Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Nº3 1995


Tipos Histológicos de Cáncer Gástrico de acuerdo a la Clasificación de Lauren en el Hospital Nacional Cayetano Heredia

*David Ciendenes Alvarado,**Jaime Cok Garcia,.Alejandro Bussalleu Rivera


RESUMEN

Las muestras histológicas de estómago, obtenidas de 148 pacientes del Hospital Nacional Cayetano Heredia, atendidos entre enero de 1988 y diciembre de 1994, con el diagnóstico de cáncer gástrico, fueron revisadas con la finalidad de clasificarlas según los criterios propuestos por Lauren.

De acuerdo a esta clasificación el tipo intestinal fue el más frecuente con 99 pacientes (67%), seguido del tipo difuso con 40 pacientes (27%). Se consideró además un grupo catalogado como mixto y no clasificado con 9 pacientes (6%). Hubo predominio del sexo femenino para el tipo difuso y del sexo masculino para el tipo intestinal. Se demostró con validez estadística que a menor edad el tipo histológico que predomina es el difuso y a mayor edad es el tipo intestinal. En nuestra serie no hubo diferencia estadísticamente significativa para la localización según el tipo histológico, sin embargo resalta que en los tres grupos el compromiso simultáneo de dos regiones gástricas es muy frecuente, principalmente en antro y cuerpo.
Palabras claves: Cáncer gástrico, clasificación de Lauren, intestinal, difuso, mixto.

SUMMARY

The histological samples of stomach with gastric cancer diagnosis were evaluated and classified according to Lauren's criteria. The samples were obtained of 148 patients attended at the Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Peru, between January 1988 and December 1995.

According to this classification 99 patients (67%) were from the intestinal type and 40 (27%) from the diffuse type. A group of nine patients (6%) was considered as mixed and unclassified. The diffuse type was more frequent in females and the intestinal type for males. We demonstrated with statistical validity that the diffuse type is more frequent in the youngest and the intestinal type in the oldest. In this study there was no significative statistical difference for the localization according the histologic type. However in the three groups the simultaneous involvement of two gastric regions is very frequent, mainly in pyloric antrum and body of the stomach.
Key words: Gastric cancer, lauren's classification, intestinal, diffuse, mixed.


Rev. Gastroent. Perú 1995; 15(3): 239-246


INTRODUCCIÓN

De las neoplasias malignas que pueden presentarse con menor frecuencia e incluyen: linfoma maligno, leiomiosarcoma, adenocantoma, carcinoma de células escamosas y tumor carcinoide(1).

Desde el punto de vista histológico, el cáncer gástrico puede clasificarse en varios tipos(2,3), de acuerdo con determinadas características celulares; extracelulares(4). La clasificación propuesta por Lauren(5). H¡stológicamente los divide en 2 tipos: intestinal y difuso. El tipo intestinal se observa por lo general en áreas con una alta incidencia de cáncergástrico, motivo por el cual se le denomina también "ambiental", o de tipo "epidémico", mientras que el tipo difuso muestra una frecuencia similar en regiones de alto y bajo riesgo para esta enfermedad, se relaciona más a factores genéticos y hereditarios, llamándosele también cáncer "endémico"(6). El tipo intestinal, a menudo asociado con metaplasia intestinal, se encuentra en pacientes de más edad y predomina ligeramente entre los hombres, el tipo difuso afecta con mayor frecuencia a las mujeres y a pacientes más jóvenes sin antecedentes de metaplasia(4).

El objetivo del presente trabajo es conocer la frecuencia de los tipos histologicos del cáncer gástrico primario. diagnosticados en nuestro hospital. utilizando la clasificación propuesta por Lauren(5).

En el Hospital Nacional Cayetano Heredia los estudios sobre esta entidad nosológica(7,8,9). no revisan este aspecto. A nivel nacional, estudios similares al presente, que, revisan aspecto histológicos del cáncer gástrico, se ha realizados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN)(10,11,12,13) y en el Hospital "Daniel A. Carrión", del Callao(14).


