Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Suplemento Nº1 1997

Manejo de la Diarrea aguda en lactantes y niños

Dr. Pedro Alarcón*, Sr. Jorge Alarcón**.

RESUMEN

A nivel mundial la diarrea sigue siendo una de las causas más comunes de morbilidad y mortalidad infantil en países en Vías de desarrollo. Incluso cifras recientes de los EEUU, publicadas en 1997, indican que cada año mueren en ese país aproximadamente 400 niños, se realizan 200,000 hospitalizaciones, se llevan a cabo 1.5 millones de consultas ambulatorias y se han contabilizado un total de 20 millones de episodios de diarrea aguda entre los niños. Tomando en consideración estos datos, es fácil entender lo que puede estar pasando en países pobres. En el manejo de esta entidad son tres los parámetros involucrados: (1) la rehidratación, (2) la realimentación temprana, y (3) la terapia del agente causal.

La rehidratación intravenosa es la mejor forma de tratamiento para niños que presentan una deshidratación severa, tienen shock o en su defecto son incapaces de recibir suero por vía oral. La rehidratación oral es simple, práctica, barata, efectiva y segura para el niño. La realimentación debe reiniciarse tan pronto el paciente haya completado su terapia de rehidratación, la cual habitualmente se consigue a las 4 ó 6 horas. Las drogas antidiarreicas no deben ser usadas jamás en los niños, ya que sus efectos colaterales son peligrosos. Debido a que el coprocultivo es poco práctico ya que no identifica a los patógenos más prevalentes, amen de ser caro y obtenerse el resultado cuando no necesariamente se le necesita, se vienen usando ahora los métodos indirectos los que son bastante prácticos e incluyen: el recuento de leucocitos en el moco fecal, la búsqueda de sangre oculta o si es posible un marcador de inflamación intestinal como es la lactoferrina fecal. Porcentualmente, son muy pocos los niños que realmente necesitan antibióticos. Actualmente se llevan a cabo estudios tendientes a verificar el rol de los nucleótidos y probióticos en la prevención de la diarrea aguda del niño.

PALABRAS CLAVES: Diarrea aguda: rehidratación, realimentación precoz, diagnóstico etiológico práctico.

SUMMARY

Worldwide, diarrhea remains one of the most common causes of children morbidity and mortality in developing countries. Even now, in 1997, in the United States, each year results in near 400 deaths, 200,000 hospitalizations, 1.5 million outpatient visits, and a total of 20 million episodies among children. According lo these data, it is easy lo understand the real situation in poor countries. It is necessary lo consider three specific management issues: (1) rehydration, (2) early refeeding, and (3) treatment of the infectious agent. Intravenous rehydration is the best form of treatment for children with severe dehydration, who are in shock or unable lo take oral rehydration. Oral rehydration is simple, practical, inexpensive, effective and safe for children. Appropriate feeding should begin as soon as initial rehydration therapy has been completed, usually within 4 lo 6 hours. Antidiarrheal agents are not recommended, because many of these drugs have potentially serious adverse effects in infants and young children. Because stool culture is often expensive and ineffective, a workup of patients with acute diarrhea should include: fecal leukocytes count, fecal hidden blood and fecal lactoferrin. Only a few percentage of patients need lo receive antibiotics. The role of nucleotides and probiotics lo prevent acute diarrhea is currently investigated.
KEY WORDS: Acute Diarrhea, Rehydration, Early Refeeding, Practical Management of the etiological Diagnosis.

INTRODUCCIÓN

La diarrea aguda infantil es una de las causas más importante de mortalidad infantil; Para que nos demos una idea de la real incidencia de este problema, baste decir que en un País desarrollado como los Estados Unidos, aún esta entidad es responsable por la muerte de 300 a 400 niños por año, representa entre 180,000 a 200,000 hospitalizaciones, amerita consultas externas en número, de 1'500,000 y se han cuantificado, en el último año, 20 millones de episodios en año calendario, habiendo demandado un costo de más de 1 billón de dólares por gastos médicos. Imaginemos en la real figura del problema en países en vías de desarrollo.

En noviembre de 1996 se realizó en la Universidad John Hopkins un simposium que evaluó las prácticas frecuentes utilizadas en el manejo de la diarrea aguda, así como el real uso de las sales de rehidratación y se concluyó en algo que todos conocemos. que en efecto, el uso de la TRO (Terapia de Rehidratación Oral) ha salvado millones de vidas en todo el mundo; sin embargo, en muchos países no solamente subdesarrollados, sino en países desarrollados, esta terapia no ha sido aún masivamente utilizada, contraviniendo recomendaciones no solamente de la American Academy of Pediatrics sino también de la OMS. Existe todavía Aún excesivo uso de la hidratación intravenosa, terapias de rehidratación prolongadas, demora en la reintroducción de los alimentos y una equivocada eliminación de la TRO en aquellos niños que están vomitando Para pasarlos a terapia intravenosa. lo cual incrementa su morbitidad.

