Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Suplemento Nº1 1997

 

Manejo Quirúrgico de las Infecciones de Vías Biliares

 

*Dr. Eduardo Barboza Besada

 

Resumen

El manejo de la colecistitis aguda requiere de un diagnóstico rápido y una evaluación integral seguido de tratamiento quirúrgico temprano, abierto o laparoscópico. La gran mayoría de pacientes pueden operarse por laparoscopía. El manejo diferido de la colecistitisaguda debe ser de excepción por otras condiciones clínicas concomitantes y siempre que la colecistitis no está complicada (empíema, perforación, gangrena, colangitis, etc).

La colecistostomia percutánea por radiólogos intervencionistas y la coleclstostomía quirúrgica deben tenerse en mente dentro del armamentario terapéutico en situaciones de excepción.

El manejo de lacolangitisguda requiere del tratamiento multidisciplinario de internistas, gastroenterólogos, radiólogos intervencionistas y cirujanos. Cada paciente requiere la evaluación integral con manejo médico enérgico inicial, seguido del drenaje de la vía biliar, idealmente por esfinterotomía endoscópica o en su defecto por drenaje transhepático percutáneo y sólo en los casos en los que estos procedimientos no solucionen el problema del paciente, o no fuera posible su aplicación, se procederá con cirugía de urgencia paradescomprimir el árbol billar. En nuestro medio hospitalario, pocos hospitales cuentan con esta tecnología, por lo que debe procederse con laparotomía de urgencia.

PALABRAS CLAVES: lnfección biliar, cirugía.

Summary

Acute cholecystitis requires a prompt diagnosis and early surgical treatment, either open or leparoscopic surgery. Currently, most of the patients can be treated by laparoscopic surgery.

Delayed surgery of acute cholecystitis must be considered only if the patient has other clinical conditions such as congestive heart failure, other uncontrolled disease, and whenever cholecystitis is not complicated (epyema, perforation, gangrene, cholangitis, etc). Percutaneous cholecystostomy by interventionist radiologists or surgical cholecystostomy must be considered in the therapeutic armamentarium in patients with poor clinical conditions. Acute cholangitis management requires a multidisciplinary team approach of internists, gastroenterologists, interventionist radiologists and surgeons. Each patient requires an integral evaluation with an initial energic medical treatment, followed bydrainageof the biliarytract, ideally byendoscopic sphincterectomyor bytranshepatic percutaneous drainage. Only if these procedures do not solve the patient's problem, or if its application is not possible, we proceed with an emergency surgery in order to decompress the billary tree.

KEY WORDS: Biliary Infection, Surgical Treatment.

Introducción

Las infecciones de las vías biliares son procesos frecuentes en la práctica médica, si recordamos que la colelitiasis es detectada en más de un millón de pacientes cada año en los Estados Unidos; sin embargo, la mayor parte de los pacientes con litiasis vesicular son asintomáticos, generalmente de curso benigno. En un estudio de la Kaiser Foundation de California, de 123 pacientes asintomáticos con colelitiasis que fueron seguidos durante 20 años, sólo el 5. 7% desarrolló síntomas importantes y el 13% síntomas leves.

Colecistitis aguda

La colecistitis aguda al igual que la colecistitis crónica está directamente relacionada a la presencia de cálculos, tanto de origen de colesterol como de pigmentos biliares, y es conocido que el 85 a 90% de los cuadros de colecistitis se asocian a litiasis vesicular. La colecistitis aguda recurrente se viene incrementando en las formas litiósicas y alitiósicas. Trabajos experimentales han demostrado que un factor activador de las plaquetas, que es un potente estimulo para la formación de prostaglandinas, es el responsable de producir la inflamación en la pared vesicular, actuando como mediadores los prostanoides y el leukotrieno C4. La invasión bacteriana secundaria se presenta en el 50-70% de los casos.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor cólico, fiebre, acompañado o no por náuseas y vómitos. En la mayor parte de los casos se autocontrola y sólo en un 15 a 20% la obstrucción del cístico persiste condicionando cuadros severos que incluyen el empiema vesicular, el absceso peri-colecistitico, la gangrena y la perforación. En el caso de la colecistitis aguda alitiásica se observa, también incremento en la frecuencia en pacientes de condición crítica, especialmente ancianos, diabéticos o enfermedad vascular. Otros factores de riesgo de la colecistitis alitiásica son la administración de opiáceos, alimentación parenteral total, sepsis, inanición, múltiples transfusiones de sangre, íleo prolongado, etc.

Menos frecuente es la colecistitis aguda enfisematosa, producida por bacterias formadoras de gas (escherichia-coli, clostridium, estreptococos).

El tratamiento de la colecistitis aguda es sin lugar a dudas el tratamiento quirúrgico, el cual debe realizarse una vez que se ha determinado el diagnóstico de la enfermedad por exámenes de ultrasonografía y en algunos casos tomografía axial computarizada e iniciado el tratamiento médico con la cobertura antibiótica correspondiente. Durante este período que puede oscilar entre 18 y 72 horas se procederá a complementar la terapia necesaria para cualquier otro problema médico concomitante (diabetes, insuficiencia cardiaca, etc.). Completado este periodo de tratamiento y estando el paciente clínicamente compensado, recomendamos la terapia, quirúrgica; usualmente después de las 24-36 horas de evaluación óptima y manejo médico.

