LIGADURA ENDOSCÓPICA DE VÁRICES DE ESÓFAGO

*Humberto Serpa T, **Miguel Fernández F, *Rolando Figueroa B.

Resumen.-

El presente trabajo muestra la experiencia de los autores en el tratamiento de las várices esofágicas con un nuevo método: Ligadura endoscópica de várices de esófago. Este procedimiento de reciente aplicación en el mundo ha sido posible ponerlo en práctica en nuestro país al traer uno de los autores el set de ligadura Stiegmann Goff, que ha demostrado ser efectivo en el tratamiento agudo de la hemorragia variceal aguda y en la prevención de la misma, presentando pocas complicaciones.

Palabras Clave: Ligadura endoscópica de várices de esófago.

Summary.-

The present report shows the experience of the authors in the treatment of esophageal variceal veins with a new technique: Endoscopic band ligation of esophageal varices. This new procedure developed recently in the western world has been introduced in Perú, thanks to one of the authors who brought the Stiegmann Goff elastic band ligation device. The results of its use in cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage and with large esophageal varices has been very effective, getting hemostasis and obliteration of esophageal varices. Very few complications were observed.

Key words: Endoscopic band ligation of esophageal varices.



Introducción.-

La hemorragia digestiva por várices esófago gástricas ocurre en pacientes con cirrosis hepática o con hipertensión portal extrahepática como resultado del incremento de la presión portal [1] entre otros factores.

Para que se produzca la ruptura de la várice es necesario que existan los siguientes factores: a) incremento de más de 12 mm de Hg de presión portal, b) incremento del diámetro del vaso varicoso, c) disminución del grosor de la pared variceal; factores que aumentan la tensión de la pared variceal [2].

Durante el episodio de sangrado se presentan 2 fases: la fase aguda de sangramiento activo y la fase posterior al sangrado [3]. La fase aguda coincide con el inicio de la hemorragia activa y dura varias horas. La hemorragia puede detenerse espontáneamente en el 50% de los casos; en el 50% restante la hemorragia puede ser muy severa especialmente en los pacientes con Child C, y requieren una intervención agresiva, médica o quirúrgica para detener el sangrado. Se ha observado que luego de cesar la hemorragia variceal activa se presenta un periodo crítico de resangrado en los siguientes 10 a 12 días [4,5].

El resangrado aparece dentro de las 72 horas en el 40% y dentro de los 10 días en el 60% restante.

Actualmente el objetivo del tratamiento de la hemorragia variceal es conseguir la hemostasia del sitio de sangrado y evitar las complicaciones. Este objetivo requiere de una adecuada coordinación del médico gastroenterólogo, endoscopista e intensivista, mediante acciones que se pueden sintetizar en lo siguiente:

a) Estabilización hemodinámica;
b) Prevención y tratamiento de las complicaciones;
c) Hemostasia de la várice sangrante;
d) Desaparición de las várices por escleroterapia o ligadura.

El presente trabajo enfatiza el tercer y cuarto punto: Lograr la detención de la hemorragia de las várices esofágicas utilizando un nuevo método, la ligadura endoscópica de várices de esófago, de acuerdo a la metodología descrita por los Drs. Stiegmann y Goff [6].

Material y Métodos.-

Se han estudiado 32 pacientes entre agosto de 1992 a diciembre de 1994; 29 de ellos con diagnóstico de cirrosis hepática, y 3 con diagnóstico de hipertensión portal extrahepática por trombosis del eje espleno portal.

- Pacientes con trombosis portal: 3 pacientes, 1 varón, y 2 mujeres, con edad promedio de 26 años y con buena función hepática, 2 con antecedentes de sangrado previo y otro sin este antecedente, los que fueron ligados electivamente.

- Pacientes con Cirrosis hepática: constituido por 29 pacientes, 21 eran varones y 8 mujeres, con promedio de edad de 63 años para los varones y 60 para las mujeres, con una variación entre 48 a 67 años. De acuerdo a la clasificación de Child-Pugh, 17 pacientes eran Child B y 12 pacientes Child C.

Dieciocho pacientes tenían historia de sangrado; de ellos 4 con sangrado activo y 14 pacientes con antecedente de sangrado. Pacientes sin sangrado previo fueron 11 a quienes se realizó ligadura profiláctica.

EQUIPOS:

1) Indistintamente hemos usado el endoscopio de fibra y el video endoscopio de la compañia Olympus.