MATERIAL Y MÉTODO

El presente es un estudio retrospectivo en que se reevalúan los cortes histológicos obtenidos de los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico (CG), realizados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en el periodo comprendido entre enero de 1988 a diciembre de 1994, con la finalidad de clasificarlos de acuerdo a los criterios de Lauren(5).

Se revisaron los informes de anatomía patológica del archivo de patología de HNCH comprendidos entre los años 1988 al 1994, inclusive y se seleccionaron los casos con diagnostico de neoplasia gástrica (178 pacientes); obteniendo como información adicional: sexo, edad, procedencia de la muestra (resección quirúrgica o biopsia endoscópica), número de lámina histológica, fecha en que se realizó el procedimiento, número de historia clínica y nombre completo, sobre todo para evitar duplicación de información.

En los casos en que la muestra provenía de biopsia endoscópica (119 pacientes), se procedió a revisar los respectivos informes en los archivos de endoscopías del servic¡o de Gastroenterología del HNCH. obteniéndose este caso la descripción y clasificación morfológica endoscópica consignada en dichos informes.

Como criterios de consideraron los siguientes:

a)Pacientes con diagnóstico histológico CG.
b)Diagnóstico y procedimiento realizado en el HNCH.

Siguiendo estos criterios dc, los 178 pacientes inicialmente seleccionados. no se tornaron en cuenta a 5 por tener diagnóstico diferente de CG (1 neuroectodérmico, 1 leiomiosarcoma, 1 leiomioma v 2 linfomas). De los restante, 173, se excluyeron a 13 por ser pacientes de otros hospitales (10 de Huaraz, 1 del Hospital A, Loayza, 1 del Hospital De Collique y 1 del Hospital Santa Rosa). Quedando aptos para el presente estudio un total de 160 casos: de los cuales. se pudo obtener las láminas y/o bloques de parafina (para realizar los cortes y las coloraciones necesarias pacientes que fueron base de nuestro estudio.

Uno de los autores (JCG) revisó todos los cortes microscópicos con el fin de clasificarlos y ordenarlos de acuerdo a los criterios propuestos por Lauren. Las técnicas de, coloración empleadas fueron Hematoxilina-Eosina y en algunos casos se utilizó la coloración de PAS

Se utilizó la clasificación propuesta por Lauren(5) clasificación considera 2 tipos histológicos de CG, el intestinal y el difuso. El tipo intestinal esta caracterizado por un predominio de epitelio glandular con semejantes a las células columnares intestinales. Focalmente, puede haber células con un prominente borde en cepillo y presencia de células de aspecto globular que secretan, mucina de tipo intestinal. La cohesión celular es buena y el tumor está usualmente bien delimitado por un claro margen.

El tipo difuso está compuesto por células que se presentan individualizadas o en pequeños grupos con un marcado, componente fibroblástico del estroma. Las células están pobremente cohesionadas y muestran una pobre delimitación. Muchas de las células contienen moco y pueden presentar la típica apariencia de "células en anillo de sello", pero también se pueden encontrar células que no producen moco. Algún arreglo de tipo glandular puede ser visto en la parte superficial del tumor(3).

Para los casos que no cumplen los criterios anteriores se consideró un tercer grupo llamado como mixto y no clasificados: donde mixta correspondía a los casos que mostraron hallazgos de los dos tipos (intestinal o difuso) en igual proporción y no clasificado cuando el cáncer no pudo ser clasificado en ninguna de las dos categorías: lo cual está descrito para este tipo de trabajos(3,11,12,15).

Para describir el compromiso del estómago, se consideraron las siguientes regiones:

-Tercio superior: Cardias y fondo.
-Tercio medio: Cuerpo.
-Tercio inferior: Antro y píloro.

Cuando la lesión ¡barco dos regiones gástricas; se consideró un grupo llamado DOS REGIONES.

Como en ningún caso se describió un compromiso total del estómago, no fue necesario considerar un subgrupo de COMPROMIS0 TOTAL.

