Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Suplemento Nº1 1997

 

ESTTRONGILOIDIASIS

 

*Dr. Herman Vildósola G.

 

Resumen

La Estrongiloidiasis humana producida por el nemátodo Strongyloides stercoralis, representa todavía un problema de diagnóstico y el tratamiento, a pesar de los avances alcanzados con el uso de nuevas drogas, no se puede afirmar que es totalmente satisfactorio. El síndrome de hiperinfección, la forma más grave de esta helmintiasis, continúa siendo un reto al tratamiento y su mortalidad es aún alta.

En adición, la existencia de vacíos en nuestro conocimiento sobre la inmunobiología del parásito y de la relación huésped-parásito, impiden la comprensión total de la fenomenología sintomática y evolutiva de la enfermedad.

En el presente artículo, se hace una extensa revisión de los diferentes tópicos, involucrados en la estrongiloidiasis humana. 

PALABRAS CLAVES: Estrongiloldiasis, Estrongiloldes stercoralis, Helmintiasis. 

Summary 

Human Strongyloidiasis due to nematode strongyloides stercoralis, represents a diagnostic problem, and its treatment with new drugs is better than before but no completely successful. Hyperinfection syndrome, the most severe clinical form of this helminthiasis, represents a challenge for treatment, and has a very high mortality index.

On the other hand, the lack of knowledge about strongyloides immunobiology, and host-parasite relationship, preclude our total understanding of the symptoms and disease evolution.

In this paper, we review widely several topics on Human Strongyloidiasis. 

KEY WORDS: Strongyloidiasis, Strongyloldes Stercoralls, Helminthiasis. 

Introducción 

La estrongiloidiasis humana descubierta por Normand en 1876 en las materias fecales de soldados franceses que habían estado en Indochina y producían diarreas incontenibles, es producida por el nemátodo Strongyloides stercoralis; tiene una distribución mundial, aunque la prevalencia es más alta en países tropicales y subtropicales (1). Al igual que las uncinarias y a diferencia de otros helmintos, sus larvas penetran el cuerpo humano a través de la piel intacta o alterada (2). Por otra parte el hecho que pueda realizar su ciclo biológico dentro del huésped humano, además de su ciclo en tierra, lo hace un parásito único entre los helmintos; es así como la autoinfección hace posible que la infección se prolongue por largos periodos, siendo el record de permanencia en un ser humano de 65 años (3). 

Desde el punto de vista clínico ha sido asociado a un amplio espectro de manifestaciones e implicado en muchos síndromes clínicos diferentes, que van de una infección autolimitada y bien tolerada a una incontrolada autoinfección, resultando en una hiperinfección intestinal masiva, algunas veces, altamente invasiva con diseminación a lugares ectópicos extraintestinales, que frecuentemente es fatal (4,5). 

La disponibilidad de un procedimiento diagnóstico de alto rendimiento como es el examen de heces por el método de Baermann (6), permite el diagnóstico etiológico en prácticamente todos los casos que una sospecha clínica epidemiológica lo induzca a practicarla; igualmente el contar con nuevas drogas (7-10) de gran efectividad nos permiten enfrentar a esta helmintiasis con un razonable optimismo. 

En el Perú es conocida la alta prevalencia de la estrongiloidiasis en la región de la selva (11- 14); sin embargo en los últimos 15 años debido al fenómeno migratorio masivo del campo a la ciudad se ha producido un cambio en la epidemiología de esta infección, siendo relativamente frecuente su diagnóstico en Lima y otras ciudades de la costa (15). 

Por todas estas razones, consideramos de importancia la revisión de las características biológicas, epidemiológicas, diagnósticas y terapéuticas así como los factores que condicionan la diseminación masiva de esta infección parasitaria, como una forma de contribuir a su conocimiento y sobre todo al diagnóstico temprano que nos permitirá su control, evitando así muchos casos fatales. 

Morfología, Biología y ciclo vital

Aunque más de 50 especies de estrongiloides han sido reportados como, infectantes para el ser humano, sólo dos son considerados significativos para la salud humana, Strongyloides stercoralis y S. fuelleborni; el primero es el más común, y tiene una distribución en áreas tropicales y subtropicales, mientras que el S. fuelleborni ha sido reportado en África y Papúa Nueva Guinea (16). 

El parásito de generación de vida libre, incluye un macho cuya larva rabditiforme mide 0.7mm de largo por 40 6 50 micras en su diámetro transverso mayor, no tiene aletas caudales, pero posee dos espículas y un gubernáculo desarrollados, la porción caudal termina en punta y es curva en su parte vertical; la hembra rabditiforme mide 1mm de largo y 50 a 75 micras de diámetro, tiene un útero bicome y la vulva es pequeña y se abre cerca de la parte media cle la cara ventral. En condiciones óptimas esta fase de vida libre se puede repetir indefinidamente, pero cuando se presentan condiciones desfavorables, las larvas rabditoides se transforman en larvas filariformes o infectantes, en uno o dos días y pueden permanecer vivas en el suelo muchas semanas (17,18). 

El parásito de generación parasitaria desarrolla su ciclo de vida habitualmente en el ser humano, sólo se encuentran larvas rabditiformes hembras, las que al llegar a la edad adulta se multiplican genéticamente, miden de 1. 5 a 2.5 mm por 30 a 50 micras de diámetro. En caso de existir machos y hembras, la fecunclación de los adolescentes se efectúa en los bronquios, en la tráquea o después de haber llegado al intestino y tiene que realizarse antes de que las hembras penetren el epitelio de esos órganos, porque los machos adultos rabditoides no son parásitos hísticos y después de una breve estancia en el cuerpo son expulsados en las heces (17). 

El ciclo de vida de este parásito es complejo y todavía persisten algunos hechos, no totalmente aclarados. El ciclo clásico empieza cuando la larva filariforme penetra la piel intacta. ¿Qué sucede después?; la descripción clásica indica que la larva pasa a los linfáticos, llegando posteriormente al sistema venoso (19,2 0); en infecciones experimentales en piel de perros se ha documentado, que la entrada de las larvas al sistema venoso puede ocurrir en 15 minutos (19). 

Por el torrente sanguíneo las larvas alcanzan las cavidades derechas del corazón y de éste a los pulmones, donde rompen los capilares pulmonares, accediendo así a los alveolos donde se transforman en parásitos adolescentes (17,20), ascienden por el árbol respiratorio, son deglutidos, para madurar en la mucosa del duodeno y el yeyuno proximal (21); allí depositan diariamente hasta 40 huevos parcialmente embrionados, estos rápidamente eclosionan en la mucosa o en el lumen dando origen a larvas rabditiformes. El período de incubación en el hombre es de 28 días (17). Existe sin embargo una hipótesis alterna, que es más simple y que propugna que la larva puede migrar directamente de la piel al duodeno, a través del tejido conectivo (5, 21, 22). Probablemente se tomen ambas rutas u otras. 

