Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Nº1 1995

TRABAJOS ORIGINALES

Enfermedad ulcerosa péptica en pacientes cirróticos

Carlos Ichiyanagui R., Rodolfo Lozano A., César Huamán V., Haydee Iparraguirre L.


RESUMEN

Este estudio se llevó a cabo en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional "Daniel A. Carrión" Callao-Perú, entre Junio 1993 y Mayo 1994, para determinar la incidencia, así como las características clínicas y endoscópicas de la enfermedad ulcerosa péptica en pacientes cirróticos.
24 de los 46 (52.17%) pacientes cirróticos hospitalizados en dicho lapso, tuvieron enfermedad ulcerosa péptica. La relación masculino: femenino fue 1:1. La edad promedio fue 63.54 años, con un rango de 44 a 90.
Se halló asociación estadística (p<0.05) entre la severidad de la hepatopatía, determinada por la clasificación Child Pugh y la presencia de úlcera gástrica.
En cuanto a la sintomatología, 54.16% presentaron hematemesis y/o melena y 37.5% fueron sintomáticos.
6 de los pacientes tuvieron 2 ó más úlceras, presentando la serie total 35 úlceras, que oscilaron entre 0.4 y 1.2 cm. La localización más frecuente fue antro gástrico (60%), seguido de bulbo duodenal (20%).
Concluimos que, la enfermedad ulcerosa péptica en nuestros pacientes cirróticos es más frecuente que lo reportado por la literatura internacional (5-32%). La severidad de la hepatopatía se asoció a úlcera gástrica.
PALABRAS CLAVE: Enfermedad ulcerosa péptica, cirróticos.

SUMMARY

This study was carried out at the of gastroenterology sevice from Hospital Nacional "Daniel A. Carrión" Callao-Perú, between June 1993 and May 1994, in order to determinethe incidence, aswell as, the clinical and endoscopic features of peptic ulcer disease in cirrhotic patients.
24 out of 46 (52.17%) hospitalized cirrhotic patient during this period, had peptic ulcer disease. The male: female ratio was 1:1. The mean age was 63.54 years, ranging from 44 to 90. There was statistical association (p<0.05) between the severity of l¡ver disease determined by Child Pugh Score and the presence of gastric ulcer.
Regarding symptomatology, 54.16% had hematemesis andlor melena and 37.5% were asymptomatic. 6 patients had 2 or more ulcers, presenting the total series as a whole 35 ulcers, whose size ranged from 0.4 a 1.2 cm. Gastric antrum was the most often location (60%) followed by duodenal bulb (20%).
We conclude that peptic ulcer disease in our cirrhotic patients is more frequent than reported by international literature (5-32%). Severity of l¡ver disease was associated to gastric ulcer.
KEY WORDS: Peptic Ulcer Disease, Cirrhotics.


Rev. Gastroent. Perú 1995; 15(1): 15-9


INTRODUCCIÓN


La enfermedad ulcerosa péptica en pacientes con cirrosis hepática ha sido reportada con frecuencia incrementada, por numerosos autores, variando su incidencia entre 5 y 32% (1-10).

Estudios clínicos y experimentales han contribuido con abundante información que trata de explicar las razones por las cuales la cirrosis hepática predispone al desarrollo de enfermedad ulcerosa péptica.

Se ha encontrado niveles incrementados de gastrina e histamina, y presencia de microorganismos del género Helicobacter en la mucosa gástrica de aproximadamente el 50% de pacientes con cirrosis hepática (1). En los pacientes Helicobacter positivos, se interrumpe el mecanismo de retroalimentación de la gastrina (11, 12).

Además, Helicobacter produce proteasas y ureasas que alteran la barrera mucosa y citotoxicidad directa frente a la célula epitelial gástrica superficial (13).

Los pacientes con cirrosis hepática pueden tener aumento de reflujo duodeno-gástrico y vaciamiento gástrico alterado de los sólidos (1). En pacientes con cirrosis avanzada e hipertensión portal, la saturación de oxígeno de la mucosa gastroduodenal está disminuida y los niveles de prostalglandinas reducidos (1,14,15).