Para los casos en los que no se, encontraron los datos de localización (8 pacientes) o la biopsia endoscópica había sido en un muñón gástrico (2 pacientes), se consideró un grupo llamado NO DATOS

Respecto a la clasificación morfológica: se considero la utilizada en los informes endoscópcos: que fue la de cáncer avanzado y la (le cáncer incipiente para los casos en que se esta patología.

La información fue almacenada en archivos electrónicos en formato Foxpro v2,5, en donde se registraron la edad, sexo, grupo de edad, diagnóstico histológico consignado en los informes de los archivos de patología, diagnóstico histológico criterios de Lauren, origen de la muestra (resección quirúrgica y/o biopsia endoscópica) y para los pacientes que del cáncer, clasificación macróscopica y diagnóstico endóscopico cosignados. Los análisis estadísticos fueron realizados, con el paquete estadístico Ep¡ Info v5.01ª; para la del texto se hizo Liso del procesador Microsoft Word v6,0 y para los gráficos el Harvard Graphics v3,0 empleando computadora 486 DX-2 de 66MHZ de Velocidad.

Entre las pruebas estadísticas utilizadas tenemos la prueba de Chi Cuadrado o la prueba de Fisher para las tablas de doble entrada y para comprar promedios, el análisis de varianza fijándose un nivel de significancia estadística menor de 0.05 (p < 0,05).


RESULTADOS

De los 148 pacientes que conforman la población de estudios del presente trabajo, en 115 (71,7%) la muestra fue tomada de biopsia endoscópica, 19(12,8%) de resección quirúrgica en 14(12,8%) de ambos procedimientos.

Correspondieron 87 pacientes al sexo masculino (58,5%) y 61 pacientes al sexo femenino (41,21%); con una relación de 3 hombres por cada 2 mujeres.

Correspondieron 87 pacientes al sexo femenino (41,2%); con una relación de 3 hombres por cada 2 mujeres.

La distribución de los pacientes según grupo de edad es presentada en la figura N.° 1. El promedio de edad fue de 61,3+/-15 años, con un rango de 21 a 95 años, El promedio de la edad de las mujeres (61,7+/-16 años) no fue diferente que el de hombres (61,1+/-14 años)

Fotografía N.° 1: Adenocarcinoma de tipo intestinal (+400). Variedad tubular bien diferenciado.
Fotografía N.° 2: Adenocarcinoma tipo intestinal (+250). Variedad tubular moderadamente diferenciado en la mitad derecha.

En lo que respecta al tipo histológico se encontró que 99 pacientes presentaron cáncer gástrico del tipo INTESTINAL (66,9%) (Fotografía 1,2,3), 40 pacientes del tipo DIFUSO (27% (Fotografía 4) y 9 pacientes fueron catalogados como MIXTO Y NO CLASIFICADOS (6,1%) (Fotografía 5).

Fotografía N.° 3: Adenocarcinoma de tipo intestinal (+400). Variedad tubular pobremente diferenciado.
Fotografía N.° 4: Adenocarcinoma de tipo difuso (+1000). Se puede apreciar claramente las células en anillo de sello, microvacuolada (cabeza de flecha) y con una sola vacuola (flecha)
Fotografía N.° 5: Adenocarcinoma tipo mixto (+400). Se aprecian simultáneamente los dos tipos de neoplasia: intestinal y difuso en proporcione semejantes. Intestinal en el ángulo superior derecho y difuso en el ángulo inferior izquierdo.


Hubo predominio del sexo femenino para el tipo difuso y del sexo masculino para el tipo intestinal (Figura N.°2), lo cual estadísticamente no fue significativo; sin embargo el riesgo relativo estimado fue de 1,47, demostrando que el sexo femenino está asociado al cáncer de tipo difuso.

