Pólipos colorectales en un Hospital de Lima Metropolitana

RESUMEN

Se presentan los resultados de un estudio prospectivo sobre pólipos colorectales en pacientes sintomáticos, realizado en Lima, Perú, área considerada de baja incidencia para cáncer de colon y recto. Mediante polipectomía endoscópica o cirugía se resecaron y analizaron 272 pólipos en 137 pacientes, 79 varones y 58 mujeres; 55.9% correspondieron a adenomas, 40.4% a pólipos no neoplásicos y 3.7% a adenocarcinomas polipoides. La distribución de las lesiones en el colon, así como la presencia de displasia y cambios malignos en los adenomas, no mostró diferencias saltantes con reportes de países con alta incidencia de cáncer colorectal. Una alta proporción de pacientes con adenomas presentó además un cáncer de colon avanzado (21.4%), sobre todo cuando existían adenomas múltiples; no así cuando sólo portaban pólipos no adenomatosos (7.5%). No se hallaron casos de cáncer de colon temprano "de novo". Todo esto sugiere que los adenomas tienen importancia capital en la génesis del cáncer colorectal aún en países con baja incidencia de esta neoplasia.
PALABRAS CLAVE: Pólipos colorectales. Adenomas del colon y recto. Neoplasias del colon y recto.

SUMMARY

A prospective study concerning colorectal polyps in symptomatic patients was held at Lima, Perú, an area considered of low incidence for colorectal neoplasia. In 137 patients, 272 polyps were resected by colonoscopic polypectomy or surgery. 55.9% were adenomas, 40.4% non neoplasic polyps and 3.7% polypoid carcinomas. The distribution of polyps, and the incidence of dysplasia and malignant changes in the adenomas, were similar of that reported in areas with high incidence of colorectal cancer. A high proportion of patients with adenomas (21.4% had a synchronic advanced carcinoma, specially if there were multiple adenomas. The figure was lower in patients with only non neoplasic polyps (7.5%). There were no cases of "de novo" carcinoma. This evidence suggest that adenomas play an essential role in colorectal cancer histogenesis, even in areas of low incidence of this neoplasia.
KEY WORDS: Colorectal polyps. Large intestine cancer. Colorectal adenomas.

INTRODUCCIÓN

Diferentes variedades de pólipos pueden aparecer a lo largo del tracto digestivo: entre ellas los adenomas colorectales constituyen sin duda los que han atraído el mayor interés de los investigadores en las últimas décadas. Estas lesiones se presentan con relativa frecuencia en adultos mayores de 40 años, estando actualmente reconocida su condición de lesiones premalignas y marcadores de riesgo para el cáncer colorectal (1,2).

El desarrollo de los modernos colonoscopios de fibra óptica y de vídeo, ha hecho cada vez más rápido y sencillo visualizar la totalidad de la mucosa colónica (3) y a la fecha se acepta que la colonoscopía es el método de elección para el estudio de estas lesiones, ya que a su alta sensibilidad adiciona la gran ventaja de permitir la obtención de muestras para estudio histopatológico. (4,5).

Estos adelantos tecnológicos se han reflejado en la gran cantidad de publicaciones sobre pólipos colorectales aparecidas en los últimos años, principalmente en los países desarrollados del hemisferio norte, donde el cáncer de colon y recto ocupa los primeros lugares en mortalidad para ambos sexos. (6,7,8).

En nuestro país, donde este tipo de cáncer no es tan común, las publicaciones sobre pólipos colorectales son escasas, (9, 10, 11) y no es fácil inferir si la incidencia y el significado clínico de estas lesiones así como su potencial maligno es semejante al reportado en otras latitudes (6, 8,12). El presente trabajo trata de presentar una visión general sobre el problema de los pólipos colorectales, con particular énfasis en la relación de los adenomas con el cáncer de colon y recto; el material de estudio ha sido la población de pacientes sintomáticos que acude a un Hospital General de Lima Metropolitana.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio se llevó a cabo en forma prospectiva en el Hospital Central FAP entre los años 1983 y 1990. Este nosocomio de 360 camas, ubicado en Lima, atiende principalmente al personal de la Fuerza Aérea Peruana y sus familiares directos. Se incluyó a pacientes de ambos sexos y sin límite de edad, siempre y cuando presentaran uno o más pólipos colorectales al realizar los exámenes endoscópicos bajos programados en la Sección Gastroenterología.

