Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Suplemento Nº1 1997


La Diarrea Crónica de Etiología Infecciosa

.Dr. Gustavo Farfán F.*.


RESUMEN

La diarrea crónica es un síndrome de causas diversas. En países latinoamericanos, la etiología infecciosa y parasitaria es frecuente. Dentro de las infecciosas, se ha establecido los agentes enterobacterianos, parasitarios, el síndrome de sobrepoblación bacteriana del intestino delgado alto (SOBIA), TBC intestinal y SIDA. En estos procesos, el factor causal puede ser único, o múltiple; también pueden existir patologías predisponentes para estas infecciones. En países latinoamericanos, se ha evidenciado casos de SOBIA sin factores asociados. Un estudio en el Perú, demuestra casos de diarrea crónica, en los que los de etiología infecciosa, debe estudiarse de una manera integral, considerando diversos factores generantes de diarrea en un mismo caso; como son los mecanismos de inmunodeficiencia, neurológicos, endocrino-metabólicos y otros; asociados a infecciones intestinales. Este enfoque contribuirá al diagnóstico completo y la aplicación del tratamiento oportuno.
PALABRAS CLAVES: Diarrea crónica, infecciones, diagnóstico, tratamiento.


SUMMARY

Chronic Diarrhea syndrome is due to several causes. In Latin American countries, infectious and parasitic etiology is frequent. Within these infections, the following has been determined: parasitic and enterobacterial agents, overpopulation of bacteria syndrome in the upper small bowel (SOBIA, abbreviation for Síndrome de Sobrepoblación Bacteriana del Intestino Delgado Alto), intestinal TBC, and AIDS. In these processes, the precipitating factor may be unique or multifactor; or there could also exist a tendency towards pathologies for these infections. There has been evidence of SOBIA cases without associated factor in Latin American countries. A study made in Peru shows SOBIA cases in 30 percent of chronic diarrhea.

In chronic diarrhea cases, and even more, in those diarrheas of infectious etiology, a complete study should be made, considering the several factors that generate diarrhea in a same one case, such as the mechanisms of immunodeficiency, neurological, endocrinemetabolic, and others associated with intestinal infections. This approach will be helpful to make a complete diagnosis and apply timely treatment.
KEY WORDS: Chronic Diarrhea, Infections, Diagnosis, Treatment

 

INTRODUCCIÓN

La Diarrea Crónica (DC) es un síndrome de diversas causas, en relación a factores únicos o múltiples (1,2), patologías localizadas o como parte de una enfermedad sistémica. La definición de DC, además de conceptos en relación al número de deposiciones y alteración de su consistencia, está basada en el periodo evolutivo mayor de 3 semanas (1, 4, 5).


DC: CLASIFICACIÓN

Las clasificaciones son variadas: una que las agrupa en y funcionales, otra en relación al órgano comprometido y las demás aplicadas en relación a su etiología y mecanismos fisiopatológicos. En la práctica es importante considerar el tipo y frecuencia de acuerdo a cada país, región, niveles socioeconómicos y grupos de poblaciones por edades, enfermedades previas y ciertas características de cada población (2,6). En el cuadro Nº1 se señala una clasificación de la DC, por mecanismos y etiologías, con ejemplos de estos procesos, adaptados de dos referencias (4,6).


DC: CAUSAS

En los países desarrollados se indica como causa frecuente, de DC el síndrome de intestino irritable, enfermedad diverticular, enfermedades inflamatorias intestinales, pancreatitis crónica, neoplasias digestivas, etc. (7,8). En pobladores latinoamericanos son más frecuentes las enfermedades infecciosas y parasitarias (3, 6, 9), como también se demuestra en el Perú, en estudios realizados en pacientes con DC (2, 10 11 12, 13). Por todo ello, adaptando un cuadro de referencia y variándolo en su orden, es interesante catalogar las causas de DC en enfermedades infecciosas y no infecciosas (6). y más aún de acuerdo a las edades (cuadro Nº2), Por estos motivos, la revisión de estos procesos de tipo y/o causa infecciosa, es el motivo de esta revisión sobre de, Teniendo en cuenta los resultados de los estudios nacionales, agrupamos en primer lugar las enfermedades infecciosas (bacterianas) y parasitarias, seguidas del síndrome de sobrepoblación bacteriana del intestino delgado alto (SOBIA), casos con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y otros con TBC intestinal (Cuadro Nº3).