FIGURA 1
PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD
FIGURA 2
TIPO HISTOLÓGICO SEGÚN SEXO


En el cuadro N.°1 se evidencia que a menor edad el tipo histológico que predomina es el difuso y a mayor edad es el tipo intestinal: siendo el promedio de edad de los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de tipo difuso (53,2 +/16 años) significativamente menor (p < 0,001) que el de los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de tipo intestinal (64,3 +/- 13 años).

CUADRO N.º 1
PACIENTES SEGÚN GRUPO EDAD Y TIPO HISTOLÓGICO

TIPO HISTOLÓGICO
GRUPO EDAD (años)

INTESTINAL DIFUSO MISTO/NC* TOTAL
  Nº(%) Nº(%) Nº(%) Nº(%)
20-30 1(33) 2(67) 0(0) 3(100)
31-40 6(37) 8(50) 2(13) 16(100)
41-50 7(50) 7(50) 0(0) 14(100)
51-60 19(61) 11(35) 1(4) 31(100)
61-70 32(78) 7(17) 2(5) 41(100)
71-80 25(80) 3(10) 3(10) 31(100)
81-90 9(75) 2(17) 1(8) 12(100)
TOTAL 99 40 9 148
*NC=No clasificado
                      CAYETANO HEREDIA 1988-1994


Separando por sexos (Cuadros, N.°2 y 3); vemos que en hombres, a mayor edad el tipo histológico predominante es el intestinal y en mujeres a menor edad el que predomina es el tipo difuso. Además resalta el predominio de hombres para e¡ tercer grupo de mixto y no Clasificados.

CUADRO N.º 2
DISTRIBUCIÓN DE LOS TIPOS HISTOLÓGICOS DE CÁNCER GÁSTRICO POR GRUPO EDAD EN HOMBRES

TIPO HISTOLÓGICO
GRUPO EDAD
(años)

INTESTINAL
N.º (%)

DIFUSO
N.º (%)
MIXTO/NC*
N.º (%)
TOTAL
N.º (%)
20-30 1(100) 0(0) 0(0) 1(100)
31-40 3(42) 2(29) 2(29) 7(100)
41-50 7(58) 5(42) 0(0) 12(100)
51-60 11(65) 5(29) 1(6) 17(100)
61-70 27(87) 4(13) 0(0) 31(100)
71-80 9(69) 1(7) 3(24) 13(100)
81-90 4(68) 1(16) 1(16) 6(100)
TOTAL 62 18 7 87
*NC=No clasificado
                      CAYETANO HEREDIA 1988-1994

 

De 148 pacientes se tenía informe endoscópico en 129 pacientes (87,1%), en éstos la localización de la lesión (Cuadro Nº4 y figura N.°3) ocupó mayormente el tercio inferior el tercio inferior (32,6%); siendo el antro la más afectada. Otras regiones también afectadas en forma importante fueron el grupo DOS REGIONES (principalmente antro y cuerpo) y el tercio medio, con 30,2% y 19,4% cada uno respectivamente.

CUADRO N.º 3
DISTRIBUCIÓN DE LOS TIPOS HISTOLÓGICOS DE CÁNCER GÁSTRICO POR GRUPO EDAD EN MUJERES

TIPO HISTOLÓGICO
GRUPO EDAD
(años)

INTESTINAL
N.º (%)

DIFUSO
N.º (%)
MIXTO/NC*
N.º (%)
TOTAL
N.º (%)
20-30 0(0) 2(100) 0(0) 2(100)
31-40 3(33) 6(67) 0(0) 9(10)
41-50 0(0) 2(100) 0(0) 2(100)
51-60 8(57) 6(43) 0(0) 14(100)
61-70 5(50) 3(40) 2(10) 10(100)
71-80 16(92) 2(8) 0(0) 18(100)
81-90 5(83) 1(27) 0(0) 6(100)
TOTAL 36 24 1 61
*NC=No clasificado
                      CAYETANO HEREDIA 1988-1994

 

CUADRO N.º 4
LOCALIZACIÓN ENDOSCÓPICA DEL CÁNCER GÁSTRICO
LOCALIZACIÓN N.º CASOS (%)
TERCIO SUPERIOR
Cardias:
Fondo:
13
9
4
11
7.6
3.4
TERCIO MEDIO
Cuerpo
25
30
21
21
TERCIO INFERIOR
Antro:
Píloro:
42
41
1
35.3
34.5
0.8
DOS REGIONES
Antro y cuerpo:
Otros:
39
31
8
32.7
26
6.7
TOTAL 119 100

CAYETANO HEREDIA 1988-1994


En 8 pacientes no se describió la localización de la lesión y en 2 pacientes la endoscopia se había realizado en un muñón gástrico.