El éxito obtenido hasta la fecha en términos de disminución de morbimortalidad por diarrea aguda en los niños, se ha debido fundamentalmente a 3 factores ahora utilizados ampliamente en el manejo de esta entidad: terapia de rehidratación, realimentación temprana y manejo terapéutico de agentes patógenos.

ETIOLOGIA

Los agentes etiológicos de la diarrea aguda infecciosa están representados por los virus, los parásitos, las bacterias y más infrecuentemente los hongos(1,2,3,4). Existen en la actualidad 2 tipos fundamentales de patógenos: los tradicionales y los recientemente reconocidos; sin embargo, es muy importante remarcar que la incidencia de patógenos varia significativamente dependiendo de la ubicación geográfica que nos toque analizar. En nuestro medio. por ejemplo: los gérmenes más frecuentemente identificados son el Rotavirus y las E. Coli, llámese ETEC y EPEC, siendo más infrecuente, en términos porcentuales, la identificación de Salmonellas y Shigellas, esta incidencia tiene implicancias no sólo módicas, sino también económicas, por cuanto poco valor práctico tiene la realización de una identificación etiológica especifica. cuando sabemos que los laboratorios standard no buscan rutinariamente ni al Rotavirus ni a las E. Coli y si se trata de Salmonella y Shigella, estos agentes son identificados después de algunos días, lo cual no necesariamente será de ayuda Para el clínico(5,6). Ver tablas 1, 2 y 3.

CAUSAS VIRALES

Rotavirus
Norwalk- like virus
Adenovirus entérico
Astrovirus
Coronavirus
Calicivirus
Torovirus
Citornegalovirus (En pacientes con HIV)

CAUSAS PARASITARIAS

Giardia lamblia
E. histolytica
Cryptosporidium
Microsporidium
Blastocystis hominis
Cyclospora cayetanensis (Cryptosporidium-Like)

CAUSAS BACTERIANAS

E. Coli (EPEC. ETEC, Entero-invasiva, Enterohemorrágica: 0157-H7. Entero adherente, entero-agregativa)
Campylobacter yeyuni
Shigella Salmonella enteritidis
V. cholerae
Yersinia enterocolítica
Aeromona s.p.
Plesiomona s.p.p.

HONGOS

La Cándida albicans no tiene importancia clínica, salvo cuando se trata de pacientes debilitados, en los que se ha reportado infección local o se comporta como reservorio para enfermedades diseminadas (HIV)(7).

La E. coli entero hemorrágica: 157 HT representa un problema de salud pública en muchos países, ya que en Estados Unidos solamente, es responsable de 250 muertes por año, siendo su mecanismo fundamental de contaminación el consumo de alimentos con poca cocción o la utilización de leche no pasteurizada(8,9,10). Este patógeno produce el Síndrome Urémico-Hemolítico en el niño menor de cinco anos y un cuadro de púrpura Trombótica Trombocitopénica que ocurre solo en los adultos. Este germen se sabe, incrementa su mortalidad cuando el paciente es manejado con antidiarreicos o fármacos antimotilidad(11)

El Torovirus, germen relativamente poco conocido, ha sido identificado en lugares muy pobres del Brasil y en muchos de los casos estuvo asociado a la E. coli entero-agregativa, no solo es capaz de producir diarrea aguda, sino también ha estado involucrado como factor etiológico en la diarrea persistente.

En un estudio de 5,863 niños peruanos la Ciclospora cayetanensis fue identificada en 68 (1.1%), el 32 % fueron sintomáticos, siendo la gran mayoría asintomáticos.

La microsporidiosis o el cryptosporidium, así como el Citomegalovirus, se presentan mayormente en pacientes con compromiso de la inmunidad está o no involucrado el HIV. El Torontovirus, previamente llamado minirreovirus ha sido recientemente clasificado como calcivirus, por lo tanto, no ha sido incluido en esta clasificación. Es importante remarcar que la Aeromona casi siempre se presenta en pacientes que tienen una enfermedad subyacente, llámese hepatopatias crónicas, neoplasias, enfermedades inflamatorias crónicas, etc.(12,13,14)

Siempre se ha discutido el rol patogénico del Clostridium difficile en la etiología de la diarrea aguda infantil, siendo el tema aún controversia sin embargo, un estudio recientemente realizado en 618 niños italianos con diarrea aguda, demostró que no había una relación causa-efecto entre este germen y la etiología primaria de la diarrea(15,16).

