Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Número Nº 2 1995

 

GASTROENTERITIS EOSINOFÍLICA

Fernando Salazar C.*, Fernando Salazar M.**

*Dpto. de Gastroenterología. Clínica Ricardo Palma Residente de Medicina.
**Clínica Ricardo Palma Lima - Perú.



Resumen.-

La Gastroenteritis Eosinofílica (GEE) es una enfermedad de causa desconocida en la que hay eosinofilia periférica junto con infiltración eosinofílica de la pared de tubo digestivo. Las manifestaciones clínicas dependerán de la capa histológica comprometida y el segmento digestivo infiltrado. Se reportan dos casos de GEE de características clínicas diferentes: Un primer caso de curso crónico caracterizado principalmente por ascitis recidivante de 13 años de evolución y cuadro obstructivo gastro-duodenal, y un segundo caso de carácter agudo de 14 días de evolución, sin ascitis y eosinofilia periférica. Se describe el plan diagnóstico que se realizó en ambos casos haciendo hincapié en que se trata de un diagnóstico de exclusión, y de cómo las diferentes formas de presentación nos llevan a manejos diferentes. En la primera paciente con enfermedad de curso crónico, la infiltración fue predominante de las capas muscular y serosa, dando características clínicas, radiológicas, endoscópicas y quirúrgicas de enfermedad infiltrativa del estómago que condujo a un manejo agresivo de gastrectomía total, encontrándose el diagnóstico por patología de la pieza operatoria. En la segunda paciente de curso de enfermedad aguda, la infiltración eosinofílica fue predominantemente de la mucosa, la cual pudo ser diagnosticada mediante biopsias endoscópicas. En nuestro primer caso se documentó una recidiva de 5 años después de la gastrectomía, con nuevo cuadro de ascitis eosinofílica y eosinofilia periférica. Para ambos casos se observó la rápida remisión sintomática que se obtiene con el tratamiento a base de Prednisona a dosis bajas por un corto periodo.

Palabras Clave: Gastroenteritis eosinofílica, ascitis, eosinofílica periférica.

Summary.-

Eosinophilic Gastroenteritis (EGE) is a disease of unknown etiology characterized by peripheral eosinophilia asosociated with eosinophilic infiltration of the layers of the wall of the gastrointestinal tract. Clinical manifestations are related to the level of hystologic infiltration in the wall, and the segment of GI tract involved.

Two cases of EGE are reported with different clinical presentations: One case is chronic, with recurrent ascites of 13 years duration and gastric outlet obstruction; the other case is acute with 14 days of abdominal symptoms and peripheral eosinophilia. We describe the diagnostic work-up and exclude other causes of eosinophilia. In case #1 with a chronic illness, the infiltration of the gastric wall was mainly of the muscular layer and serosa, and the clinical, radiological, endoscopic and surgical characteristics were of an infiltrative disease of the stomach, that was agressively treated with total gastrectomy. The correct diagnosis in this case was established in the pathologic examination of the surgical specimen. In case #2 the disease was acute, the eosinophilic infiltrate was limited to the mucosa layer of the small and large bowel, and the diagnosis was stablished in en endoscopic biopsy specimen. Case #1 had a recurrence of ascites 5 years after total gastrectomy with peripheric and ascitic eosinophilia. Both cases were treated with low doses of Prednisone tappered off in a few days, with rapid clinical remission.

Key words: Eosinophilic gastroenteritis, ascitis, peripheral eosinophilia.




Introducción.-

La gastroenteritis eosinofílica es una enfermedad de causa desconocida en la que hay eosinofilia periférica junto con infiltración eosinofílica de la pared del tubo digestivo, en ausencia de cualquier causa demostrable como helmintiasis, enteritis regional, vasculitis, etc. [1,2,3]. Las manifestaciones clínicas dependerán del segmento gastrointestinal afectado y la capa histológica predominantemente involucrada.

Cuando el compromiso es predominantemente mucoso, la condición clínica se comporta como otras formas de enfermedad inflamatoria intestinal caracterizada por inflamación y ulceración que provocan dolor abdominal, diarrea, mala absorción y pérdida gastrointestinal de sangre y proteínas [4]. Cuando la capa predominantemente involucrada es la muscular, la presentación clínica se caracteriza por obstrucción gastrointestinal con náuseas, vómitos, dolor y distensión abdominal. Si la infiltración es predominantemente de la capa serosa podrá haber ascitis eosinofílica [5].

Se ha encontrado asociada a esta entidad clínica una etiopatogenia de alergia alimenticia en una subpoblación de estos pacientes [6,7].

Se reportan dos casos observados recientemente en nuestro servicio en los que el diagnóstico de gastroenteritis eosinofílica ha sido confirmado histológicamente. No hemos encontrado en nuestra revisión bibliográfica casos previos publicados en la literatura peruana.

