CARTAS AL EDITOR

Los Paradigmas de Kuhn y el Helicobacter Pylori: Desencuentros

Sr. Director:

La reflexión sobre la adquisición del conocimiento, e incluso su posibilidad, es un tema de larga data en la comunidad filosófica. Casi todo sistema filosófico plantea su posición al respecto, recordemos entre las más destacadas la teoría platónica de las ideas o las categorías Kantianas. Sin embargo todas ellas tienen en común su afirmación del conocimiento como un progresivo develamiento. La reflexión moderna se ha concentrado en especial sobre el conocimiento científico y su adquisición; estos temas que suscitan importantes debates en otras áreas no han sido aplicados consistentemente en Medicina. Un reciente trabajo2 presenta el caso del Helicobacter pylori (HP) a la luz del modelo planteado por Kuhn en su ya clásica obra "La estructura de las revoluciones científicas".3 , en la cual introduce los conceptos de "Ciencia normal", "Ciencia extraordinaria" y "Paradigma"; en el presente artículo discutiremos la posibilidad, planteada en el trabajo citado, que la investigación o el caso del Helicobacter pylori configure un paradigma .

LAS REVOLUCIONES CIENTÍFICAS SEGÚN KUHN

Kuhn explica el proceso de adquisición del conocimiento científico, no como una acumulación progresiva, sino por la coherencia de un marco de referencia dentro del cual se realiza lo que denomina "ciencia normal", a la que define como:

"investigación basada firmemente en una o más realizaciones científicas pasadas, realizaciones que alguna comunidad científica particular reconoce, durante cierto tiempo, como fundamento para su práctica posterior."4

Las realizaciones científicas mencionadas poseen dos características:

1º.    Carecen
"suficientemente de precedentes como para haber atraído a un grupo de partidarios"5

2º.    Al mismo tiempo son
"lo bastante incompletos para dejar muchos problemas para ser resueltos por el redelimitado grupo de científicos"6

Estas realizaciones, con esas dos características las denomina paradigma . [Del griego paradigma, paradigma: modelo o ejemplol.; el cual define específicamente como:

"realizaciones científicas universalmente reconocidas que durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica"7

Así la investigación habitual realizada en un campo de conocimiento está dentro de los límites del paradigma vigente y según Kuhn es:

"Una tentativa tenaz y ferviente de obligar a la naturaleza a entrar en los cuadros conceptuales proporcionados por la educación profesional"8.

En terminología Kuhniana, esto es ciencia normal, sin embargo algunos hechos pese al esfuerzo de los investigadores no logran ser explicados por el paradigma vigente, estos se van acumulando y son un ejercicio realizado fuera del marco referencial. Esto es denominado por Kuhn "ciencia extraordinaria" lo cual conduce a una "revolución científica". En palabras dé Kuhn:

" ... cuando la profesión no puede pasar por alto ya las anomalías que subvierten la tradición existente ... se inician las investigaciones extraordinarias... que conducen a un nuevo conjunto de compromisos, una base nueva para la práctica de la ciencia".9

"Los episodios extraordinarios en que tienen lugar esos cambios de compromisos ... se denominan revoluciones científicas"10 .

Aquí debemos señalar que los ejemplos de Kuhn se refieren a las ciencias físicas, y en ningún caso a lo que, en algún momento, denomina "artesanías establecidas" (Medicina, confección de calendarios y metalurgia)11. La transición sucesiva de un paradigma a otro por medio de una revolución, es la forma en que se desarrolla una ciencia madura; la emergencia de un nuevo paradigma, implica su aceptación consensual. Detengámonos un momento en el crucial concepto de paradigma; de acuerdo a Kuhn podemos interpretarlo de dos maneras: Como una matriz de la particular disciplina a la que nos refiramos y en segundo lugar como un ejemplo.

De acuerdo a Kuhn, como matriz es la suma de las creencias fundamentales mantenidas por la mayoría de la comunidad científica de un área determinada en un momento específico. Como ejemplo, el paradigma dominante es la síntesis de hallazgos e interpretaciones con los que las nuevas generaciones de científicos, de un área determinada, son enfrentados para ilustrar conceptos y aplicaciones instrumentales.