En el manejo etiológico práctico es muy frecuente, ahora, la utilización del recuento de leucocitos en el moco fecal, ya que los gérmenes invasivos generalmente se acompañan de polimorfonucleares, no así los Rotavirus o las bacterias que actúan a través de toxinas. También son útiles la búsqueda de sangre oculta y sustancias reductoras(17,18,19).

Recientemente se han empezado a utilizar marcadores inflamatorios intestinales, los cuales tienen mayor precisión que el recuento de leucocitos en el moco fecal, nos referimos a la lactoferrina fecal. En procesos inflamatorios intestinales este elemento está elevado. El fundamento es sencillo, los neutrófilos intestinales liberan ciertos marcadores extracelulares como la mieloperoxidasa, la elastasa o la lizozima, pero la lactoferrina es la más estable. Por ello, se viene promocionando mucho su uso para el manejo práctico de injuria intestinal infecciosa(20,21)

REHIDRATACIÓN

Harold E. Harrison en 1945 formuló la primera solución de rehidratación oral (SRO). la cual contenía 62 mmol/l de sodio y 3.3% de glucosa, posteriormente esta composición varió, y en 1978 la OMS adoptó la formulación que hasta ahora utilizamos, es decir 90 mmol/l de sodio Y 2% de glucosa. Estudios recientes vienen demostrando que esta composición puede aún ser optimizada, así estudios recientemente publicados demuestran que soluciones que se acercan más a la osmolaridad del plasma tienen un efecto benéfico.

Sabemos que la osmolaridad de la SRO actual es de 311 mmol/l. por lo tanto se han hecho estudios con osmolaridades de alrededor de 245 mmol/l. las cuales generalmente contienen sodio que oscila entre 60 y 65 mmol/l y 1.2 a 1.5% de glucosa. Estos estudios han demostrado que las soluciones con reducida osmolaridad tienen un efecto benéfico en el curso clínico de la diarrea aguda, reduciendo el flujo diario de heces, disminuyendo la población de niños que vomitan durante la fase de rehidratación, y por consecuencia, reduciendo la necesidad de una suplementación de agua y sales por vía intravenosa. Estos resultados garantizan el uso de las SRO de reducida osmolaridad en niños en general, siempre y cuando la etiología no sea el cólera(22).

La terapia de rehidratación siempre debe ser oral si el paciente es portador de una deshidratación, ya sea leve o moderada. Todos los departamentos de emergencia y dependencias de salud deben contar siempre con SRO, los padres deben ser adecuadamente educados en el manejo apropiado de estas sales, así como la realimentación temprana. El vómito no es una contraindicación para el uso de la rehidratación oral, ya que en la mayoría de pacientes la diarrea aguda se acompaña de vómitos, los cuales son más frecuentes en la primera etapa de la enfermedad. La terapia de rehidratación oral debe completarse en las 4 a 6 primeras horas de haber iniciado el tratamiento y a partir de este momento se debe administrar alimentación con SRO de mantenimiento. Si el paciente tiene una deshidratación grave, que finalmente son menos del 10% de los casos, la terapia de elección debe ser intravenosa. Los pacientes deben ser tratados con una rehidratación intravenosa rápida, de 4 a 5 horas, de preferencia con soluciones polielectrolíticas. Una vez compensado el paciente, se debe proceder a pasar al uso de la SRO, más la dieta(23,24,25,26).

MANEJO DIETÉTICO

Existe una intima relación entre nutrición y diarrea, es decir que una diarrea aguda tiene consecuencias nutricionales en el niño y las razones son fundamentalmente tres(21,28,29,30):

1. Disminución en la ingesta dietética

2. Se produce 30 a 50% de disminución en la ingesta calórica, para lo cual hay muchas explicaciones:

a) Suspensión de la dieta (por padres o trabajadores de salud)

b) Dietas diluidas

3. Reducción en la densidad calórica de la dieta. Vómitos Anorexia

4. Disminución en la absorción intestinal

Malabsorción transitoria de los carbohidratos

Malabsorción de las grasas

Pérdidas de proteínas endógenas por las heces

Incremento en los requerimientos dietéticos

Causas:

La absorción intestinal está afectada

Hay incremento en el metabolismo

Es necesaria una reparación tisular

No obstante haber datos que en la diarrea aguda hay una pérdida de nutrientes por el tracto gastrointestinal, estudios de investigación demuestran que hay una buena absorción de macronutrientes(*)

a) Carbohidratos promedio del 80 al 90 por ciento de lo ingerido.

b) Grasas promedio del 50 al 70 por ciento.

c) Nitrógeno promedio del 50 al 75 por ciento. Factores involucrados:

Tipo de alimentos, cantidad ingerida, tipo y severidad de la diarrea.

