Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Nº1 1995


CONTRIBUCIÓN ESPECIAL

Sepsis Intrabdominal: Manejo Quirúrgico

Dr. Yvan M. Vojvod¡c Hernández*, Dr. Hugo A. Marroquín Valz.

 

RESUMEN

La sepsis intrabdominal es un cuadro clínico de presentación frecuente en los servicios hospitalarios, de extrema gravedad y con funestas consecuencias como el shock séptico y la falla orgánica multisistémica. Se origina por la presencia de gérmenes y/o toxinas provenientes de la cavidad abdominal, intra o retroperitoneal, por lo que tiene una variedad de causas etiológicas. La fisiopatología está en permanente actualización. El diagnóstico clínico muchas veces es difícil y la ayuda con imágenes es importante.

El tratamiento está basado en las medidas terapéuticas de antibioticoterapia, soporte nutricional, ventilatorio y hemodinámico.

Sin embargo la piedra angular en el manejo de este cuadro es el quirúrgico. Es propósito de esta revisión identificar las principales causas y describir las técnicas y estrategias con que cuenta el cirujano en sala de operaciones.
PALABRAS CLAVES: SEPSIS INTRABDOMINAL, INFECCIONES CIRUGÍA, PERITONITIS, ABSCESOS, LAVADO PERITONEAL, RELAPAROTOMIA.

SUMMARY

Intrabdominal sepsis is a frequent clinical disorder in inpatients with severe consequences as septic shock and multisystem organic fallure. ¡t starts with the presence of germs or toxins from the abdominal cavity elther intra or retroperitoneal. Pathophysiology is not yet totally understood. Clínica¡ diagnosis many times is difficult and imagens aids are important.

Treatment is based in theadministration of antibiotics, nutritional support, ventilatory and hemodymanic aids. The keystone of the management is surgery. This review detailis the main technics and strategies of the surgeon in the operative room.
KEY WORDS: INTRABDOMINAL SEPSIS, INFECTION SURGERY, PERITONITIS, ABSCESS PERITONEAL LAVALE, RELAPAROTOMY.


Rev. Gastroent. Perú 1995; 15(1): 62-73


INTRODUCCIÓN

La Sepsis Intrabdominal (SIA) es un cuadro clínico caracterizado por la respuesta del huésped (cuadro séptico) como consecuencia de la presencia de gérmenes y/o toxinas provenientes de un foco infeccioso localizado en la cavidad abdominopélvica. tanto intra como retroperitoneal mente, de extrema gravedad y con funestas consecuencias como el shock séptico y la falla orgánica multisistémica (FOMS).

Usualmente la piedra angular en el tratamiento de este cuadro, a diferencia de otras localizaciones de focos sépticos, es el quirúrgico1. No suele ser problema de discusión lo que concierne al aspecto del soporte del paciente, llámese hidroelectrolítico, ventilatorio o nutricional. El problema suele presentarse al momento de decidir cuando un paciente debe ser operado y cual es el procedimiento a realizarse.

A pesar que las indicaciones son conocidas por intensivistas, clínicos y cirujanos, tomar la decisión quirúrgica es un reto constante. Por un lado la insistencia de un grupo de médicos para que el paciente se opere y de otro lado, facultativos abogando para que este acto no se realice. De la misma manera, con el paciente en sala de operaciones las decisiones a tomar muchas veces resultan polémicas en opinión de los diversos grupos de cirujanos en relación a determinados aspectos del manejo quirúrgico. Estos aspectos determinan que el tema de SIA sea de interés para clínicos y cirujanos, de allí la motivación para revisar este tópico.

El diagnóstico y tratamiento de pacientes con SIA continúa siendo un problema de difícil solución. A pesar de los innumerables avances médicos en las últimas décadas la morbimortalidad de la SIA permanece impresionantemente alta, entre 20% y 100%, en la mayoría de las series, dependiendo este porcentaje, de la edad del paciente, tiempo de enfermedad, origen de la sepsis, así como del número de órganos comprometidos en la falla orgánica multisistémica2.

La SIA puede ser producida por causas muy diversas, desde un proceso inflamatorio agudo localizado en alguno de los órganos del abdomen, como la vesícula biliar, apéndice cecal, útero o colon, hasta una peritonitis generalizada de cualquier causa, como una complicación de los cuadros mencionados anteriormente o por una solución de continuidad del tracto gastrointestinal o genital, ya sea por trauma o iatrogénica (perforación uterina).

La peritonitis ha sido la causa de la infección intrabdominal en 18% a 30% de los individuos sometidos a exploración quirúrgica. Hay básicamente dos tipos de peritonitis: primaria y secundaria. La primera es usualmente encontrada en pacientes con ascitis por cirrosis o por síndrome nefrótico y es causada típicamente por el neumococo o bacterias gram-negativas. Este es un cuadro que no requiere tratamiento quirúrgico y no tiene ruptura asociada de las barreras anatómicas normales3.

En la peritonitis secundaria, la infección proviene de lesiones del tracto gastrointestinal (apendicitis, enteritis tífica perforada), tracto genitourinario (perforación uterina, aborto séptico), árbol biliar (colecistitis aguda), o del páncreas (absceso pancreático) y es asociada con inflamación peritoneal difusa. En el cuadro # 1 podemos apreciar la estadística de Sinanan y cols4, en 1984, en 100 laparotomías.

