Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Número Nº 2 1995

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TUMOR DE KLATSKIN

Eloy Ruiz*, Juan Celis**, José Sullón***

*Médico Asistente del Departamento de Abdomen del Instituto de Enfermedades Neoplásicas.
**Jefe del Departamento de Abdomen del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.
***Médico residente especial del Departamento de Abdomen del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.



Resumen.-

Usualmente el cáncer primario que se origina en la confluencia de los hepáticos (Tumor de Klatskin) es considerado como irresecable al momento del diagnóstico y por lo tanto sólo tributario de drenaje percutáneo o endoscópico, desafortunadamente con estos procedimientos paliativos la sobrevida media es sólo 3-6 meses. Sin embargo con una resección quirúrgica agresiva del tumor se obtiene hasta 17% de sobrevida a 5 años. El presente artículo sumariza nuestra experiencia de tres pacientes con Tumor de Klatskin los cuales tuvieron cirugía. Los Tumores de Klatskin fueron Tipo II (un caso), Tipo IIIa (un caso), y tipo IIb (un caso). El paciente con tumor tipo II tuvo una amplia excisión del tumor y resección de la vía billar extra hepática, los pacientes con tumor Tipo III tuvieron resección de la vía billar extra hepática con hepatectomía derecha e izquierda respectivamente. La reconstrucción fue mediante una anastomosis bilio entérica en Y de Roux, la estancia promedio post cirugía fue de 9 días. La sobrevida media de dos pacientes que tuvieron cirugía con intencion curativa fue de 21 meses, en contraste a los 10 meses del paciente con cirugia paliativa. Un paciente está vivo 22 meses sin evidencia de enfermedad. Nuestros resultados soportan un abordaje quirúrgico agresivo en los pacientes con tumor de Klatskin el cual debe incluir hepatectomía para obtener márgenes libres.

Palabras Claves: Carcinoma de la confluencia de los hepáticos, Tumor de Klatskin.

Summary.-

Usually primary cancer originating in the hepatic duct confluence (Klatskin Tumor) is regarded as irresectable at diagnosis and therefore percutansously or endoscopically placed atenta have been advocated. Unfortunately with these palliative modalities the median survival is only 3?6 months. However with agressive surgical resection of the tumor 17% of five year survival have been obtained. The present papoer summarizes our experience from three patiente with Klatskin tumor which underwent surgery. The Klatskin tumors were Type II (one case), Type IIIa (one case) and Type IIIb (one case). The patient with tumor Type II had wide tumor excision and extrahepatic bile duct resection at the fiver hilium. The patients with tumor Type III had extrahepatic bile duct resection at the fiver hilium with left and right hepatectomy respectively. Reconstruction was made with Roux-en-Y biliary enteric anastomosis, the mean post operativo stay was 9 days. The mean post operativo survival of two patients undergoing surgory with curative intent was 21 months, in contrast to 10 months for the patient with polliative surgery. Ono patient 19 alive 22 months with no evidence of disease. Our results supports en agressive surgical approach in patiendo with Klatskin tumor which should include Hepatectomy to obtain free resection margins.

Key words: Carcinoma of the proximal bile duct, hiliar bile duct carcinoma, Klatskin Tumor.

Introducción.-

La confluencia de los conductos hepáticos es el segmento de las vías billares extra hepáticas donde el hepático derecho se une con el hepático izquierdo para formar el hepático común.

En la confluencia se origina un Carcinoma descrito por Klatskin [1] en 1965, como un tumor estenosante, intra mural que semeja a una cicatriz y que clínicamente se manifiesta por ictericia obstructiva indolora.

Los carcinomas de la confluencia, también conocidos como Tumores de Klatskin, son clasificados en base a su localización anatómica, en Tipo I cuando la neoplasia compromete sólo el hepático común, Tipo II cuando el cáncer está limitado a la confluencia, Tipo III cuando además del compromiso de la confluencia el tumor se extiende al conducto hepático derecho o izquierdo y tipo IV cuando el tumor se extiende a ambos hepáticos [2,3] (Fig. 1)

 

Fig. 1: Clasificación de los tumores de Klatskin según Bismuth (2) modificado por Bengmark (3).

 

Generalmente se considera que el tumor de Klatskin es irresecable e incurable al momento del diagnóstico y por lo tanto sólo tributario de procedimientos descompresivos paliativos [4,5,6,7,8].

Sin embargo en la necropsia de pacientes que murieron a consecuencia de un tumor de Klatskin se encontró que en casi la mitad de los casos el tumor era pequeño, escirro, sin metástasis hepática ni diseminación intra peritoneal, debiéndose la muerte a la secuencia de colangitis recurrente, sepsis e insuficiencia hepática y no a la extensión del tumor [9].

