Rev.  Gastroenterol. Perú.        Vol. 17 • Nº 1 • 1997

 

QUISTE DE COLÉDOCO: VALOR DIAGNÓSTICO DE LA PANCREATOCOLANGIOGRAFÍA RETROGRADA ENDOSCÓPICA

Alberto Machado-Mayuri*, Adelina Lozano**, Oscar Frisancho*, Magdalena Astete***. Juan Miyagui***, José Watanabe***, Juan Bautista****, Waldo Berrocal*****, Fausto Guimaraes******, Gladys Arteaga******.

 

RESUMEN

Presentamos 6 casos de quiste de colédoco diagnosticados por Pancreatocolangiografía Retrograda Endoscópica (PCRE), las edades de los pacientes fueron12,13,17,20,29 y 36 años, 5 pacientes fueron de sexo femenino y 1 de sexo masculino, el síntoma principal fue dolor abdominal.

La Pancreatocolangiografía Retrógrada Endoscópica demuestra detalles anatómicos de los conductos biliares, pancreático y unión pancreático biliar que permite tomar actitudes de manejo quirúrgico o endoscópico adecuadas.

PALABRAS CLAVES: Quiste de Colédoco, PCRE

 

SUMMARY

We presented six cases of choledochal cysts all of which were diagnosed by ERCP. Patients were12,13,17,20,29 and 36 years old. Five were female and one was a male. The main symptom was abdominal pain.

The Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography showed the anatomic details of the biliary tree and the pancreaticobiliary ductal junction and also allowed us to decide the adecuate management of the patient.

KEY WORDS: Choledochal cysts, ERCP

 

INTRODUCCIÓN

Los quistes de colédoco son anomalías de los conductos biliares, manifestadas por dilatación quística intra y/o extrahepática de los conductos biliares. su origen es desconocido. La incidencia mundial se estima en un rango de 1:13,000 a 1:2,000 000 con una preponderancia femenina 3:11,2.

Aunque el diagnóstico preoperatorio de esta anomalía es poco frecuente , el advenimiento de las modernas técnicas de imagen, ha elevado el número de pacientes con este diagnóstico, mejorando el manejo de cada caso en particular.

Nosotros realizamos una, revisión de 6 casos de quiste de colédoco y destacamos el valor diagnóstico de la Pancreatocolangiografía Retrógrada Endoscópica (PCRE) como estudio definitivo que muestra los detalles anatómicos de los conductos biliares, pancreático y unión pancreático biliar que nos permite tomar actitudes adecuadas de manejo.

 

PRESENTACIÓN DE LOS PACIENTES

CASO N.° 1

Paciente mujer de 13 años admitida en el hospital por presentar dolor abdominal de año y medio de evolución, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, mes y medio antes de su ingreso presenta, ictericia y alza térmica no cuantificada.

El examen físico evidenció ictericia de piel y esclreras, el abdomen blando doloroso a la palpación en epigastrio, altura hepática de 19 cm resto de aparatos y sistemas sin alteraciones.

Los exámenes auxiliares fueron: leucocitos 6,900 Hto 39% BT 6,7 mg%, BID 5,7 mg% F. Alcalina 358 Ul (VN 38140) TGP 158 UI (VN 3-50) TGO 67 UI.T. de protrombina 27%. Arco V negativo. Ecografía abdominal: Quiste de 17 cm de diámetro. D/ quiste de colédoco. D/ quiste hidatídico. TAC masa quística que ocupa zona del hilio hepático; vías biliares intra y extrahepáticas dilatadas, vesícula biliar lateralizada por masa quística D/quiste de colédoco. PCRE: Quiste de colédoco.

 

Figura 1 Caso N.º 1 (A)

 

Figura 2 caso N.º 1 (B)

 

Figura 3 Caso N.º 1 (C)

 

CASO N.° 2

Paciente varón de 17 años, acude a consulta por dolor abdominal tipo cólico, de presentación episódica, localizado en epigastrio de 2 años de evolución; el examen físico no reveló anormalidades.

Ecografía Abdominal: litiasis vesicular

El paciente fue operado por cirugía, laparoscópica de colecistectomía; durante el procedimiento se evidenció dilatación quística de colédoco. El control ecográfico posterior a la cirugía fue informado, como imagen quística de 4 cm de diámetro conteniendo, tres imágenes litiásicas compatible con quiste de colédoco con litiasis. PCRE: Quiste de colédoco. Tres semanas después de la cirugía laparoscópica el paciente presento dolor tipo cólico por la que fue operado, realizándole una derivación hepatoyeyunal en Y de Roux.