De estos estudios, tres son prospectivos (2, 10, 11) y dos retrospectivos (12, 14); unos en casos ambulatorios (2, 11), y otros hospitalizados (10, 12, 14), y su evaluación comparativa es relativa, sin embargo muestran porcentajes importantes de enfermedades infecciosas como causas de DC (26.8% - 61.3%) (cuadro Nº4). Además hay que considerar factores de DC, que simultáneamente actúan en un caso.

En un estudio (2), donde se realizaron exámenes de detección de SOBIA, en el 36.1% el diagnóstico era único, y en el 63.8% eran de causas mixtas. Lo cual sustenta el concepto de la multifactoriedad de las etiologías de DC (cuadro 5).


DC:
AGENTES INFECCIOSOS: (Diarrea crónica INFECCIOSA)

Los agentes infecciosos, causantes de enfermedad aguda, pueden llegar a ocasionar la DC. En algunos lactantes, agentes virales, de etapa aguda, pueden producir DC, en meses, por aplanamiento de las vellosidades intestinales. Microorganismos patógenos que causan diarrea de larga evolución o DC, son Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolítica, Campylobacter jejuni, Aeromonas hydrophila y Clostridium difficile (4).

Estas bacterias, inicialmente, pueden presentar signos clínicos con ciertas características de acuerdo al tipo de germen, para posteriormente evolucionar con diarrea intermitente. En un estudio (11) se detectó en 7 casos (cuadro Nº6). pero en 3 casos con enfermedades asociadas, en 2 de los cuales, existiría cierta relación con la de como otro factor.

Un caso con Arizona sp., correspondía a un paciente con enfermedad de Addison en tratamiento, en cuya evolución puede presentarse DC (15), y el Arizona (Salmonella arizonae) es en ciertos casos causal de diarrea severa, de frecuencia limitada y con más predisposición en casos de enfermedades crónicas ya graves (16).

La DC por Salmonella. Campylobacter y Shigella, pueden dar manifestaciones extraintestinales (17), por infección diseminada o reacción inmunológica. Hay casos que están anormalmente expuestos a desarrollar osteomielitis por Salmonella. Pacientes con alteraciones inmunológicas (HLA B27), tienen propensión a artropatías transitorias, reactiva, no erosiva, después de enteritis por Salmonella, Campylobacter o Yersinia. Puede aparecer eritema nodoso, que induce a confusión con una enfermedad intestinal inflamatoria.

Se supone que es mediada por inmunocomplejos que son consecuencia de filtración de antígenos a través del intestino (17).

La tuberculosis intestinal, es una causa conocida de DC origen infeccioso. y evoluciona con dolor abdominal y fiebre no frecuente (4). La TBC digestiva es secundaria a la lesión pulmonar; y en alrededor de 60% de casos se localiza en la región ileo-cecal (17), y se diagnóstica por imágenes significativas, y aunque no sean signos patognomónicos, conjuntamente con el cuadro clínico, debe sugerir TBC intestinal (18).

En general la TBC digestiva se ubica en porcentajes establecidos en los diferentes segmentos: estomago (7%), duodeno (2%). intestino delgado (28%), reg.ileocecal (24%), colon (28%), y ano-recto (9%) (19). En ciertos casos se requiere la confirmación mediante biopsias de la zona lesionada. En los estudios nacionales citados. la frecuencia fue mayor en los pacientes hospitalizados 31.8% (10) y 23.4%, (14). Esta infección se asocia a malnutrición, y en los diabéticos existe mayor susceptibilidad. Un estudio (2), mostró un caso con TBC intestinal. Giardiasis y Diabetes M., y en otro (14), se halló igual asociación. Frente al claro conocimiento de la alta frecuencia de TBC en países como el Perú, en un estudio nacional (2) se incluyó la radiografía de tórax en todos los casos con DC; táctica que es importante mantener en estos casos, al inicio de su estudio.