Se confeccionaron fichas individuales para cada paciente, donde se consignaban los datos clínicos y a continuación se describían y graficaban los pólipos hallados, así como otras lesiones concomitantes (divertículos, carcinoma, etc.). Se intentó realizar colonoscopía completa en todos los pacientes con pólipos, si bien este requisito no fue excluyente.

Se analizó por separado cada lesión elevada; extirpándola por completo con el asa de polipectomía si era pediculada, con pinza de biopsia si era sesil y pequeña, o tomando biopsias múltiples cuando no era susceptible de extirpación endoscópica.

Algunos pólipos fueron analizados en especímenes quirúrgicos, generalmente por encontrarse en la vecindad de un adenocarcinoma.

Las muestras fueron fijadas con formalina neutra al 10%, rotuladas y enviadas en frascos individuales (uno por pólipo). Todas fueron examinadas por un mismo patólogo de experiencia, utilizándose las coloraciones de rutina H-E.

Previamente se habían establecido los criterios para la clasificación histológica de los pólipos y la gradación de la atipia o displasia en los adenomas. de acuerdo a los conceptos actuales. (13,14). Se consideraron tres grados de atipia: Leve o mínima, moderada a severa y presencia de carcinoma (invasivo dentro del adenoma). Preferimos no utilizar la terminología "carcinorna in situ" con la que algunos patólogos se refieren a la atipias muy severas, pero sin el carácter invasivo del carcinoma.

RESULTADOS

Durante los 8 años que duró el estudio se practicaron un total de 1,160 colonoscopías; la indicación más frecuente fue por sangrado digestivo bajo, seguida de diarrea crónica y sospecha radiológica de la lesión colónica. Cumplieron con los requisitos de ingreso 137 pacientes distribuidos por edad y sexo como puede verse en la figura 1, en los cuales se detectó un total de 272 pólipos; la mayoría presentaron pólipos único, pero algunos tuvieron múltiples, hasta un máximo de 7 en un sólo paciente.

FIGURA 1 DISTROBUCIÓN POR EDAD Y SEXO

El 80.5% de las lesiones fueron resecadas; 202 mediante polipectomía endoscópica y 17 por resección quirúrgica (de estas últimas 11 se encontraban en un segmento de colon extirpado por adenocarcinoma avanzado). En el 19.5% restante de los pólipos sólo se obtuvo biopsias representativas. La clasificación histológica de las lesiones se muestra en la Tabla 1; el 55.9% correspondieron 2. adenomas, el 40.4% a pólipos no adenomatosos y un 3.7% fueron adenocarcinomas de aspecto polipoide.

Para determinar la distribución real de los pólipos en el colon, se ha tenido que excluir a todos los casos que no tuvieron una colonoscopía completa hasta el ciego, ya que de otro modo se incrementa artificialmente la incidencia de lesiones distales. De este modo, en la tabla II sólo se incluye a 90 pacientes, portadores de un total de 200 pólipos. Además se expresa por separado la distribución de los adenomas y los pólipos no neoplásicos, por su diferente significado clínico.

FIGURA 2 GRADO DE ATIPIA EN RELACIÓN AL DIÁMETRO DEL ADENOMA

FIGURA 3 GRADO DE ATIPIA EN RELACIÓN A VARIEDAD HISTOLÓGICA

En las figuras 2 y 3 se analiza el grado de atipicidad de los adenomas en relación a su diámetro y la variedad histológica. Finalmente en la Tabla 111 puede observarse la alta proporción de lesiones malignas avanzadas que se hallaron, además de los pólipos. en este grupo de pacientes.

DISCUSIÓN

La población estudiada es en su mayoría del estrato socioeconómico medio y en una buena proporción procedente del interior del país; creemos que es una muestra representativa de Lima Metropolitana si exceptuamos a los pobladores de los asentamientos marginales, que por lo general tienen poco acceso a los Servicios de Salud. El haber encontrado 272 pólipos en sólo 1160 colonoscopías, nos puede dar una idea de la alta frecuencia de estas lesiones entre los pacientes sintomáticos que son sometidos a exámenes endoscópicos bajos en nuestro medio.

Tal como se describe en países con alta incidencia de cáncer colorectal, los pólipos predominaron en los grupos de mayor edad; casi la mitad fueron hallado en personas mayores de 60 años, siendo algo más frecuentes en el sexo masculino (6,8).