2) Se utilizó el set de Ligadura Stiegmann Goff [6] fabricado por C.R. Bard, Tewksberry, Massachusetts, USA, que puede ser adaptado a endoscopios de fibra o video. Está compuesto de los siguientes elementos (Fig. 1):

a) Tubo protector, que es de plástico y termina en una boquilla protectora.

b) Cilindros: uno externo y otro interno, el externo al que denominaremos adaptador se coloca en la punta del endoscopio, el interno al que denominaremos cilindro es más pequeño, es allí donde van montadas las bandas elásticas, tambien tiene una ranura donde se coloca el cordel de nylon, el que fija al cilindro.

c) Bandas elásticas, que van pre montadas al cilindro interno.

d) Cordel de nylon, que tiene 2 extremos, el próximal con una barra que permite retirar el cilindro del adaptador, y el distal con una pequeña bolita que fijará al cilindro permitiendo al traccionar del cordel, la salida de la banda elástica a la várice succionada.

Fig. N° 1: Set de ligadura Stiegmann-Goff.

Para armar el set en el endoscopio se procede de la siguiente manera:

1) Se coloca el adaptador al extremo distal del endoscopio presionando suavemente.

2) Se pasa el cordel de nylon por el canal de biopsia de endoscopio. Al salir por el orificio distal se fija en la ranura de¡ cilindro que ya está montado con la banda elástica.

3) Luego el cilindro se introduce dentro del adaptador, quedando el set armado, listo para iniciar la ligadura endoscópica (Fig. 2).

Fig. N° 2: Endoscopio con set de ligadura.

TÉCNICA DE LIGADURA ENDOSCÓPICA:

Los pacientes reciben la premedicación y cuidados de endoscopía diagnóstica de emergencia.

Primero debe hacerse un exámen endoscópico diagnóstico localizando la causa de la hemorragia.

Identificadas las várices, sangrantes o no, se procede a realizar la ligadura de acuerdo a la técnica descrita por el Dr Stiegmann [7,8] (Fig. 3):

Fig. N° 3: Técnica de ligadura endoscópica. a) En contacto con la várice a ligar; b) Se succiona la várice y se introduce dentro del cilindro; c) Se tracciona el cordel de nylon saliendo la banda elástica ligando la várice; d) Várice ligada. Tomado de Stiegmann y Yamamoto [12]

1. Antes de introducir el endoscopio al esófago se coloca el tubo protector al endoscopio [9,10] con buena cantidad de lubricante, introduciendo después el endoscopio al esófago.

2. Luego se desliza el tubo protector sobre el endoscopio, introduciéndolo al esófago hasta que la boquilla quede colocada entre los dientes. Esto permitirá ingresar el endoscopio armado varias veces al esófago para ligar el mayor número de várices.

3. Colocado el tubo protector se retira el endoscopio para armar el set de ligadura, procedimiento descrito anteriormente.

4. Se ingresa el endoscopio armado al esofágo, por el tubo protector ubicando la várice a ligar.

5. Se acerca el endoscopio a la várice aplicando succión constante, lo que introduce la várice dentro del cilindro (Fig. 4).

Fig. N° 4: Se aplica succión y la várice se introduce en el cilindro.

6. En este momento se tracciona rapidamente el cordel, lo que permite la salida de la banda elástica, estrangulando a la várice. Se retira el endoscopio unos centimetros observando la várice ligada que va cambiando de color (Fig. 5).

7. Finalmente se retira el endoscopio, sacando el cilindro para volver a armar el sistema y proceder a una nueva ligadura.

Fig. N° 5: Várice ligada. La flecha señala la banda elástica.

De acuerdo a la técnica descrita por el Dr. Stiegmann se realizó la ligadura de las várices bajo 2 circunstancias:

a) Várices con sangrado activo; b) Cordones varicosos sin sangrado activo.

- Várices con sangrado activo: si el lugar de sangrado es identificado, este debe ser ligado directamente; si no es posible identificarlo se procederá a ligar alternativamente los cordones distales y proximales al lugar del sangrado. Si hubiese coágulos que impidan identificar el lugar del sangrado el tratamiento se realiza comenzando de los cordones más distales a los proximales, como se actúa cuando el paciente no sangra.

- Várices sin sangrado activo: se inicia ligando la várice más grande en la parte distal del esófago, cerca de la unión gástroesofágica, ligando las otras a ese nivel, continuando proximalmente en forma helicoidal.

Posteriormente se indica reposo, observando a los pacientes por 24 horas recibiendo dieta líquida amplia, antiácidos orales y bloqueadores H2. Se indica acetaminofen condicional a dolor producido por el paso del tubo protector. Al día siguiente reciben dieta blanda.

Las sesiones de ligadura se realizan cada 7 días. En cada sesión se colocan de 4 a 6 ligas hasta conseguir la erradicación de las várices.