En los casos de parasitosis intestinales, se sabe que al causar DC, las características de la diarrea no permiten totalmente identificar el tipo de parásito. En algunos casos, la amebiasis cursa son síndrome disentérico o la Giardia con epigastralgia (6).

Los parásitos relacionados a la DC, son la A. Histolítica, Balantidium coli. Giardia lamblia (protozoarios); Schistosoma mansom, Hymenolepis nana. Tema solium y T. saginata (cestodos); y Trichuris trichura, Necator americanus, Anquilostoma duodenal, Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis (nematodos). Y los estudios nacionales mostraron una tasa de parasitosis importante, e incluso en dos estudios fue la primera causa de DC. Los más detectados fueron la Giardia I. y Strongyloides, y en menor cuantía la A. histolítica, H. nana y otros (tabla Nº7).

Su diagnóstico es mediante el examen coprológico adecuado. En casos de Giardia I., no siempre se detecta en las heces, y su diagnóstico se hace en el aspirado del contenido duodenal, mediante endoscopía digestiva, y combinado con biopsia es más segura su detección (6, 17). Este parásito, se adhiere a las vellosidades y causa déficit de lactasa en los enterocitos, además de lesiones infiltrativas y erosiones (20). Puede acompañar al SOBIA (2) y se asocia también a procesos de inmunodeficiencia, candidiasis, colitis ulcerosa, neoplasias y otras enfermedades (21). Se ha observado 21% de casos con SOBIA en giardiasis, en un informe nacional (22).

Los casos del síndrome de sobrepoblación bacteriana del intestino delgado alto (SOBIA), son diagnosticados considerando que la flora intestinal (intestino proximal) es normal. cuando el contaje total es menor de 103 a 104 gérmenes/ml., y coliformes no mayores de 103 germ/ml., pero sin las concentraciones de anaerobios que están mayormente en el ileo (23,24). Existen factores de regulación como la barrera gástrica ácida, la actividad proteolítica intestinal de enzimas pancreáticas, la bilis y la secreción intestinal (24,25) y el peristaltismo, que alterados provocan el aumento del contenido bacteriano. También actúan el moco de la cubierta intestinal, glicoproteinas de enterocitos y factores inmunológicos. El aumento de la flora bacteriana en esas asas intestinales y la generación del SOBIA, están en relación a estasis intestinal como causa importante. Otros factores menos frecuentes que predisponen estas alteraciones, son la aclorhidria, las fístulas gastrocólicas o gastroyeyunales y trastornos de la válvula ileocecal (cuadro Nº8).

El SOBIA ocasiona: malabsorción de vitamina B 12, (por consumo de esta, por parte de las bacterias) diarrea, esteatorrea y/o deficiencia de disacaridasas (26,27).

La malabsorción en casos de SOBIA, estaría en relación a la siguiente cadena de mecanismos: Desconjugación de sales biliares e incremento de la pérdida de grasa fecal; las bacterias actúan sobre las sales biliares generando ácido desoxícolico que estimula a la adenilciclasa y aumenta AMPc y producen diarrea. Los ácidos grasos se convierten en ácidos hidroxilados estimulantes de la diarrea (27). Además de los factores predisponentes para el SOBIA, existen casos de DC sin estas alteraciones, y en relación al tipo de población, donde se ha hecho estudios al respecto (25). La contaminación ambiental y las condiciones sanitarias del entorno de cada país, influyen en la variación de esta flora. Estudios de SOBIA en población normal, mostraron diferencias entre poblaciones marginales y medios de mejor saneamiento. En Chile (28) y en la India (29), se halló en cerca de la mitad de estudiados. En el Perú, en personas normales, se hallo en el 20% (30) y 25% (31), demostrando la posibilidad de ambientes contaminados en nuestro medio. El estudio en casos de DC, mostró SOBIA en 11 casos (30.5%) (2), confirmando planteamientos al respecto (31, 32). Este estudio detectó dos casos con SOBIA como diagnóstico único, y los 9 restantes, asociados a otras enfermedades. En este estudio se utilizo el enterotest (2, 31), para el cultivo del contenido duodenal, que permite el aislamiento de gérmenes aerobios; para anaroerobios se requiere técnicas de colectores inorgánicos y medios sin oxigeno (25). Otro método es el tubo de polietileno transendoscópico, que ha mostrado mayor efectividad para el cultivo de anaerobios (33). Además de estos métodos directos, para el diagnóstico de SOBIA, hay otros indirectos, como la prueba de aliento, o test de H2 espirado. con sensibilidad de 93% y especificidad de 78% (34).

