Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Nº1 1995


REVISIÓN DE REVISTAS

Dr. Samuel Muñoz M.

ANTIBIÓTICOS, SEPSIS BILIAR Y LITIASIS DE LA VIA BILIAR.
ANTIBIOTICS, BILIARY SEPSIS AND BILE DUCT STONES

J. Leung, T. Ling, Y. Chan y col.
Gastrointestinal Encloscopy 1994; 40: 716-721

La Colangitis Piogénica Recurrente es la tercera causa de admisión hospitalaria en casos de abdomen agudo en Hong Kong.

Dicha infección bacteriana de la vía biliar se asocia con obstrucción por cálculos, la mayoría de los cuales son pigmentados, y tienen una apariencia típica laminada al corte y contienen bacterias en su matriz. La obstrucción ductal conlleva a un aumento en la presión intrabiliar con reflujo colangiovenoso y bacteriemia, que puede progresar a septicemia. Aunque 80% de los pacientes con colangitis aguda responden al tratamiento antibiótico, el tratamiento conservador solo se asocia a alta morbimortalidad, por lo tanto el drenaje urgente es una terapia efectiva para esta condición. Por tal motivo se decidió estudiar las características bacteriológicas de la bilis, cálculos y sangre en pacientes con bacteriobilia y litiasis biliar.

Este estudio se llevó a cabo en el Prince of Wales Hospital, Shatin, New Territories, Hong Kong, Departamentos de Medicina, Microbiología y Cirugía, y en la Universidad de Hong Kong. Se realizó entre 1984 y 1991, y de 896 pacientes en quienes se realizó PCRE y Esfinterotomía por litiasis de la vía biliar, se incluyó a 579 pacientes que tenían cultivo biliar positivo; hubo 236 varones y 343 mujeres, y la edad promedio fue 68.3 años (rango 8 a 97 años). 80% de los pacientes tenían síntomas típicos de colangitis, incluyendo dolor, fiebre e ictericia. El dolor fue el síntoma predominante en 20% de los pacientes. Los test de función hepática fueron anormales en 80% de los casos, con aumento de la fosfatasa alcalina, bilirrubina y transaminasas.

En todos los pacientes se realizó hemocultivo salvo que ya estuvieran en tratamiento antibiótico, luego de lo cual se iniciaba la terapia que generalmente consistía en una cefalosporina de 2a ó 3a generación y ampicilina, en casos severos se agregaba metronidazol. En los pacientes escogidos al azar para el estudio farmacocinético se administró netilmicina, imipenem o ciprofloxacina. La bilis para el cultivo se obtenía aspirando el contenido duodenal en aquellos casos con buen drenaje biliar después de la esfinterotomía y de la extracción del cálculo o introduciendo un catéter nasobiliar, y aspirando la bilis a través de él.

Los estudios bacteriológicos de bilis y sangre de los 579 pacientes con litiasis de la vía biliar y bilis infectada y que entraron al estudio, revelaron que 121 pacientes (21%) tuvieron bacteriemia asociada. El análisis de los cultivos de bilis y de los cálculos demostraron que la Escherichia cofi, Klebsiefia sp., Enterobacter sp., Enterococcus sp., y Streptococcus sp. fueron las bacterias aisladas con mayor frecuencia.

Dos tercios de los pacientes con bacteriemia tuvieron microorganismos similares aislados en sangre y bilis.

Los estudios farmacocinéticos de los perfiles de excreción hepatobiliar de ceftazidima, cefoperazona, imipenem, netilmicina, ciprofioxacina fueron realizados a través de la PCRE y del drenaje con catéter nasobiliar. Las muestras de bilis obtenidas inmediatamente después de la canulación en pacientes con obstrucción completa de la vía biliar, contenían niveles muy bajos o indetectables de los antibióticos anteriormente mencionados, siendo la excepción la ciprofloxacina, que estuvo presente en una concentración de 20% con respecto al nivel sérico. La determinación in vitro de la concentración inhibitoria mínima de los antibióticos anteriormente señalados en relación a 199 cultivos de patógenos de la vía biliar, revelaron que el imipenem y la ciprofloxacina tenían la actividad antibacteriana más alta. Basados en los estudios farmacocinéticos y en los hallazgos de la susceptibilidad in vitro, concluimos que la ciprofloxacina es superior que los otros antibióticos evaluados en la profilaxis y en el tratamiento de la sepsis biliar.