CASO Nº 1:

En enero 88 se presenta una paciente de sexo femenino de 57 años de edad con tiempo de enfermedad de tres meses caracterizada por dolor en hemiabdomen superior tipo cólico. Inicialmente asociado con estreñimiento y diarrea para posteriormente predominar estreñimiento. La paciente tenía como antecedente importante cuadros de ascitis recidivante desde hace más o menos 13 años; no tenía antecedentes de enfermedades alérgicas. Al examen físico se encontró distensión abdominal por lo que es internada para estudio. Hemograma: Leucocitos: 8.900, eosinófilos: 16%, segmentados: 49%, abastonados: 0%, linfocitos: 26%. Parasitológicos simple y seriado negativos. La radiografía de estómago y duodeno mostró marcado retardo en el tránsito gastroduodenal, deformación y estrechez del antro gástrico. Así como marcada limitación en el tránsito duodenal.

El examen endoscópico del estómago y duodeno mostró pliegues antrales no distensibles y mucosa despulida: las biopsias múltiples del antro revelaron gastritis antral crónica severa con atrofia glandular y actividad moderada a severa multifocal y atipia inflamatoria; hiperplasia linfoide protuyente y metaplasia intestinal completa focal.

Estos hallazgos se interpretaron como lesión infiltrativa neoplásica de estómago, siendo la paciente sometida a laparotomía exploratoria. Los hallazgos fueron tumoración de 10 cm. en antro que involucra piloro en forma de manguito, engrosamiento de todo el estómago hasta el cardias y de paredes duodenoyeyunales y ascitis de aproximadamente 200 cc.

No se detectó siembra peritoneal. Estos hallazgos se interpretaron como linitis plástica y se le practicó gastrectomía total con omentectomía, esplenectomía y resección de cola de páncreas. Patología: gastritis eosinofílica severa con infiltración extensa de muscular y serosa, con compromiso del margen distal. (Fig. N°1). Control de hemograma post-operatorio: leucocitos: 6,700, eosin6filos: 0%.

 

Fig. 1: Infiltrado esosinofílico severo en músculos del estómago.

 

Paciente evoluciona satisfactoriamente y es perdida de vista hasta 5 años después que reingresa al servicio con distensión abdominal, náuseas y diarrea. El examen clínico fue no contributorio excepto por mínima ascitis. Hemograma Leucocitos: 19 200, eosinófilos: 52%, segmentados: 33%, linfocitos: 13%. Coprocultivo y parasitológicos simple y seriado negativos. Líquido ascítico: abundantes leucocitos polimorfonucleares con características de eosinófilos y ocasionales histiocitos. La endoscopía alta reveló discreta estenosis de anastomosis esófago yeyunal y esofagitis moderada; se tomaron biopsias de ambas asas yeyunales.

Patología mostró mucosa intestinal con leve eosinofilia en lámina propia y moderada en la sub-mucosa.

Paciente inicia tratamiento con Prednisona en dosis decrecientes desde 30 mg/día hasta suspenderla en tres semanas con resolución completa de síntomas. La paciente no ha recurrido en dolor abdominal o ascitis. Su último control en junio 1994 está asintomática y sin evidencia de recurrencia.

CASO Nº 2:

Paciente de sexo femenino de 44 años de edad es vista en junio 1993 con tiempo de enfermedad de 14 días caracterizado por ardor epigástrico, sequedad de boca y cefalea. Luego de 4 días vuelve a presentar dolor abdominal post prandial que cede con antiespasmódicos. Cinco días antes de la consulta presenta deposiciones líquidas sin moco, sin sangre en número de 4-5/día. No tenía antecedentes de enfermedad alérgica. En el examen clínico presenta dolorabilidad abdominal difusa más acentuado en hipocondrio derecho y epigástrio. Hemograma: leucocitos: 11.600, eosinófilos: 21%, segmentados: 48%, abastonados: 0%, linfocitos: 30%. Parasitológicos simples y seriado negativos, thevenon (-). La radiografía del tracto intestinal mostró fragmentación y floculación del bario en región ¡leal. Endoscopía alta mostró erosión pilórica en cicatrización y pliegues redundantes y engrosados en región duodenal descendente, de donde se tomaron biopsias; colonoscopía mostró lesión elevada tipo 1 de colon sigmoides la cual fue resecada. Resto del colon fue normal y se tomaron biopsias múltiples del ileón distal a través de válvula ¡leo cecal. Patología mostró infiltración eosinofílica moderada en duodeno e ileón, y leve en colon (Fig. N°2).

 

Fig. 2: Vellosidad duodenal con infiltración eosinofílica.

 

La paciente recibió tratamiento con Prednisona a la dosis de 30 mg/dia con pronta desaparición de síntomas. La Prednisona fue administrada en dosis decrecientes hasta suspenderla en tres semanas.

Se ha vuelto a controlar en mayo 1994 encontrándose asintomática. El examen clínico y hemograma son normales.

Discusión.-

La divulgación de esta comunicación es llamar la atención para introducir como hipótesis diagnóstica en cuadros gastrointestinales difusos, la posibilidad de gastroenteritis eosinofílica; enfermedad poco común que puede inducir por la diversidad de presentaciones a manejos agresivos innecesarios [8].