El SOBIA en DC, ha sido descrito de manera infrecuente en EE.UU. pero en otros países se considera como causa primaria (35), su relación con la inmunidad intestinal, el antes llamado Linfoma del Mediterráneo y el Linfoma intestinal primario, han sido estudiados y continúan en evaluación (36) Incluso se asocia a los casos de DC en pacientes con SIDA. El tratamiento del SOBIA. es restaurar la flora bacteriana normal, y se ha empleado con eficacia diversos antibióticos corno la tetraciclina, (250 mg., 3 ó 4/días), ampicilina (250mg. c/6 horas), amoxicilina (250mg. c/8 horas), metronidazol (750mg. c/12 horas), y otros. En estudios (2,11) se uso tetraciclinas (750 mg/día) por 3 a 4 semanas, con buena respuesta.

Los tratamientos son prolongados, aunque la recidiva es frecuente, y requiere extender el periodo de terapia, con buenos resultados (27). En los casos de lesiones asociadas, y susceptibles de corrección quirúrgica (estenosis y fístulas intestinales, divertículos yeyunales, etc.) se justifica la intervención para control de esta sobrepoblación bacteriana.

Los casos de SIDA con DC, se desarrolla con compromiso del estado general. La etiología de estas diarreas, esta en relación a infecciones diversas, y en parte de acuerdo con la localización geográfica. Por ejemplo, los casos de DC y VIH+ en Australia y en EE.UU, es mas por I. belli y Cryptosporidium (35). Los patógenos gastrointestinales en estos casos, son diversos y tienen cierta localización preferente (cuadro Nº9). La llamada enteropatía asociada al SIDA se relaciona a la DC, con pérdida de peso, sin causa aparente, con cambios histológicos intestinales (atrofia de vellosidades, aumento de linfocitos con disregulación de células T), y se atribuye a acción directa o indirecta del virus (VIH), que se ha hallado en enterocitos y células mononucleadas de lamina propia. Se cataloga como esta enteropatía, por exclusión de otras etiologías, sin descartar que sean patógenos no diagnosticados.

Se ha hallado el Microsporidium e. bieneusi, que puede ser su etiología (36). Y se ha hallado SOBIA en estudios, por alteración de inmunidad de la mucosa, disminución del IgA, con menor secreción de CIR que estimula el aumento de gérmenes intestinales, con inflamación crónica y atrofia de vellosidades (37); y se ha planteado en la enteropatía del SIDA, también al SOBIA como agente causal (35).

Los mecanismos de la DC en casos de SIDA, son: a) alteración del revestimiento de mucosa superficial, por daño del epitelio intestinal, por protozoarios (I. belli, Microsporidium); b) alteración de mediadores de inflamación y secreción; c) disfunción ileal, con disabsorción de vitamina B12, malabsorción o retención de sales biliares por enteropatía crónica bacteriana d) enteropatía exudativa, por interferencia de transporte de células epiteliales, con malabsorción por bloqueo de lamina propia por infecciones (Mycobacterium avium intracelular): e)alteraciones de la motilidad por disfunción neuronal (desgeneración de nervio autonómico yeyunal) que será inicio de enteropatía; y f)SOBIA por coliformes y enteropatía por bacterias aumentadas por hipoclorhidria, dismotilidad y funda mental mente por la función inmune comprometida (38).

La etiología y causas especificas de DC en casos de SIDA, se detectan en el 20% a 80%, y dependen de la población y métodos de diagnóstico usados (39). La TBC ileocecal con dolor abdominal, y secundaria a lesión pulmonar se observa también en inmunodeprimidos. VIH+ (40).