PARADIGMAS CIENTÍFICOS EN MEDICINA

Los conceptos de Kuhn han tenido una gran aceptación en su intento de explicar la dinámica de la ciencia, especialmente en Física, Química y otras ciencias, lo cual no implica que sea la única aproximación epistemológica y menos aún la más satisfactoria.12 Kuhn no ha intentado aplicar sus conceptos en el área médica, probablemente por la interpretación que tiene de ella y que ya hemos señalado, sin embargo existen intentos aislados de incorporar al análisis de la investigación médica sus conceptos, aunque su aplicabilidad es controversial.

Según Drews13., pese a que la medicina no es una ciencia natural o más aún, una ciencia pura, el concepto de paradigma es también aplicable, pero solo :

"si es capaz de formular proposiciones válidas, fundamentales y generales acerca de las causas y la naturaleza de la enfermedad, y sólo si estas proposiciones pueden ser corroboradas experimentalmente y más aún por el crucial criterio de la práctica del diagnóstico y la terapéutica"14


Aplicando este criterio, concluye que en la Historia de la Medicina se pueden identificar dos paradigmas, el primero morfológico y el segundo químico. Solo con menos propiedad se puede considerar la existencia de un paradigma bacteriologico?microbiológico.

El primer paradigma, el morfológico, tiene sus antecedentes mas remotos en la teoría solidista sostenida por Erasístrato de Ceos en el siglo IV antes de nuestra era y continuó su desarrollo con ilustres representantes como Galeno y Vesalio, sin embargo llega a su madurez con el auge de la escuela francesa de Anatomía Patológica en el siglo XVIII y XIX. La conocida expresión "Omnis cellula e cellula", atribuida a Virchow brinda la forma final a este paradigma que se puede resumir en las siguientes proposiciones:15

1.    La vida está ligada a estructuras, sean estas células, órganos u organismos.
2.    Las estructuras se desarrollan de acuerdo a ciertas leyes.
3.    Existen vínculos demostrables entre la estructura y la función (Fisiología).
4.    Las enfermedades se pueden reconocer e interpretar en función de cambios estructurales (Diagnóstico).
5.    La interpretación causa¡ de los vínculos entre la estructura y la función sientan las bases para la acción terapéutica.

El segundo paradigma identificable, el Químico se remonta a Hipócrates y su teoría humoralista, que atribuye la salud al adecuado balance de los cuatro humores que constituyen al ser humano16, con Paracelso y su Iatroquimica, tuvo un extraordinario auge, pero como en el caso del paradigma morfológico, no es hasta una época relativamente reciente que toma su forma definitiva, aunque con destacados y, en algunos casos insospechados, cultores como Lavoisier y su teoría de la respiración como combustión. Es sin embargo a Ehrlich a quien se debe la aplicación intensiva de categorías químicas a la práctica y sobretodo a la terapéutica médica. A partir de la coloración específica de las estructuras biológicas por distintos tintes postuló la existencia de quimoreceptores; extrapoló el concepto a la infección y la infestación y propuso que el tratamiento debería ubicar "balas mágicas" que solo afectaran a los organismos agresores: Es interesante notarque entre ellos incluía a las células cancerosas a las que denominaba "hermanas enemigas".

El paradigma Químico es resumido por Drews en las siguientes proposiciones:`

1.    Todos los procesos de la vida y las estructuras biológicas que subyacen pueden ser descritos en categorías químicas.
2.    Las desviaciones regulares de las normas estructurales o funcionales -la enfermedad- puede ser referida a causas químicas, o al menos correlaciona con el estado químico en cada caso.
3.    Los correlatos químicos del funcionamiento anormal corporal son de significación diagnóstica y pronostica.
4.    Los cambios químicos que ocurren en las enfermedades, o las causas químicas que subyacen a estas , pueden ser corregidos con una intervención química.

El "paradigma bacteriológico?microbiológico", tiene su más remoto antecedente en Fracastoro (1478?1553), quien propuso que las epidemias se producían por gérmenes capaces de reproducirse en el cuerpo humano; especulaba que se transmitían por contacto con otras personas o por objetos contaminados. A lo largo de la historia reciente de la Medicina se confirmaron la mayoría de sus hipótesis. La sistematización de este paradigma sería:18

1.    Las enfermedades son causadas por organismos infecciosos externos, los cuales ingresan al organismo, se multiplican en él, e interfieren con las funciones corporales
2.    Las enfermedades se pueden diagnosticar detectando un patógeno
3.    Las enfermedades se pueden curar eliminando los patógenos.