Estos hallazgos fueron la base que justificó la resección de los tumores de Klatskin. En la década del 70 se reportan las primeras resecciones fundamentalmente de tumores tipo I y II en las que sólo se extirpó la vía biliar extra hepática [10,11].

A partir de 1980 se reporta también la resección de tumores tipo III, para lo cual fue necesario realizar una hepatectomía adicional a la resección de la vía biliar extra hepática [3,12,13,14].

Con la resección se ha obtenido una sobrevida a 5 años de hasta 17% lo cual contrasta significativamente con los 3 a 6 meses de sobrevida media que se obtienen cuando sólo se emplea procedimientos descompresivos [4,13].

Estos resultados han permitido que la resección gane terreno rápidamente y que actualmente se le considere como la mejor opción terapéutica para el Tumor de Klatskin.

En la Literatura Nacional no hemos encontrado publicaciones referentes a esta neoplasia, lo cual nos motiva a reportar la experiencia obtenida en el manejo de tres pacientes con tumor de Klatskin que fueron tratados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN).

Material y Métodos.-


CASO 1:

Varón de 54 años que acude por ictericia obstructiva (30 mg de bilirrubina a predominio directo, fosfatasa alcalina 300 u.) coluria, acolia y prurito intenso.

Según la ecografia, la colangiografía percutánea y la colédoco pancreatografía retrógrada el paciente tenía una obstrucción en la confluencia de los hepáticos la cual impedía por completo el pasaje de bilis hacia el colédoco produciendo gran dilatación retrograda derecha, los conductos billares intra hepáticos izquierdos estaban excluidos (Foto 1a, Esquema 1b).

 

Colengiografía percutánea. Se muestra exclusión de los hepáticos izquierdos, dilatación de los hepáticos derechos y ausencia de pasaje hacia colédoco.

Foto 1A

Esquema 1B

 

En la laparotomía exploradora se encontró un tumor blanquecino en forma de Y, localizado en la confluencia y el hepático izquierdo a través del cual infiltraba el lóbulo izquierdo del hígado (tipo IIIb). Esquema 1c.

 

Esquema 1C: Hallazgo operatorio de tumor tipo IIIb.

 

La porta y la arteria hepática no estaban infiltradas por el tumor, no había implantes peritoneales ni metástasis hepática.

Por la extensión del tumor y para poder realizar una resección adecuada se decidió resecar en block toda la vía biliar extrahepática y el lóbulo izquierdo del hígado.

Para tal fin se desprendió la placa hiliar y se esqueletizó el hilio hepático.

El colédoco fue seccionado a nivel del duodeno, se suturó su extremo distal y el extremo proximal se traccionó hacia arriba separándolo de la arteria hepática y porta.

La rama izquierda de la porta, y la arteria hepática izquierda se seccionaron y ligaron en su origen. Demarcada el área isquémica se procedió a ligar la vena suprahepática izquierda y a resecar en block la vía biliar extrahepática, la vesícula, y los segmentos 2, 3 y 4; no se resecó el segmento 1 (Lóbulo caudado).

Los conductos biliares secundarios del lóbulo derecho se unieron entre sí para formar una sola boca la cual fue anatomosada a un asa yeyunal en Y de Roux. El conducto biliar del lóbulo caudado fue ligado (Esquema 1d).

 

Esquema 1D: Reconstrucción biilio entérica luego de la hepactomía izquierda, obsérvese el lóbulo cudado cuyo conducto ha sido ligado.

 

El post operatorio fue sin complicaciones, el paciente fue dado de alta en el PO 8, no se indicó quimioterapia ni radioterapia adyuvantes.

Informe anatomopatológico: Adenocarcinoma tubular medianamente diferenciado (mucosecretor) de la confluencia de los hepáticos el cual se extiende a través del hepático izquierdo e infiltra el segmento 4 (tipo IIIb). Bordes de sección libres de neoplasia, no hay metástasis ganglionar regional (Foto 1e, Esquema 1f).

 

Pieza operatoria.

pag171_fig2E.jpg (16840 bytes)

Foto 1E

Esquema 1F

 

El paciente estuvo durante 19 meses completamente asintomático, en el mes 20 del post operatorio presenta dolor en hipocondrio derecho e ictericia, ecográficamente se detectó una masa en el lugar de la anastomosis.

La ictericia progresa y el paciente fallece por insuficiencia hepática y colangitis 22 meses después de la cirugía.


Siguiente

 

Regresar