CUADRO #1
HALLAZGOS EN LAPAROTOMÍAS POR SEPSIS INTRABDOMINAL4

POSITIVOS 81
ABSCESO ÚNICO 27
ABSCESOS MÚLTIPLES 18
ASCITIS INFECTADA 2
PERITONITIS DIFUSA 7
PERFORACIÓN DE VISCERA 8
NECROSIS 13
NEGATIVAS 19
TOTAL 100

Los abscesos han sido causa de SIA en 55% a 61% de los casos ublicados5, surgiendo la mayoría de ellos como complicación de una operación realizada en el abdomen. Hay cuatro causas para la formación de abscesos intrabdominales:

(1)    Los que se forman como consecuencia de la resolución de una peritonitis difusa. Ej. Absceso subfrénico luego de una peritonitis generalizada.
(2)    Los que resultan de ruptura de la barrera anatómica del tracto gastrointestinal exitosamente bloqueada por los mecanismos de defensa peritoneal. Ej. Absceso posterior a diverticulitis.

(3)    Los que se desarrollan en una víscera sólida a partir de una diseminación linfática o hematógena de un foco séptico distante. Ej. Absceso hepático.

(4)    Los abscesos retroperitoneales como consecuencia de una infección primaria o inflamación de una de las vísceras retroperitoneales, seguida de una contaminación bacteriana secundaria. Ej. Absceso pancreático.

Cuando la SIA se presenta en un paciente postoperado, las causas más frecuentemente encontradas en la relaparotomía son los abscesos residuales, las dehiscencias anastomóticas y las necrosis isquémicas. No deben pasarse por alto la SIA por tratamientos quirúrgicos primarios incompletos, como por ejemplo una apendicitis aguda no diagnosticada intraoperatoriamente en un paciente que es colecistectomizado por diagnóstico de colecistitis aguda.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA SIA6,7

Debido a que el espectro de la SIA varía desde una peritonitis aguda progresiva a un absceso intrabdominal crónico indolente, la historia puede ser completamente diferente.

Enfermedades previas, síntomas de cronicidad, cirugía previa o terapia antibiótica y cambios en el peso, apetito y temperatura son datos importantes pero rara vez diagnósticos.

Si bien el examen físico es usualmente sugestivo, muchas veces los hallazgos son algo inciertos, por lo que la terapia quirúrgica no puede ser instituida basada solamente en éstos y donde necesariamente debe confirmarse el diagnóstico con algún examen auxiliar para proceder a la cirugía.

Hay que sospechar infecciones intrabdominales en todo sujeto que ha sido sometido a cirugía abdominal o que haya presentado un traumatismo en la misma región. También hay que sospechar infecciones intrabdominales en personas que han estado en choque duradero y que han recibido transfusiones de más de siete litros de sangre8.

Después de una laparotomía, la sepsis puede presentarse como una combinación de algunas o todas de las siguientes características: una alta o baja temperatura, taquicardia, hipotensión, edema pulmonar o sistémico, hiperventilación con hipocapnea, confusión mental, un elevado o reducido recuento leucocitario, disminución del recuento plaquetario con o sin evidencia de coagulación intravascular diseminada. El foco séptico puede ser hallado en los pulmones, en el tracto urinario o en el abdomen. El examen clínico y las apropiadas investigaciones de laboratorio usualmente identificarán las fuentes de infección respiratoria, urinaria o de otro origen, pero el diagnóstico de la SIA es frecuentemente más difícil4 9 10 11.

CUADRO #2
HALLAZGOS EN REEXPLORACIONES12

ABSCESOS 54%
DEHISCENCIAS 16%
NECROSIS 12%
ERROR TÉCNICO 6%
NEGATIVO 9%
OTROS 3%

Los hallazgos clínicos no son específicos y pueden estar enmascarados en el paciente postoperado. Hinsdale y Jaffe12 (Cuadro N.º 2) realizaron un estudio de 87 reexploraciones abdominales en 77 pacientes encontrando que no existe signo clínico que se relacione 100% con la presencia de SIA (Cuadro # 3). Todos tienen posibilidad, alta o baja, de no relacionarse con un cuadro de sepsis de origen abdominal.

CUADRO #3
HALLAZGOS FÍSICOS EN 79 LAPAROTOMÍAS POSITIVAS12

HALLAZGO NÚMERO DE PACIENTES % DE LAPAROTOMÍAS POSITIVAS
Sensibilidad 71 90%
Fiebre 68 86%
Ausencia ruidos abdom. 65 85%
Distensión 12 15%
Drenaje de pus o fístula 8 10%
Masa palpable 2 2%
Crépitos 1 1%

Sin embargo la sensibilidad de la pared abdominal, la fiebre y el íleo paralítico son altamente sospechosos13.

El avance en el manejo de los pacientes críticos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y la aparición de nuevos antibióticos han determinado que muchos de los signos y síntomas clásicos sean atenuados o que eviten un desenlace fatal y temprano de éstos, por lo que el paciente puede desarrollar insuficiencia de algún órgano, como el pulmón, hígado o riñón, constituyendo ésta la primera manifestación de una sepsis, que posteriormente evoluciona hacia FOMS, cuya fisiopatología está siendo mejor entendida 14 15.