La amplia oscilación en la incidencia de úlcera gastroduodenal en pacientes cirróticos hepáticos según diversos estudios, así como, la falta de estudios respecto a este problema en nuestro medio, nos motivó a la realización del presente trabajo, cuyos objetivos son:

- Determinar la incidencia de enfermedad ulcerosa péptica y sus principales características clínicas y endoscópicas en pacientes cirróticos hepáticos, hospitalizados en el servicio de gastroenterología de nuestra institución.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se registran los datos epidemiológicos, clínicos y endoscópicos de los pacientes con cirrosis hepática y enfermedad ulcerosa péptica diagnosticada endoscópicamente, hospitalizados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional, Daniel A. Carrión" Callao-Perú, entre el 1º de Junio de 1993 y el 31 de Mayo de 1994.

Durante el período de estudio se hospitalizaron 46 pacientes cirróticos que registraron 93 ingresos, teniendo todos ellos diagnóstico ecográfico, laparoscópico, histológico de cirrosis hepática y cuadro clínico compatible.

Estos pacientes fueron examinados endoscópica mente, en forma prospectiva, para evaluar la presencia de várices esofágicas y enfermedad ulcerosa péptica, siempre que su estado general lo permitiera. 6 pacientes no fueron examinados endoscópicamente por presentar encefalopatía hepática IV y/o inestabilidad hemodinámica por H.D.A. 24 de los pacientes resultaron portadores de úlcera péptica.

Los datos recopilados fueron clasificados, tabulados y analizados estadísticamente con el paquete informático EPI-INFO.

RESULTADOS

Se presentan a través de los gráficos y tablas siguientes:

TABLA N.° 1
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CIRRÓTICOS CON ENF. ÁCIDO PÉPTICA SEGÚN EDAD Y SEXO. H.N.D.A.C. 1993-4

EDAD SEXO TOTAL
MASCULINO FEMENINO
% % %
40-49 2 8.33 -- -- 2 8.33
50-59 3 12.50 4 16.66 7 29.16
60-69 6 25.00 4 16.66 10 41.67
70 A+ 1 4.17 4 16.66 5 20.84
TOTAL 12 50.00 12 50.00 24 50.00
X= 63.54 AÑOS
r= 44-90 AÑOS

 

TABLA N.° 2
DISTRIBUCIÓN DE ÚLCERA  PÉPTICA EN PACIENTES CIRRÓTICOS SEGÚN CLASIFICACIÓN CHILD PUGH. H.N.D.A.C. 1993-4

CHILD PUGH TIPO DE ÚLCERA TOTAL
GÁSTRICA DUODENAL
% % %
A -- -- 2 5.71 2 5.71
B 25 71.43 4 11.43 29 82.86
C 3 8.57 1 2.86 4 11.43
TOTAL 28 80 7 20.00 35 100.00
X2= 8.76 AÑOS
GL= 2
P=0.0125

 

TABLA N.° 3
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CIRRÓTICOS CON ENF. ÁCIDO PÉPTICA SEGÚN SINTOMATOLOGÍA H.N.D.A.C. 1993-4

SÍNTOMAS %
HEMATEMESIS Y MELENA 8 33.33
MELENA 5 20.83
DOLOR ABDOMINAL 5 20.83
ASINTOMÁTICO 9 37.50

 

TABLA N.° 4
DISTRIBUCIÓN DE ÚLCERA  PÉPTICA EN PACIENTES CIRRÓTICOS SEGÚN LOCALIZACIÓN Y TAMAÑO.
H.N.D.A.C. 1993-4

LOCALIZACIÓN

TAMAÑO

TOTAL

<0.5 CM 0.5-1.0 CM 1.1-1.5 CM
% % % %
ANTRO 7 20.00 12 34.29 2 5.71 21 60.00
BULBO DUODENAL 1 2.86 6 17.14 -- -- 7 20.00
CUERPO 1 2.86 4 11.43 -- -- 5 14.29
FONDO -- -- 2 5.71 -- -- 2 5.71
TOTAL 9 25.72 24 68.57 2 5.71   100.00

r=0.4-1.2 CM

DISCUSIÓN

La incidencia de úlcera péptica en pacientes cirróticos varía según diversos estudios entre 5 y 32% (1-10,16). La mayoría de trabajos concuerda en que hay una alta incidencia de enfermedad ácido péptica en este grupo poblacional debido a que la hipertensión portal condiciona una disminución en la saturación de oxígeno y en los niveles de prostalglandinas de la mucosa gastroduodenal, lo cual haría a la mucosa más susceptible a la injuria (1,14,15,16).

