Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Número Nº 2 1995

 

La reconstrucción biliar se realizo mediante una hepático yeyunostomía latero terminal en Y de Roux (Esquema 3d).

 

Esquema 3D: Reconstrucción bilio entérica luego de hepactomía derecha.

 

Informe Anatomopatológico: Adenocarcinoma tubular y papilar medianamente diferenciado de la confluencia y conducto hepático derecho (Tipo IIIA), infiltración de serosa, bordes de sección libres de neoplasia, no metástasis ganglionar (Foto 3e, Esquema 3f).

El post operatorio fue satisfactorio saliendo el paciente de alta en el PO 9. No se indicó quimioterapia o radioterapia adyuvantes.

 

Pieza operatoria.

Foto 3E

Esquema 3F

 

La paciente estuvo asintomática por 9 meses, en el mes 11 del post operatorio presentó ascitis y posteriomente ictericia, falleciendo por insuficiencia hepática 11 meses después de la cirugía.

Discusión.-

Los cánceres primarios del árbol biliar extrahépatico están clasificados en tres áreas anatómicas: El Tercio Superior que comprende al conducto hepático común y a la confluencia, el Tercio Medio que abarca al colédoco entre el cístico y el borde superior del duodeno y el Tercio Inferior que afecta al colédoco entre el borde superior del duodeno y la papila de Vater [4,5].

El tratamiento y pronóstico de los cánceres de la vía biliar extra hepática es diferente según la región anatómica. Para un carcinoma localizado en el Tercio Medio se debe realizar una resección local radical y para aquellos carcinomas localizados en el Tercio Inferior una pancreato duodenectomia (Whipple). [4,5].

El tratamiento para los carcinomas del tercio superior (Tumor de Klatskin) aun en la actualidad es controversial, y es tema de constante discusión entre los que preconizan sólo una descompresión paliativa y aquellos que indican un tratamiento quirúrgico agresivo [4,5,6,7,11].

Las principales razones de los que indican sólo descompresión paliativa son:

a. El Tumor de Klatskin al momento del diagnóstico es ya una enfermedad incurable.

b. No es factible realizar una resección quirúrgica con márgenes libres por la íntima relación anatómica que la confluencia guarda con el hígado, la arteria hepática y vena porta.

c. La morbimortalidad post operatoria de la resección de la confluencia hepática, con o sin hepatectomía, es muy alta.

Estas razones motivaron que inclusive tumores pequeños, descubiertos por exámenes radiográficos o laparotomía no sean extirpados realizándose sólo tratamiento paliativo.

Sin embargo en los ultimos años la situación ha cambiado notablemente, gracias a las siguientes evidencias:

a. No todos los tumores de Klatskin al momento del diagnóstico son incurables. Muchos estudios inclusive algunos realizados en necropsia de pacientes fallecidos por esta neoplasia [9,15] demuestran que el Tumor de Klatskin es de crecimiento lento, se conserva localizado por mucho tiempo y si bien puede haber metástasis linfática regional en aproximadamente la tercera parte de los casos, las metástasis hepáticas son raras y las metástasis a distancia suelen ser tardías [11].

b. Los pacientes con Tumor de Klatskin fallecen principalmente por colangitis recurrente y sepsis y no por acción directa del tumor [4,5,11].

c. Los tumores localizados en la confluencia sí pueden ser resecados con márgenes libres, ya que si existe sospecha o evidencia de invasión del hígado se realiza además de la extirpación de la vía biliar extra hepática la resección del lóbulo afectado mediante una hepatectomía derecha o izquierda [4,5,7,13). Si hay compromiso de ambos conductos hepáticos (tipo IV) se puede realizar inclusive remoción total del hígado y transplante [16,26,27].

d. La infiltración tumoral de la porta y/o arteria hepática ya no son criterios de irresecabilidad absolutos, porque con la tecnología actual es factible resecar y reemplazar segmentos de estos vasos [4,5,7,13,16).

e. Actualmente la morbimortalidad postoperatoria es de 0% a 5% para la resección de la vía biliar extra hepática y de 5% a 15% si se realiza además una hepatectomía [4,5,13,14,16]. La resecabilidad de los tumores de la confluencia se ha incrementado paulatinamente desde un 10% antes de 1974, a 51% en 1987. La tasa actual de resecabilidad del tumor de Klastskin oscila entre un 30% a 92.3% [6,12,14,18,23,24,25,26].

Por otra parte también se han ido reuniendo datos referentes a la sobrevida del tumor de Klatskin:

1. Si un paciente con tumor de Klatskin no recibe ningún tratamiento sólo sobrevive de 2 a 5 meses [5,6,17].

2. Si sólo se realizan procedimientos endoscópicos descompresivos, sin resección del tumor se obtiene una sobrevida media de 3 a 6 meses sin que ningún paciente llegue vivo a los 5 años [6,18,19,20,21,26].

3. La resección de estos tumores aun cuando haya enfermedad macroscópica en los bordes ofrece mejor sobrevida que la intubación paliativa o la derivación (21 meses vs 9 meses) [6,22].

4. Con la resección del tumor en forma completa se obtiene una sobrevida de 30% a los 3 años y de 12% a 17% a los 5 años [4,13,23,26].

Tomando como fundamento las evidencias mostradas, actualmente en el INEN todo paciente con sospecha de tumor de Klatskin y sin evidencia de metástasis es sometido a una laparotomía exploradora con la finalidad de determinar la resecabilidad del tumor.

