecer el crecimiento de bacterias en el lumen gástrico, esta sobre población da lugar a altos niveles de nitritos en el lumen del estómago, que al combinarse con aminas y amidas originan compuestos N-nitroso (41), la saliva deglutida parece ser una fuente de nitratos (46) importante en la generación de compuestos N-nitroso. Estos compuestos N-nitroso, o una acción directa del H. pylori (en una infección de largo termino), podrían ser responsable de lesiones premalignas. metaplasia intestinal v displasia en la mucosa gástrica (41). Se ha observado que tanto la infección aguda como la crónica por H. pilory, pueden resultar en hiposecreción Acida marcada (71,72).

También se han descrito el desarrollo de factores inmunológicos, como el incremento de las células T gammadelta, que por ser citotóxicas podrían destruir las glándulas gástricas (49).

VITAMINA C y H. PYLORI

En estómagos normales la concentración total de vitamina C en el jugo gástrico es cinco veces la del plasma, aparentemente debido a una secreción activa de la mucosa gástrica, existiendo en dos formas principales: ácido ascórbico y ácido dehidroascórbico (forma más activa), el mayor porcentaje esta en la forma reducida (62.76). La protección que brinda el ácido ascórbico a la mucosa gástrica es de dos maneras: primero, depurando los radicales libres de oxigeno protegiéndola contra insultos oxidativos, y segundo, inhibiendo la formación de compuestos N-nitrosos por depuración de nitritos libres (N-nitrosación bacteriana ocurriendo a un pH neutro, que puede darse en hipo o aclorhidria) (46,74).

La gastritis inducida por el H. pilory reduce en forma marcada la concentración de Vitamina C y la forma reducida de ácido ascórbico en el jugo gástrico, el mecanismo es poco claro pero correlaciona con el grado de severidad de infiltración de polimorfonucleares en la mucosa antral, reduce además la proporción de su forma reducida activa; por otro lado se ha visto que en un pH neutro se encuentra reducido los niveles de ácido ascórbico en el estómago, probablemente debido a que la bacteria produce una deplesión del ácido ascórbico por producción de nitritos (62,73,75). Consecuentemente, los sujetos con la deplesión más profunda ácido ascórbico en el jugo gástrico son aquellos con gastritis por H pilory y una baja o ausente secreción de ácido.

Así, los pacientes con infección gástrica crónica por el H. pylori. tienen teóricamente varios factores que predisponen al desarrollo de cáncer, la falta de ácido gástrico produce colonización de bacterias que reducen los nitratos, favoreciendo la formación de compuestos N-nitroso, en adición, la deplesión de ácido ascórbico (mayor en un medio hipoácido), predispone a la nitrosación bacteriana y formación de compuestos N-nitrosos (así como a una depuración baja de los radicales libres de oxigeno), todo ello puede dañar al DNA rápidamente replicante de la mucosa inflamada con progresión a atrofia, displasia y, ulteriormente, carcinoma (41,46). Una acción directa de la bacteria a largo término sobre la mucosa, es muy factible que También está en juego (36,41.49,57,58).

La alta prevalencia del Helicobacter pilory en adultos normales sin cáncer gástrico demuestran en forma evidente que otros factores , al lado del H. Pylori, son necesarios para el desarrollo de adenocarcinoma gástrico (44,76,77).

Dr. Carlos Contardo
Av. Angamos Este 2466
Lima 34 Perú

 

*Médico de Servicio. Departamento de Gastroenterología.
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, IPSS.
Lima – Perú.

 

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