Dra. Milagros Dávalos M.


VALOR DE LA ULTRASONOGRAFÍA ABDOMINAL Y DE LA BIOPSIA HEPÁTICA PERCUTANEA EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA COLESTASIS NEONATAL
VALOR DA ULTRA-SONOGRAFIA ABDOMINAL E DA BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA NO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DA COLESTASE NEONATAL
Hessel, G.; Yarnada, RM.; Escanhoela, CAF y col.
Arq. Gastroenterol, 1994; 31: 75-81.

El objetivo del presente trabajo es evaluar la utilidad de la biopsia hepática y de la ultrasonografía en el diagnóstico diferencial de la colestasis intra y extrahepática. Con este fin se estudiaron 35 pacientes con diagnóstico de colestasis neonatal en el período comprendido de Enero 1989 a Julio de 1993. La edad promedio de los pacientes fue de 68 días (5 a 170 días).

Los pacientes fueron sometidos a un protocolo de investigación diagnóstica que incluía la biopsia hepática percutanea y la ultrasonografía abdominal. La ultrasonografía tomó cortes en diferentes planos teniendo en cuenta:

1.    La presencia o ausencia de la vesícula biliar,
2.    Establecer la longitud o dimensión de la vesícula biliar en su mayor eje longitudinal,
3.    Evaluación de masa quistica en el porta-hepati,
4.    Detectar dilatación de vías biliares intrahepáticas, y
5.    Revaluar la dimensión de la vesícula biliar en su eje mayor 15 a 30 minutos después de         haber recibido alimentos.

Fue considerada normal la vesícula de tamaño mayor a 1.5 cm. y que se contraía después de la ingesta de alimentos. Fue considerada alta posibilidad de colestasis extrahepática, cuando la vesícula no fue visualizada o se presentaba hipoplásica, cuando la vesícula de tamaño normal no se contraía después de la ingesta de alimentos, presencia de estructuras quisticas en porta-hepatis y dilatación de las vías biliares intrahepaticas.
La biopsia hepática percutánea fue realizada bajo anestesia local, estando el paciente por lo menos 4 horas en ayunas, con venoclisis y con actividad de protrombina normal.

El fragmento obtenido fue colocado en formol al 10%, procesado y coloreado con hematoxilina-eosina, tricrómico de Masson, azul de Prusia e impregnación argéntica para fibras de reticulina.
El diagnóstico de probabilidad de colestasis extrahepática estuvo basado en la presencia e intensidad de alguna de las siguientes alteraciones morfológicas:
-    Proliferación de los conductos biliares portales,
-    Alargamiento y fibrosis del espacio porta y
-    Colestasis intracanular y/o intraductal

Por otro lado las siguientes alteraciones sugerían colestasis intrahepática:
-    Colestasis intrahepatocítica,
-    Ausencia o leve proliferación de ductus biliares,
-    Ausencia o leve ensanchamiento y fibrosis del espacio porta,
-    Metaplasia mieloide y presencia de eosináfilos con infiltrado inflamatorio.

En el diagnóstico final se obtuvieron 17 pacientes con Colestasis Extrahepática, todos los portadores de Atresia de Vías Biliares Extrahepáticas, y 18 con Colestasis Intra hepática.

La ultrasonografía mostró una sensibilidad de 100% y la biopsia hepática de 76% en el diagnóstico de Colestasis Extrahepática. La seguridad diagnóstica de la ultrasonografía fue de 83% y de la biopsia fue de 86%, con elevación al 96% cuando se asociaron ambos exámenes.