TABLA N.° 5
PATOLOGÍA ENDOSCÓPICA ASOCIADA EN PACIENTES CIRRÓTICOS CON ENF. ÁCIDO PÉPTICA. H.N.D.A.C. 1993-4

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO N.° %
VÁRICES ESOFÁGICAS 15 62.50
DUODENITIS AGUDA 5 20.83
GASTRITIS AGUDA 3 12.50
ÚLCERA ESOFÁGICA 1 4.16
GASTROPATÍA HIPERTENSIVA 1 4.16
ESOFAGITIS AGUDA 1 4.16

En el presente estudio. encontramos una incidencia de 52.17% que es alta en comparación con lo que reporta la literatura internacional, lo cual obedecería a que la mayoría de estudios evalúan el problema en pacientes sintomáticos, lo que condicionaría subregistro. El error de selección debe considerarse, ya que la mayoría de pacientes en esos estudios son sometidos a endoscopía por síntomas dispépticos o sangrado gastrointestinal. Así, en un estudio realizado en Taiwan, se encontró que la incidencia de úlcera péptica en cirróticos se elevó de 28.7% hasta 43.8%, cuando se consideró pacientes asintomáticos (16).

GRÁFICO N.° 1
INCIDENCIA DE ÚLCERA PÉPTICAN PACIENTES CIRÓTICOS H.N.D.A.C. 1993-4

La edad promedio de los pacientes fue 63.54 años, lo cual concuerda con lo referido por la literatura consultada (1,4,819,16).

Se encontró asociación estadísticamente significativa, entre la severidad de la hepatopatía subyacente determinada por el score Child Pugh y presencia de úlcera gástrica, en nuestros pacientes. Esto contrasta con lo reportado por Rabinovbitz (16) quien no halló tal asociación.

54.16% de nuestros pacientes presentaron hemorragia digestiva alta, cifra algo menor al 65.22% hallado por Lehnert et al (1). Sin embargo, un apreciable 37.5% de pacientes cursaron asintomáticos, lo que también ha sido observado por Kataev et al y Chen et al, quienes afirman que la úlcera hepatógena tiene frecuentemente curso asintomático y se desarrollaría en presencia de producción de ácido gástrico disminuido (10, 16).

La localización más frecuente de la úlcera en nuestros pacientes fue antro gástrico (60%) y bulbo duodenal (20%). Estos resultados difieren de lo reportado por otros autores quienes hallan predominancia de úlcera duodenal en pacientes cirróticos, con cifras que fluctúan entre 45.94% y 60.6% (4,7,16,17). Presentaron úlcera tanto a nivel gástrico como duodenal 16.66% de nuestros pacientes, similar al 13.51% hallado por Di Mario et al (17).

En cuanto al tamaño de las úlceras, estas oscilaron entre 0.4 y 1.2 cm, estando 68.57% de ellas entre los 0.5 y 1 cm., siendo la mayoría tipo Forrest III. Al respecto, Branicki et al (18) reporta tasas de mortalidad de 1.9%, 11.4% y 18.0% para úlceras menores o iguales a 1 cm, entre 1 y 2 cm. y mayores de 2 cm, respectivamente. Mosnier et al (19) reporta que las úlceras son más grandes en pacientes con cirrosis y ascitis que en los no ascíticos.

En cuanto a patología endoscópica asociada, 62.5% presentó várices esofágicas. cifra similar a la reportada por Gainza (5) en un estudio efectuado en pacientes cirróticos con hemorrágia digestiva alta.

Las conclusiones fueron las siguientes:

1. La incidencia de enfermedad ulcerosa péptica en pacientes cirróticos en nuestro hospital, es más alta que la reportada a nivel internacional (52.17% vs 5-32%).

2. El grupo etáreo más afectado es el de 60 - 69 años (41.7%).

3. La severidad de la hepatopatía en pacientes cirróticos se asoció estadísticamente a la presencia de úlcera gástrica.

4. Una apreciable cantidad de pacientes cirróticos (37.5%) con enfermedad ácido péptica tienen curso asintomático.

5. La localización más frecuente de úlcera péptica en pacientes cirróticos en nuestro hospital es, antro gástrico (60%), teniendo el 68.57% de ellas entre 0.5 y 1 cm. de diámetro.

Dr. Carlos Enrique Ich¡yanagu¡ Rodríguez
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