En el estudio de Ferrarris14, en 23 pacientes con falla de un órgano que precedió a la FOMS, 17 de ellos presentaron una causa intrabdominal del cuadro séptico, sin embargo sólo 11 presentaron signos clínicos de abdomen agudo (Cuadro # 4). De tal forma queda claro que la falla de un órgano que precede a la FOMS se correlaciona con un alto grado de sensibilidad con la presencia de sepsis de origen abdominal.

CUADRO #4
Falla orgánica única que pecedió a la Falla orgánica multisistémica14
1° sitema orgánico que falló N.° de pacientes con abdomen agudo preoperatorio N.° de pacientes sin abdomen agudo preoperatorio TOTAL
Pulmonar 6 8 14
SNC 2 1 3
Renal 2 2 4
Gastrointestinal 1 1 2
total 11 12 23

Numerosas técnicas radiográficas han sido desarrolladas en los últimos años, algunas de las cuales son particularmente útiles en el diagnóstico de infecciones localizadas. Las radiografías simple de abdomen o tórax son usualmente inadecuadas para el diagnóstico preciso, si bien la presencia de aire libre, líquido, íleo, o atelectasias deberían alertar al clínico de un potencia¡ evento intrabdominal16.

La ecografía abdominal puede hacerse con gran rapidez, es un estudio barato y puede practicarse en UCI. Sin embargo, en el caso de drenes y orificios de enterostomía, surgen problemas especiales, y la precisión del método depende en gran medida de quien lo practica. Incluso en circunstancias óptimas su exactitud es sólo de 50 a 60%5 11 16.

La tomografía axial computarizada, según muchos autores, es la técnica más exacta sin penetración corporal, para el diagnóstico de abscesos u otros acumulos de líquidos en el abdomen. Sin embargo el método es caro y es indispensable movilizar al paciente. La precisión del estudio va entre el 90 y 95%5 11 16.

INDICACIÓN DEL MOMENTO QUIRÚRGICO

Las indicaciones para llevar a sala de operaciones a explorar quirúrgica mente a un paciente se muestran en el cuadro # 5. La presencia de hallazgos físicos compatibles con abdomen agudo, rebote positivo, resistencia muscular en un paciente con sepsis, operado reciente o no, no suelen ser problemas para la toma de la decisión.

CUADRO #5
INDICACIONES QUIRURGICAS EN PACIETES CON SIA
ABDOMEN AGUDO
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DE ABSCESOS
FALLA DE UN SOLO ÓRGANO
FALLA ORGÁNICA MULTISISTÉMICA
DRENAJE SOSPECHOSO

Tampoco lo es aquel paciente séptico que tiene diagnóstico por imágenes de abscesos o colecciones.
Los problemas comienzan para el cirujano cuando en un paciente con clínica de sepsis, y que habiendo descartado otros focos sépticos, no encontramos signos de abdomen agudo y no tenemos la oportunidad de realizar un estudio por imágenes, sobre todo en pacientes que están en postoperatorio temprano. Es entonces donde debemos tener presente algunas pautas 17:

1)    La falla de un órgano debe ser la indicación para explorar a un paciente con antecedente quirúrgico previo. Polk18 demostró esta propuesta con datos muy convincentes, esto se fundamenta en lo mencionado, que la falla orgánica precede la presencia del abdomen agudo.

2)    Presencia de FOMS y/o empeoramiento de éste, cae por su propio peso. Creemos que ésta es la indicación que más veces se discute entre los clínicos, intensivistas y cirujanos. Nunca será demasiado temprano para decidir una operación 51 siempre será tarde para arrepentirnos de no haberlo hecho antes. Knaus19 en un brillante estudio multicéntrico en USA que fue confirmado por la escuela francesa, demuestra el aumento de la mortalidad en proporción directa al número de órganos comprometidos en la FOMS, al número de días de enfermedad y también a la edad del paciente, la que los divide en menores y mayores de 65 años. Este trabajo, que se refleja en una tabla, nos indica que un paciente menor de 65 años, con un solo órgano comprometido y con un solo día de enfermedad tiene una mortalidad promedio de 16%, y aquel paciente con las mismas características pero mayor de 65 años tiene una mortalidad de 32%. Si en estos mismos pacientes el tiempo de enfermedad aumenta a 5 días la mortalidad sube a 35 y 53% respectivamente. Por lo tanto aquellas disculpas como "mejórale la presión", "que orine un poco más", "súbele el hematocrito", no tienen razón de ser a la luz de estas demostraciones.

3)    Presencia de material sospechoso, fundamentalmente     pus, por los drenajes abdominales.

Como conclusión podemos tomar el cuadro de Hindsale12, donde se hace un algoritmo del procedimiento para indicar una laparotomía exploradora en un paciente con sospecha de sepsis intrabdominal (Cuadro # 6).

CUADRO #6
ALGORITMO EN PACIENTES CON SIA

TRATAMIENTO

La piedra angular del tratamiento de la SIA es el drenaje del foco séptico y/o la remoción de cualquier fuente continua de infección. El tratamiento de soporte y la antibióticoterapia parenteral tienen un papel complementario importante.

TRATAMIENTO DE SOPORTE

Todo paciente con infección intrabdominal debería ser considerado críticamente enfermo. Por lo tanto, es necesario dar una óptima entrega y utilización del oxígeno. Esto demanda frecuentes exámenes clínicos y monitorización invasiva para asegurar la perfusión tisular, evaluar la necesidad de soporte ventilatorio, y responder a los cambios inducidos por el proceso dinámico de la infección.