Las larvas así producidas son las que se eliminan por las heces y se conocen como primer estadio o larva rabditiforme; en el suelo y bajo condiciones adecuadas de temperatura y humedad muda cuatro veces y se diferencia sexualmente en macho y hembra de vida libre; las hembras ponen los huevos que se transforman en larvas del primer estadio, las cuales si las condiciones son desfavorables puede mudar dos veces y transformarse en larva de tercer estadio o filariforme infectante, a esta ruta se conoce como heterogánica o indirecta (17,23); en otros casos la larva de primer estadio, eliminada con las heces muda dos veces en el suelo y se transforma directamente en larva del tercer estadio, o larva filariforme infectante; a esta ruta se le conoce también como homogónica o directa (2325). Clásicamente se acepta a los factores ambientales favorables o desfavorables para que la larva rabditiforme tome una ruta u otra, aunque otros (22) consideran que este asunto no está totalmente aclarado. Por otra parte se ha demostrado que la aclorhidria y la hipoclorhidria puede facilitar el proceso infeccioso (26). 

La peculiaridad de este parásito, que lo hace único entre los nemátodos, es la capacidad que tiene de desarrollar otro ciclo de vida en la luz del intestino, por el cual las larvas rabditiformes experimentan una muda, al segundo estadio y después se transforman en larvas filariformes enanas, en su tránsito hacia los segmentos inferiores del intestino, como son infectantes pueden invadir la mucosa del segmento terminal del ileon c, la del colon para continuar con el ciclo de la infección; a este ciclo se le llama también "autoinfección interna" (4,17,19,20); en contraposición a la otra ruta que puede seguir esta larva infectante, que al salir con las heces penetra la piel de la región perianal causando la reinfección, a este ciclo se le llama "autoinfección externa" (17,26-29). La existencia de este ciclo de autoinfección, permite explicar la persistencia de la infección por períodos tan prolongados como 65 años (3).

Epidemiología 

La Estrongiloidiasis está ampliamente distribuida, por todo el mundo y es endémico en las regiones con clima caluroso y húmedo que favorecen el ciclo de vida libre en el suelo y deficientes condiciones sanitarias (1, 16, 31, 32). Las áreas altamente endémicas incluyen el sudeste asiático, América del Sur y el África subsahariano, pero también se han reportado, casos locales en el sur y este de Europa, el Caucaso y el norte de Inglaterra (33,34) y en el sur de los Estados Unidos de América (35,36). En nuestro país se estima una prevalencia, global de 2.7% (37), con una clara predominancia en la región de la selva donde puede alcanzar hasta 40% de la población (11,14). 

Se calcula que de 50 a 100 millones de personas están infectadas a nivel mundial (16,22).

El hombre es el huésped primario de este parásito, aunque se ha encontrado la infección en perros y gatos, por una cepa indistinguible de la que parasita al hombre (17,22), sin embargo parece que la transmisión animal humano 6 animal-medio ambiente-humano es rara (38). El hombre adquiere la infección por contacto cutáneo al caminar sin zapatos 6 exponer su piel a la tierra en áreas donde las heces humanas han sido depositadas indiscriminadamente. No parece transmitirse heterosexualmente (39), aunque si homosexualmente, según se desprende de un estudio en un grupo de hombres homosexuales en Baltimore, donde alcanzó una prevalencia de 3.9% (1). También ha sido reportada la transmisión transmamaria y a través del agua y alimentos contaminados que penetran por la mucos oral, esofágica y gástrica, pero la frecuencia de estas formas de transmisión requieren estudios adicionales (16,40). 

La Estrongiloidiasis es muy frecuente también en los grupos de población que viven recluidos como en manicomios; y cárceles en los climas cálidos y húmedos (17,4 1) y también en instituciones para niños con retardo mental (42,43), donde la diseminación de persona a persona es favorecida por la pobre higiene fecal. 

Patologías y patogénesis de la enfermedad 

Los efectos patógenos del Strongyloides stercoralis empiezan con la penetración activa del parásito en la piel y continúan en tanto éste permanece vivo en el cuerpo humano. 

Los factores que condicionan los cambios patológicos en la infección por S. stercoralis incluyen el efecto traumático e irritante causado por el nemátodo en su migración por diferentes órganos, la respuesta inflamatoria del huésped y la acción de la flora bacteriana del tracto digestivo que coloniza las lesiones ulcerativas causadas por el parásito (40). 

La penetración de las larvas filariformes a través de la piel, sucede principalmente a nivel de los espacios interdigitales de los pies, pero pueden ocurrir en cualquier otro sitio; experimentalmente se ha demostrado, en ratas que las larvas alcanzan el estrato córneo a los 3 minutos y la dermis a los 15 minutos (44), esta penetración produce una reacción inflamatoria, con infiltración linfocitica y eosinofilica (16) y hemorragias petequiales, las cuales van acompañadas de prurito intenso y seguidas de congestión y edema alrededor de la zona afectada (17). En algunos pacientes la migración ocurre por la piel, antes de ingresar a la circulación, recibiendo esta variante el nombre de "larva currens" (20,24). En la dermis, algunas larvas se detienen en el espesor de la piel, mientras que otras entran a los vasos; linfáticos o directamente al sistema venoso, por el cual son transportadas al corazón y de éste a los capilares pulmonares, este proceso ocurre entre 24 y 48 horas después de la infección inicial (17). Al salir de los capilares pulmonares, a los alveolos, producen hemorragia e infiltración celular en éstos y en los; bronquiolos, en forma proporcional al número de larvas que han penetrado (17,24), durante su migración por los pulmones puede causar infiltración eosinofílica, relacionada, a una reacción de hipersensibilidad inmediata; sin embargo en las infecciones masivas, resultantes de autoinfección, puede ocurrir neumonía c, hemorragia. La migración de la larva puede transportar bacterias de los intestinos a los pulmones, produciendo infecciones bacterianas secundarias, que aparecen como infiltrados pulmonares en parche; en raras ocasiones se puede desarrollar abscesos pulmonares (16). Es poco frecuente la formación de granulomas en la estrongiloidiasis pulmonar (46). 

Los hallazgos patológicos; son mis prominentes en el tracto digestivo, donde se encuentran parásitos adultos, huevos y larvas, los dos primeros en la submucosa, del intestino delgado, principalmente duodeno y porción proximal del yeyuno, lo que puede generar una importante reacción inflamatoria, la que puede ser tan severa que provoque una ulceración mucosa (18). Al respecto Domingos de Paola (46) señala tres diferentes tipos de lesiones: enteritis catarral, enteritis edematosa y enteritis ulcerosa, las dos primeras reversibles, no así la última debido a los cambios fibróticos; adicionalmente se puede presentar adenitis mesentérica con linfangiectasia de las vellosidades intestinales que resultaría en malabsorción. La reacción inflamatoria vista en la submucosa y lámina, propia del intestino delgado, en la vecindad de parásitos y huevos son usualmente ricos en eosinófilos, mastocitos y linfocitos. Es importante consignar, que a pesar de la respuesta inflamatoria asociada con la presencia del parásito dentro de los tejidos, no siempre se acompañan de manifestaciones de enfermedad. Muchos individuos infectados son completamente asintomáticos, mientras otros pueden tener sólo molestias intermitentes del intestino alto, remedando síntomas de úlcera péptica o diarrea episódica.