En el 26% de los casos no hubo concordancia entre los exámenes en este cascl se llegó a la Laparotomía Exploradora para obtener un diagnóstico definitivo.

Finalmente se señala que la edad de los pacientes admitidos en el servicio fue generalmente tardía, lo cual definitivamente influye en el pronóstico final.

De esta manera se concluye que es importante una investigación precoz de la Colestasis Neonatal, valiéndose de exámenes específicos en el diagnóstico diferencial como es: La biopsia hepática percutánea y la ultrasonografía abdominal.

Dr. Juan Rivera M.


PANCREATITIS POST - ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA: RIESGO AUMENTADO ASOCIADO CON COLEDOCO NO DILATADO Y DISFUNCIÓN DEL ESFINTER DE ODDI
ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY-INDUCED PANCREATITIS: INCREASED RISK ASSOCIATED WITH NONDILATED BILE DUCTS AND SPHINCTER OF ODDI DYSFUNCTION

CHEN Yang K., FOLIENTE Rou L., SANTOTO Michael J. y Col.
The American Journal of Gastroenterology 1994; 89: 327-333.

El presente, es un trabajo prospectivo controlado realizado en 210 pacientes consecutivos a los que se les realizó esfinterotomia. El objeto principal de la investigación fue determinar si existe relación entre el diámetro del colédoco y el riesgo de pancreatitis postesfinterotomía. los pacientes fueron divididos de acuerdo ala indicación de la esfinterotomía, en tres grupos: grupo I: Litiasis coledociana (108), grupo II:

Disfunción del esfinterde Oddi (48), y grupo III: Otros (colocar prótesis biliar o pancreática 39, dilatación de estenosis -05, colangitis supurada -02, bilirragia postquirúrgica -02, postprecorte -02, ictericia obstructiva -01). Se realizaron 3 controles postesfinterotomia: el primero durante 2 a 4 horas después del examen, el segundo a las 48 hs. y el tercero a los 30 días.

Fueron 62 hombres y 148 mujeres con promedio etario de 68 años (rango: 15-93). La tasa global de complicaciones fue de 8.1% (17), de los cuales 11 desarrollaron pancreatitis aguda (5.8%), la mortalidad a los 30 días alcanzó al 1% y sólo el 1% necesito intervención quirúrgica postesfinterotomía.

Los porcentajes de pancreatitis por grupos III: 1.9%, siendo las diferencias estadísticamente significativas (p=0.03). Esto demuestra que los pacientes con disfunción del esfínter de Oddi tienen mayor propensión a desarrollar pancreatitis aguda luego de la esfinterotomía.

Globalmente, los pacientes con colédoco no dilatado (<10 mm tuvieron más pancreatitis que los pacientes con colédoco dilatado (8.8% vs. 2.8%), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa; sin embargo , al excluir del análisis al grupo III se obtuvo diferencia significativa entre los pacientes con colédoco no dilatado y colédoco dilatado (13.1% vs. 2.2%, p < 0.01). Por otro lado, los datos no muestran una relación inversa significativa entre el diámetro del colédoco y la tasa de pancreatitis postesfinterotomía; pero para todas las complicaciones combinadas, la relación inversa entre el diámetro del colédoco y la tasa de complicaciones postsfinterotomía fue significativa: =5 mm (23.1%), > 5-10 mm (13.8%), > 10-15 mm (3.2%), > 15 mm (2.4%).
Los resultados del presente estudio indican que los pacientes con colédoco NO dilatado y/o disfunción del esfínter del Oddi tienen mayor probabilidad de desarrollar pancreatitis aguda (y otras complicaciones) postesfinterotomía, que aquellos con dilatación coledociana.

Dr. Segundo Rebaza V.


UN ANÁLISIS DE LA ESCLEROTERAPIA A DEMANDA VS. ELECTIVA EN PACIENTES DE ALTO RIESGO CON HEMORRAGIA VARICEAL.
A TRIAL OF ELECTIVE VERSUS ON DEMAND SCLEROTHERAPY IN "POOR RISK" PATIENTS WITH VARICEAL HAEMORRAGE.