Resultados.-

32 pacientes fueron ligados: 29 con diagnóstico de cirrosis hepática y 3 con diagnóstico de hipertensión portal extrahepática.

De acuerdo a la historia del sangrado se definieron 2 grupos: a) Con sangrado: 20 pacientes, b) Sin sangrado previo: 12 pacientes.

De acuerdo a la actividad del sangrado existieron 2 grupos: a) Con sangrado activo: 4, b) Sin sangrado activo: 16.

En el cuadro N° 1 se expresa el procedimiento usado.

El el cuadro N° 2 se expresan los resultados de la hemostasia en pacientes con sangrado activo:

En los 4 pacientes se logró controlar el sangrado activo con la ligadura. Uno de ellos volvió a sangrar a los 7 días y fue trasladado a Cirugía; en los otros 3 el tratamiento fue exitoso; no hubo recurrencia del sangrado.

En el cuadro N° 3 se expresan los resultados de los pacientes con historia de sangrado pero que en el momento del examen endoscópico las várices no sangraban. El índice de recurrencia fue bajo a los 3 meses, siendo menor después de la segunda sesión.

En el cuadro N° 4 se expresa la sobrevida de los pacientes evolucionados.

Al año de seguimiento la mayoría de los pacientes sobreviven, al segundo año aumenta la mortalidad.

Complicaciones: se observaron como consecuencia de la introducción del tubo protector: 30% de los pacientes presentaron dolor en faringe, tolerable, que se alivió espontáneamente o con analgésicos. Complicaciones debidas propiamente a la ligadura no hemos observado.

Discusión.-

La existencia de várices esofágicas al momento del diagnóstico de cirrosis varía entre el 50% al 60% y va aumentando anualmente en 10%. A los 5 años el 80 al 90% de los cirróticos tienen várices esofágicas. El 20% sangran por ruptura durante el primer año falleciendo el 35% de ellos; de los que sobreviven el 70% vuelven a sangrar dentro del año si no se toman medidas preventivas [14].

La hemorragia variceal es abundante y ocasiona una grave descompensación hemodinámica: shock y anemia grave.

Posteriormente se presenta descompensación general por insuficiencia hepática, apareciendo ascitis, encefalopatía, diátesis hemorrágica, y finalmente insuficiencia renal y respiratoria, existiendo en cada episodio hemorrágico el 20% de riesgo de muerte [15,16]. Por lo tanto es muy importante detener la hemorragia y prevenir otro episodio similar.

Los principales objetivos del tratamiento de las várices esofágicas sangrantes son dos: detener el episodio agudo de la hemorragia variceal y el tratamiento profiláctico para evitar una nueva hemorragia. Si bien estos objetivos se pueden conseguir, la mortalidad ocasionada por la cirrosis sigue siendo alta, falleciendo el 90% a los 5 años del diagnóstico de cirrosis descompensada.

Para obtener la hemostasia del vaso sangrante se han empleado diversos procedimientos:

La compresión de las várices usando la sonda de Sengstaken Blakemore, método usado desde hace muchos años con resultados diversos, con más fracasos que éxitos en su mayoría [17].

El uso de la endoscopía terapeútica ha dado buenos resultados constituyendo la esclerosis de las várices una medida muy útil en el tratamiento de la hemorragia variceal, controlando el sangrado activo, previniendo el resangrado [18,19,20] y mejorando la sobrevida. Sin embargo se describen complicaciones locales y sistémicas luego de la esclerosis como ulceración, perforación esofágica, mediastinitis y sepsis, en un porcentaje apreciable de casos [21].

La ligadura endoscópica de várices de esófago ha demostrado ser un tratamiento alternativo, seguro y efectivo tanto de la hemorragia aguda como en la desaparición de los cordones varicosos. Fue descrito en 1986 por los Drs. Stiegmann y Goff, siguiendo los principios de ligadura de hemorroides internas con banda elástica [6]. Al ligar la várice se produce obliteración y trombosis de la misma. Experimentos en perros con hipertensión portal muestran en el exámen microscópico a las 24 horas luego de la ligadura variceal, necrosis isquémica de la mucosa y submucosa con muscular propia intacta. Entre el tercero y séptimo día se aprecian ulceraciones superficiales, las que cicatrizan a los 14 a 21 días (Fig. 6) quedando una discreta depresión en la mucosa esofágica [22].

Fig. N° 6: Ligadura a los 3 días.

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*Servicio de Gastroenterología de la Clínica San Borja Centro.
**Médico Naval, Lima - Perú.