Existen complicaciones potenciales de la alimentación continua durante la diarrea:

Los macronutrientes no absorbidos ejercen un efecto osmótico que jalan agua Y sales a la luz del intestino.

Los carbohidratos no absorbidos producen ácidos orgánicos que pueden contribuir a la acidosis.

Hay reportes de flujos altos de heces en niños que reciben productos que contienen lactosa.

Esquemas Clásicos de alimentación:

Continuar la alimentación

Disminución de la ingesta en enfermedad aguda y sobrealimentar en la convalecencia

Terapia Nutricional

Niños con lactancia Materna

Se han realizado estudios desde hace más de una década que han demostrado que los niños que reciben lactancia materna durante la diarrea aguda, no solamente no incrementan su flujo de heces sino que la duración de la diarrea es más corta, cuando se le compara con niños que reciben SRO exclusiva.

Igualmente, cuando se evalúa la ganancia de peso después de varios días de evolución los niños que recibieron lactancia materna más SRO tuvieron una mayor ganancia de peso respecto de aquellos niños que no reciben lactancia materna sino solamente SRO. Existen una serie de factores que explican el porque del beneficio para el niño cuando recibe lactancia materna durante el proceso de diarrea aguda.

La leche materna posee:

Menor osmolaridad

Actividad antimicrobiana

Presencia de enzimas

Factores hormonales

Salvatage colónico

Se administra en pequeñas cantidades y más frecuentemente (mayor absorción)

Niños con Fórmulas a base de leche de soya o leche de vaca

Estudios muy bien conducidos han demostrado reiteradamente que el niño con diarrea aguda disminuye su flujo de heces y acorta la duración de la diarrea cuando es alimentado con fórmulas de soya.

Cuando se habla de leche de vaca y diarrea, el tema a discutir es la lactosa. Existen en la literatura muchísimos estudios que evalúan ambas posiciones, es decir, hay estudios que demuestran que el niño puede seguir tomando leche de vaca en cantidades normales (aporte normal de lactosa) sin afectarse mayormente; otros que demuestran una mayor incidencia de fracasos con estas dietas. Un metaanálisis realizado por K. Brown demostró que los niños que reciben formulas conteniendo cantidades normales de lactosa durante la diarrea aguda tuvieron el doble de fracaso respecto de aquellos niños que recibieron una dieta libre de lactosa (22% vs 12% respectivamente; P<.001). Sin embargo, este estudio encontró que estos fracasos tenían dos explicaciones: Primero, que se trataba de niños severamente deshidratados y segundo, que la mayoría de ellos correspondía a estudios realizados antes de 1985, cuando a(m no estaban plenamente implementados los esquemas de manejo, hoy más populares, de la diarrea aguda. El autor concluyó en que la gran mayoría de niños pueden ser manejados satisfactoriamente con formulas a base de leche Y que el éxito consistirá en hidratar adecuadamente al paciente y reiniciar una terapia de la alimentación temprana en la cual se debe incluir leche.

Un estudio realizado en 1991 en niños de 3 a 24 meses, demostró que si los niños con diarrea aguda eran realimentados con leche diluida pero suplementada con fideos. la duración de la diarrea se acortaba significativamente respecto de aquellos niños que reciben va sea leche diluida con o sin agregado de lactasa artificial. Este estudio demostró por lo tanto que si era posible utilizar algunos alimentos de uso casero en el manejo de la diarrea aguda infantil. Es así que en los últimos 5 o 6 años múltiples estudios han demostrado que la alimentación temprana utilizando alimentos comunes era beneficiosa en términos de acortamiento de la duración de la diarrea y consecuentemente una apropiada ganancia de peso, así era la figura 1 se ve que los niños que recibieron alimentos nativos a base de harina de trigo y arveja tuvieron una duración de diarrea de 60 horas; en cambio los que recibieron fórmulas de soya no obstante el flujo diario de heces ser pequeño todavía las heces se mantenían poco formadas, por el doble de horas que los niños que recibieron alimentos nativos.