La pérdida de líquidos hacia la cavidad peritoneal frecuentemente resulta en hipovolemia, la cual, complicada con la vasodilatación periférica, resulta en una marcada hipoperfusión tisular. Medidas correctivas deben ser instituidas, incluyendo la colocación de una vía venosa central, la administración de coloides, cristaloides, sangre y vasopresores si fuesen necesarios20.

Debido a los factores mecánicos (disminución de la excursión diafragmática y dolor) y al síndrome de distréss respiratorio del adulto inducido por la liberación de endotoxinas, la hipoxemia es común en pacientes con peritonitis. El soporte ventilatorio puede ser requerido por tiempo variable 12.

Los pacientes con infecciones intrabdominales tienen demandas endocrinas y metabólicas similares a los quemados y pueden tener una demanda metabólica en reposo de 40% por encima de los valores esperados. Este déficit en caso de no ser revertido con aportes calóricos tan elevados como 3,000 a 4, 000 calorías por día con el apoyo de la nutrición parenteral, puede llevar al círculo vicioso (cuadro #7).

CUADRO #7
CÍRCULO VICIOSO EN SIA

También se encuentran niveles elevados de glucocorticoides, catecolaminas, insulina y glucagón circulantes. La alteración del metabolismo lipídico y de carbohidratos está asociada con una movilización masiva de aminoácidos de las proteínas de los músculos periféricos. En un intento de revertir el consumo muscular, infusiones de aminoácidos junto con preparaciones de lípidos y carbohidratos han sido propuestas como medidas eficientes de ahorrar proteínas en pacientes masivamente catabólicos. Desde que la demanda calórica de pacientes con infección intrabdominal es alta, y frecuentemente la integridad del tracto gastrointestinal está violada, la hiperalimentación parenteral es necesaria e indispensable 21 22 23.

Además, se le brindará el soporte a cada uno de los sistemas que entran en insuficiencia conforme se va instalando la FOMS.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO 24 25 26 27 28 29 30 31

La terapia antibiótica debe ser instituida tan pronto como la infección intrabdominal es diagnosticada, y muestras de líquido peritoneal deberían ser tomadas para un Gram y para cultivo de aerobios y anaerobios en una jeringa tapada y sin aire. La terapia empírica es la regla debido a que el aislamiento, identificación y pruebas de sensibilidad antibiótica in vitro de múltiples colonias de bacterias comprometidas en la infección intrabdominal frecuentemente toma varios días.

Los coliformes y los anaerobios, en especial el Bacteroides fragilis, son los más importantes en la infección intrabdominal de origen intestinal, biliar o pancreático y la selección de los antibióticos debe de ser de acuerdo a:

1)    Un aminoglicósido que actúe contra coliformes:
a)    Gentamicina, 3-5 mg/kg, en 3 dosis, EV.
b)    Amikacina, 15 mg/kg, en 2 dosis, EV.
c)    Tobramicina, 3-5 mg/kg, en 3 dosis, EV.

2)    Más un segundo agente que actúe contra anaerobios:
a)    Cloramfenicol, 1 gr EV cada 8 horas.
b)    Clindamicina, 600 mg cada 8 horas, EV.
c)    Metronidazol, 500 mg cada 6 horas, EV.
d)    Cefoxitima, 2 gr cada 6 horas, EV.
o
e)    Ticarcifina, mezlocilina o piperacilina, 3-5 gr. cada 4 a 6 horas (usualmente 18 gr por día).

Los siguientes factores pueden influenciar en el régimen seleccionado:

1)    Reajuste de ¡a dosis del aminoglicósido si existe falla renal.

2)    La cefoxitima puede ser usada como agente único debido a su actividad contra coliformes y anaerobios, al igual que el cefotetan, cefmetazol y Ticarcilina en infecciones de leve a moderada severidad.

3)    En las infecciones graves una cefalosporina de tercera generación y el metronidazol es una asociación adecuada, especialmente cuando se sospeche de la presencia de gérmenes resistentes.

4)    Considerar que el enterococo es un germen relativamente frecuente en la infección intrabdominal y por lo tanto tener en cuenta la posibilidad de asociar ampicilina a la cobertura antibiótica32

5)    De los nuevos antibióticos, el imipenen es una droga altamente activa contra los anaerobios incluyendo al B. fragilis, bacilos aeróbicos gram-negativos y el enterococo. Puede ser utilizado como agente único en sepsis intrabdominal grave.
Las fluorquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina) han demostrado tener una excelente actividad contra los bacilos gram negativos, por lo que deben ser considerados dentro de( tratamiento de la sepsis severa.

6)    En las sepsis de origen ginecológico predominan los anaerobios a predominio del clostridium, la presencia del Bacilus subtilis no suele ser tan importante como en las de origen intestinal. En este caso la indicación de penicilina G sódica es una buena alternativa.

7)    Tener presente que el antibiótico debe ser administrado mientras exista fiebre, leucocitosis y/o desviación izquierda. En un tratamiento de 5 días en que no cedan estos parámetros hay que pensar en una colección no drenada o una infección extra-abdominal inadecuadamente tratada.