La condición patológica en la estrongiloidiasis crónica no complicada es usualmente confinada al duodeno y yeyuno. La mucosa puede estar edematosa y cubierta con moco. La hembra adulta, las larvas y a veces los huevos pueden ser encontrados en las criptas, con los cambios inflamatorios descritos anteriormente. En los casos mis severos, se puede observar atrofia de la mucosa, aplanamiento de las vellosidades intestinales, y en las infecciones de larga evolución, cambios fibróticos con enteritis-ulcerativa (16).

Cuando se presenta el ciclo de autoinfección, con el síndrome de hiperinfección resultante, los parásitos pueden invadir otros órganos, causando cambios similares e infecciones bacterianas secundarias. El pulmón es el órgano extraintestinal más frecuentemente comprometido en estas circunstancias (46). Asma, infiltrados transitorios o neumonía franca son comúnmente encontrándose en la hiperinfección(18). Igualmente se ha reportado compromiso hepático, con infiltrado periportal de tipo eosinofílico y la presencia de parásitos adultos y larvas, observándose también granulomas. Así mismo, se han encontrado larvas de S. stercoralis en el cerebro, con reacción inflamatoria mínima alrededor y excepcionalmente un absceso cerebral causado por el parásito el cual fue identificado en el material purulento, del absceso (47). Finalmente se ha aislado este parásito del aspirado gástrico, líquido ascítico, líquido cefalorraquídeo, orina y en biopsia de lesiones de piel (48) y más recientemente en sangre periférica (49).

La relación huésped-parásito sigue siendo un enigma; sabemos que el S. stercoralis tiene dos formas distintas de larva filariforme infectante del tercer estadio en su ciclo de vida. D responsable de iniciar la infección y L3a la larva autoinfectiva que causa la infección crónica en el huésped por el desarrollo periódico de nuevos parásitos adultos (50). En individuos inmunosuprimidos, L3a puede aumentar dramáticamente en número y algunas veces diseminarse a través del huésped, causando la fatal hiperinfección o infección diseminada (51).

Parecería que en esta relación huésped-parásito hay tres niveles de respuesta: 1) Sujetos que montan una efectiva reacción inmune y erradican la infección; 2) Sujetos que montan una respuesta inmune parcialmente efectiva: Ellos no pueden erradicar la infección pero son capaces de contener la intensidad de la misma. Tales personas tienen estrongiloidiasis crónica y 3) Sujetos que previamente pudieron contener la infección, pierden esta capacidad. El parásito se multiplica sin restricci6n y la larva se disemina a través del cuerpo. Esta condición ha sido llamada estrongiloidiasis diseminada, hiperinfectiva o masiva (22).

Esta respuesta expresada en términos generales y por tanto no sustentada en evidencias, y si en apreciaciones genéricas sobre que la autoinfección es regulada, por la inmunidad celular del huésped (19,20,51) amerita un análisis de la intimidad de la interacción parásito-huésped, no sólo desde la perspectiva de respuesta del huésped, cuya explicación no satisface, ni responde a todas las interrogantes de esta clínica infección parasitaria, sino de las particularidades del parásito, sus probables cambios estructurales antigénicos, que le permiten "evadir" la respuesta inmune del huésped (52, 54). En este sentido es razonable pensar que el parásito podría regular el tamaño de su propia población, teniendo en cuenta los resultados de algunos estudios sobre el impacto adverso de un incremento de la densidad de población en la producción de huevos y crecimiento, y por mecanismos regulativos desconocidos, que limitarían la población parasitaria al alcanzar una biomasa critica (55,56).

En el caso de reinfección extensa, el parásito podría estar sujeto a la influencia de diferentes mecanismos regulatorios, dependiendo del sitio donde se encuentra el parásito, así por ejemplo en el intestino delgado alto, la población parasitaria puede estar influenciada por factores como longevidad en relación a disponibilidad de nutrientes, o influencias inmunes especificas o no del huésped; a fertilidad y producción de huevos, que puede ser afectado por el propio parásito, a través de mediadores químicos, que podrían liberar mensajes inhibitorios o estimulatorios o por la respuesta inmune especifica del huésped (anticuerpos o linfocitos sensibilizados) o respuesta inflamatoria inespecífica (linfoquinas o eosinófilos). En este lugar, mecanismos similares, podrían afectar la viabilidad de los huevos y su maduración. Cuando la larva se desarrolla al estadio L1 o L2 alcanza la luz del intestino delgado y su supervivencia puede ser afectada por la disponibilidad de nutrientes apropiados y por factores dependientes del huésped como acidez y composición del fluido intestinal; igualmente aquí también podrían jugar un rol en su supervivencia anticuerpos secretorios. Hipotéticamente se asume que en la parte más distal del intestino delgado, se produce el cambio de larva rabditiforme (L2) a larva filariforme infectante (L3). Este hecho es crucial para el mantenimiento del ciclo de autoinfección y puede ser predeterminado al nacimiento de la larva y promovido o inhibido por factores intraluminales. Una vez desarrollada la larva filariforme, el que complete exitosamente un nuevo ciclo de vida del parásito puede ser prevenido por mecanismos regulatorios en la pared del colon a donde migra y en los órganos extraintestinales. Esos mecanismos regulatorios incluyen respuesta inflamatoria dirigida a la larva cuando cruza la pared intestinal, durante su permanencia en las cavidades corporales y fluidos y nuevamente, cuando cruzan el intestino como último paso de su ciclo autóctono. Esta elegante hipótesis desarrollada, por Genta (57), si bien describe los probables hechos, no precisa el sustento de los diversos factores involucrados, lo cual se explica por la discrepancia de los estudios en humanos y en animales de experimentación donde no hay una correlación entre la severidad de la enfermedad clínica y la respuesta inflamatoria (5,5760). De esta controversial evidencia se puede concluir que el parásito adulto no es el blanco primario de la respuesta celular; por otra parte no se conoce ni el lugar ni la tasa de muda de las larvas, consecuentemente no hay información de como se regula este fenómeno (57).

Por otra parte sabemos; que la eosinofilia y la IgE son respuestas prominentes en la estrongiloidiasis (33), aunque también se ha demostrado que eosinófilos activados pueden matar parásitos in vitro, es cuestionable que lo hagan in vivo (61,62). Los niveles de anticuerpos, específicos contra el parásito están elevados, particularmente aquellos de la subclase IgG4 (63), pero ellos no se correlacionan con la severidad de la enfermedad (4,64), y probablemente no son protectores. Aunque la eosinofilia, IgE e IgG4 como respuesta no es especifica de estrongiloidiasis, sino que se observa en otras infecciones helmínticas, parece estar bajo el control de citokinas por un grupo especifico de linfocitos T helper (65-67).