El manejo de la colecistitis aguda dependerá de la severidad de la enfermedad.

En los casos de colecistitis de condición leve a moderada; la colecistectomía laparoscópica se realizará después del tiempo señalado anteriormente, debiendo evitarse la postergación para futura cirugía por las múltiples desventajas que esta modalidad conlleva, como es la falla del tratamiento inicial, la re-hospitalización prematura o la pérdida de vista del paciente y en general la alta morbimortalidad. Gotuzzo y Guerra en 1976, reportan una mortalidad de 9% en pacientes con colecistitis aguda tratados médicamente.

La colecistectomia laparoscópica que en los inicios de la década fue una de las contraindicaciones, porque demanda mayor entrenamiento y destreza quirúrgica, hoy día, después de un lustro de práctica, el consenso mundial establece que cuadros agudos vesiculares en etapas tempranas deben ser operados por vía laparoscópica. Sin embargo, es conveniente recordar que 15 a 20% de los operados requieren ser convertidos a colecistectomía abierta por dificultades técnicas durante el acto operatorio. Esta mayor frecuencia de conversión no debe ser motivo de vergüenza, sino que por el contrario refleja un buen juicio quirúrgico que debe explicársele al paciente antes de la intervención.

 

Gráfico 1

 

En los cuadros de colecistitis aguda en los que se presume complicaciones como gangrena o perforación, deberán ser considerados también de necesidad quirúrgica y será el cirujano quien de acuerdo con su experiencia en cirugía laparoscópica, podrá optar por el manejo laparoscópico o en su defecto por cirugía abierta como probablemente todavía la mayor parte de cirujanos biliares así lo consideran. En nuestra experiencia, más del 50% de los casos; pueden resolverse por cirugía laparoscópica.

La colecistostomia abierta o laparoscópica es un procedimiento que deberá tenerse presente para situaciones extremas en las que el paciente no tiene posibilidad alguna de tolerar un acto operatorio completo, pudiendo realizarse incluso con anestesia local. Con la ayuda del radiólogo intervencionista, se puede, en situaciones extremas, realizar colecistostomía percutánea.

Colangitis aguda

La colangitis aguda es una emergencia médico-quirúrgica y representa la infección bacteriana de las vías biliares caracterizada por dolor abdominal, ictericia, fiebre y escalofríos. Esta presentación conocida, clásicamente como la Triada de Charcot (1876), se observa cada vez con menos frecuencia, porque los pacientes están siendo operados en etapas tempranas de enfermedad biliar.

Fisiopatología

La presencia, de bacterias, la estasia biliar y la obstrucción parcial o total del conducto biliar son los factores causales de la colangitis. En el caso de la bilis coledociana, puede tener colonización bacteriana hasta. en un 90% si se asocia a litiasis coledociana. Por cierto la obstrucci6n a cuerpo extraño o por neoplasiatiene una incidencia menor de colonización bacteriana que alcanza el 10 al 20%. La principal causa de colangitis aguda es la migración de cálculos vesiculares al conducto colédoco que finalmente obstruye la ampolla de Vater.

Los pacientes con diagnóstico clínico de colangitis aguda debe procurárseles un manejo rápido con evaluación radiológica que incluya radiografía simple de abdomen para detectar gas en la vía biliar o cálculos radiolucentes, seguido de ecografía buscando, el grosor de la pared del colódoco o masas en el páncreas, debiendo ampliar el estudio con tomografía computada para descartar otras causas. Dentro, de los exámenes de laboratorio, la leucocitosis, hiperbilirrubinemia (mayor de 5 mg/dl), trombocitopenia, acidosis, traducidos por cuadro clínico de toxicidad y shock en muchos casos, obliga al tratamiento de urgencia.

La Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomona, Enterobacter y Proteus son los microorganismos más frecuentemente encontrados en la sangre.

El examen ecográfico es una de las pruebas auxiliares más económicas que permite visualizar el tamaño de la vía biliar y en algunos casos, incluso, la presencia de litiasis coledociana. Es importante recordar que en más del 50% de los enfermos puede haber obstrucción biliar sin dilatación.

El tratamiento clásico ha sido la descompresión quirúrgica, sin embargo, en los últimos años el drenaje percutáneo o el drenaje endoscópico han cambiado el pronóstico de estos enfermos. Clásicamente la demora en el tratamiento quirúrgico propugnado por quienes consideraban mejorar el estado general para ser operados electivamente, tenia alta mortalidad por encima del 90%. Por otro lado, la descompresión quirúrgica en pacientes con colangitis aguda, hemodinámicamente inestables (hipotensos y acidóticos) tiene mortalidad entre el 3O y 5O%. En cambio, el drenaje endoscópico mejora esta cifra, reduciéndola al 10% con lo cual habiendo mejorado el cuadro clínico del enfermo, permite realizar la colecistectornia laparoscópica apenas compensado o si la condición clínica lo exige, diferida por el tiempo necesario para una cirugía electiva. Esta patología que representa un reto a quienes tienen la oportunidad de examinar a estos enfermos por primera vez, exige el manejo multidisciplinario de internistas, gastroenterólogos, radiólogos y cirujanos para proceder coordinadamente de acuerdo a las diferentes terapias que logren salvar el mayor número de enfermos.

 

Profesor Principal de Cirugía UPCH. Dpto. de Abdomen INEN. Miembro Asociado de la Sociedad de Gastroenterología del Perú.

 

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