MANEJO QUIRÚRGICO

El manejo quirúrgico está en función de los hallazgos del cirujano, quien puede escoger una o más de las siguientes alternativas:

1. ELIMINARLAS FUENTES DE CONTAMINACIÓN:

Esto se realiza cuando estamos frente a una parte del tubo digestivo que perpetúa una contaminación a la cavidad peritoneal.

Esto suele ocurrir con:
a)    Perforación o alguna solución de continuidad del tubo digestivo (perforación tífica, diverticulitis, úlcera péptica perforada).

b)    Frente a la necrosis, parcial o total, de algún órgano.

c)    Organo severamente infectado.

Para estos pacientes contamos con las siguientes opciones:

i)    Ostomías: están perfectamente indicadas en perforaciones del intestino grueso (diverticulitis complicada), en procesos inflamatorios severos del íleon distal (perforación tífica), o en resecciones de colon donde no se recomiendan anastomosis primarias por estar asociadas a abscesos o peritonitis.

ii)    Suturas primarias33: sobre todo en perforaciones, previo avivamiento de bordes, cuando son únicas, pequeñas (menores de 1 cm), localizadas en el estómago o intestino delgado y con tejidos viables y poco inflamados. Es lo que se suele encontrar en las úlceras pépticas perforadas o en las perforaciones tíficas únicas34. Este procedimiento, obviamente, no se recomienda para lesiones del intestino grueso. Tampoco para lesiones múltiples, bordes con tejidos poco viables y de un diámetro mayor de 2 cms.

iii)    Resecciones, las que se recomiendan cuando la causa de la sepsis abdominal es un órgano con inflamación aguda y/o necrosis, de fácil abordaje quirúrgico y cuya extirpación no conlleve trastornos posteriores al paciente (apendicitis, colecistitis, isquemia mesentérica, diverticulitis).

iv)    Necrosectomías y Secuestrectomías: vale decir la eliminación de los tejidos no viables de aquellos órganos que no cumplen los requisitos antes mencionados para ser resecados. El ejemplo más claro lo constituye la pancreatitis aguda.

2. DRENAJE DE COLECCIONES

Estas pueden ser los abscesos, aquellas colecciones de pus que se localizan en cualquier recodo de la cavidad peritoneal, en el hígado, en el páncreas o en los anexos de los genitales femeninos. También se consideran colecciones a la infección, siempre secundaria, de los fluidos orgánicos en condiciones de estasis por obstrucción del conducto que las canaliza, como ejemplo tenemos a la colangitis o a la pionefrosis. En este último grupo de pacientes el manejo quirúrgico consiste en eliminar la obstrucción (ej. eliminar el cálculo en una coledocolitiasis) o derivar el fluido hacia el exterior por medio de sondas o drenes (ej. coledocotomía con dren de Kehr o nefrostomía). A partir de aquí nos referiremos exclusivamente a los abscesios35 36.

Una colección de pus puede ser drenada por tres vías: transperitoneal, extraperitoneal y percutáneamente bajo guía tomográfica o ecográfica. La ruta transperitoneal, cirugía abierta, tiene la ventaja que la infección no necesita ser localizada preoperatoriamente, y múltiples focos o la infección diseminada puede ser drenada. Por lo tanto se indica cuando son varios abscesos, o uno sólo que no ha sido localizado adecuadamente, o cuando el paciente está hemodinámicamente inestable37.

La ruta extraperitoneal tiene similares ventajas y desventajas que el drenaje percutáneo. Este requiere precisa localización del foco infeccioso, causa menos pérdida sanguínea y el intestino es dañado menos frecuentemente. Para realizar el drenaje con catéter percutáneo el paciente debe estar hemodinámica mente estable, el absceso debe ser contiguo con la pared abdominal de tal manera que la aguja no tenga que atravesar ninguna víscera o un espacio seroso estéril (cavidad pleural), no es recomendable si es de localización mesentérica o entre las asas; la colección debe ser única y no lobulada; no debe existir comunicación del absceso con el tracto gastrointestinal y no debe estar en la pelvis38 39.

Para el drenaje percutáneo debe usarse el método diagnóstico por imágenes más simple que permita una adecuada definición de la masa con riesgo mínimo para el
paciente. Las colecciones líquidas superficiales de 5 cm o más de diámetro son ideales para usar como guía a la ecografía, mientras que para lesiones profundas y/o pequeñas habitualmente lo mejor es hacer la punción bajo control tomográfico, que ofrece información tridimensional precisa. El mayor impacto de la tomografía en estos casos es su capacidad de definir exactamente la ubicación del extremo de la aguja dentro de la lesión, lo cual facilita la técnica y contribuye a su elevada tasa de resultados satisfactorios40 41 42.

El drenaje percutáneo de abscesos es un procedimiento que se utiliza cada vez con más frecuencia. Pueden aplicarse los principios básicos del manejo quirúrgico de estas lesiones:

1) Una incisión pequeña.
2) Con drenaje adecuado.
3) Sin contaminación del espacio peritoneal aún no afectado.

Probablemente el 90% de los abscesos intrabdominales cumplen con los requerimientos para un drenaje percutáneo (Cuadro # 5).