R.F. Mckee, O.J. Garden, J.R. Anderson, y col.
Endoscopy 1994; 26: 474-77

Está establecido que la Escleroterapia es un método de tratamiento de la Varices Esofágicas. Sin embargo, el efecto de la inyección crónica, "planificada", sobre la supervivencia es bastante discutible.
Un ensayo prospectivo al azar, de escleroterapia "planificada" (a intervalos de 3 semanas) contra escleroterapia de inyección a "dernanda" (sólo después del sangrado variceal) fue ejecutado en 40 pacientes quienes tuvieron sangrado variceal probado, los cuales fueron seguidos por un período mínimo de 24 meses.
Aquellos que fueron clasificados como Child C o con edad superior a 65 años entraron en el estudio.
Las características de los pacientes admitidos en el estudio fueron:

-    GRUPO ESCLEROTERAPIA PLANIFICADA: 22 casos; edad promedio 59.5 +/- 3.3; Child A1, Child B3, Child C 18; etiología de la hipertensión portal: alcohol (15), cirrosis biliar primaria (3), hepatitis crónica activa (9); tamaño de varices: pequeñas (5), moderadas (6), grandes (11); número de transfusiones utilizadas fue 5.8.
-    GRUPO ESCLEROTERAPIA DEMANDA: 18 casos; edad 59.2 +/- 2.4 años; Grado Child modificado: Child A1, Child B4, Child C13; etiología de la hipertensión portal: alcohol 12, cirrosis biliar primaria 1, hepatitis crónica activa 3, cirrosis criptogenetica 1, hipertensión portal idiopática 1; tamaño de la varices: pequeñas (3), moderadas (10), grandes (5); número de transfusiones utilizadas antes de la clasificación al azar 6.3.

El 45% de los pacientes sobrevivieron por un ano, y el 37% dos años. No hubo diferencia significativa en la sobrevida entre los dos grupos, ya sea al año o a los 2 años (p<0.5 y p<0. 1 respectivamente). En el grupo de escleroterapia " planificada", ocurrieron 24 episodios de sangrado gastrointestinal en 11 pacientes en los primeros 18 meses luego de iniciar el estudio.

En el grupo de escleroterapia "a demanda" hubo 35 episodios de sangrado en 13 pacientes, en los primeros 18 meses luego de iniciado el estudio.

El grupo de escleroterapia planeada tuvo menos episodios de sangrado, los que ocurrieron generalmente en los primeros 18 meses luego del inicio del cuadro y cuando la obliteración variceal fue incompleta; en cambio en el otro grupo, el sangrado intermitente y continuo fue más frecuente en un pequeño número de pacientes en quienes se realizó la obliteración variceal.

En este pequeño grupo de pacientes de alto riesgo, la Escleroterapia Crónica Planificada no se asoció con mejoría en la sobrevida. Puede ser que en los pacientes de Alto Riesgo, la influencia de la reserva funcional hepática vale más que el efecto del resangrado sobre la supervivencia.

Los resultados del presente estudio deben ser analizados con prudencia. Desde nuestro punto de vista, la Escleroterapia Planificada debe ser empleada en pacientes con función hepática preservada y con razonable expectativa de sobrevivencia al episodio agudo de sangrado variceal; por otro lado, el manejo del paciente con sangrado variceal y pobre reserva funcional hepática debe ser pragmática. Si el acceso al hospital es fácil y se puede obtener un control rápido y efectivo del sangrado variceal, la Escleroterapia Planificada puede NO SER NECESARIA en los pacientes con alto riesgo, donde el principal determinante de la sobrevida es la función hepática.

Dr. Freddy Diaz W.


DISPLASIA GÁSTRICA Y SU MANEJO
GASTRIC DYPLASIA AND ITS MANAGEMENT

Wilfred M. Weintein, Neal S. Goldstein
Gastroenterology 1994; 107: 1543 - 1545.