 

Figura 4 caso N.º 2

 

CASO N.° 3

Paciente mujer de 36 años que es admitida por un cuadro de dolor abdominal tipo cólico, de presentación episódica, de 10 años de evolución. En los 5 últimos años los episodios fueron más frecuentes, por tal motivo fue intervenida realizándole una colecistectomía, y luego operada por coledocolitiasis. Previa a la actual hospitalización la paciente ha presentado varios episodios de dolor tipo cólico y dos episodios de colangitis manejados médicamente. El actual ingreso en el hospital fue por ictericia, coluria, hipocolia, alza térmica y dolor tipo cólico.

El examen físico reveló ictericia de piel y escleras y dolor leve a la palpación en CSD.

Los exámenes auxiliares indicaron Hb 13,4 g/dl. Leucocitos 10,800. BT 6,54 mg%. BID 5,86 mg%. TGO 186 UIR Alcalina 722 UI. Ecografía Abdominal: Dilataciones de las vías biliares intrahepáticas, colédoco 12 mm con cálculo de 21 x 12 mm. PCRE: Quiste coledociano, divertículo duodenal, obstrucción del hepático común litiasis.

 

Figura 5 Caso N.º 3

 

CASO N.° 4

Paciente mujer de 29 años, admitida en el hospital por cuadro de dolor abdominal tipo cólico, de mes y medio de evolución; el primer episodio ameritó hospitalización y fue dada de alta con el diagnóstico de pancreatitis y ecograficámente evidencia de probable quiste de colédoco. Antes del ingreso actual ha presentado dolor tipo cólico en 4 oportunidades. Actualmente admitida por nuevo episodio de iguales características a las anteriores.

En el examen físico abdomen blando doloroso en epigastrio, resto de examen físico sin alteraciones.

Exámenes auxiliares: Hb. 13 g/dl, leucocitos 9,200, glucosa 117 mg%, creatinina 0,5 mg%. Ecografía abdominal: Colédoco de 9 mm con formación quística de 36 mm x 34 mm, al parecer dependiente de colédoco. PCRE: Quiste de colédoco.

 

Figura 6 Caso N.º 4

 

CASO N.° 5

Paciente mujer de 12 años, admitida en el hospital con una historia de 10 años de evolución caracterizado por ictericia recurrente desde los dos años de edad y dolor abdominal ocasional.

Los exámenes auxiliares revelaron: B.T. 0. 6 mg%. BD/ BI 0,2/0,4. F. Alcalina 6UI (VN 0,8-3UI). TGO y TGP dentro de limites normales. Amilasa sérica 137 (VN: 120). Serología para quiste hidatídico: Negativo. Ecografía: Poliquistosis hepática. D/ hidatidosis hepática. D/ quiste de colédoco: Enf de Caroli. PCRE: Quiste de colédoco.

 

CASO N.° 6

Paciente mujer de 20 años admitida por presentar dolor abdominal episódico, tipo cólico localizado en epigastrio y CSD postingesta de grasas, de 3 años de evolución. Durante este periodo también ha presentado 2 episodios de ictericia transitoria.

Los exámenes revelaron: Hb: 10,8, L: 5,500. TP. 13", Antígeno de superficie: Negativo. Amilasa 84 U (VN 160 U). BT 0,50mg%. BD/Bl 0,2/0,3 mg%. F. Alcalina 55 Ul (VN: 20-48). TGO y TGP normales. Ecografía: Dilatación quística de colédoco. PCRE: Quispe de colédoco

 

Fig 7. Esquema de clasificación de los quistes de colédoco sugerido por Todani et al.

 

DISCUSIÓN

Los quistes de colédoco, son anomalías raras de la vía biliar, algunos autores han recomendado que estas anomalías deben llamarse quistes de los conductos biliares, para enfatizar que la dilatación no está confinada, al colédoco3. Su real incidencia es desconocida. Desde que esta patología ha sido observada en neonatos ellos son considerados de origen congénito, pero también se ha observado su desarrollo durante la vida adulta. En aproximadamente 20%-60% de los pacientes el quiste es primero reconocido en mayores de 40 años4,5.

La etiopatogenia, permanece incierta y continúa siendo un problema de debate y especulación, atribuyéndole un origen congénito, adquirido, y otras veces se habla de una anomalía congénita que conduciría a una lesión adquirida5.

El cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal, ictericia, y masa palpable, se suele encontrar solo en el 20% de los casos. En dos series que suman un total de 2,173 pacientes , el dolor estuvo presente en 52%, ictericia en 52% y masa palpable en 44%5.

El síntoma principal en nuestros 6 casos, ha sido el dolor, aunque nos queda la duda si este ha sido debido al propio quiste o a la patología asociada (pancreatitis, colelitiasis, etc.). En cuatro pacientes llegó a aparecer ictericia y en uno de ellos, a pesar que el quiste midió 17 cm, no se palpó masa abdominal. En ninguno de los casos el diagnóstico inicial fue quiste de colédoco.(cuadro N.° 1).