3. DEBRIDACIÓN PERITONEAL RADICAL

Hudspeth43 en 1975 demostró que la debridación de la fibrina y de los tejidos necróticos del peritoneo adyacente a los órganos lesionados o a las colecciones de pus era conveniente, puesto que disminuía la mortalidad y los abscesos residuales. El fundamento teórico ' radicaba en que en estos tejidos quedaban atrapadas bacterias, las que posteriormente iban a determinar la formación de abscesos residuales, la eliminación de estos tejidos conllevaría la disminución de esta complicación.

CUADRO #8
INDICACIONES SUGERIDAS PARA DRENAJE PERCUTÁNEO O EXTRAPERITONEAL
ABSCESO ÚNICO
CAVIDAD UNILOCULAR BIEN DEFINIDA
VÍA DE DRENAJE PERCUTÁNEA SEGURA
PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE
EVALUACIÓN CONJUNTA DE CIRUGÍA Y RADIOLOGÍA
ACTITUD QUIRÚRGICA EN CASO DE FRACASO

Sin embargo, estos hallazgos no han sido confirmados por otros estudios. Polk44, por el contrario encontró un aumento de la mortalidad en pacientes mayores de 60 años.

Por lo tanto creemos que este es un procedimiento que no debe realizarse rutinariamente a la luz de los trabajos de Polk, sin embargo la debridación de estos tejidos de fibrina es posible realizarla cuando no se prolonga el tiempo operatorio y no se compromete a otros órganos.

4. LAVADO PERITONEAL INTRAOPERATORIO (LPIO)45 46

El valor del lavado peritoneal intraoperatorio, en el tratamiento de la contaminación peritoneal, es controversial. Autores como Maingot47 manifiestan que este procedimiento no está justificado aún en presencia de contaminación fecal. Otros como Condon48 tienen una opinión totalmente contraria. Hasta este momento la utilización del LPIO se ha realizado más por hábito o por prejuicio, pero no porque haya habido una demostración científica fehaciente de su efectividad. Todos los trabajos que pretenden demostrar este hecho presentan defectos en el diseño de la investigación.

Cuando el LPIO se realiza solamente con solución salina, se busca un efecto mecánico, vale decir remover la fibrina, detritus, coágulos, partículas donde se pueden adherir las bacterias. Remover la bilis. sangre o mucus que favorecen el crecimiento de las bacterias y, finalmente, diluir el inóculo49.

CUADRO #9
INDICACIONES SUGERIDAS PARA DRENAJE POR CIRUGÍA ABIERTA

ABSCESOS MÚLTIPLES
ABSCESOS MULTILOCULADOS
SIN "VENTANA" PARA ABORDAJE PERCUTÁNEO
PRESENCIA DE SECUESTROS DUROS
(como los del páncreas)
PACIENTES EN MAL ESTADO

Los científicos que se oponen al LPIO se basan en que una infección local puede ser convertida en una infección generalizada. Esto se fundamenta en estudios experimentales con coloides marcados radioactivamente o líquidos radiopacos que se distribuyen, sin eliminarse, por todo el peritoneo luego de un lavado prolijo50.

De otro lado las diferentes soluciones utilizadas para realizar los lavados, solución salina pura, combinada con antisépticos o con antibióticos, tampoco han demostrado mayores diferencias entre ellas, con la sola excepción de la disminución de las infecciones de herida operatoria en el lavado con solución salina y antibióticos51 52.

Se han utilizado diversas sustancias antisépticas, la iodopovidona al 1% ha sido la más popular, sin embargo su utilidad no ha sido demostrada fehacientemente53 54. Alguna vez, en 1923, se utilizó alcohol. Otras sustancias menos populares han sido el clorhexidine y el agua oxigenada55.

Se han utilizado antibióticos tan variados como: neomicina, tetraciclina, cloramfenicol, metronidazol, cefaloridina, kanamicina, bacitracina, clindamicina, entre otros. El uso de antibióticos en el lavado conlleva a una revisión de la farmacocinética de cada uno de estas sustancias que se van a utilizar. Es necesario tener en cuenta la capacidad de absorción que tenga este antibiótico por el peritoneo y relacionarlo con la capacidad de interactuar con el que se este utilizando por vía parenteral. Es sabido que es necesario que el antibiótico este en contacto con la bacteria por lo menos 1 minuto para que tenga un efecto bactericida.


Es importante tener en cuenta algunos efectos colaterales de los antibióticos. La neomicina, y en general los aminoglicósidos, pueden causar paro respiratorio56 57 58 59.

Por lo tanto, si bien es cierto que no ha sido demostrado con rigurosidad científica la eficiencia del LPIO, desde el punto de vista teórico no es contraproducente realizarlo y probablemente sea ventajoso. Tener presente que al realizarlo se debe cumplir con los requisitos que se mencionan en el cuadro # 10.

CUADRO # 10
REQUISITOS DE UN LAVADO PERITONEAL
INDICADO EN PERITONITIS GENERALIZADAS
UTILIZAR UN MÍNIMO DE 10 LITROS DE SOLUCIÓN SALINA CAMBIAR VARIAS VECES LA POSICIÓN DEL PACIENTE
DEJAR LA SOLUCIÓN EN CONTACTO CON EL PERITONEO MÍNIMO 1 MINUTO
DEBE SER ENÉRGICO EN FONDO DE SACO
TERMINAR CUANDO "EL AGUA DE RETORNO" ESTÉ CLARA DE USAR ANTIBIÓTICO ESTE DEBE SER EL MISMO QUE SE ADMINISTRA PARENTERALMENTE

5. DRENES60 61

La interrogante de dejar o no drenes es tan antigua como la propia cirugía. A pesar de que la cavidad peritoneal libre no puede ser adecuadamente drenada, amplios drenajes del abdomen son frecuentemente practicados, dando una falsa (o verdadera) sensación de seguridad, siendo en algunos casos causa de complicaciones y en otros, promotores de infecciones.