A pesar de la gran cantidad de enfermedades infecciosas existentes así como al creciente número de enfermedades no infecciosas que tienen un componente infeccioso, a todas las cuales se puede aplicar el paradigma, , es claro que no se puede aplicar los criterios de este paradigma a todas las afecciones humanas; con lo cual no se puede utilizar a la teoría infecciosa como un paradigma. Todo ello sin dejar de reconocer la gran influencia que tiene y continuará teniendo en el desarrollo de la Medicina

EL HELICOBACTER PYLORI ¿NUEVO PARADIGMA?

Gutiérrez plantea el análisis del Helicobacter pylori (HP) como paradigma a partir de la conceptualización dominante sobre los factores determinantes de la gastritis crónica previa a la década de los 80. Este modelo paradigmático de entender la fisio?patología de la gastritis pautaba la práctica cotidiana de los especialistas respecto a esta nosología particular. En ese sentido la comunidad científica, según Gutiérrez realizaba una práctica de "ciencia normal" guiada por los conceptos que imperaban. Posteriormente se descubre un conjunto de "anornalías" a partir del hallazgo de bacterias habitando el epitelio gástrico de pacientes con gastritis. Este conjunto de observaciones hacen que las antiguas explicaciones sobre la gastritis pierdan vigencia y que diversos investigadores se alejen de ellas y se vayan agrupando en torno a una nueva interpretación sobre la fisio?patología de la enfermedad, lo cual desencadena una "crisis". De hecho se va desarrollando una nueva concepción teórica sobre las relaciones entre el HP y la gastritis crónica, lo que constituye en dicho momento, según Gutiérrez "ciencia extraordinaria". Dicho autor sostiene que " no obstante el gran avance que existe en la descripción y comprensión de este fenómeno no se puede afirmar que haya ocurrido una revolución científica al estilo de Kuhn". Gutiérrez concluye que:

"el descubrimiento del HP y sus implicaciones teóricas, conceptuales y terapéuticas conformaría, actualmente un "Miniparadigma" científico y que estaríamos en presencia de un grandioso paso para la estructuración de un nuevo paradigma científico. Vale decir, ante una antesala de una revolución científica en la concepción, explicación y acción a seguir por la comunidad de especialistas y la gente común respecto a la gastritis crónica, úlcera duodenal y otras similares" 19


Respecto a lo postulado por Gutiérrez sostenemos que no es posible aplicar las categorías de Kuhn al proceso de cambios teóricos desencadenados por el hallazgo del Helicobacter pylori. En principio, cuando Kuhn analiza el proceso de revoluciones científicas se refiere a los procesos que ocurren a nivel de una ciencia, en términos globales. Incluso el término paradigma, es sumamente totalizador, abarcando el conjunto de una ciencia o de una disciplina. En este caso, Gutiérrez emprende un reduccionismo sistemático. Según declara dicho autor, sigue " el esquema propuesto por Kuhn para describir la historia de la Gastroenterología en el Perú y muy especialmente lo sucedido con un capítulo de ella relacionado al problema de la gastritis asociada al Helicobacter pylori. "Sin embargo no se realiza dicho desarrollo, sino se pasa de frente a discutir la evolución de los conceptos relacionados con una enfermedad particular. A partir de ello empiezan los problemas para el autor, dado que tiene que extrapolar un problema tan puntual a un concepto tan general como el de paradigma, por ello se ve obligado a crear una nueva categoría "miniparadigma "la cual no sólo no explica, sino que es insuficiente para los efectos de la extrapolación que pretende realizar, tal como lo reconoce el autor:

"El caso del Helicobacter pylori estaría configurando un miniparadigma, en la medida que aún no se tiene teorías que expliquen todos los hechos componentes de este fenómeno ..."20

Nos parece importante destacar este último párrafo, que es una abierta contradicción con el pensamiento de Kuhn, quien precisa como punto de partida, un conjunto de teorías o sistematizaciones, las cuales son tomadas como referentes por la colectividad científica y por lo tanto se constituyen en paradigmas. Gutiérrez propone el camino inverso, es decir muestra un conjunto de hechos, todavía insuficientemente entendidos y los eleva a nivel de generalidad, dicha contradicción es manifestada con total transparencia por dicho autor cuando plantea:

"Las teorías que explican al detalle, por ejemplo: los factores que permiten el anidamiento del HP en el estómago, los factores que condicionan la recurrencia de la infección, la infección del HP relacionada con la edad, su relación con otras dolencias o enfermedades (úlceras, cáncer, etc.), epidemiología, huéspedes y el significado de la gastritis por HP aún faltan por construir ..."21

En conclusión lo único que se presenta es un conjunto de hechos, algunos de ellos poco entendidos, asociados en algunos casos a patologías de origen multicausal como el cáncer, cuya relación con el HP aparentemente esta dentro de un conjunto de otros agentes involucrados en la carcinogénesis22 . Algunos de los hechos referidos por el autor no han sido estudiados profundamente y menos aún englobados en una teoría que los explique y articule. Al presentarlos como base de un futuro "nuevo paradigma científico "revela no sólo un superficial y equivocado concepto de las ideas de Kuhn sino también de los hechos relacionados con el HP.

En realidad la única aplicación que se puede dar al término paradigma, en el caso del Helicobacter pylori, es que es un excelente modelo o ejemplo de investigación biomédica dentro de la teoría infecciosa, que como ya hemos señalado no llega a constituir un paradigma. Es sumamente interesante como el descubrimiento de una bacteria en la mucosa gástrica no fue tomado como un descubrimiento aislado o una rareza científica, sino que fue convertido en una hipótesis audaz que hizo posible el desarrollo de un conjunto de líneas de investigación.

En nuestro país, las investigaciones sobre el HP también podrían constituirse en un modelo. En ese sentido es innegable que el grupo de investigadores que estudian el HP en nuestro medio es uno de los más importantes del país, en términos de número de publicaciones y presencia de una gran proporción de su producción en revistas biomédicas anglosajonas. La presencia de aportes nacionales en líneas de investigación que son objeto de interés y de intenso debate en la ciencia internacional es un hecho de importancia y muestra que es posible en nuestro medio realizar una actividad científica de primer nivel. A pesar de ello, consideramos que la mayoría de estudios sobre el HP son insuficientemente conocidos para una proporción importante de la colectividad científica del país. Aceptando lo importante de dicha producción, consideramos que el diseño de dichos estudios, sus resultados y sus conclusiones merecen un mayor análisis y discusión en nuestro medio. No es una práctica científica deseable tomar como modelo realizaciones parcialmente conocidas o discutidas, más aún en una colectividad científica como la nuestra, en proceso de crecimiento y con gran escasez de referentes nacionales.

Respecto al artículo motivo de este ensayo, nosotros consideramos que a pesar que la introducción del pensamiento de Kuhn en el análisis de posibles paradigmas en medicina no es nueva en nuestro medio 23; es un mérito muy importante del autor el plantear la discusión del pensamiento de Kuhn, como una herramienta que nos permita entender el proceso de desarrollo de nuestra actividad científica. Sin embargo es muy importante dejar establecido, que para iniciar un debate serio, que contribuya realmente al entendimiento de la labor científica en nuestro país, debe existir una gran claridad en las herramientas conceptuales a utilizar. En vista de la presentación de una interpretación superficial del pensamiento de Kuhn, así como la gran confusión mostrada respecto a como relacionar una serie de hallazgos, con las categorías planteadas por este último; nos hemos visto obligados a precisar con exactitud las ideas originales de Kuhn y sus limitaciones para articular los hechos propuestos.

Si bien consideramos que las categorías de Kuhn son de utilidad para analizar algunos procesos científicos en nuestro medio (el desarrollo de las investigaciones de altura o la evolución del pensamiento de la psiquiatría), probablemente tenga grandes limitaciones para el estudio de otros procesos, que necesitarán de otras herramientas conceptuales de interpretación.


El análisis de las características de la actividad científica en nuestro medio, es más que un mero ejercicio intelectual, es una condición indispensable para nuestro crecimiento como colectividad científica. Por ello que es urgente una profunda reflexión y un intenso desarrollo de la ciencia en el Perú, con aportes serios y trascendentes, si pretendemos salir de nuestra posición de atraso y marginalidad científica respecto a la mayoría de los países de la región y si queremos hacer de la investigación científica, una herramienta que posibilite aportes a la solución de los problemas del país.