FIGURA 3
LOCALIZACIÓN SEGÚN ENDOSCOPIA


En nuestra serie no hubo diferencia estadísticamente significativa para la localización según el tipo histológico (Figura N.°4): sin embargo podemos resaltar algunos hallazgos.

FIGURA 4
LOCALIZACIÓN ENDOSCÓPICA SEGÚN TIPO HISTOLÓGICO


Así tenemos que una localización importante para los tres grupos DOS REGIONES con 24% para el tipo difuso,32% para el tipo intestinal y 34% para mixto y no clasificados. Para el tipo difuso, la localización más frecuente lo inferior (43%) y la más infrecuente fue el tercio superior (12%). Mientras que para el tipo intestinal la segunda localización en importancia fue el tercio inferior (30%) y la menos frecuente el tercio superior (10%).

De los 129 pacientes con informe endoscópico; 124 (96,2%) correspondieron desde el punto de vista endoscopico a cáncer avanzado y 5 (3,8%) a cáncer incipiente. En los pacientes diagnóstico de cáncer incipiente los subtipos descritos fueron: I,I+Iic, Iia, Iic+III y III; en solo uno de ellos (IIc-III) el diagnóstico de cáncer incipiente según anatomía patológica; el resto o fue invasivo (2 casos) o no tenia pieza de resección quirúrgica para determinar grado de invasión (2 casos).


DISCUSIÓN

Históricamente se han desarrollado numerosos sistemas para tipificar al adenocarcinoma gástrico. La complejidad de los sistemas puede explicar porque algunos patólogos, particularmente de Norteamérica tienen reparos respecto a cualquier clasificación histológica. En 1977. la Organización Mundial de la Salud (OMS) introdujo un sistema de clasificación que era relativamente simple y reproducible, en relación a los sistemas convencionales y tradicionales. Sin embargo, esta propuesta no tenía significancia pronostica o terapéutica. Posteriormente en seguida edición de la Clasificación Histológica Internacional de, la OMS, otras dos clasificaciones fueron incluidas una de ellas la de Lauren, predominantemente utilizada en el Centro y Norte de Europa y la otra la de Ming.(3).

Con la finalidad de mejorar la correlación clínico patológica, Lauren dividió el cáncer gástrico en los tipos intestinal y difuso(5) lo cual ha demostrado tener significancia pronostica(16,17) y por ello es utilizada para propósitos epidemiológicos. Esta clasificación tiene su equivalencia con los otros sistemas de clasificación (Cuadro N.°5).

CUADRO N.º 5
EQUIVALENCIA ENTRE CLASIFICACIONES HISTOLÓGICAS
AUTOR O GRUPO TIPO
LAUREN Tipo intestinal Tipo difuso
O.M.S.* Tubular-papilar Células en anillo indiferenciado
Ming Expansivo Infiltrativo
*O.M.S.: Organización Mundial de la Salud