Los drenes abdominales pueden ser clasificados en 3 categorías:

a)    Los pasivos: que tienen como representante al Penrose, que es el más utilizado por los cirujanos a pesar de las desventajas que se mencionan. Constituyen una vía de doble sentido, así como salen fluidos de la cavidad, ingresan bacterias procedentes de la piel. Teóricamente cuando se colocan en el hemiabdomen superior, y por el efecto de la presión subatmosférica, tienden a favorecer el ingreso de bacterias a la cavidad. Al 4to día, en promedio, suele estar rodeado del momento y con ello queda aislado de la cavidad. De la misma manera se ha mencionado que cuando se colocan muy cerca a las anastomosis colónicas hay una mayor posibilidad de dehiscencias.
Son muy ventajosos para el drenaje de fluidos poco viscosos (sangre, bilis, líquido intestinal alto), preferentemente del hemiabdomen inferior, tienen menos complicaciones que los otros tipos de drenes por sus características físicas.

b)    Los de succión cerrada62: en un inicio fueron utilizados para el drenaje subcutáneo o de colgajos. Luego han cumplido un papel "profiláctico" evitando que se acumulen secreciones alrededor de anastomosis o canalizar las pequeñas dehiscencias. Cuando no son cerrados ó se usan con ingreso de aire las complicaciones son mayores.

c)    Los tubulares para succión63: que son usados cuando las secreciones son mas viscosas (intestinales bajas, colecciones purulentas, material necrótico pancreático) que difícilmente pueden ser exteriorizadas por drenaje pasivo. Requieren una succión, intermitente o continua, entre 80 y 120 mmHg.
De tal forma que lo más racional es limitarse a usar drenes para la evacuación de abscesos establecidos, para permitir la salida de potenciales secreciones viscerales (por ejemplo, biliar, pancreática), o para establecer una fístula intestinal controlada cuando ésta no puede ser exteriorizada.

6. RELAPARATOMIAS PLANEADAS (64-69)

El tratamiento quirúrgico agresivo para la infección intrabdominal severa está constituido por las RELAPAROTOMIAS PLANEADAS Y EL DRENAJE ABIERTO O LAPAROSTOMIA. La relaparotomía planeada es la conducta de realizar operaciones repetidas en intervalos fijados (usualmente 24 a 72 horas) independiente de la condición clínica del paciente, con el fin de evacuar las colecciones sépticas que se han formado desde la laparotomía previa. El raciocinio para esta política es anticiparse a la formación de colecciones sépticas e impedir sus efectos deletéreos antes que estos hayan sido manifestados.

El manejo abierto ha surgido como un corolario a la política de laparotomías repetidas: Si el abdomen va ser frecuentemente reexplorado, Por qué cerrarlo-. El énfasis sobre un máximo drenaje de la cavidad peritoneal está subrayado por el término laparostomía. Los posibles beneficios son: reducir la presión abdominal alcanzada por el no cierre, y con ello una mejor excursión diafragmática, mejoría de la perfusión renal, una absorción reducida de los productos bacterianos por vía de los estomas diafragmáticos, exposición del aire para los anaerobios y prevenir infecciones y necrosis de pared.

Los que niegan las virtudes de esta técnica se basan en las afirmaciones de Yates70, quien demostró que es imposible, anatómica y fisiológicamente, drenar la cavidad peritoneal. El 50% de pacientes sometidos a este procedimiento desarrollan abscesos residuales, que sólo el 50% negativiza los cultivos de líquido peritoneal y que finalmente no resuelve la FOMS.

Este tratamiento agresivo está asociado con varias complicaciones serias. Las relaparotomías planeadas, por un lado dañan progresivamente la pared abdominal, pueden también existir injurias inadvertidas por la presencia de adherencias y vísceras edernatosas, siendo causa de fístulas entéricas y/o sangrado intraperitoneal. Complicaciones del manejo abierto incluye, evisceración, pérdida masiva de fluidos, fístulas espontáneas del intestino expuesto, y una potencia¡ contaminación de la, herida abierta. Debe tenerse en cuenta que en la laparostomía, la exposición de la cavidad hace que el paciente funcione como un gran quemado (casi 50%) por la gran cantidad de agua que se pierde por evaporación.
Un conveniente término medio entre estos riesgos y los potenciales beneficios es la adopción de una técnica semiabierta, la cual usa varios métodos de cierre abdominal temporal que no llevan a la exposición del intestino y evitan una aproximación forzada de los bordes de la herida. Uno de estos métodos es el empleo de una malla de polipropilene unida a los bordes de la herida operatoria, con un cierre o cremallera incorporado a la malla y éste puede ser abierto para permitir el lavado peritoneal frecuente y la exploración para la eliminación de los cúmulos de pus. Otros han colocado el cierre directamente sobre la aponeurosis o sobre la piel. Al inicio solamente dejaban gasas vaselinadas sobre la cavidad.