Si el tumor es irresecable se realiza descompresión biliar mediante endoprótesis o derivación.

Si el tumor es resecable y no hay metástasis hepática ni siembra peritoneal se procede a la resección oncológica de la neoplasia.

La amplitud de la resección se determina por el tipo de Tumor de Klatskin (Fig. 1); en consecuencia mientras que para el paciente 2 por tratarse de un tipo II sólo se extirpó la vía biliar extra hepática, para los pacientes 1 y 3 por tratarse de tumores tipo IIIb y IIIa fue necesario complementar la extirpación de la vía biliar extra hépatica con una hepatectomía izquierda y derecha respectivamemte.

La evolución post operatoria de los casos presentados, sin complicaciones ni mortalidad, y con un alta temprana demuestra que los tumores de Klatskin sí pueden ser resecados con seguridad inclusive cuando se adiciona una hepatectomía.

Respecto a la sobrevida, el Paciente 1 (tipo IIIb) falleció 22 meses después de la resección, probablemente por crecimiento de enfermedad residual que quedó en el lóbulo caudado (Esquema ld).

Tal como se aprecia en la pieza operatoria (Foto 1e, esquema 1f) el cáncer infiltra la confluencia, el hepático izquierdo y se extiende hasta los conductos billares secundarios sobrepasando la desembocadura del conducto biliar del lóbulo caudado, la cual necesariamente tuvo que estar infiltrada.

Al no poder resecar el lóbulo caudado (por dificultades técnicas), definitivamente quedó enfermedad, la cual creció en forma silente hasta comprimir la anastomosis, infiltrarla, producir obstrucción, ictericia, colangitis y muerte. Nimura [28] reporta recurrencia similar y enfatiza la importancia de la resección del lóbulo caudado para que la cirugía sea considerada curativa. Mitzumoto [18] expresa un planteamiento similar, asimismo en la última edición (1995) del libro de Gastroenterología de Bockus [26] se recomienda la remoción del lóbulo caudado inclusive para tumores de Klatskin tipo II.

La paciente 2 (tipo II) está viva 21 meses después de la cirugía, sin evidencia clínica de recurrencia, a diferencia de los otros casos la cirugía no dejó enfermedad residual ya que el tumor fue pequeño y bastó con resecar solamente la vía biliar extra hepática.

La paciente 3 (tipo IIIa) murió 11 meses después de la resección, probablemente por siembra peritoneal (ascitis) ya que el tumor infiltraba la serosa, la cirugía se realizó con criterio paliativo.

Los pacientes 1 y 3 que obviamente tuvieron cirugía paliativa han sobrevivido 22 y 11 meses respectivamente, si estos pacientes hubiesen tenido sólo descompresíon biliar endoscópica o derivación, su expectativa de vida de acuerdo a la bibliografía citada no hubiese excedido los 6 meses [6,18,19,20,21,26].

La paciente 2 sometida a cirugía potencialmente curativa actualmente sobrevive 21 meses sin evidencia de enfermedad y probablemente esté curada.

Ninguno de nuestros pacientes recibió quimioterapia y/o radioterapia por que no hay estudios que demuestren que la terapia adyuvante produzca un incremento significativo en el tiempo libre de enfermedad o sobrevida [4,5,26].

Nuestros resultados confirman lo publicado por otros autores y reafirman el concepto de que la resección es la única modalidad terapéutica potencialmente curativa para un paciente con Tumor de Klatskin y la mejor opción paliativa.

La descompresión transhepática o el uso de prótesis endoscópicas son procedimientos paliativos cuya única finalidad es disminuir la ictericia, y por lo tanto deben ser utilizados solo cuando definitivamente se ha demostrado en la laparotomía que el paciente tiene una enfermedad irresecable.

Si un paciente tiene un tumor de Klatskin potencialmente resecable y va a ser sometido a laparotomía no se debe realizar descompresión biliar pre operatoria porque estudios prospectivos randomizados demuestran que el drenaje pre operatorio no disminuye la morbilidad quirúrgica [28,29,30,31] y por el contrario hay evidencias que de que la mortalidad post operatoria es mayor si el paciente ha tenido una descompresión biliar previa que si no la ha tenido (18% vs 9%) [4,19,17,20,21].

Conclusiones.-

1. La única modalidad terapéutica potencialmente curativa para un paciente con tumor de Klatskin es la resección quirúrgica.

2. La resección quirúrgica, hecha inclusive con criterio paliativo mejora signifícativamente la calidad de vida del paciente y prolonga su sobrevida.

3. La amplitud de la resección está determinada por el tipo de tumor de Klatskin.

4. Actualmente, en centros especializados, la reseccion de los tumores de Klatskin puede ser realizada con una morbimortalidad muy reducida (0% a 5%).

5. Todo paciente con sospecha de tumor de Klatskin y sin evidencia de metástasis debe tener una laparotomía exploradora para determinar la resecabilidad.

6. La descompresión biliar percutánea o con endoprótesis son procedimientos que deben ser usados sólo cuando luego de una laparotomía se determine sin lugar a dudas que el tumor es irresecable, su uso sin una laparotomía previa puede determinar que pacientes con tumores potencialmente resecables sólo reciban tratamiento paliativo y pierdan la oportunidad de ser curados.

 

Regresar