Aunque no podemos afirmar categóricamente que alguna de esas respuestas inmunes previenen o eliminan las infecciones parasitarias (66-68), ellas pueden ser importantes en limitar la extensión de la infección. Un reciente estudio experimental (69) en ratones demuestra que los anticuerpos generados contra los; antígenos; de la larva infectante externa (L3) y de esta larva luego de un cambio antigénico por acción del huésped (L3+) no tiene ningún efecto sobre la larva autoinfectante (L3a), mientras eliminan más del 90% de las otras larvas. Esto significa dos cosas: Que las larvas externas (L3) y los modificados por el huésped (L3+) son antigénicamente diferentes de L3a y esta diferencia explicaría la capacidad de ésta, para evadir la respuesta inmune del huésped en los pacientes crónicamente infectados. Estos hallazgos, indicarían que la larva autoinfectante sufriria una mutación antigénica, durante el desarrollo de su ciclo de vida en el interior del huésped, que no generaría una respuesta de anticuerpos, capaces de eliminarlos, pero con mecanismos de control de la población parasitaria dependientes del parásito y/o del huésped, que permitiría esa especie de equilibrio que vemos en la estrongiloidiasis crónica, pero no explicaría porque en un determinado momento o circunstancia se rompe el equilibrio y se produce la hiperinfección. Así pues la diseminación y la hiperinfección permanecen como reacciones abstractas a menos que analicemos el número de parásitos involucrados en la progresión de una parasitosis asintomática a una infección másiva que compromete la vida del paciente. No sabemos el n(imero de parásitos adultos que residen en el intestino de un paciente inmunocompetente, sin embargo dos hechos sugieren que tales infecciones son mantenidos por un pequefio n(imero; por un lado es raro encontrar muchas larvas rabditiformes por gramo de heces en pacientes infectados y a6n cuando no sabemos el n(imero de huevos producidos cada dia por los parásitos hembras, se ha encontrado en pacientes con infección clinicamente silente no complicada entre 100 y 2,000 larvas por gramo de heces (57), estudios experimentales en perros por otra parte, demostraron que el (itero de parásitos hembras recuperados de los animales infectados contienen entre 10 y 12 huevos y se puede estimar que cada adulto produce un m6ximo de 15 larvas por dia; si extrapolamos estos datos, podemos asumir que la poblaci6n de parásitos adultos de un huésped que pasa en las heces 1,000 larvas por dia puede ser de 70 a 100 parásitos. Para comprender la patog6nesis de la estrongiloidiasis diseminada debemos explicar como la poblaci6n de parásitos puede aumentar de 100 a 300,000; algunas veces en periodos de pocos dias o meses, como se ha- observado en estudios experimentales en monos (70) y perros (5,7 1) infectados con cepas humanas de S. stercoralis y mantenidos en altas dosis de corticoesteroides y en reporte de casos humanos (19,20,5 1).

 

Aún cuando simplisticamente se afirma que la explicación a este fenómeno se debe a una depresión de la inmunidad mediada por células, numerosas evidencias desvirtúan esta hipótesis, como son los pocos casos de hiperinfección reportados en niños con malnutrición proteica en dreas endémicas (72-74), en pacientes con lepra lepromatosa (75) en pacientes con transplante renal tratados con cyclosporin A, (76) en pacientes con SIDA (77), en infecciones con HTLV1 asociado con defectos en la inmunidad celular (78-80) y experimentalmente en perros inmunosuprimidos con azatioprina (71).

Lo que si está documentado en numerosos reportes de estrongiloidiasis diseminadas en todo, el mundo (20, 81-84), es que los corticoesteroides pueden jugar un rol primario en el desencadenamiento de la diseminación .

Los ecdysteroides inicialmente identificados; en los ovarios de hembras adultas de algunos insectos que tienen la función de hormonas controladoras de la muda (85), han sido identificados también en varios helmintos, aunque su función todavía no está totalmente aclarada (60, 86); la importancia de estas sustancias radica en el hecho que los ecdysteroides pueden estar involucrados en la transmisión de las señales de muda en los nemátodos; la presencia de sustancias tipo ecdysteroides en humanos sin infección parasitaria indica que algunos metabolitos de los; esteroides humanos puede guardar una semejanza estructural con esos esteroides de muda y en la presencia de un gran exceso de tales metabolitos, como se espera encontrar durante el tratamiento con glucocorticoides esos metabolitos ocuparían los receptores de ecdysteroides en los parásitos y actuarían como promotores del proceso de muda (57). Toda esta información, lamentablemente todavía incompleta, permitiría al decir de Genta una hipótesis, que 61 califica como especulativa pero que creemos exhibe una coherencia conceptual, que seguramente será confirmada en el futuro. El estrongiloides stercoralis desarrolla una capacidad para. alcanzar un tamaño de población óptima en el duodeno de una persona, utilizando para ese fin el control de la tasa de muda intraluminal, mediante la producción de ecdysteroides, de modo que cuando se alcance la población óptima, los parásitos hembras disminuyen su producción de ecdysteroides, llevando a una tasa muy baja de muda. Durante este periodo inicial de ajuste el huésped desarrolla respuestas inmunes celular y humoral dirigida a todos los estadios tisulares del parásito (adultos, huevos, y larvas filariformes). Esas respuestas no son lo suficientemente fuertes para. erradicar todos los parásitos, pero ejercen un control adicional sobre el tamaño de la población; su ausencia puede permitir el desarrollo de grandes poblaciones de parásitos, como en el caso de pacientes con agammaglobulinemia, pero no causa una disregulación total, porque en gran medida los parásitos se regulan ellos mismos. Similarmente, la presencia de esas respuestas del huésped no son suficientes para prevenir la diseminación, cuando fallan los mecanismos propios de regulación de su población de parte de los parásitos.

La cantidad de sustancias tipo ecclysteroides generados por un huésped sano es insignificante; cuando se administran corticoestiroides exógenos y en algunos casos cuando se produce un. exceso de corticoesteroides endógenos, se genera un incremento de la cantidad de substancias tipo ecdysteroides en todos los tejidos del huésped incluido la pared intestinal. Esas substancias producen una fuerte estimulación sobre las larvas rabditiformes para mudar a larvas filariformes, en un número sin precedentes en la historia de una población de parásitos. Una vez que la población de parásitos se vuelve muy grande (por ej. 100,000 parásitos), puede continuar expandiéndose rápidamente, aún a tasas bajas de muda, y la discontinuación de la terapia con esteroides no es suficiente para detener el implacable proceso de crecimiento. En este caso la población parasitaria ha sido irreparablemente disregulada y forzada a hacer lo que los parásitos han aprendido a evitar: Matar a su huésped.

En los raros pacientes que se desarrolla la diseminación sin haber recibido corticoesteroides, la explicación seria o que el paciente ya era inmunodeficiente cuando se produce la infección y por lo tanto incapaz de montar una respuesta inicial adecuada que permita el desarrollo de una relación ideal huésped-parásito o la enfermedad subyacente del huésped produzca sustancias tipo ACTH como se aprecia en algunos síndromes paraneoplásicos (88).