El tipo intestinal corresponde al tipo expansivo de Ming y el tipo difuso corresponde al tipo infiltrativo según Ming. Con respecto a esta equivalencia entre las dos clasificaciones cabe resaltar que la de Lauren puede ser aplicada tanto a biopsias endoscópicas como a piezas de resección quirúrgica; mientras que la de Ming sólo puede aplicarse en piezas de resección quirúrgica(3). Esta fue una de las razones por las cuales se escogió la clasificación de Lauren para el presente estudio, teniendo en cuenta que en nuestro caso el 71,7% de los pacientes solo tenían como muestra cortes histológicos provenientes de biopsia endoscópica, método cuya precisión alcanza 95%) en el diagnóstico del cáncer incipiente, siendo de gran utilidad en la detección de lesiones menores de 1 cm posibilitando su diferenciación con erosiones cicatrices de úlcera. Permite además precisar la variedad histológica del carcinoma gástrico. Está indicada en el diagnóstico de las lesiones protuídas y en la úlcera gástrica. Está indicada en el diagnóstico para establecer, su naturaleza benigna y cicatrices de úlcera. Permite además precisar la variedad histologica del carcinoma con el linfoma(18, 19,20).

En nuestra serie al aplicar los criterios de Lauren hemos encpntrado un predominio del tipo intestinal sobre el difuso, lo cual concuerda con lo reportado por otros estudios sólo mencionan que se da una asociación entre un tipo histologico específico de cáncer gástrico e infección por Helicobacter pylori, más no una asociación entre un tipo histológico específico de cáncer gástrico e infección por Helicobacter pylori(24,25,26,27,28)

Cualquier clasificación de adenocarcinoma gástrico es compleja y muchas veces difícil de aplicar a que más del 50% de los tumores son pluriformes,: es decir muestran considerable diversidad en diferentes partes. Por ello toda clasificación tiene que proponer recomendaciones para categorizar estos tumores con histología pluriforme. En el caso de la clasificación de Lauren, en estudios con propósitos clínicos los tumores con estructuras de ambos tipos intestinal y difuso, deben ser clasificados como tipo difuso, independientemente, de la proporción relativa y en este caso el reporte del patólogual médico clínico siempre debe seguir esta regia, En cambio en estudios epidemiológicos e histogenéticos, la clasificación de Lauren debe estar basada de acuerdo a la estructura predominante. Así, mientras la gran mayoría de cánceres gástricos deben ser incluidos en cualquiera de los dos tipos intestinal o difuso; una minoría puede no ser clasificada. En este grupo se incluyen tumores con aproximadamente igual proporción de las características de ambos tipos y otros que son indiferenciados y que tienen un patrón de crecimiento compacto. Estos son colocados en una categoría indeterminada(3).

En nuestro caso en lo que respecta a este tercer grupo llamado no determinado por algunos(3) y mixto/no clasificados por otros(15), tuvimos 9 pacientes, que representan un 6,1% del, total; cifra que es similar a la reportada por otros estudios(10,11) y que refleja la utilidad de esta clasificación para discriminar adecuadamente entre los tipos histológicos de cáncer gástrico.

La literatura reporta un predominio del sexo femenino para el tipo difuso y del sexo masculino para el tipo intestinal(10,11,15,29,30), lo cual también lo encontramos en nuestro estudio; aunque estadísticamente no fue significativo.

Otro de los hallazgos que se describen en la clasificación de Lauren están en relación a la edad y el tipo histológico. Al respecto la tendencia es que el tipo difuso se presente en pacientes más jóvenes: mientras que el tipo intestinal en pacientes de más edad en la presente serie pudimos demostrar este hallazgo con validez estadística. En relación a la edad, la distribución es amplia, la mayoría de casos ocurren entre la sexta y la octava década lo cual con lo reportado en el estudio hecho por Ramos en HNCH en 1988(8) y por lo descrito en la literatura(3,5,10,11,15,16).

Respecto a la localización del cáncer gástrico, la literatura reporta que el tipo instestinal predomina en el tercio superior del estómago (cardias fondo);mientras que el tipo difuso está "diseminado" en varias localizaciones (3). Estos hallazgos no concuerdan con los nuestros excepto que en la presente serie vemos que tanto el tipo difuso como el intestinal se presentan con gran frecuencia ocupando dos regiones gástricas, lo cual quizás es explicable; ya que en nuestro medio el diagnóstico de cáncer incipiente sólo se tuvo en 5 pacientes, lo que representa el 3,8% de la población examinada.

VER BIBLIOGRAFÍA