CUADRO 1
QUISTE DE COLÉDOCO: PRESENTACIÓN CLÍNICA
Caso Caso Sexo Clínica Tiempo de evolución
1
2
3
4
5

6
13
17
36
29
12

20
F
M
F
F
F

F
Dolor abdominal,ictericia
Dolor abdominal
Dolor abdominal,ictericia
Dolor abdominal
Dolor abdominal,ictericia recurrente
Dolor abdominal,ictericia recurrente

1y1/2 años
2 años
10 años
1y1/2 años
10 años

3 años

El diagnóstico preoperatorio requiere un alto índice de sospecha, actualmente se dispone de una amplia variedad de estudios de imágenes como la ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, PCRE, colangigrafía percutánea transhepática (CPT); todos han demostrado ser útiles; sin embargo, la PCRE y la CPT son los estudios definitivos que demuestran detalles anatómicos del árbol biliar, que permiten definir actitudes terapéuticas2,6 aunque la colangiografía percutánea está limitada y es difícil en ausencia de dilatación intrahepática. En los 6 casos nosotros hemos comprobado que la ecografía es un buen método inicial de valoración de la dilatación intra y extrahepática de la vía biliar.

Debemos recalcar que en contraste con la CFP, la PCRE permite una detallada evaluación del conducto pancreático y de la unión pancreático biliar. Las anomalías del conducto pancreático son comunes en pacientes con quiste de colédoco; además, los pacientes con quiste de colédoco no solo tienen riesgo de desarrollar carcinoma de la vía biliar sino también carcinoma del conducto pancreático, de tal manera que la pancreatografía es importante en el estadiaje preoperatorio, y la PCRE también es importante en el manejo endoscópico de los pacientes con quiste de colédoco tipo III (según la clasificación de Toddani)5,7. cinco de los pacientes presentados correspondieron al tipo I y uno al Tipo IVa de la clasificación de Toddani (cuadro N.° 2).

CUADRO 2
QUISTE DE COLÉDOCO: DIAGNÓSTICO
Caso Exploraciones Dx Definitivo Clasificación
1
2
3
4
5
6
Ecografía,TAC
Ecografía
Ecografía
Ecografía
Ecografía
Ecografía
PCRE
PCRE
PCRE
PCRE
PCRE
PCRE

Tipo I
Tipo I
Tipo I
Tipo I
Tipo IVa
Tipo I

Los exámenes de laboratorio solamente mostrarán el patrón bioquímico obstructivo en caso de ictericia o la repercusión hematológica de las infecciones biliares (colangitis).

Las dilataciones quísticas de los conductos biliares son más frecuentemente localizadas en el conducto biliar común, de allí el término de quiste de colédoco. La mejor clasificación de las dilataciones quísticas de los conductos biliares fueron propuestas por Toddani et al., en 1977 como, una modificación de la clasificación original propuesta por Alonso-Lej et al. en 1959. En esta clasificación, Toddani los diferencia en 5 tipos principales. (Ver cuadro 3 y Figura 7).

CUADRO 3
CLASIFICACIÓN DE LOS QUISTES DE COLÉDOCO (TODDANI)
TIPO I
TIPO II
TIPO III

TIPO IV
TIPO V
Dilatación quística de la vía biliar extrahepática.
Divertículo único del conducto biliar extrahepático.
Dilatación quística el conducto biliar distal común que protruye dentro del duodeno. Coledococele.
Quistes de los conductos biliares intra y extrahepáticos.
Dilatación quística de los conductos biliares intrahepáticos, difusos oa islados. Enf. de caroli.

Flannigan3, observó que el 86,7% correspondían al Tipo I, el 3% al II, el 5,6% al III, el 6% al IV y el resto al tipo V.

Las complicaciones asociadas al quiste de colédoco son litiasis del quiste, colangitis con o sin abscesos hepáticos, cirrosis biliar secundaria, pancreatitis aguda, carcinoma y peritonitis biliar, entre otras. Siendo la litiasis la complicación más frecuente (70% de los pacientes adultos). La pancreatitis asociada a esta entidad ocurre por anomalías de la unión pancreático biliar y por litiasis de los conductos. La incidencia de carcinoma es estimada en 2,5% a 17%, comparado, con 0,012% a 0,48% de la población general sin esta patología8,9.

De los casos presentados 3 tuvieron litiasis dentro del quiste, 2 presentaron colangitis y 1 presentó pancreatitis.

El tratamiento recomendado es quirúrgico, cuya técnica depende de la localización del quiste.

Nosotros consideramos que todo, paciente con sospecha de quiste de colédoco, debe contar, previa a la cirugía, con una pancreatocolangiografía retrograda endoscópica, por los detalles anatómicos que esta permite observar y por la posibilidad terapéutica10-12.

 

VER BIBLIOGRAFÍA