Usualmente se decide abrir el abdomen cada 24 a 48 horas, con anestesia peridural, para lo cual al paciente se le deja un catéter permanente en el espacio peridural, y sedación con benzodiazepinas. Se puede realizar, en la misma sala de cuidados intensivos y con el máximo de precauciones de asepsia, un lavado de la cavidad abdominal.

Los resultados con este método no son definitivos. Se han presentado las diferentes variaciones de esta técnica en una distinta selección de pacientes, sin un manejo estadístico adecuado, y sin homogeneidad en el uso de antibióticos o de nutrición parenteral71 72.

Las indicaciones han ido variando. Desde Steinberg73 que en 1976 manifestó que debía practicarse en todo abdomen infectado, pasamos a Lumsden quien indica que debe realizarse en SIA persistente a pesar de laparotomías repetidas. Otras indicaciones han sido drenajes incompletos o foco permanente, como suele ocurrir en los abscesos pancreáticos, en el seguimiento de anastomosis o de asas inciertamente viables. Creemos que la indicación que probablemente tenga más aceptación es en los abscesos pancreáticos.

EL PROBLEMA DE LAS LAPAROTOMIAS NEGATIVAS EN SIA

Con la conciencia incrementada durante los años 70 que la falla orgánica remota es un signo válido de la infección intrabdominal oculta, una agresividad aumentada fue practicada en la investigación y manejo de la SIA. Sin embargo, fue mostrado durante los '80s que pacientes murieron de falla orgánica séptica a pesar del adecuado control de la infección intrabdominal o en la fase de reexploraciones negativas. Un cuadro común es el paciente en la UCI que después de una operación o múltiples procedimientos para el control de la infección intrabdominal, trauma o pancreatitis aguda, sigue manifestando signos clínicos y de laboratorio de sepsis. La investigación intensiva para una SIA es conducida y una laparotomía exploratoria es realizada. La operación no revela colecciones definidas de pus o tejido necrótico; en su lugar un fluido oscuro y delgado está presente. Alternativamente la cavidad peritoneal es limpiada. El estado séptico persiste después de la cirugía y el paciente muere en falla orgánica múltiple. En la autopsia ningún foco de infección es visto.

Un gran volumen de recientes investigaciones clínicas y experimentales han abierto una nueva luz para explicar esta situación. Los conceptos desarrollados están estrechamente interrelacionados pero son más simples de discutir separadamente: sepsis sin infección, infección intrabdominal terciaria y sepsis de origen intestinal. La ausencia de un foco infeccioso en pacientes con infección intrabdominal, quienes están falleciendo por sepsis encabezan la evolución del concepto de sepsis sin infección. El presente argumento es que mientras infección es consecuencia de un microorganismo, sepsis es una respuesta no específica del huésped. La sepsis es clínicamente indistinguible de la infección. Este síndrome séptico sigue a una multitud de causas infecciosas y no infecciosas y se cree que representa una respuesta inmune exagerada del huésped, encabezando una inflamación autodestructiva generalizada.

Las definiciones de peritonitis primaria y secundaria son bien conocidas. La peritonitis terciaria se desarrolla en pacientes incapaces de contener la infección, si bien debido a un desmejoramiento de las defensas del huésped o una infección irresistible. Estos pacientes exhibirán característicamente signos de sepsis postoperatoria continua. La reoperación revela la ausencia de pus, en su lugar, un fluido serosanguinolento oscuro está presente y el crecimiento de organismos peculiares, probablemente originados en el tracto gastrointestinal del propio paciente. La frecuencia de mortalidad es extremadamente alta, y aunque las intervenciones quirúrgicas son comúnmente realizadas en este estadío, ellas están condenadas a fracasar.

El concepto de sepsis de origen intestinal afirma que las bacteria o endotoxinas escapan del intestino del propio paciente, contribuyendo al estado de sepsis y/o a la infección intrabdominal terciaria en pacientes críticamente enfermos, quienes han continuado a la cirugía; esto se debe a la falla de la barrera intestinal y encabezado por la translocación de bacterias y endotoxinas. En adición al insulto primario que engrandece la translocación (por ej., choque, injuria térmica, infección intrabdominal), factores iatrogénicos contributorios (antibióticos sistémicos, nutrición no enteral prolongada) predominan notablemente74 75.

El ambiente invasivo moderno de las UCIs quirúrgicas sumado al manejo quirúrgico agresivo, prolongan la vida del paciente con infección intrabdominal severa, pero, contribuyen al desenvolvimiento y persistencia de la sepsis de origen intestinal, el estado séptico, y el síndrome de peritonitis terciaria. Este ciclo vicioso termina con el resultado final de falla orgánica múltiple y muerte, el cual entonces representa el límite corriente de los mecanismos modernos de acercamiento a la sepsis intrabdominal severa.

En conclusión, podemos afirmar que el manejo de la sepsis intrabdominal se realiza tomando en cuenta diversos factores, el antibiótico eficaz para el germen causante del cuadro, un soporte nutricional que permita contrarrestar los cambios metabólicos existentes, un soporte ventilatorio y hemodinámico que mantenga al paciente con funciones vitales adecuadas, y fundamentalmente, un manejo quirúrgico eficiente, oportuno y agresivo, que permita remover el origen de este cuadro.

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