De acuerdo al diagnóstico de la causa de la DC, en estos pacientes, se procede al tratamiento.

Los casos de DC, en la Diabetes Mellitus, tiene también un factor basal infeccioso. Por mecanismos múltiples, como la neuropatía, con alteraciones de la motilidad intestinal y sobrecrecimiento bacteriano. DC y Diabetes M., se observa entre el 10% a 22% de casos, más aún en insulino dependientes con neuropatía periférica. Por ello se conocen como mecanismos fisiopatológicos de la DC en la DM: La alteración neuropática autonómica. SOBIA, malabsorción de ácidos biliares, insuficiencia pancreática exocrina, imbalance electrolítico y posibilidad de producción alterada de hormonas intestinales (41). Pero en la práctica se observa, también que influyen las infecciones; que como se ve en el cuadro Nº5 de dos casos con Diabetes M., en uno se detectó TBC intestinal y parasitosis (Giardia 1.), y además se observó Candidiasis intestinal, duodenal y esofágica: lo cual no se incluye en este cuadro.

Las Diarreas Crónicas de etiología infecciosas, incluyen varias causas, en algunos casos relacionadas con un agente único, en otros con varios agentes, ó también asociadas o no, a enfermedades sistémicas, metabólicas, inmunológicas y hasta neoplasias. Las enterobacterias causantes de DC, son importantes de considerar al inicio de un caso, pero simultáneamente pueden infectar el tracto intestinal, con parásitos. El sobrecrecimiento bacteriano intestinal, esta asociado a factores de predisposición (SONA secundaria), pero existen otros casos sin estos factores, y en importante relación con el nivel de higiene sanitaria de ciertas poblaciones. (SOBIA primaria). Y también se ha visto casos con enteroparasitosis simultánea. Y es interesante tener en cuenta el SOBIA, en la llamada enteropatía asociada al SIDA, además de la posibilidad de ser causada directamente por el propio virus (VIH).

Idénticamente, que en los casos DC en general. en la DC infecciosa, debe considerarse que puede ser generada por un solo agente o factor infeccioso, o puede ser parte de un proceso multifactorial que es necesario detectar para la aplicación de las medidas terapéuticas adecuadas, aplicando un esquema antes presentando (2). cada caso debe evaluarse inicialmente con una historia completa del proceso clínico, y a la vez con los exámenes de laboratorio, que incluyen el hematológico, y si existe anemia, debe investigarse su etiología conociendo el significado de la anemia Megaloblástica. Y detección de enfermedades metabólicas o endocrinas, de acuerdo al aspecto clínico. La radiografía de tórax, básica por la incidencia de la TBC, antes va expuesta. Y con el examen coproparasitológico se investiga la etiología bacteriana o parasitaria, además del básico examen coprológico funcional (2, 14), que orienta a la posibilidad, por ejemplo, de la malabsorción (por esteatorrea detectada). La proctoscopia, es un paso central, en ciertos casos justificaba, en otros no. Pero si es normal, se sigue con la radiografía de intestino delgado, y si no hay lesiones, y más aún con exámenes de heces negativos, debe hacerse un cultivo de contenido duodenal, para detección de SOBIA. y la biopsia de mucosa duodenal. Todo ello por medio del examen endoscópico. Una biopsia puede detectar una Giardia ó I. belli. como se ha visto en la práctica (2, 14): aún con exámenes coprológicos negativos. Si todos estos exámenes no son contributorios, se pasa a la investigación de otras patologías, ya no infecciosas. Todo ello, esquematizado en el gráfico 1.

La diarrea crónica, es y continuará siendo un síndrome simple o complejo, que requiere continuar en su investigación, de acuerdo a su frecuencia por zonas, poblacionales y determinados grupos, más aún con diversas técnicas de investigación en avance; y desde luego en los casos de diarrea crónica de causa infecciosa, que como anteriormente se expuso, es de importancia significativa en los países en desarrollo.

Dr. Gustavo Farfán Flores
Calle 1, Nº131, Urb. Talana Surco.
Lima-Perú

VER BIBLIOGRAFÍA


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