Como podemos ver, todavía existen vacíos en el conocimiento de la inmunobiología del Strongyloides stercoralis y de la respuesta del huésped, para explicar la conducta a veces incomprensible de la evolución del parásito y sus desastrosos efectos sobre el huésped.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas de estrongiloidiasis comprende a los tres estadios de la infección: Invasión de la piel, migración de la larva y penetración de la mucosa intestinal por los parásitos adultos. Un porcentaje importante, que fluctúa entre un tercio y la mitad de los infectados son asintomáticos, pero en algunos pacientes la infección puede producir síntomas agudos, desarrollar un estadio crónico o llevar a una estrongiloidiasis diseminada y muerte (16). Los síntomas cutáneos, son localizados en el sitio de la penetración de la larva y comprende un rash eriternatopapular pruriginoso que dura pocos días; en los casos de autoinfección externa, se puede afirmar una manifestación característica, de esta parasitosis y es la "larva currens", (3, 20, 27 ,88), la que es producida por la migración rápida de la larva filariforme, por la piel produciendo una lesión lineal o serpiginosa, usualmente única, intensamente pruriginosa y rodeada por un halo brillante, que se mueve en forma intermitente a la velocidad de 5-15 centímetros por hora (88), se extiende de la región perianal a la región glútea y piel del abdomen (16). También, aunque más raramente se pueden localizar las lesiones en el muslo, cuello, cara, y brazos (88). La "Larva currens" dura de unas pocas horas a 1 o 2 dias reapareciendo semanas o meses después; la corta duración del episodio y su penetración episódica hacen que el diagnóstico se retrase. Otra manifestación cutánea de estrongiloidiasis, es la urticaria crónica, que duran 1 ó 2 días y se localiza en los glúteos y la cintura (16).

En el síndrome de hiperinfección, puede producirse una migración masiva de larvas filariformes por la piel, dando manifestaciones de tipo erupción petequial y purpúrica; rápidamente progresiva, que compromete el tronco; principalmente la región periumbilical, y porción proximal de las extremidades; la biopsia de las lesiones demuestran la presencia de las larvas en la dermis, principalmente alrededor de los vasos sanguíneos (15,89-91).

Las manifestaciones preliminares durante la fase de infección cuando las larvas migran por los pulmones pueden producir tos seca irritativa y no productiva con sensación generalizada de ardor intratorácico entre el tercero y cuarto día después de la infección; a veces ocasionan cuadros de bronconeumonía, con signos de consolidación (17), igualmente en la infección crónica se ha descrito tos frecuente, derrame pleural y piotórax debido a la descarga pleurales y pulmonares de huevos y larvas rabditiformes en tránsito autoinfectivo (92).

Los hallazgos clínicos más característicos, sin embargo, se ven simultáneamente en la fase intestinal de la estrongiloidiasis, debido, a la disrupción de la mucosa intestinal proximal por el anidamiento de larvas y parásitos adultos. El dolor abdominal puede variar de un dolor sordo y mordiente a una sensación de quemazón, algunas veces en conjunción con sensibilidad epigástrica. El disconfort frecuentemente empeora poco tiempo después de ingerir alimentos, distinto del dolor de la úlcera péptica (15, 93). El paciente también puede quejarse de diarrea intermitente, náusea o vómito, y pérdida de peso. Algunas veces, la hinchazón abdominal y la distensión son notables; malabsorción franca con cambios radiol6gicos de enteropatia, puede complicar la estrongiloidiasis aguda y crónica así como frecuentes episodios de suboclusión intestinal (94-98). Estrongiloidiasis puede causar raramente calambres intestinales y sangrado (15, 33). Las anormalidades radiológicas en enteritis strongyloidiásica varían de edema duodenal con pliegues mucosos irregulares a ulceraciones y estenosis remedando la enfermedad de Crohn (97,99-101). Los niños pueden presentar dolor abdominal recurrente, diarrea crónica tipo "puré de guisantes", esteatorrea y enteropatia perdedora de proteinas (42,102).

En esta forma crónica son frecuentes las manifestaciones cutáneas tipo "larva currens", urticaria crónica (3,20,27,88,103-105). En esta forma de infección son hallazgos prominentes la eosinofilia periférica y los niveles elevados de IgE. La eosinofilia usualmente fluctúa en niveles moderados, pero, puede desaparecer o raramente alcanzar niveles muy altos (102,106).

Otras manifestaciones clínicas asociadas con estrongiloidiasis crónica son reumáticas, psiquiátricas, neurológicas, respiratorias, urinarias y septicémicas (15,16).

Síndrome de hiperinfección

Este sindrome usualmente pero no siempre, se desarrolla en pacientes comprometidos sobre la base de la inmunosupresión, malnutrición o una enfermedad debilitante intercurrente; sin embargo el factor predisponente más importante para su desarrollo es el uso prolongado de corticoesteroides y otros agentes inmunosupresores, administrados en el tratamiento de transplantes de órganos, enfermedades hematológicas malignas y enfermedades autoinmunes (15,19,20,51,107). Otras condiciones predisponentes independientes del uso de corticoesteroides incluye la leucemia crónica y linfoma, tumores sólidos, infecciones por micobacterias y alcoholismo crónico (19,20,51,108) así mismo la aclorhidria relativa producida por los bloqueadores H2 (109,110); por otra parte en un estudio realizado en Brasil en 343 pacientes con enfermedades hematológicas malignas se demostró que si bien la estrongiloidiasis es frecuente en estos pacientes, la forma diseminada fue más bien infrecuente, apenas 1.9% de todos los pacientes (111), también ha sido reportado una relación entre la respuesta inadecuada, o empeoramiento a la terapia con corticoesteroides en pacientes asmáticos y la presencia de estrongiloidiasis (112,113), aunque otro estudio no pudo encontrar una relación entre asma y la infección con strongyloides (114), otros factores de riesgo incluían el sexo masculino, la raza blanca y cirugía gástrica previa (107); finalmente se ha observado una asociación del síndrome de hiperinfección con la gestación y/o puerperio inmediato (115) y también lo contrario, es decir la ausencia de los factores de riesgo aquí descritas asociados al síndrome de hiperinfección (98).

La hiperinfección usualmente empieza de manera insidiosa, con dolor abdominal intenso, urente, anorexia, náusea, vómito o diarrea, cuyo sustento patológico es la congestión mucosa, edema y ulceraciones de la mucosa intestinal; también se ha descrito sangrado digestivo alto con hematemesis y melena y sangrado bajo (15, 116); en ocasiones la enteritis conduce a una esteatorrea severa, malabsorción, enteropatía perdedora de proteínas o ileo paralítico (117,118) o síndrome suboclusivo intestinal con edema generalizado, (98). Estos síntomas gastrointestinales se presentan en adición a la enfermedad de fondo y aparecen poco después de iniciar la terapia con esteroides, lo que debe constituir un signo de alertas para sospechar el diagnóstico.