Ambos casos presentados son de características clínicas diferentes. En la gran mayoría de casos reportados en la literatura el cuadro clínico se caracteriza por náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y ascitis. En uno de nuestros casos se presenta un cuadro de ascitis recidivante de más o menos 13 años de evolución, asociado a las características clínicas señaladas, mientras que en el segundo caso la sintomatología fué más discreta y de corta evolución.

Cabe recalcar que se trata de un diagnóstico de exclusión y no primario, ya que para llegar a establecerlo en nuestros pacientes, así como en otras publicaciones, hay que descartar varias entidades clínicas asociadas a ascitis y/o eosinofilia periférica.

En el cuadro diferencial de gastroenteritis eosinofílica, con leucocitosis y eosinofilia periférica tal como presentaron nuestros casos, debemos excluir los diagnósticos de helmintiasis, enteritis regional y vasculitis. Sin embargo pueden haber pacientes con compromiso del tracto digestivo por gastroenteritis eosinofílica que no presenten leucocitosis y eosinofilia tal cual ha señalado Talley y Col en 22% de los casos [10,11].

El hallazgo de ascitis en un paciente con leucocitosis y eosinofilia como presentó uno de nuestros casos sobre evaluarse con paracentesis diagnóstica. Este líquido ascítico está caracterizado por ser un exudado con células polimorfonucleares con predominio de eosinófilos (más del 60%).

Los estudios radiológicos baritados del tracto digestivo pueden sugerir alteraciones de los pliegues y la mucosa del estómago y/o intestino delgado de tipo no específico. Mc. Cartey y Talley reportan que en 20 casos observados en Mayo Clinic [12], las características radiológicas más frecuentemente encontradas fueron las de engrosamiento de pliegues de la mucosa gástrica y/o intestinal en un 65%, crecimiento nodular de pliegues gástricos en 15% y de intestino delgado en 20%.

En la mayoría de casos la biopsia endoscópica será de utilidad, siempre que se tenga en cuenta a la gastroenteritis eosinofílica como diagnóstico probable, ya que habrá que tomar múltiples muestras del estómago e intestino. El que la biopsia endoscópica del caso N° 1 haya salido negativa confirma otra característica importante de esta enfermedad, y es que el compromiso de la pared gástrica y/o intestinal puede ser predominantemente de mucosa, muscular y/o serosa [9,13], y más aún el patrón puede ser irregular. En el primer caso había compromiso severo de la muscular y serosa lo que explica los hallazgos radiológicos, endoscópicos y quirúrgicos de proceso infiltrativo del estómago [14]. Durante su evolución caracterizada por ascitis y eosinofilia periférica se encontró infiltración eosinofílica en mucosa.

En el segundo caso la infiltración fue predominantemente de mucosa y sub?mucosa lo que permitió diagnóstico histológico con biopsias endoscópicas del duodeno e ileón terminal. En la colonoscopía se encontró una lesión elevada de colon que histológicamente tenía infiltración eosinofílica. Esta lesión era de tipo polipoidea, característica inusual que ha sido reportada antes [16].

Un método diagnóstico recientemente reportado [15] ha sido la ecografía transendoscópica, principalmente en aquellos casos en que la biopsia sea negativa y las características radiológicas, si bien inespecifícas, sean evidentes. Andricelli y col reportan que la ultrasonografía endoscópica demostró un engrosamiento asimétrico de la capa externa hipoecoica de la pared que correspondía a las mucularis propia. La diferencia en el grosor de las áreas afectadas era de más de 0.4 cm. con respecto a las áreas no afectadas.

También se pudo observar infiltración sub-serosa sin ascitis en el caso reportado.

Con respecto al tratamiento en nuestros casos, en el primero hubo que practicar cirugía por la sospecha de proceso infiltrativo del estómago, hecho que también ha sido reportado antes [16]. Wellinger y col presentan dos casos de obstrucción intestinal y patrón infiltrativo de tumoración maligna en antro gástrico en un caso, y de colon ascendente en el segundo, con diagnóstico patológico de gastroenteritis eosinofílica luego de gastrectomía y colectomía respectivamente.

En el segundo caso la dosis decreciente de Prednisona de 30 mg/día produjo remisión pronta de los síntomas en más o menos tres semanas.

Es importante recalcar que habiéndose hecho ya el diagnóstico y tratamiento con Prednisona la posibilidad de una exacerbación se debe de tener en cuenta como ocurrió en el caso N° 1 de nuestro reporte. Hasta el momento de la publicación no ha habido recidiva en el caso N° 2 (tiempo de seguimiento: 1 año). No se han reportado casos de tratamiento de mantenimiento por la adecuada respuesta terapéutica a un régimen de tratamiento limitado [17]. Si es que hubiera alguna manifestación de recurrencia ésta podrá tratarse nuevamente con el mismo régimen terapéutico de Prednisona como sucedió en el caso N° 1.


Ver Bibliografía

 

Regresar