La displasia de la mucosa gástrica (DG) es considerada una lesión precursora de carcinoma gástrico, especialmente de tipo intestinal.
Muchos estudios sobre DG fallan en consignar la relación entre hallazgos endoscópicos y el grado de displasia.
Hay tensión, pues clínicos muestran moderada complacencia cuando DG de bajo grado o indefinida es el diagnóstico de muestras de biopsia de una úlcera, pólipo o placa en el estómago. Rugge y col. (Gastroenterology 1994; 107:1288-1296) muestra dramáticamente como de 4 pacientes consignados como displasia indefinida, 3 tuvieron carcinoma gástrico dentro de 1 año; 3 de 4 en el grupo indefinido tuvieron úlcera gástrica.
Esto refuerza la idea, justamente como en colitis ulcerativa y esófago de Barrett's, que cualquier grado de displasia en una lesión visible como una úlcera o placa pueden reflejar coexistencia de carcinoma invasivo.
DG de alto grado es un diagnóstico ominoso porque carcinoma coexistente esta a menudo presente y el promedio de progresión a carcinoma puede ser rápido. Muchos, sino todos los pacientes con DG de alto grado tienen asociación con lesiones visibles como úlcera placas o pólipos.
Con diagnostico de DG , uno debe pedir una segunda opinión si fue hecho por patólogo con poca experiencia. Desde el punto de vista de autores, la guía principal en el manejo de DG de bajo o alto grado u peor, debiera ser remover la lesión siempre que sea posible. Seguimiento con frecuentes exámenes endoscópicos disminuye riesgo de cánceres curables.
Tan pronto como el diagnóstico de DG es establecido especímenes de biopsia deben ser tomadas cerca de cualquier lesión visible (si esta presente) y resto de estómago (por ejemplo 8 muestras equidistantes de cada curvatura) para determinar si hay otro foco de displasia ("mapeo"). Cuando DG es diagnosticada en cualquier lesión visible como una úlcera o un pólipo, la lesión debe ser removida. La distinción entre cáncer temprano y displasia puede ser imposible en lesiones ligeramente elevadas o deprimidas. En el caso de úlceras con displasia seguidas hasta curación, biopsia del sitio de cicatrización necesita ser realizadas para excluir DG. Si DG esta presente, entonces esa área debe ser resecada.
Cuando DG es diagnosticada con certeza en un lugar en el cual hay lesión no visible inmediatamente debe ser realizado "mapeo". A menos que haya razones valederas para lo contrario, lesiones displasicas no visibles localizadas endoscópicamente (de bajo o alto grado) debieran ser removidas.

Lesiones designadas como "indefinidas" sin lesión visible endoscópica es factible de ser encontrada en estómago operado. El enfoque futuro de DG implica en primer lugar como los marcadores moleculares ayudarían a predecir el riesgo de carcinoma gástrico invasivo sin la necesidad de valoración de displasia, o en lesiones que representan "bajo grado o indefinido" de displasia. En segundo lugar como la ultrasonografía de alta resolución y otras técnicas de imágenes permitirían precisar localización de lesiones displásicas para terapia endoscópica y seguimiento posterior.

Dr. Samuel Muñoz M.