Una característica de la hiperinfección, es la diseminación de las larvas filariformes a órganos extraintestinales; siendo, el pulmón el órgano más frecuentemente comprometido, 48% (51), expresándose clínicamente como tos, hemoptisis, infiltrado intersticial y alveolar difuso, cavitación, consolidación, detectado en el estudio radiológico; así mismo, insuficiencia respiratoria o un síndrome de distress respiratorio del adulto; también se puede desarrollar broncoespasmo remedando ataques de asma (15,51,119121); en estos casos el uso de corticoerticoides puede ser de consecuencias desastrosas. En los pacientes con compromiso, pulmonar la larva filariforme puede encontrarse en el esputo, y en el lavado, bronquial (122-125).

Cuando, la proliferación de la larva filariforme alcanza niveles muy elevados, el síndrome de hiperinfección se hace incontrolable, y las larvas invaden órganos habitualmente no incluidos en el ciclo de vida del parásito como el tracto urinario, hígado (126), meninges, cerebro, (127,128). En estas circunstancias es frecuente la infección bacteriana, debida a enteropatógenos que pueden ser transportados por las larvas al penetrar la pared intestinal o ingresar directamente al torrente sanguíneo, incluso las bacterias podrían ser excretadas por la larva a la circulación. Así pues, la septicemia, neumonía y meningitis debido, a E. coli, Klebsiella y otras enterobacterias dominarán el curso, clínico (51,129,130). La eosinofilia es rara, predominando, la eosinopenia, como consecuencia de la inflamación aguda y el uso de esteroides (51,93,131). La mortalidad de la estrongiloidiasis diseminada es alta y se debe principalmente al daño inducido por el parásito y a la superinfección bacteriana; asociado a la debilidad y deficientes defensas del huésped condicionada por la enfermedad subyacente, el tratamiento inmunosupresor (33); asimismo se ha comprobado que la mortalidad es más alta en los inmunocomprometidos (77%) que en los inmunocompetentes (43%) (51).

Estrongiloidlasis y Retrovirus

La infección con VIH, deprime la inmunidad celular por deplesión de los linfocitos T (CD4+) (132), que afecta la tasa de linfocitos T CD4+/CD8+ en la lámina propia intestinal produciendo su inversión, corno reflejo de los cambios en sangre periférica (133). Estos cambios, unidos a la idea que los linfocitos T protegían de la multiplicación y migración larvaria en el tracto, gastrointestinal llevaron a pensar que podría ser un factor para una más alta susceptibilidad a la hiperinfección; sin embargo esto no ha sido probado en hombres homosexuales (134,135); o en áreas endémicas del África subsahariano (136) y Brasil (137); en este último estudio en el que se incluyen 696 pacientes hospitalizados por enfermedades infecciosas, no hubo diferencia en la prevalencia de larvas de strongyloides en las muestras de heces en pacientes con SIDA (9.75%) versus los pacientes control sin SIDA (10.56%).

Es difícil explicar porque en los pacientes con VIH es tan infrecuente la hiperinfección con strongyloides, (130,138-140), lo cual puede encausarse en nuestra pobre comprensión de la inmunobiología del parásito (18,33,65). Por otra parte la estrongiloidiasis diseminada puede ocurrir en individuos con fuerte respuesta humoral y celular a la infección con S. stercoralis (64,141,142). Existen múltiples mecanismos protectores de respuesta, que han sido implicados en el control de la estrongiloidiasis, entre los cuales se incluyen los mástocitos, respuesta eosinófila y de IgE, inmunidad intestinal local y aún efecto directo, de esteroides (ecdysteroides) como hormonas de muda sobre la larva intraintestinal. Por todo esto sólo es posible la hipótesis como planteamiento para explicar la diseminación de S. stercoralis en pacientes infectados con VIH. Primero, el SIDA en algunos casos tiene un efecto negativo sobre uno o mis aspectos de la respuesta inmune a la estrongiloidiasis. Segundo, la enteropatia VIH causa daño mucoso que podría interferir con la inmunidad intestinal local. Tercero, la gastropatía del SIDA puede llevar a aclorhidria e hipoclorhidria, lo que podría tener un efecto permisivo en la reproducción del parásito en el tracto gastrointestinal alto (143).

El virus de la leucemia de células T humana, HTLV-1 es un retrovirus que ha sido ligado etiológicamente a la leucemia de células T de adultos (ATL), una neoplasia originaria en las células T (144,145). En áreas endémicas de ATL, se ha encontrado en un estudio seroepidemiológico, muchos portadores de anticuerpos anti-HTLV-1, aparentemente sanos (146). Se ha establecido que HTLV-1 es oncogénico (ATL y linfoma) y causa enfermedades inmunes (mielopatía y paraparesia espástica tropical). La infección con HTLV-1 está asociado, con una alteración de la función de los linfocitos in vitro (147) y con disminución significativa de los niveles séricos de IgE in vivo (148). 

Por otra parte existen numerosos reportes de la asociación de estrongiloidiasis y HTLV-1 (149-152); también en nuestro país se ha reportado esta asociación (153). En estudios japoneses de estrongiloidiasis sistémica, se encontró que el 38.6 al 47.8% de los pacientes también eran HTLV-1 positivos (149,154-156) se ha sugerido que esta aumentada susceptibilidad a estrongiloidiasis sistémica con la infección a HTLV-1, puede estar asociado con los reducidos niveles séricos de la inmunoglobulina, E (IgE)y de factores ligadores de IgE (157). También en otras partes del mundo se ha reportado la asociación estrongiloidiasis sistémica e infección con HTLV1 (148,158). 

Finalmente, y tal como sucede en la relación SIDA estrongiloidiasis sistémica, en este caso tampoco tenemos una explicación totalmente satisfactoria; aún cuando es evidente la influencia de la infección por HTLV- 1 sobre la estrongiloidiasis, como se demuestra incluso en la reducida eficacia del tratamiento antiparasitario en pacientes portadores del HTLV1 (159); por lo que tomando las palabras de Newton y col (148) se puede resumir esta asociación diciendo que en algunos pacientes la infecci6n con HTLV- 1 puede alterar selectivamente la respuesta inmune que es crucial para controlar la estrongiloidiasis, permitiendo de esta manera la diseminación. 

Diagnóstico 

Lo más importante en el diagnóstico de estrongiloidiasis es pensar en esa posibilidad. Lo puede sugerir la clásica triada de dolor abdominal, diarrea y urticaria, particularmente la patognomónica larva currens (27), sin embargo el diagnóstico definitivo se hace por el hallazgo del parásito, usualmente en las heces pero algunas veces en otros fluidos corporales o tejidos. 

