Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Suplemento Nº1 1997

 

Absceso Pancreático

 

*Dra. Magdolena Astete

 

Resumen 

El absceso pancreático as una complicación local poco frecuente pero altamente letal de un episodio severo de pancreatitis. Se manifiesta tardíamente y se caracteriza por fiebre alta, dolor abdominal creciente, leucocitosis y masa palpable en 1/3 de pacientes. Los métodos; diagnósticos por imágenes pueden detectar la lesión, pero la única forma de determinar la presencia de infección es; mediante el análisis de la secreción obtenida por aspiración percutánea o cirugía. Los gérmenes involucrados son los pertenecientes a la flora intestinal, especialmente coliformes. El único tratamiento efectivo es el drenaje, sea este percutáneo o quirúrgico, acompañado de una buena cobertura antibiótica. 

PALABRAS CLAVES: Absceso pancreático, pancreatitis aguda. 

Summary 

Pancreatic abscess is an infrequent local complication of acute severe pancreatitis with high mortality. Its late manifestation includes: high fever, crescent abdominal pain, leukocytosis, and an evident mass in one third of patients. Diagnosis by image tests could detect this lesion but the only method to determine the presence of infection is the examination of the fluid obtained by guided percutaneous aspiration or by surgery. Germs involved belong to intestinal flora, specially collforms. The most effective treatment is drainage by surgery or percutaneous method accompanied by a wide spectrum antibiotic. 

KEY WORDS: Pancreatic abscess, Acute pancreatitis. 

Introducción 

El absceso pancreático es considerado como una complicación infrecuente que se presenta durante la evolución tardía de una pancreatitis aguda o crónica, después de una cirugía o post-traumática. 

El absceso se desarrolla como consecuencia de la infección del tejido pancreático necrosado en la mayoría de los casos. Aparece en 3 - 4% de las pancreatitis agudas y es la complicación más grave con una mortalidad del 40%. (1) 

Las pancreatitis son consideradas el preludio del absceso pancreático. Por lo general estos pacientes han respondido al tratamiento médico de su pancreatitis antes de que aparezcan los signos; únicos de sepsis a medida que se manifiesta el absceso. (2) 

Durante la pancreatitis el epiplon menor se llena de las secreciones pancreáticas, de fragmentos de tejido, necrótico y de trasudado, todo lo cual constituye un medio fértil para la infección subsiguiente. A continuación el proceso séptico puede extenderse a los espacios subfrénicos, especialmente en el lado izquierdo. (3) 

La mayoría de abscesos provienen de la licuefacción progresiva de la necrosis pancreática y tejido peripancreático, pero algunos provienen de infecciones de fluidos peripancreáticos o colecciones de algún lugar de la cavidad peritoneal. (4) Se incluye también los abscesos hallados después de una debridación quirúrgica así como después del drenaje insuficiente de una necrosis pancreática. 

Definición 

Se considera absceso pancreático a toda colección de pus bien localizada, ubicada en la región pancreática o peripancreática (1). 

Algunos autores utilizan indistintamente los términos necrosis infectada y absceso, sin embargo la mayoría aconseja hacer la diferenciación llamando absceso, a la colección supurativa (purulenta) diferente de áreas necróticas pancreáticas y peripancreáticas que eventualmente pueden infectarse y cuya evolución sólo puede establecerse mediante el examen de material obtenido por aspiración o durante una intervención quirúrgica (5). La necrosis no infectada también es llamada flemón por algunos autores. 

El absceso, ocurre debido, a la infección de una colección líquida (seudoquiste) pancreática o peripancreática o de una necrosis pancreática, incluido el flemón (9), este último definido por otros como una masa de tejido pancreático o peripancreático con áreas de necrosis y colecciones liquidas (5). 

Forma de presentación 

El absceso pancreático usualmente es una complicación local muy seria que se presenta después de un episodio severo de pancreatitis. En particular pacientes con pancreatitis post­operatorias tienen alto riesgo de desarrollar abscesos pancreáticos. (3) 

La incidencia de formación de abscesos varia de 3 - 22% (6), dependiendo de la población de pacientes. 

La mayoría de pacientes presenta 2 a 4 semanas después del comienzo de los síntomas, deterioro del estado general, fiebre alta, dolor, masa palpable y leucocitosis (1) (6). La muerte tardía es generalmente resultado de sepsis. 