Otros estudios también demuestran que si comparamos el efecto sobre la duración de la diarrea de dietas de arroz con frijoles vs arroz con proteínas aisladas de soya, la duración de la diarrea es menor en los primeros: el mismo efecto se ha visto cuando se da dietas a base de polio con harina de trigo, la misma que puede ser pobre o rica en fibra.

Todos estos estudios han demostrado que los alimentos nativos, por ser ricos en fibra vegetal y por poseer además carbohidratos complejos ejercen un efecto en la flora intestinal que da como resultado una deposición consistente, la misma que es observada en la mayoría de los casos entre el segundo y tercer día de haberse iniciado la terapia nutricional(31,32).

TRATAMIENTO

En el caso de los virus. como es lógico de entender, no habrá necesidad de utilizar fármacos antivirales, la terapia solamente debe ser de rehidratación y manejo dietético temprano lo mismo se puede decir en el caso de identificar. Cantidad en la deposición. En el caso de las infecciones bacterianas, lo más importante a resaltar es que en el caso de la Shigella, la terapia debe estar en relación directa a la susceptibilidad identificada en la localidad donde se le ubicó, no obstante los fármacos más frecuentemente utilizados son: el ácido nalidíxico, furazolidona, y en casos muy especiales quinolonas de segunda o tercera generación, para tratamientos muy cortos.

La Salmonella habitualmente se autolimita, y no debe ser tratada con antibacterianos. Existen estudios que han demostrado que en el caso de la E. coli entero-hemárragica no se deben usar antibacterianos ni mucho menos fármacos antimotilidad o antidiarreicos, por la posibilidad de que complicación asociada a este germen, el Síndrome Urémico Hemolítico se presente con mayor frecuencia. E Campylobacter yeyuni, solo debe, ser tratado dulanto los primeros días de la enfermedad; el fármaco de elecciones es etil-succinato de entromicina y en el caso del V. Cholerae, puede utilizar furazolidona o cotrimoxazol.

En el caso de la Giardia, por el excesivo uso y metronidazol, es poco sensible a esta droga: en tal sentido la terapia debe realizarse con dos fármacos consecutivos. Uno de los cuales puede ser el secnidazol y otro podría ser furazolidona o el albendazol.

El Cryptospiridium no tiene un tratamiento específico, es un germen que produce diarreas muy severas, algunas publicaciones refieren que la azitromicina y la claritromicina podrían ser de beneficio. La E. histolytica puede ser tratada con metronidazol, iodoquinol o paramomicina. Existen estudio, que le asignan un rol patogénico al Blastocvstis homitis, y la terapia recomendada es el metronidazol o el iodoquinol.

Es importante remarcar que últimamente han empezado a aparecer artículos en los cuales se ésta ensayando el uso de los probióticos en la prevención y manejo de las diarreas agudas, es así como no es infrecuente ubicar artículos en los cuales se ha encontrado que al tratar niños con diarrea aguda mediante el uso de lacto-badius se ha logrado conseguir importantes efectos terapéuticos.

Shornikova, et. al., recientemente publicó un estudio realizado en Finlandia en el cual niños afectados de diarrea aguda infecciosa fueron tratados con la administración de lactobacilus de tipo reuteri y encontró que la duración de la diarrea en los niños tratados fue menor que en los no tratados, y que al segundo día de tratamiento solo el 26% de los pacientes que recibieron los lactobacilus tenían diarreas, respecto del 81% que recibieron placebo. Ya antes, estudios conducidos en la Universidad John Hopkins demostraron el mismo efecto en niños a los que se les administró estos probióticos y en los que se midió la incidencia de infecciones por rotavirus, siendo beneficioso su uso. Creemos que estamos en una etapa interesante en la investigación del manejo terapéutico de estos patógenos(33, 34, 35, 36).

CONCLUSIONES

Las recomendaciones en todo niño con diarrea aguda serán, por lo tanto, las siguientes:

Rehidratación oral por 4 a 6 horas

Tratamiento nutricional más solución de mantenimiento

Leche materna : continuar

Alimentos sólidos c/s leche materna: continuar

Leche artificial

a) Leche de vaca sin diluir: observación estrecha
b) Leche diluida y complementada con otros nutrientes
c) Formula de soya

5. Alimentos sólidos propios del hogar
6. Terapia antimicrobiana justificada

* Profesor de Pediatría, UNMSM. Lima – Perú.
** Estudiante de Medicina, UNMSM. Lima – Perú.

 

Ver bibliografía


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