Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Número Nº 2 1995

 

CASO 2:

Mujer de 54 años que inicia su enfermedad con ictericia obstructiva (Bilirrubina total 25 mg a predominio directo, 254 unidades de fosfatasa alcalina), coluria, acolia, astenia y pérdida de peso.

La ecografía, la colangio pancreatografía retrograda y la tomografía computada evidenciaron un tumor localizado en la confluencia el cual producía marcada dilatación de las vías biliares intra hepáticas derecha e izquierda (Foto 2a, Esquema 2b).

 

Colangiografía endoscópica retrógrada: Dilatación biliar en lóbulo hepático derecho e izquierdo.

Foto 2A

Esquema 2B

 

En la laparotomía exploradora se encontró en la confluencia un tumor fibroso, blanquecino, que no infiltraba los hepáticos (tipo II) Esquema 2c.

No se halló ascitis, implantes peritoneales o metástasis hepática.

 

Esquema 2C: Hallazgo operatorio de tumor tipo III.

 

La esqueletización del ligamento hepato duodenal descartó infiltración de estructuras vasculares.

Para extirpar el tumor con márgenes adecuados se realizó la resección en block del colédoco, la vesícula, la confluencia y los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

La reconstrucción biliar se realizó con una asa yeyunal en Y de Roux, a la cual se anastomosó en forma independiente cada conducto biliar (Esquema 2d)

 

Esquema 2D: Se aprecia la reconstrución bilio entérica luego de la resección biliar extra hepática.

 

El post operatorio fue sin complicaciones, la paciente fue dada de alta en el PO 9.

Informe Anatomopatológico: Adenocarcinoma tubular bien diferenciado de la confluencia (tipo II), bordes quirúrgicos libres de neoplasia, no metástasis ganglionar (Foto 2e, Esquema 2f).

 

Pieza operatoria.

Foto 2E

Esquema 2F

 

La paciente se encuentra viva 21 meses después de la cirugía, completamente asintomática, sus exámenes bioquímicos son normales, ecográficamente no hay recurrencia de la enfermedad.

CASO 3:

Mujer de 50 años que acude por ictericia obstructiva (13 mg de Bilirrubina total a predominio directo y 232.8 unidades de Fosfatasa alcalina).

Mediante ecografía y colangiografía trans parietohepática se determinó la presencia de un tumor localizado en la confluencia y el hepático derecho, el cual producía dilatación retrógrada izquierda, los conductos biliares derechos estaban excluidos (Foto 3a, Esquema 3b).

 

Colangiografía percutánea: Dilatacón de los conductos biliares izquierdos y exclusión de los derechos.

Fota 3A

Esquema 3B

 

En la laparotomía se encontró un tumor localizado en la confluencia y el hepático derecho. Esquema 3c.

Se observó asimismo infiltración de la serosa del ligamento hepatoduodenal, los vasos sanguíneos estaban respetados, no se encontró ascitis, implantes peritoneales, metástasis ganglionar, o metástasis hepática.

 

Esquema 3C: Hallazgo operatorio de un tumor tipo IIIA.

 

Si bien el compromiso de serosa indicaba enfermedad avanzada la condición física de la paciente no contraindicaba una resección por lo que se decidió extirpar la vía biliar extra hepática y el lóbulo derecho del hígado.

Primero se seccionó y suturó el colédoco inmediatamente por encima del duodeno, el extremo proximal se traccionó hacia arriba para poder esqueletizar, identificar y ligar en su nacirniento a la arteria hepática derecha y a la rama derecha de la porta.

Luego de seccionar y suturar las venas supra hepáticas accesorias y la supra hepática derecha se incidió el hígado en la línea demarcada por la isquemia y se procedió a la resección en block del tumor.

 

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