Desafortunadamente, las larvas son difíciles de encontrar en las heces, porque el mínimo, de parásitos es muy bajo en la mayoría de las personas infectadas y la producción de larvas es frecuentemente mínima e irregular (33). En una infección moderada, por ejemplo, probablemente no hay más de 25 larvas por gramo de heces (160). La eosinofilia en algunos casos es el único signo de la presencia de la infección, pero ésta es moderada (5 a 15%) e inespecífica. 

El método más simple de diagnóstico parasitológico es la demostración microscópica de la larva en un examen directo de una muestra de heces, pero debido al escaso número de larvas y a que se excretan esporádicamente, es necesario realizar como mínimo 3 exámenes seriados y a veces incluso más. Así un sólo examen directo detectó entre 30% y 39% de larvas rabditiformes en infecciones no complicadas (161,162). Aunque un reciente estudio realizado en Japón (163) obtuvo una sensibilidad tan baja como 3.9% con una sola muestra en el examen directo que mejoró a 10% cuando se asoció el método de concentración de formol -éter. La sensibilidad del método aumentó a cerca del 50% con tres exámenes de heces y se acercó al 100% con siete exámenes seriados (161). 

Evidentemente este número de exámenes es incómodo y pocos pacientes lo cumplen, especialmente en pacientes ambulatorios que tienen escasa sintomatología (161). Las larvas filariformes son vistas raramente en las heces, excepto en el síndrome de hiperinfección, aunque la larva rabditiforme, puede transformarse espontáneamente en filariforme, si las heces no fijadas, permanecen unas pocas horas a temperatura de la habitación (33). 

Con frecuencia se tiene que recurrir a métodos de concentración para mejorar el rendimiento diagnóstico. Así el método de formol-éter, en el cual se emplean 0.5g de heces puede alcanzar 97% de positividad (164), aunque tiene el inconveniente que este método mata a las larvas y por lo tanto las inmoviliza por lo que no son fácilmente detectadas por el microscopista, como si lo son las larvas móviles (18), otro método de concentración más sensible, pero más engorroso, y en el que se utilizan 20 a 50g de heces es el método de Baerman (6,165), que fue un método originalmente diseñado para el aislamiento de nemátodos de vida libre del suelo, pero que también es aplicable para la recuperación de larvas de strongyloides de muestras de heces o de cultivo de heces; con este método se alcanza una sensibilidad cercana al 100% especialmente con la técnica de Baerman modificada en copa desarrollada por Lumbreras (166). 

Las larvas también pueden detectarse en la secreción duodenal, mediante las cápsulas de Beal o Enterotest que consiste en una cuerda de nylon que se ingiere en una cápsula de gelatina, la cual se retira unas pocas horas después para examinar el mocc, adherido en la porción terminal. Tiene buena sensibilidad, pero es laborioso y no es apropiado para la evaluación inicial de los pacientes; el rendimiento de este método puede alcanzar hasta 91% (167). 

Habitualmente en la práctica clínica se llega al diagnóstico con los métodos descritos anteriormente, aunque en algunas circunstancias pudiera ser necesario el cultivo de heces, aprovechando la capacidad del Strongyloides stercoralis de entrar al desarrollo de un ciclo de vida libre. El método más utilizado es la mezcla de la materia fecal con carbón vegetal molido estéril y tierra, que se mantiene húmeda a temperatura ambiente, y que se lee, en 7 a 10 días. Este método permite obtener larvas filariformes y parásitos adultos de Oda libre (168,169). También se ha utilizado cultivo en agar sólido (170) el cual ha demostrado ser altamente eficaz para la detección de S. stercoralis en heces. Sin embargo el origen geográfico u otros factores pobremente comprendidos puede determinar si el parásito es capaz de realizar el ciclo indirecto o ciclo de vida libre en su desarrollo, lo cual afectaría la positividad del método (18).

Dreyer y col (171) recientemente demostraron que los patrones de detección del S. stercoralis varia ampliamente entre las personas infectadas entre otras causas por la excreción intermitente de las larvas; lo cual debe tenerse en cuenta no sólo, desde el punto de vista diagnóstica, para repetir los exámenes de heces varias veces si la sospecha clínica tiene un adecuado sustento, sino desde el punto de vista terapéutico pues este patrón irregular de detección, puede dar la falsa impresión de éxito terapéutico, después de un tratamiento con cualquier droga. 

Finalmente la biopsia de mucosa intestinal, por ser un método complicado, sólo se justificará en casos especiales o confines de investigación (15); igualmente el estudio radiológico contrastado del intestino delgado puede mostrar una dilatación duodenal y yeyunal con engrosamiento mucoso, por edema; otro patrón radiológico consta de estenosis de la luz del duodeno y yeyuno, pérdida completa de los pliegues y borde dentado de los márgenes del duodeno y yeyuno adyacente, por numerosas úlceras mucosas. El retraso en el tránsito del contraste baritado en ambos patrones es constante debido a la hipomotilidad del intestino afectado. 

En el caso del síndrome de hiperinfección el diagnóstico parásitológico es más fácil, debido a la excreción de gran cantidad de parásitos. Los métodos diagnósticos de heces mejoran su rendimiento, alcanzando por ejemplo el examen directo hasta 80% de positividad (33); sin embargo lo más importante de la diseminación o estrongiloidiasis masiva es encontrar las larvas filariformes en otros fluidos corporales, principalmente en el esputo, donde pueden identificarse, mediante las coloraciones de Gram o Papanicolau (122-125) o con el método de Baerman modificado (125). 

Métodos inmunológicos 

Como se ha podido apreciar en los casos de estrongiloidiasis crónica, con poca sintomatología y escasa carga parasitaria el diagnóstico parasitológico en las heces no siempre es posible, por lo que los métodos inmunológicos, de gran sensibilidad, pueden ayudar en estos casos. De los diversos métodos desarrollados, test cutáneo, inmunofluorescencia indirecta usando larvas muertas, prueba radioalérgoabsorbente para IgE especifica y EUSA, que detecta IgG especificas del parásito; este último es superior a los otros por su facilidad, seguridad y disponibilidad de reactivos (173-175), y su sensibilidad alcanza a 85% a 90% de positividad (172, 173); se han observado resultados falso positivos, principalmente en otras helmintiasis; incluyendo filariasis y schistosomiasis aguda (176). El método ELISA utiliza antígenos proteicos del parásito, los cuales son de dos clases, un antígeno soluble somático (SS) obtenido a partir de la fragmentación de la larva y su antígeno metabólico o excretor/ secretor, obtenido a partir de la larva móvil que ha sido incubada por 48 horas en un medio liquido; estos antígenos se obtienen de cultivos de larvas filariformes y rabditiformes de rata y humanos (177). Un estudio realizado en Colombia en 111 pacientes con infección comprobada de S. stercoralis por el método de formol-éter, obtuvo, 97% de sensibilidad, y 88% de especificidad para este método, aunque los valores de ELISA no se correlacionan con los parámetros clínicos (178). La limitación de este método es que no provee una evaluación cuantitativa de la carga parasitaria, los niveles de anticuerpos pueden permanecer elevados por un periodo prolongado siguiente al tratamiento con tiabendazol (179), tampoco puede distinguir siempre entre una infección aguda y una pasada y su valor predictivo no es muy alto en áreas endémicas (33). 