Un 85% de los pacientes presenta fiebre mayor de 38°C, un 80% padecen de dolor creciente, hasta un 33% presenta una lesión palpable y en casi un 100% de casos se observa una leucocitosis mayor de 10,000 cel/mm3 (5). Los pacientes aparecen tóxicos, con taquicardia, escalofríos e hipotensión. Sin embargo, estos hallazgos también pueden verse en un episodio de pancreatitis severa sin infección por lo tanto, no siempre son confiables y es necesario recurrir a otros métodos para arribar a un diagnóstico preciso. 

Los abscesos no sólo, se localizan en el área pancreática o peripancreática, sino que estos pueden desarrollarse en cualquier lugar de la cavidad abdominal e incluso en la pelvis, por lo que cuando el diagnóstico es sospechoso debe realizarse estudios por imágenes del abdomen y de la cavidad pélvica. 

Diagnóstico 

La presencia de un absceso pancreático dejado a su libre evolución progresa rápidamente a la sepsis con un alto índice de mortalidad que bordea el 100%, de allí que un diagnóstico preciso y oportuno, en los inicios del cuadro, reviste especial importancia. 

Las pruebas hematológicas no son de gran ayuda diagnostica por ser muy inespecíficas. En prácticamente todos los casos se observa leucocitosis mayor de 10,000 cel/mm3 con marcada desviación izquierda. Los hemocultivos no siempre son positivos y si lo son tampoco son específicos del sitio de infección. Los niveles de amilasa sérica a menudo no aumentan después de la declinación inicial, estos tienden a mantenerse e incluso a continuar decreciendo. Otros tests bioquímicos como ribonucleasa sérica, fosfolipasa A2, proteína C reactiva, Alfa1 antitripsina o Alfa2 macroglobulina no han proporcionado mayor información que contribuya decisivamente a un diagnóstico. 

Los métodos diagnósticos por imágenes desempeñan un papel muy importante en el diagnóstico de esta patología, pues no sólo detectan la lesión, precisando características de ubicación, tamaño y relación con otros órganos, sino que mediante observación directa permiten llevar a cabo una aspiración percutánea dirigida para documentar la presencia de infección PA. 

Estudios por imágenes como la Ultrasonografía (US), la Tomografía Computarizada CrQ y la Resonancia Magnética (RM) son de gran valor diagnóstico por sus notables progresos y porcentajes de acierto, sin embargo las ventajas y desventajas de cada uno de ellos no están completamente definidos y se requiere aún de mis estudios; comparativos para poder evaluar cual de estos métodos tiene una mayor efectividad (9). 

La Tomografía Computarizada es el procedimiento diagnóstico que más se ha utilizado y se sigue utilizando, habiendo logrado mejorar la morbilidad y mortalidad de pacientes portadores de absceso pancreático al permitir un diagnóstico temprano y al mostrar detalles anatómicos que optimizan el tratamiento quirúrgico. 

La TC muestra al absceso como una colección líquida de baja densidad y puede revelar edema pancreático, liquido dentro del páncreas o burbujas de gas en el lecho pancreático (9). La presencia de gas en región pancreática y/o peripancreática en un paciente con pancreatitis aguda necrotizante debe ser considerada como evidencia de absceso hasta no demostrar lo contrario (6). 

La TC con un bolo rápido de inyección de contraste, tiene gran aceptación pues da información considerando la extensión de tejido necrótico que aparece como áreas hipoperfundidas (2). 

Es importante tener presente la presencia de colecciones necróticas sub-agudas, en estos casos la resonancia magnética supera a la TC y US pues tiene una sensibilidad y especificidad que bordea el 100% (10). Sin embargo, ninguno de estos procedimientos nos ayuda a diferenciar un absceso de una colección líquida no infectada o un área de hemorragia antigua, por lo que ante la sospecha de un absceso se deberá realizar un aspirado percutáneo con aguja fina bajo control ecográfico o tomográfico, y someter dicha muestra a un extendido, Gram y cultivos en medios aerobios y anaerobios (6) lo que permitirá un diagnóstico precoz. 

Las complicaciones; después de una aspiración son infrecuentes (6%) e incluyen: hemorragia, superinfección de colecciones previamente estériles y pancreatitis necrotizante severa. 