COBRE ASOCIADO CIRROSIS INFANTIL
COOPER ASOCIATD CHILDHOOD CIRRHOSIS

S P Horslen, M S Tanner, T D B Lyon, y col.
Gut 1994; 35: 1497 -1500

Se han reportado episodios de niños con severa enfermedad hepática asociada a muy altos niveles de concentración de cobre que no son reconocidas como enfermedades asociadas al metabolismo del cobre; enfermedad de Wilson y cirriosis infantil de la India.
Estos casos son divididos en dos grupos:
-    Infantes en quienes la acumulación de cobre puede ser atribuida al exceso de cobre ingerido en los depósitos de agua.
-    Otros sin evidencia de ingesta excesiva de cobre.
Los autores presentan el ejemplo de una familia de la segunda condición. Reportan el caso de un niño nacido de Bangladesh, que a los 7 años presenta historia de 6 meses de ictericia, con hígado grande y firme; tenía un hermano y un tío paterno que fallecieron con la misma condición; no se demostró historia de ingesta excesiva de cobre en el paciente. Había anemia por deficiencia de fierro, tiempo de protrombina anormal y elevación de transaminasas. La ceruloplasmina y el cobre plásmatico eran normales; pero la excreción urinaria de cobre estaba incrementada, especialmente después del tratamiento con penicilamina.
La biopsia hepática, mostraba hepatocitos hinchados, con vacuolización e inclusiones hialinas intracelulares. La concentración hepática de cobre fue de 2319 ug/gr de peso seco de hígado (N: menos de 50 ug/gr).
Recibío tratamiento con penicilamina 20mg/k/d y los test de función hepática fueron progresivamente mejorando, con disminución del tamaño del hígado; las transaminasas y la ceruloplasmina se normalizaron, aunque el tiempo de la protrombina continuaba prolongado. Se repitió la biopsia hepática y se demostró un dramático descenso de la concentración del cobre, que se encontraba en rango normal de 35 ug/gr de peso seco de hígado. Disminuyó la inflamación pero la fibrosis y la nodularidad aumentaron; demostrándose una cirrosis inactiva. Durante esta admisión se llevó a cabo el estudio con 65Cu.
Para realizar el estudio; el tratamiento con penicilamina fue suspendido 48 horas antes y por espacio de la duración del test. Se dio a beber una solución conteniendo 2 mg de 65 Cu y se realizaron estudios sanguíneos basales y 2,6 y 50 horas después realizándose la comparación con adultos normales, demostrando que la curva de la concetración sérica en las diferentes horas se encontraban los valores límites inferiores considerados para los adultos normales.
Se describen dos tipos de cirrosis infantil asociada al cobre (CIAC) tipos I y II las que se deben descartarse de la enfermedad de Wilson por las siguientes razones:
-    Las concentraciones de ceruloplasmina plasmática son normales.
-    La histología puede ser parecida.
-    La edad de presentación en ellos es inusualmente en muy jóvenes.
-    Se demuestra en nuestro caso incorporación normal del cobre a la ceruloplamina.

Esta familia y los otros casos descritos del tipo II, difieren de la Cirrosis infantil de la India, en estos aspectos:
-    La edad media de presentación en los casos de cirrosis infantil de la India es de 18 meses con un rango de 9 meses a 4 años; mientras que en la enfermedad de tipo II, esto se presenta más allá de los 4 años.
-    No hay historia de ingesta excesiva de cobre.
-    La ictericia en la cirrosis infantil de la India es tardía y se mantiene al mismo nivel luego del tratamiento con penicilamina.
En estos casos de tipo I CIAC, se demuestra el exceso de cobre por la ingesta de agua y se presenta en infantes. Todos los infantes afectados recibieron leche animal reconstituida con agua con altas concentraciones de cobre. Todos los casos eran en familias rurales y todos tuvieron desenlace fatal.
Este síndrome puede representar la cirrosis infantil de la India en niños no Indios.
El tipo II de CIAC, puede ser un síndrome distinto. Existe evidencia de consanguinidad en las diferentes familias afectadas; suponiendo que es un desorden autosómico recesivo. En este caso y otros casos el tratamiento con penicilamina, normalizó las transaminasas y en el paciente en mención disminuyó el nivel hépatico de cobre, aunque continua con cirrosis inactiva.
La perspectiva del paciente en un largo tiempo puede incluir hipertensión portal y posterior deterioro de la función hepática y estadío final de la función de dicho órgano. Sugieren que el paciente debe continuar recibiendo, penicilamina por ser un desorden inherente al metabolismo del cobre.

Dr. Aníbal Alarcón O.