Sato y colaboradores (180) recientemente describieron un nuevo método de serodiagnóstico; se trata de un test de aglutinación indirecta, usando nuevas partículas de gelatina (GPAT) que tiene la ventaja de realizarse rápidamente, es tan efectiva como el método de ELISA y puede ser conveniente para el diagnóstico de algunos casos ocasionales de estrongiloidiasis. 

Tratamiento 

El control de la infección endémica del Strongyloides stercoralis es ahora más probable de obtenerse, debido a los recientes avances en el diagnóstico y tratamiento del parásito y a una mejor comprensión de su epidemiología (181). Sin embargo la estrongiloidiasis sigue siendo la infección por nemátodos, más difícil de tratar, con la particularidad de que el objetivo del tratamiento debe ser obtener la erradicación total del parásito, pues es la única manera de poder evitar una enfermedad potencialmente severa, a partir de la autoinfección, esto contrasta, con el tratamiento de otras helmintiasis, como uncinarias por ejemplo, donde una reducción de la carga parasitaria por debajo del nivel en la cual se desarrolla la enfermedad clínica frecuentemente es suficiente (33). 

Esto significa que cualquier droga, para considerarla, verdaderamente efectiva debe eliminar la larva filariforme autoinfectiva, pero esas larvas son relativamente resistentes a los agentes químicos; a esto hay que añadir el hecho comprobado de que existe una amplia variación en los patrones de detección de las larvas, lo que hace difícil la evaluación de la eficacia de las drogas (171). 

En este contexto se han utilizado varios tratamientos, que han mostrado una aceptable eficacia, Aunque no podríamos todavía afirmar que tenemos la droga ideal para el tratamiento, de la estrongiloidiasis. 

La más usada y todavía considerada la droga de primera elección es el Tiabendazol, un derivado benzimidazólico introducido hace más de 35 años. Se presenta en tabletas y suspensión, se administra a la dosis de 25mg/kg dividida en 3 tomas, durante 3 días consecutivos (179). Después de administrada es absorbida rápidamente, alcanza su pico 1 a 2 horas después es metabolizada y excretada principalmente por la orina en forma conjugada (183) su mecanismo de acción, no está totalmente aclarado, pero hay evidencias de que inhibe las vías metabólicas claves y el ensamblamiento de los microtúbulos dependientes de la tubulina en el parásito (184). Estudios experimentales han demostrado que tiene poco efecto sobre los parásitos adultos, aunque altera su fecundidad transitoriamente. 

En el síndrome de hiperinfección y estrongiloidiasis diseminada el tratamiento se amplia a 7-10 días o más si fuera necesario, hasta que desaparezcan las larvas del esputo y las heces. En algunos casos en los cuales una obstrucción intestinal, impediría la administración oral, se ha intentado la vía rectal en forma de enemas de retención -a la dosis de 1. 5g (500mg / 5ml) cada 12 horas durante 14 días; con buenos resultados en un caso de hiperinfección, aunque es necesario una posterior evaluación de esta vía de administración (185). 

El principal problema del Tiabendazol, aparte de que no tiene forma parenteral, es su pobre tolerancia, con efectos adversos en más del 30% de pacientes tratados (179), pero que puede llegar al 90% de los casos (186) incluyendo, anorexia, náuseas, vómitos, vértigo, prurito, cefalea, disturbios visuales, irritabilidad, tinitus, hiperglicemia, hipotensión, disfunción hepática, severas reacciones de hipersensibilidad, desorientación y delirio. 

Otro benzimidazol últimamente muy utilizado en estrongiloidiasis es albendazol que se absorbe poco y es mejor tolerado, que tiabendazol y que ha demostrado efectividad contra las larvas de strongyloides en perros infectados experimentalmente (187). La dosis recomendada para la estrongiloidiasis crónica es de 400mg al día durante 3 días consecutivos, obteniendo, resultados similares a las dosis convencionales de Tiabendazol (9). Los resultados con esta droga no son sin embargo uniformes y así en algunos estudios se obtuvieron tasas de curación entre 75% a 81% (188,189) y en otros 28.1% (190) y 38% (191). No se conoce un esquema de dosificación para el síndrome de hiperinfección, habiendo casos en los cuales se ha utilizado, hasta 800 mg/dia por 30 días, con buenos resultados (15). Los efectos secundarios reportados con esta droga incluyen náusea, diarrea, dolor abdominal, son leves y transitorios. 

Una nueva droga, que lamentablemente no está disponible en el mercado y por los muy buenos resultados obtenidos hasta ahora en numerosos estudios (8, 15, 191-194), su excelente tolerancia. y facilidad de administración la han convertido, en el tratamiento de elección tanto para la estrongiloidiasis crónica, como para el síndrome de hiperinfección; se trata de la Ivermectina, un derivado sintético, de la moldura de los antibióticos macrólidos, que ha perdido su actividad antibacteriana, con un mecanismo de acción no completamente aclarado, aunque los estudio sugieren que produce una parálisis del nemátodo por actuar como un agonista del ácido raminobutírico, por lo tanto bloquea la transmisión de las señales de los nervios mediados por el ácido r- aminobutírico (195). La dosis fluctúa entre 150 y 200 ug/kg en una dosis única, que en el síndrome de hiperinfección se administra por 2 días consecutivos y se repite en el día 15 con excelentes resultados que van de 83% a 100% (8, 190-194). La tolerancia es buena reportándose ocasionalmente leves efectos adversos como diarrea, anorexia y prurito, adicionalmente Ivermectina parece ser segura en el embarazo (196). 

Finalmente el potente agente inmunosupresor ciclosporina A se demostró que erradicaba al strongyloides en ratas y perros infectados experimentalmente (10). Por otra parte, desde que se usa regularmente la ciclosporina A en pacientes sometidos a transplante renal, no se ha presentado, ningún caso de hiperinfección por strongyloides en contraste a los muchos casos ocurridos en estos pacientes antes de su introducción (27,197). No existe una explicación para entender como un potente agente inmunosupresor, como la ciclosporina, puede prevenir la hiperinfección; lo único que podemos concluir, teniendo en cuenta el mecanismo de acción de esta droga es que la inmunidad celular, no es el único factor a la limitación en el número de parásitos; es evidente que este inesperado hallazgo, amerita una mayor investigación en el futuro. 

De esta extensa revisión sobre diferentes aspectos de este único parásito podemos concluir que aún cuando en los últimos años se ha avanzado, mucho en el conocimiento de su inmunobiología, comportamiento clínico y respuesta al tratamiento, todavía quedan muchos aspectos no aclarados, lo que creemos representa un poderoso estímulo para seguir investigando. 

 

Profesor de Medicina de la UNMSM 
Director del Instituto de Medicina Tropical de la UNMSM.

 

Ver bibliografía 

 


Regresar