La bacteriología del absceso pancreático según Armstrong (11) es muy similar a la de una enfermedad de la vía biliar. Predominan los coliformes, de tal modo que E.coli y Klebsiella representan entre 35% y 50%. Las Pseudomonas 8-10% de los casos. En igual porcentaje se aíslan los enterococos y otras especies estreptocócicas. El aislamiento de anaerobios es infrecuente y la incidencia de cultivos negativos es relativamente baja (2- 10%). De otro lado hay elevada incidencia de infección polimicrobiana (30-55%), lo que sugiere que la bilis contaminada, más que la ruta hematógena es lo que provoca el sembrado bacteriano en el páncreas. 

Otros estudios (12,8) indican que E.coli se encuentra presente en 51% de casos, los enterococos en 19%, las especies de Proteus, Klebsiella y Pseudomonas en un 10% para cada una de ellas, los estafilococos en un 18%, Streptococcus fecalis en 7% y las especies Bacteroides en 6%. Se piensa que estas bacterias vendrían del colon filtrándose a través de la pared intestinal, la cual es más permeable debido al proceso inflamatorio adyacente, seguida de la diseminación local a través de linfáticos ( y no de vasos sanguíneos) a los tejidos necróticos. El mecanismo desencadenante de esta migración bacteriana se desconoce. 

Tratamiento 

Desde que la mayoría de muertes en la fase tardía de la pancreatitis aguda se deben a la formación de abscesos, el diagnóstico y el tratamiento deben ser agresivos (13). Una vez precisado el diagnóstico de absceso, el tratamiento, además de una cobertura antibiótica amplia y de tratar con efectividad las complicaciones asociadas (hemorragia, insuficiencia renal y hepática, etc),debe estar encaminado, a drenar el absceso, sea mediante un drenaje externo o un debridamiento quirúrgico con remoción de material purulento y construcción de un adecuado drenaje. 

Existen diversos; estudios que muestran las bondades e indicaciones de cada uno de estos métodos. Un grupo de autores; coinciden en que el tratamiento más adecuado es el debridamiento quirúrgico con un buen sistema de drenaje posterior y que el drenaje externo estaría reservado para pacientes en estado crítico o previo a un tratamiento quirúrgico definitivo (12,14,15). Sin embargo en la actualidad, la mayoría de autores proponen como tratamiento inicial del absceso pancreático, la colocación de un catéter de drenaje percutáneo que resulta eficaz en alrededor de un 50% (4). En el resto de pacientes se realizará un adecuado debridamiento quirúrgico con reintervención precoz si existe el estado séptico (16-18). 

Un estudio de Freeny y Col (19) mostró éxito con drenaje percutáneo en 15 de 23 pacientes (65%), el resto requirió cirugía. Van Sonnenberg y Col. (7) reportó éxito en 51 de 59 pacientes (86%) con una mortalidad a los, 30 días de haber completado el drenaje de 8%. Ellos recomiendan que para obtener éxito con este método es importante una buena selección de pacientes, usar catéteres de calibre y en número y localización adecuados, y realizar un cuidadoso seguimiento con una adecuada manipulación de los catéteres. Mithofer y Col. (4) realizaron drenaje en 39 pacientes, obteniendo éxito en el 3 1% de casos en el primer intento, los; demás requirieron cirugía, presentándose absceso residual en 14 pacientes que fueron exitosamente tratados con drenaje percutáneo. Sin embargo, a pesar de éstos y otros; reportes similares, hay estudios como los de Snape y Schoelf (2,20) que refieren que si bien hay resultados muy promisorios en el drenaje percutáneo de pseudoquistes, esto no es aplicable a un absceso cuyo contenido es más denso y con frecuencia ocasiona obstrucción de los catéteres de drenaje y de otro lado el absceso puede estar tabicado no permitiendo un adecuado drenaje. Manifiestan que en la mayoría de casos una intervención quirúrgica a tiempo y bien indicada, es superior a cualquier drenaje percutáneo y que éste solo debe realizarse cuando la cirugía está limitada por alguna circunstancia. 

El drenaje interno no está indicado en el tratamiento de absceso (7), éste solo debe intentarse en caso de pseudoquiste pancreático no complicado. 

El valor profiláctico de los antibióticos es incierto, en 2 estudios recientes (3) de imipenem, ofloxacino y metronidazol, se observó niveles altos de estos fármacos en sangre del tejido pancreático, que se reflejaron en una aparente mejoría clínica y en un mejoramiento no muy claro de los promedios de supervivencia, sin embargo se requerirán más estudios para determinar el rol real de la antibióticoterapia profiláctica.

 

* Médico Asistente Servicio de Gastroenterología Hospital Arzobispo Loayza.

 

Ver bibliografía

 


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