Encontramos una proporción bastante alta de adenomas (55.9%) si comparamos con otros reportes de esta región. (11, 15,16) lo cual podría explicarse porque la gran mayoría de pacientes tuvieron colonoscopía completa; cuando sólo se examina el colon distal tienden a predominar los pólipos no neoplásicos (4). Como se puede ver en la tabla 1, entre los adenomas predominaron los tubulares (75%), seguidos de los tubulovellosos o mixtos (21%), siendo los vellosos puros de ocurrencia esporádica (3.3%). Entre los pólipos no adenomatosos fueron más frecuentes los hiperplásicos (39.1%) seguidos por los inflamatorios(33.6111) y los juveniles (12.7%). Estos resultados no difieren significativa mente de lo encontrado en estudios similares realizados en los diferentes países (6.8.12,15). Los adenocarcinomas polipoides, o sea lesiones semejantes a un pólipo pero formadas íntegramente por carcinoma infiltrante, constituyeron una proporción baja (3,7%), pero significativa en esta casuística. En el otro extremo tenemos el caso de 5 pequeñas lesiones sésiles, de unos 2 a 3 mm, que fueron aparentemente extirpadas con el fórceps de biopsia, pero cuyo estudio histológico fue informado como "mucosa normal"; puede haber ocurrido una falla técnica al tomar la muestra, o tratarse de simples excresencias polipoides de la mucosa, Al igual que otros autores (17) la incluimos entre los pólipos no neoplásicos por, que es muy improbable que se trate de adenomas.

Podernos ver en la tabla II que aproximadamente un 70% de los adenomas se localizaron en el colon izquierdo y el 30% restante en el derecho. En el recto hubo un predominio de lesiones no adenomatosas. explicable por el alto número de pólipos hiperplásicos que se situaron a este nivel.

Se aprecia además que el grado de atípia guardó relación directa con el diámetro del adenoma, siendo aquellos menores de 1 cm de escasa atipicidad, los de 1 a 2 cm de significado algo incierto, y los mayores de 2 cm con definida tendencia a mostrar displasia severa o carcinoma invasivo. Asimismo los adenomas mixtos o túbulo?vellosos tuvieron una mayor tendencia a mostrar cambios atípicos y cáncer que los adenomas tubulares. El escaso número de adenomas vellosos puros en esta serie no permite establecer conclusiones, pero presentó alta frecuencia de displasia severa y carcinoma.

Esta distribución de las lesiones, así como la relación directa entre el mayor diámetro y mayor componente velloso, con grados crecientes de atipicidad, es semejante a lo que se describe en países con alta incidencia de cáncer colorectal (1.2,6,8). No es de extrañar la alta proporción de pacientes que tenían un cáncer avanzado sincrónico. ya que se trata de una población sintomática muy seleccionada; sin embargo, como puede verse en la Tabla III. merece resaltarse que a mayor número de adenomas hallados en un paciente, se incremento significativamente el riesgo de tener un cáncer sincrónico.

No tuvimos en el estudio casos de poliposis múltiple familiar, pero sí varios miembros de una familia con el Síndrome de Cáncer de Colon Hereditario no asociado a poliposis: (18) Uno de sus miembros presentó tres cánceres de colon y múltiples adenomas con grados variables de atipia, en el curso de su vida. Otro hermano mostró varios pequeños adenomas "planos" pero con displasia moderada a severa, como se ha descrito en estos casos (19,20) No encontramos casos de cáncer temprano de colon que no estuvieran localizados en un adenoma, o sea los llamados cánceres "de novo" descritos sobre todo por los japoneses (21,22). Más bien, varios de los tumores avanzados resecados en nuestros pacientes, mostraron restos de adenoma en alguno de sus márgenes. Se concluye que los adenomas colorectales son lesiones relativamente frecuentes entre los adultos con sintomatología digestiva baja en Lima Metropolitana, y su importancia en la génesis del cáncer colorectal parece ser muy semejante a la observada en países con alta incidencia de esta neoplasia.

AGRADECIMIENTO: El autor desea expresar su reconocimiento a la invalorable labor desarrollada por el Dr. Juan Takano Morón, en el procesamiento y minucioso examen de todo el material anatomopatológico, sin el cual no habría sido posible llevar a cabo el presente estudio.

Correspondencia: Dr. Carlos Barreda Costa
Atahualpa 287 Miraflores
Lima 18-Perú.

VER BIBLIOGRAFÍA

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